Неотложные заболевания пищевода




НазваниеНеотложные заболевания пищевода
страница8/23
ТипДокументы
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   23
Глава III
НЕОТЛОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОК
1. Опухоли тонкой кишки как причина неотложных

состояний

Первичные новообразования тонкой кишки встреча­ются редко и составляют 1—2% всех опухолей желу­дочно-кишечного тракта (Ю. А. Ратнер, 1962). Причем доброкачественные опухоли встречаются значительно реже злокачественных. Так, доброкачественные опухо­ли тонкой кишки составляют 30%, а злокачественные около 70%. Среднее соотношение между этими видами опухолей в клинической практике 1 : 4. Чаще встре­чаются лейомиомы (более 30%) и липомы, реже геман-гиомы и невриномы. Среди злокачественных опухолей преобладают саркомы, составляющие 45% всех опухо­лей кишечника и почти 65%. от всех ее злокачественных новообразований (Л. М. Савиных, 1971; М. И. Якушин, 1972). Карциномы встречаются значительно реже и составляют от 3 до 15% всех новообразований этой локализации. И еще реже наблюдаются карциноиды тонкой кишки (3,5%). Нужно обратить внимание и на характерную локализацию злокачественных и доброка­чественных новообразований кишки. Анализ локализации опухолей кишечника показывает, что в подавляющем большинстве случаев опухоли поражают проксималь­ный отдел тощей и дистальный отдел подвздошной ки­шок, реже — средний отдел или всю тонкую кишку (Н. А. Яицкий, Ю, Б. Жвиташвили, 1979). Раковые опухоли тонкого кишечника встречаются в виде двух разновидностей: кольцевидного рака и инфильтрирую­щего. Кольцевидные раки (чаще скирры) быстро при­водят к сужению кишки. Скиррозные опухоли бывают незначительными по величине, а метастазы в брыжеечных железах часто превосходят ее по размерам.

Клинико-диагностическая программа. Диагностика опухолей тонкого кишечника очень сложна, что объ­ясняется: 1) длительным бессимптомным течением; 2) не­удовлетворительной клинической и лабораторной диа­гностикой из-за отсутствия патогномоничных признаков; 3) поздней госпитализацией большинства больных; 4) час­тыми случаями осложнения опухолей в виде кишечной непроходимости, кровотечения, перфорации опухоли, пе­ритонита.

В клиническом течении рака тонкого кишечника раз­личают три периода: период малых и неясных симптомов (боли и нарушение функции кишечника), период отно­сительной непроходимости и, наконец, период тяжелых осложнений (Ю. А. Ратнер, 1962).

1. Наиболее ранним симптомом заболевания являются боли. Чаще они локализуются в мезогастральной об­ласти ниже пупка и носят ноющий характер. Временами боли сопровождаются усилением кишечной перистальтики, урчанием и вздутием живота. При осмотре больного в этот момент определяется шум плеска, который постепенно исчезает. Это связано с тем, что в результате усиленной перистальтики опухоль временно инвагинируется в дистальный отдел кишки. Под влиянием анти­перистальтических волн опухоль легко дезинвагинируется и проходимость восстанавливается. Считается, что симптом быстро проходящей кишечной непроходимости является наиболее характерным для опухолей тонкой кишки (Ю. П. Мамаев и соавт., 1978).

2. До периода наступления осложнений отмечается ряд общих симптомов заболевания: беспричинная сла­бость, чувство тяжести в животе после приема пищи, тошнота, эпизодическая рвота, наличие кишечного дис­комфорта, неустойчивый стул, задержка газов, неинтен­сивные кишечные кровотечения, периодическое появле­ние необъяснимой субфебрильной температуры, сниже­ние аппетита и похудание.

3. У трети больных при пальпации в брюшной по­лости определяется опухолевидное образование. Опре­деление в брюшной полости подвижной опухоли, не свя­занной с желудком и толстой кишкой, при наличии клинической картины хронической перемежающейся кишечной непроходимости является наиболее характер­ным, но часто поздним проявлением новообразований тонкой кишки.

4. Ренгенологическое исследование является ведущим методом диагностики новообразований тонкой кишки, которое позволяет поставить диагноз до опера­ции в 40—50% случаев. Наибольшей информативностью обладает исследование тонкой кишки с введением барие­вой взвеси в просвет кишки через зонд (энтероклизма) и применением искусственной гипотонии тонкой кишки — гипотонической энтерографии (Т. А. Третьякова и соавт., 1970; О. С. Шкроб и соавт., 1975).

5. Большая часть больных опухолями тонкой кишки поступает в период осложнений, среди которых наиболее частыми являются кишечная непроходимость, перфора­ция опухоли и кровотечение.

Хирургическое лечение. 1. Единственным радикаль­ным методом лечения опухолей тонкой кишки является резекция участка кишки с опухолью, широким клиновид­ным иссечением брыжейки и удалением увеличенных регионарных лимфатических узлов. Это показано при всех новообразованиях тонкой кишки, так как на опе­рационном столе часто трудно отличить злокачествен­ную опухоль от доброкачественной или от воспалитель­ного процесса. .

2. При наличии отдаленных метастазов все же це­лесообразно выполнить паллиативную резекцию кишки для предупреждения развития кишечной непроходимости и перфорации опухоли.

3. Некоторые опухоли тонкой кишки (меланобластомы) могут давать имплантационный рост по ходу пери­стальтических волн кишечника, поэтому во время опе­рации необходимо провести тщательную ревизию дистального отдела тонкой кишки (Ю. П. Мамаев, 1978).

4. Критерием допустимой максимальной резекции тонкой кишки является не столько длина удаляемой части (не более 3,5 м), сколько длина оставляемой части (не менее 1 м), необходимая для усвоения пищи и ком­пенсированного пищеварения.

5. При несоответствии диаметров приводящей и от­водящей кишки нельзя после резекции опухоли накла­дывать анастомоз конец в конец, а надежнее бок в бок. При резком растяжении приводящей петли и выпоте в брюшной полости оперировать лучше двухмоментно и наложить вначале временный свищ выше опухоли. Пос­ле ликвидации непроходимости делается резекция опу­холи вместе со свищом, помня о том, что «лучше сде­лать две операции и оставить больных в живых, чем потерять их после первой операции» (Б. А. Петров)
2. Болезнь Крона (регионарный илеит)
Болезнь Крона относится к неспецифическим воспа­лительным заболеваниям из группы кишечных гранулематозов. Заболевание поражает любой отдел желудоч­но-кишечного тракта, начиная с пищевода, включая пря­мую кишку и анус, но преимущественно терминальный отдел подвздошной кишки, чаще в возрасте от 20 до 40 лет (С. М. Рысс, 1975).

Этиология заболевания неизвестна, что проявляется существованием иногда более, а зачастую менее убеди­тельных взглядов на происхождение болезни Крона (связь с туберкулезной или вирусной инфекцией, пора­жением лимфатической системы, сегментарным нару­шением кровообращения, иммунологическими сдви­гами и т. д.).

Патанатомические изменения при болезни Крона имеются во всех слоях кишечной стенки в виде отека и плазмокистозной инфильтрации и особенно подслизистого слоя. По мере прогрессирования болезни в субмукозном слое кишки, ее брыжейке и лимфатических узлах образуются из эпителиальных клеток гранулемы (узел­ки), которые позднее подвергаются гиалиновому пере­рождению (Blackburn, 1939; Morson, 1965). При этом стенка кишки отечна и утолщена, под ее серозным пок­ровом видны белесоватые бугорки, напоминающие туберкулемы (С М. Рысс, 1975). Слизистая кишки изъяз­вляется, а местами рубцуется, что ведет к стенозированию пораженного участка кишки. Брыжейка кишки утолщена за счет избыточного отложения жира в соче­тании с пролиферацией соединительной ткани. Лимфатические узлы увеличены в размерах, мясистые, розовые. Тотальное поражение всех слоев кишечной стенки объ­ясняет возникновение при болезни Крона внутренних и реже наружных кишечных свищей, абсцессов.

Клинико-диагностическая программа. В клинической картине болезни Крона различают три фазы: начальные проявления, фазу выраженных клинических симптомов и фазу осложнений (А. С. Белоусов, 1978).

1. Одним из постоянных симптомов болезни являются боли и понос. Причем стул бывает до 5—6 раз в день пенистыми водянистыми, содержащими слизь, а иногда и кровь, испражнениями. Боли локализуются в основном в правой подвздошной области и усиливаются перед дефекацией. Нередко наблюдается метеоризм. При объективном исследовании живота иногда удается про­щупать конгломерат («опухоль») в области воспаленной кишки. Обострение болей сочетается с напряжением мышц брюшной стенки.

2. К общим симптомам относятся лихорадка, для­щаяся несколько недель, боли псевдоревматоидного характера (Bartoletti, 1974), потеря аппетита, снижение веса.

3. Лабораторные, исследования. При исследовании крови выявляют гипохромную анемию, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, значительное повышение СОЭ, гипопротеинемию. В кале определяется большое коли­чество жира.

4. Рентгенодиагностика. Установлению, правильного диагноза до операции помогает рентгенологическое ис­следование кишечника. При поражении кишки бариевая масса в просвете ее располагается-неравномерно в виде хлопьев различной величины при наличии перегибов Лейна, ее петли за счет плоскостных спаек не расправ­ляются. Просвет кишки сужен («симптом шнура»), стен­ка кишки имеет неравномерно суженный контур с бухтообразными выпячиваниями и своеобразными шипа­ми— «спикулами». При тщательном обследовании мож­но отметить «симптом пчелиных сот» как результат затекания бария в глубокие язвы и трещины в слизистом и подслизистом слоях кишки (П. М. Рольщиков и со­авт., 1980; Kantor,. 1934).

5. Значительную помощь в постановке диагноза ока­зывает и лапароскопия, проведенная квалифицирован­ным эндоскопистом.

6. При хроническом течении болезни Крона возни­кает ряд осложнений, свойственных поражению терми­нального отдела подвздошной кишки: перфорация язв с образованием внутренних свищей между подвздошной и слепой кишкой, сигмовидной, соседней петлей тонкой кишки (И—17,5%) и наружных свищей, открываю­щихся в поясничную или паховую область (8—37%) (А..Я. Губергриц, Ю. В. Линевский, 1975).

Лечение. Считается общепризнанным, что лечение бо­лезни Крона до периода осложнений должно быть кон­сервативным при условии правильно поставленного диаг­ноза. Но именно поставить правильный диагноз без опе­рации, к сожалению, бывает очень трудно. Лишь у 19 больных из 99 диагноз был поставлен правильно без операции (П. М. Рольщиков и соавт., 1980). Консервативное лечение включает (А. Я. Губергриц, Ю. В. Линевский, 1975):

1) диету с исключением грубой и плохо обработанной пищи, а также продуктов, возбуждающих моторную активность кишечника (холодная или очень горячая пища, алкоголь, кофе). Пища должна быть высококало­рийной с добавлением отварного мяса, сыра, яичного белка;

2) антибактериальную терапию: сульфасалазин 6—8 г в сутки в период обострения, 2 г в сутки поддерживаю­щую дозу в течение 3—6 месяцев; антибиотики (левомицетин) по показаниям;

3) холинолитики и кодеин (30—60 мг на прием) при наличии упорных поносов;

4) витамин В!2 и препараты железа (феррум-лек, феррокаль) при гипохромной анемии;

5) гормональную терапию: гидрокортизон, преднизолон 25—30 мг в сутки;

6) тканевую терапию: алоэ, фибс;

7) физиотерапевтическое лечение: УВЧ, диатермию, озокерит, грязевые аппликации.

Хирургическое лечение. Хирургическое вмешатель­ство при болезни Крона проводится чаще больным с острыми илеитами, клинически напоминающими острый аппендицит. Оно показано также при отсутствии эффек­та от консервативного лечения или при возникновении осложнений — непроходимость, свищи и др.

1. При установлении диагноза болезни Крона во вре­мя операции, предпринятой по поводу острого аппен­дицита, аппендэктомию производить нежелательно.

2. Не производится в таких случаях и резекция пора­женного участка кишки. Лишь в брыжейку пораженного отдела кишки вводится 1 млн. ЕД пенициллина и столь­ко же стрептомицина, разведенных в 100 мл 0,25% рас­твора новокаина.

3. В хронической стадии производится резекция пора­женного отдела кишки в пределах здоровых тканей, от­ступя в дистальном направлении 5 см, в проксималь­ном — до 10 см от патологического очага.

4. Метод «выключения» при болезни Крона толстой кишки в виде колостомии не ведет к прекращению па­тологического процесса в «дефункционированном» участ­ке кишки.

5. При выполнении резекции подвздошной кишки одновременно производят и правостороннюю гемиколэктомию.

6. При поражении прямой кишки и ануса выполняет­ся их экстирпация и накладывается колостома.
3. Острые нарушения мезентериального кровообращения
Ишемическая болезнь желудочно-кишечного тракта клинически проявляется в виде трех состояний: 1) син­дрома «брюшной жабы»; 2) инфаркта кишечника; 3) ишемическая энтероколита ((Friedman, Sloan, 1972).

Возникновение синдрома «брюшной жабы» связано с нарушением кровотока по чревному стволу и верхне­брыжеечной артерии. Она может быть связана с аномалией развития чревного ствола и высоким его отхождением от аорты, иногда в грудной полости, сдавлением гипертрофированной ножкой диафрагмы, инфильтратом в результате хронического воспалительного процесса или опухолью, облитерацией сосуда вследствие неспеци­фического артериита (А. В. Покровский, 1979). «Брюшная жаба» редко приводит к возникновению инфаркта кишечника. Основные клинические проявления «брюшной жабы» — тетрада симптомов: 1) боль на высоте пи­щеварения, т. е. 20—30 минут спустя после приема пи­щи; 2) упорные изнурительные поносы; 3) прогрессивное похудание; 4) систолический шум в эпигастральной области.

Инфаркт кишечника относится к числу наиболее тяжелых экстренных заболеваний брюшной полости, что определяется как тяжестью патологического процесса в кишечнике, так и тяжестью основного страдания, приведшего к абдоминальной катастрофе. Наиболее час­тыми причинами инфаркта кишечника являются: атеро­склероз, ревмокардит и пороки сердца, тромбофлебит во­ротной вены, гипертоническая болезнь, инфаркт миокар­да, опухоли брюшной полости (В. С. Савельев и соавт., 1979). Опасность эмболии увеличивается с возрастом, особенно при нарастании явлений легочной и сердечной недостаточности. Другой важной причиной эмболии бры­жеечных сосудов являются операции на крупных сосудах, легких и сердце, а также обширные и продолжительные хирургические вмешательства по поводу опухолевого процесса.

Механизм отторжения эмбола от источника его обра­зования остается не совсем ясным. Предполагается, что причиной мобилизации эмбола являются лекарственная кардиальная терапия и следующее за ней усиление сер­дечной деятельности, мерцательная аритмия, примене­ние антикоагулянтов, дифибрилляция, перепады ат­мосферного давления и др. После отрыва тромба от места возникновения его дальнейшая миграция может произойти в любую магистральную артерию.

Однако причиной нарушения мезентериального кро­вообращения, кроме эмболии и местно развившегося тромботического процесса, может быть и фактор гипоперфузии брыжеечных сосудов. Причиной гипоперфузии является нарушение центральной гемодина­мики (травматический, кардиогенный и геморрагический шок) и стойкий сосудистый спазм. Нарушение кровооб­ращения в брыжеечных сосудах, приведшие к инфарк­ту, относится к разделу неокклюзионных инфарктов. На операции в подобных случаях при ревизии сосуды сохра­няют проходимость. Таким образом, наиболее частой причиной нарушения мезентериального кровотока яв­ляется артериальная эмболия — 44,2, затем тромбоз ар­терии— 32,9, тромбоз вен — 10,1 и неокклюзионные инфаркты — 12,8% (В. С. Савельев, И. В. Спиридонов, 1979).

Локализация тромбоэмболии. Для более быстрого определения тромба весь ствол верхнебрыжеечной арте­рии делят на три части: 1) начальную (pars suprapancreatica)—0,2—0,5 см; 2) pars retropancreatica, распо­ложенный позади поджелудочной железы, длиной 2,5— 3 см, от которого отходит a.hepatica propria; a.pancreatoduoden inf; 3) pars infrapancreatiсa, длиной 12— 18 см — от нижнего края поджелудочной железы до деле-ния на подвздошные артерии (Ю. Е. Выренков, М. П. Бе­ляев, 1979). Третий сегмент артерии эти авторы делят на два отрезка: верхний — от нижнего края поджелу­дочной железы до уровня отхождения подвздошно-ободочной и нижний — от подвздошно-ободочной артерии до истинного окончания основного ствола верхней бры­жеечной артерии. Тромбы и эмболы в основном стволе верхней брыжеечной артерии располагаются выше отхождения средней ободочной артерий — 3,57, на уровне этой артерии — в 32,85, на уровне подвздошно-ободочной арте­рии — в 58,57 и ниже этой артерии — только в 5% (рис. 13). Следовательно, в 91,42%


Рис. 13. Схема локализации тромбов и эмболов в верх­ней брыжеечной артерии (Ю. Е. Выренков с соавтС,
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   23

Похожие:

Неотложные заболевания пищевода iconД. А. Швецов неотложные состояния в практике семейного врача
В 26 Вебер В. Р., Швецова Т. П., Швецов Д. А. Неотложные состояния в практике семейного врача: Учебное пособие. – Великий Новгород:...

Неотложные заболевания пищевода iconКлинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию Национальных клинических рекомендаций «Кровотечение из верхних отделов...

Неотложные заболевания пищевода iconПринцип теста
Всемирная Организация Здравоохранения в докладах сообщает, что ежегодно диагностируется более 8 миллионов новых случаев заболевания...

Неотложные заболевания пищевода iconНеотложные меры самопомощи и взаимопомощи при сердечном приступе (инфаркте миокарда)

Неотложные заболевания пищевода iconНеотложные меры самопомощи и взаимопомощи при сердечном приступе (инфаркте миокарда)

Неотложные заболевания пищевода iconPrimary Menu Молочница после антибиотиков: лечение
Возбудитель заболевания – грибок Кандида. Бытует мнение, что он передается только при половом контакте. Но это неверно. Причиной...

Неотложные заболевания пищевода iconРецепты применения тысячелистника обыкновенного
Следует отметить, что один лишь тысячелистник редко используется для лечения того или иного заболевания. Гораздо большую эффективность...

Неотложные заболевания пищевода iconЗаболевания периферической нервной системы
Заболевание поражает лиц разного возраста: от «юноши до старика». Заболевание может мимикрировать под соматическую и хирургическую...

Неотложные заболевания пищевода iconУчебно-методический комплекс по дисциплине «геронтостоматология и...
Цели и задачи изучения дисциплины «геронтостоматология и заболевания слизистой оболочки рта»

Неотложные заболевания пищевода iconМетодические рекомендации по самостоятельной работе по темам
«Перинатальные гипоксически-ишемические поражения центральной нервной системы. Сосудистые заболевания головного мозга у детей. Инфекционные...

Неотложные заболевания пищевода iconУчебно-методическое пособие для самоподготовки студентов тема «Неотложные...
...

Неотложные заболевания пищевода iconГбуз ао центр медицинской профилактики Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи
Внезапно (приступообразно) возникающие давящие, сжимающие, жгущие, ломящие боли в грудной клетке (за грудиной), продолжающиеся более...

Неотложные заболевания пищевода iconКлинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной...
Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы

Неотложные заболевания пищевода iconКлинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной...
Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы

Неотложные заболевания пищевода icon15 Неотложные состояния на детском приеме
При применении лекарственных средств в неотложных случаях важно выбрать оптимальный путь их введения, который зависит как от свойств...

Неотложные заболевания пищевода iconЛор-заболевания у детей. Заболевания носо-и ротоглотки у детей Профилактика...
Профилактика нарушений звукопроизношения у детей дошкольного возраста


Руководство, инструкция по применению






При копировании материала укажите ссылку © 2018
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск