Неотложные заболевания пищевода




НазваниеНеотложные заболевания пищевода
страница7/23
ТипДокументы
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   23
2. Синдром Меллори — Вейсса

Синдром Меллори—Вейсса состоит в образовании острых линейных разрывов слизистой оболочки пищевода и кардиального отдела желудка, сопровождающихся кро­вотечением различной тяжести. Синдром встречается в основном у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет.

Основной и наиболее частой причиной острых разры­вов является внезапное повышение внутрижелудочного давления вследствие дискоординации замыкательной функции кардиального и пилорического жомов. Возник­новение кровотечения обычно следует за рвотой, которая ведет к повышению внутрижелудочного давления, изме­нению кровообращения в растянутом желудке за счет обескровливания слизистого слоя при сохраненном кровообращении в мышечном слое и возникновению разры­вов слизистой. Таким образом, у 73% больных начало этого заболевания связывают с приступами повторной

75




Рис. II.

а) Ушятый аппаратом УО и отдельными ее розно-мышечными швами киль желудка. На культю

желудка наложен кровоостанавливающий зажим, а под него — страховочная лигатура. б) Наложение двухрядного серозно-мышечного шва между культей желудка я кишкой выше зажима, в) Коагулят слизистой тонкой кишки в области будущего анастомоза, г) Наложение сводящих серозно-мышечных швов на переднюю стенку желудка и кишки Кровоостанавливающий зажим снят. Страховочная лигатура натянута.
сильной рвоты после приема большого количества пищи или алкоголя (М. И. Лыткин, В. В. Румянцев и соавт., 1979). Иногда развитию этого синдрома предшествуют продолжительная икота, приступы кашля и бронхиаль­ной астмы, физическое перенапряжение после еды или хронические заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, стеноз привратника, хиатальная грыжа). Линейные разрывы могут выявляться на любой из стенок пищевода и же­лудка. Однако наиболее частой локализацией разрывов являются малая кривизна и задняя стенка желудка и пищевода, а единичные и множественные разрывы встре­чаются одинаково часто.

Клиническая классификация синдрома Меллори-Вейсса (В. В. Румянцев, 1979):

количество разрывов — единичные, множественные;

локализация разрывов — пищеводная, кардиопищеводная, кардиальная;

глубина разрывов — поверхностные (I степень), про­никающие до подслизистого слоя; глубокие (II степень), захватывающие слизистый и подслизистый слои; полный разрыв ((III степень), характеризующийся разрывом всех слоев органа;

степень кровопотери — легкая, средняя, тяжелая;

клинические формы — простая, делириозная; а) с признаками печеночной недостаточности; б) без признаков острой печеночной недостаточности.

Клинико-диагностическая программа.

1. Диагностика синдрома Меллори—Вейсса на осно­вании жалоб, анамнестических данных и клинических признаков затруднительна, так как этот синдром не имеет каких-либо патогномоничных признаков, потому правиль­ный диагноз по клиническим признакам устанавливается лишь у 15,4% больных (М. И. Лыткин и соавт., 1979); Боли в эпигастральной области обычно носят слабый характер или отсутствуют. Иногда наблюдается умерен­ное напряжение передней брюшной стенки в этой обла­сти без других симптомов раздражения брюшины (Б. Д. Комаров, В. В. Кушунин, В. Г. Теряев, 1974), Основная жалоба на кровавую рвоту, причем рвота мо­жет быть как «кофейной гущей», так и алой кровью.

2. Эффективным методом диагностики синдрома яв­ляется эзофагогастроскопия; выполненная по экстренным показаниям. Эндоскопически обнаруживают в кардиальном отделе желудка или абдоминальном отрезке пищевода одиночные или множественные разрывы длиной от 0,5 до 4 см и шириной 0,5—0,8 см, идущие продольно и, как правило, кровоточащие. Края слизистой вдоль тре­щины отечны, приподняты, прикрыты фибрином и рыхлы­ми сгустками крови. Нередко дном трещины является мышечный слой желудка или пищевода. Помимо разры­вов слизистой оболочки часто обнаруживают и другие патологические изменения, представляющие потенциаль­ные источники кровотечения: варикозное расширение вен пищевода, эрозии слизистой, язвы желудка и двенадца­типерстной кишки.

3. Рентгенологическое исследование при синдроме Меллори — Вейсса провел Dobbins (1963). Исследова­ние проводится в горизонтальном положении больного на спине и животе. Прямым рентгенологическим приз­наком заболевания является стойкая задержка бария в виде «депо» округлой, линейной или неправильной фор­мы. При глубоких разрывах «депо» бария имело остро­конечную конфигурацию с конвергенцией складок.

Лечебная программа.

1. Лечение больных с синдромом Меллори — Вейсса начинают с активной консервативной терапии, включающей переливание крови и ее компонентов, инфузию гемостатических средств, применение антацидов, щадящей диеты, обволакивающих средств. Такое лечение дает эффект у 47% больных (М. И. Лыткин и соавт., 1979),

2. Лечебная эндоскопия целесообразна при разры­вах 1-й и 2-й степени. Она состоит в монополярной диатермокоагуляции трещины и нанесения аэрозольного пленкообразующего препарата — лифузоль (Р, Т. Панченков и соавт., 1978). Неоперативный метод остановки кровотечений у этого контингента больных особенно перспективен, так как у них часто на фоне алкогольной интоксикации развивается тяжелый делирий или пече­ночная недостаточность, приводящие их к гибели.

3. Хирургическое лечение.

А. Эндотрахеальный наркоз целесообразно допол­нить введением виадрила (1000 мг), учитывая высокую степень вероятности развития алкогольного делирия у больных с синдромом Меллори — Вейсса, возникающим на фоне алкогольной интоксикации.

Б. После лапаротомии проводится ревизия органов поддиафрагмального пространства. До гастротомии здесь можно обнаружить единственный визуальный признак синдрома Меллори — Вейсса — гематому в ма­лом сальнике на уровне кардиального отдела желудка.

В. Ушивание разрывов слизистой и подслизистого слоя производить отдельными узловыми 8-образными швами из нерезорбируемого материала, так как кетгутовые швы травмируют ткани и могут преждевременно соскальзывать вследствие набухания кетгута. Проши­вание линейных разрывов слизистой желудка часто дополняют ваготомией и пилоропластикой.

Г. При глубоких трещинах, сопровождающихся оте­ком тканей, и особенно множественных, прошивание трещин дополняется перевязкой ствола левой желудоч­ной артерии.
3. Осложненный рак желудка
В клинической практике осложнения рака желудка в виде кровотечения или прободения встречаются не­редко. Профузные гастродуоденальные кровотечения ос­ложняют течение рака желудка в 2,7—41,1% наблюдений (Э. В. Луцевич, 1971; Б. А. Королев, 1973), а прободения в среднем составляют 2,7—3,0% (Л. Ф. Соловьев, 1971). У подавляющего числа пациентов причиной крово­течения была аденокарцинома, редко малигнизированные полипы. С кровотечениями в I—II стадии процесса поступает 7,3% больных, в III стадии — 37,9 и в IV ста­дии—54,8%. Около 40% больных поступают в хирурги­ческие стационары с установленным на догоспитальном этапе диагнозом. У 25% первичный диагноз рака уста­навливается в приемном отделении (Н. А. Пермяков, Ю. Д. Мейерович, 1980). У 19% больных кровотечение было первым и единственным симптомом заболевания.

Следует пересмотреть распространеннее среди хирур­гов убеждение, что кровотечение из раковых опухолей носит преимущественно диффузный характер и не пред­ставляет непосредственной угрозы для жизни. Оказыва­ется, язвенные формы рака с аррозивными изменения­ми сосудов выявляются в 53—70,8% наблюдений (Н.М. Махов и соавт., 1978; Н. А. Пермяков, Ю. Д. Мейерович, 1980). При этом положение усложняется распо­ложением опухоли в кардиальном и субкардиальном отделах. Поражение дистального отдела желудка наблю­дается только у 25% больных.

Диагностическая программа включает экстренную эндоскопию или рентгенологическое исследование, опре­деление тяжести кровопотери. В процессе эндоскопии возникают трудности в проведении дифференциального диагноза между опухолями, имеющими небольшой раз­мер, и хронической язвой желудка. Поэтому после биоп­сии желательно проведение мер по эндоскопической ос­тановке кровотечения.

В связи с тем, что значительная часть больных пос­тупает в состоянии геморрагического шока, вначале про­водятся активные противошоковые мероприятия. У это­го контингента больных дефицит объема циркулирующей крови наступает в основном за счет глобулярного и в меньшей степени плазматического объема. Поэтому, в первую очередь, возникает необходимость в струйном переливании крови до стабилизации гемодинамики. Лишь после выведения больных из состояния геморра­гического шока применяется диагностическая и лечебная эндоскопия.

Хирургическое лечение. Большинство хирургов в лечении кровоточащего рака желудка придерживается выжидательной тактики, стремясь добиться консерватив­ными мероприятиями остановки кровотечения, а затем провести обследование, энергичную предоперационную подготовку и оперировать в благоприятных для боль­ного условиях. Однако такая тактика возможна не всег­да. У 35—40% больных с кровоточащим раком добить­ся остановки кровотечения, а отсюда и полноценной коррекции кровопотери не удается. Поэтому они опери­руются экстренно в крайне неблагоприятных условиях.

Объем оперативного вмешательства колеблется от эксплоративной лапаротомии и паллиативных методов местной остановки кровотечения (прошивание, электро­коагуляция ткани опухоли, перевязка магистральных сосудов) до резекции желудка и гастрэктомии.

Хотя;первой задачей хирурга при операции по поводу кровоточащих опухолей является остановка кровотече­ния, но опыт показывает, что паллиативные методы остановки кровотечения дают плохие результаты, по­скольку больные погибают от продолжающихся геморра­гии и анемизации. Поэтому предпочтение лучше отдать оперативным вмешательствам, сопровождающимся уда­лением источника кровотечения — опухоли. Понятие радикальности в этой ситуации не соответствует онко­логическим установкам, но и неполностью им противоре­чит. Известно, что заведомо паллиативные резекции при единичных метастазах у больных среднего возраста применяются в онкологии. Поэтому при подходящих условиях целесообразно при кровоточащих опухолях желуд­ка применение радикальных, с точки зрения гемостаза, паллиативных резекций желудка и даже гастрэктомий. Диагноз прободения раковой опухоли желудка непрост. При направлении диагноз правильно устанавливается лишь в 26% случаев. У большинства больных признаки острой перфорации и перитонита вначале отсутствуют. Клинически прободной рак желудка напоминает течение паралитического илеуса. Перфорация опухоли чаще наблюдается при аденокарциномах. Отсутствие «желу­дочного» анамнеза, классических симптомов прободения и перитонита, обусловливающих атипичное клиническое течение, ведет к необходимости применения не только рентгенологических, но и инструментальных методов диагностики — лапароцентеза и лапароскопии.

Наиболее частой операцией является ушивание про­бодного отверстия, дополнительно укрытием отверстия сальником на ножке. Лишь при отсутствии перитонита и удовлетворительном состоянии больного возможна суб­тотальная резекция желудка или гастрэктомия.
4. Геморрагический эрозивный гастрит
При геморрагическом гастрите на слизистой желудка обнаруживаются одиночные (до 5—7 мм) или множест­венные поверхностные дефекты слизистой. Форма их различна. Чаще всего это продольные дефекты, реже ок­руглые или неправильной формы кровоизлияния. Пред­ставляется, что этот процесс имеет стадийный характер (Klein, 1971). Спазм крупных сосудов в глубоких слоях желудочной стенки ведет к нарушению локальной микро­циркуляции, гипоксии и повышенной проницаемости сли­зистой желудка. Местная повышенная проницаемость ведет к усилению обратной диффузии водородных ионов, освобождению пепсина и гистамина. Они же вызывают кровоизлияние, отек слизистой, повреждение ее и обра­зование изъязвлений. Убедительных данных о превраще­нии эрозий в хроническую язву не имеется. Такой про­цесс нередко является следствием местного повреждаю­щего фактора—действия токсических или лекарствен­ных веществ на неполноценные сосуды слизистой. В связи с этим большое значение приобретает употребление больными веществ, нарушающих кровообращение в сли­зистой: ацетилсалициловой кислоты, стероидов, атофана, резерпина и др.

Определенное значение в образовании эрозий имеют анатомические особенности в кровоснабжении желудка в кардиальном отделе по малой кривизне (Barlow, 1951). Ввиду отсутствия подслизистого сосудистого сплетения концевые сосуды по малой кривизне располагаются тангенциально по отношению к слизистой. Поэтому слущивание эпителия ведет к эрозии, в первую очередь, вены, что приводит сначала к кровоизлиянию, а затем и кровотечению. Этот анатомический вариант диктует необходимость тщательного осмотра слизистой в кардиальном отделе и по малой кривизне.

Клинико-диагностическая программа.

1. Для геморрагического эрозивного гастрита харак­терны два клинических синдрома — язвенноподобный и геморрагический (В. X. Василенко, А. Л. Гребнев).

2. Язвенноподобный синдром — наиболее частое про­явление эрозивного гастрита. У таких больных наблю­даются типичные «язвенные боли».

3. Геморрагический синдром проявляется повторяю­щимися желудочно-кишечными кровотечениями и мед­ленно нарастающей анемией. Обычно кровотечения при эрозивных гастритах носят капиллярный характер и не бывают такими катастрофическими, как при язвах.

Лечение. При эрозивном гастрите оно в основном консервативное. При кровотечениях на почве эрозивного гастрита проводят те же лечебные мероприятия, что и при язвенной болезни. Дополнительно рекомендуется введение атропина и витамина С внутривенно до 10—15мл. При отсутствии эффекта от консервативного лече­ния проводятся гемостатические мероприятия под контро­лем эндоскопа. И лишь неэффективность этих мер ведет к необходимости хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство при геморрагическом гастрите должно быть минимальным. Ушивание и обши­вание кровоточащих участков, селективная ваготомия с пилоропластикой в большинстве случаев оказываются достаточно эффективными (А. А. Шалимов, 1972; Веллер, 1972; Bartiet, 1966). Лишь при кровотечениях, воз­никающих из острых эрозий, развившихся на почве подслизистых телеангеэктазий, показана резекция желудка. При этом нужно помнить, что дополнительные источники кровотечения могут находиться в фундальном и кардиальном отделах желудка. Без их обшивания и местного гемостаза операция не может быть радикальной. Лишь при поражении желудка эрозивным процессом на зна­чительном протяжении показана резекция желудка или гастрэктомия.
5. Дивертикулы желудка
Дивертикулы желудка представляют наиболее редкую локализацию на протяжении всего желудочно-кишечно­го тракта и составляют 0,05% всех заболеваний желудка (А. Г. Земляной, 1970). Дивертикулы желудка могут локализоваться в любом его отделе, но чаще всего встре­чаются на задней стенке кардии (80%), что объясняется особенностью расположения мышечных пучков собст­венно мышечного слоя стенки желудка. Значительно реже они обнаруживаются в антральном отделе желудка и по большой кривизне (8—10%) и совсем редко на пе­редней стенке и малой кривизне тела желудка (2%). Дивертикулы желудка могут быть грушевидной и реже овальной или округлой формы и имеют сравнитель­но небольшие размеры — 2—3 см в диаметре, лишь ред­ко они достигают 6—7 см и более.

Различают дивертикулы желудка истинные и лож­ные. Стенка истинного дивертикула образована теми же слоями, что и стенка желудка. Ложные дивертикулы об­разуются при надрыве или расхождении мышечного слоя желудка, через который пролабирует слизистая оболочка, образуя выпячивание. Различают также дивертикулы врожденные (всегда истинные) и приобретенные.

Врожденные дивертикулы представляют собой ано­малию развития и объясняются эмбриональными и ана­томическими предпосылками, в частности, слабостью мышечного слоя в области кардии. В развитии приобре­тенных дивертикулов имеет значение два фактора (В. X. Василенко, А. Л. Гребнев, 1981).

1. Очаговое понижение резистентности мышечной оболочки желудка особенно в кардиальном отделе. Здесь мышечная оболочка значительно ослаблена отсутствием продольного слоя и представлена только циркулярным, который делится на два пучка, один из них направлен К малой кривизне, другой— к большой. Здесь же в стен­ку желудка входят наиболее крупные сосуды, являю­щиеся ветвями левой желудочной артерии. Факторами, способствующими ослаблению мышечной стенки же­лудка, являются заболевания его стенки; воспаления, рубцевание язвы, травмы и др,

2. Повышение внутриполостного давления в желудке в результате пилоростеноза, продолжительной рвоты, сегментарных спастических сокращений желудка и две­надцатиперстной кишки.

Клинико-диагностическая программа. Наиболее практически применяемой классификацией дивертикулов желудка является классификация Мейо.

1. Истинные дивертикулы: а) врожденные — пульсионные и тракционные; б) приобретенные — пульсионные и тракционные.

2. Ложные дивертикулы.

3. По клиническому течению: а) бессимптомные; б) диспептические; в) псевдоязвенные;. г) псевдокарциноматозные; д) комбинированные, когда дивертикул соче­тается с язвенной болезнью, холециститом и другими заболеваниями.

4. Осложненные и неосложненные.

Клиническая картина этого заболевания — полиморф­ная и проявляется в виде различных синдромов: а) диспептическйй синдром — отрыжка, аэрофагия, поташнивание, тупые боли и ощущение давления в эпигастрии; б) псевдоязвенный синдром — жгучие боли в эпигастрии, изжога, гиперсекреция, кровотечения;

в) псевдокарциноматозный — неопределенного харак­тера боли, анемизация, истощение, субфебрилитет.

Ведущим методом диагностики является рентгенологический. Обнаружение рядом с желудком при заполнении его бариевой взвесью подвижного чашеподобного обра­зования с верхним, горизонтальным уровнем, которое лучше выявляется в вертикальном положении больного. Для выявления дивертикула необходимо полипозицион­ное исследование больного и особенно в положении Тренделенбурга для выявления кардиальных дивертику­лов.

Фиброгастроскопия позволяет в ряде случаев уточ­нить диагноз и выявить признаки дивертикулита.

Осложнения:

а) воспаление, проявляющееся усилением болей в эпигастральной области с иррадиацией за грудину, отрыжка, изжога, тошнота и рвота. Рентгенологическое исследование в этих случаях безрезультатно в связи с отеком слизистой и потому барий не попадает в диверти­кул; .

б) кровотечение, причиной которого чаще всего яв-


Рис. 11 Способы ушивания дивертикула (А. Г. Земляной, 1970):

1\ пркп5^™& б) Рекомендуемый при ушивании небольших дивертикулов)

в) рекомендуемый при ушивании вольших дивертикулож; г) гофрирующие

швы при расположении БДС на верхушке дивертикула.
ляется язва в дивертикуле или аррозированный сосуд в результате дивертикулита;

в) перфорация;

г) развитие рака или полипов в дивертикуле.
Лечение. В связи с тем, что 90,4% всех дивертикулов вообще встречается в возрасте старше 60 лет, пока­зания к операции должны быть строго обоснованы (А. В. Григорян и соавт., 1970). Как правило, если нет угрожающих жизни осложне­нии, проводятся консервативные мероприятия, включаю­щие применение строгой диеты, дачу обволакивающих ощелачивающих и антиспазматических средств

Хирургическое лечение целесообразно при наличии дивертикулов больших размеров со стойким болевым синдромом, при длительной задержке в дивертикуле бариевой взвеси и осложнениях.

Хирургическое лечение. При установлении показаний к операции следует помнить, что чем легче рентгенологи­чески диагностируется дивертикул, тем труднее его удаление и, наоборот, чем труднее рентгенологически обнаруживается дивертикул, тем легче его удаление (А. Г. Земляной, 1970).

1. Для обнаружения дивертикула желудка необходи­ма его мобилизация по большой кривизне с последую­щим раздуванием воздухом.

2. Если дивертикул небольшой, его лучше ушить. Для этого накладывают серозно-мышечные швы, кото­рые захватывают и верхушку дивертикула. Этим дости­гается не только внедрение дивертикула в просвет же­лудка, но и фиксация его верхушки к стенке желудка. Таких швов накладывают от 3 до 6 в зависимости от дефекта в стенке желудка (рис. 12).

3. При больших дивертикулах лучшие результаты дает резекция дивертикула. Для этого на ножку дивер­тикула накладывают зажим, дивертикул отсекают, а стенку желудка ушивают двухрядным швом, В трудных случаях более удобным является прошивание дивертикула сшивающим аппаратом.
6. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки являются мешковидным выпячиванием ее стенки. По частоте они стоят на втором месте после дивертикулов толстой кишки. Чаще всего они встречаются в возрасте старше 50 лет, одинаково часто среди мужчин и женщин. Среди наблюдавшихся нами 20 больных женщин было 12, мужчин —8. Все они были старше 50 лет. Таким обра­зом, дивертикулы двенадцатиперстной кишки в боль­шинстве своем были приобретенными.

Причины возникновения дивертикулов многообразны. Среди них выделяются следующие (В. X. Василенко А. Л. Гребнев, 1981):

1.Слабость дуоденальной стенки в месте вхождения сосудов с внутренней стороны. Поскольку сосуды в две­надцатиперстной кишке проходят не косо, а перпендику­лярно, они не создают каркаса, противостоящего повы­шенному внутридуоденальному давлению. Такое распо­ложение сосудов более выражено в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки и в области большого дуоде­нального соска, где чаще возникают дивертикулы (А.Г. Земляной).

2.Слабость участка стенки кишки, вызванная нали­чием гетеротопической панкреатической ткани.

3.Наличие «вкраплений» жировой ткани в мышеч­ном слое, обусловливающих слабость стенки на данном участке.

4. Тракция стенки двенадцатиперстной кишки за счет воспалительных изменений в окружающих органах.

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тонкой кишки — 3, толстой — 9,2, всего желудочно-кишечного тракта — в 1,5% наблюдений. Из наших 20 больных у 17 дивертикулы двенадцатиперст­ной кишки были одиночными, у 2 было по два дивер­тикула и у 1 — множественные. Причем у 17 они распо­лагались в нисходящей части двенадцатиперстной кишки на внутренней ее стороне, два — в вернегоризонтальной ее части и один — в нижнегоризонтальной. Таким об­разом, чаще всего дивертикулы располагаются в нисхо­дящей части двенадцатиперстной кишки на вогнутой ее стороне, в тесной связи с головкой поджелудочной железы и общим желчным протоком (парафатериальные дивертикулы). Это и обусловливает особенности клинической картины этого вида дивертикулов.

Клинико-диагностическая программа.

1. В клинической картине дивертикулов нет характер­ных симптомов. Они проявляются чаще в виде четырех клинических синдромов: диспептического, язвенного, билиарного панкреатического. По нашим наблюдениям, в неотложной хирургии чаще встречаются панкреатический (9) и билиарный (8) синдромы, причем у 3 больных он сопровождался механической желтухой.

2. Характерным симптомом дивертикула двенадца­типерстной кишки являются боли в правом подреберье или опоясывающие боли. Возникновение болей связано с обильным приемом пищи или с острой и грубой пищей. В положении на спине боли усиливаются, а на правом боку, когда дивертикул лучше опорожняется, ослабева­ют. Больные отмечают также тошноту, рвоту, изжогу, отрыжку воздухом. Нередко у них наблюдаются упор­ные поносы и похудание.

3. Основным методом диагностики является рентгенотлогический. Наибольшее значение имеет исследование двенадцатиперстной кишки в состоянии искусственной гипотонии.

4. Осложнения: а) воспаление (дивертикулит); б) перфорация; в) кровотечение; г), язва; д) рак.

Лечение. При небольших дивертикулах, не сопровож­дающихся длительной задержкой в них контрастного вещества, редких явлениях дивертикулита и отсутствии выраженных нарушений в прилегающих органах прово­дится консервативное лечение.

Консервативное лечение.

1. Диета. Пища должна быть хорошо обработанной, негрубой и химической щадящей, приниматься дробно 4—5 раз в день.

2. Промывание двенадцатиперстной кишки с по­мощью дуоденального зонда, через который водится 200—300 мл минеральной или дистиллированной воды, изотонического раствора хлорида натрия.

3. Проведение 5—6-дневного курса лечения мексаформом или интестопаном по 4 таблетки в день.

4. При явлениях воспаления антибактериальная тера­пия (тетрациклин) и церукал.

5. Спазмолитики (атропин, платифиллин, папаверин).

6. Коррекция кислотности желудка.

Хирургическое лечение. Показания к операции нуж­но ставить строго индивидуально, учитывая локализацию дивертикула, возраст больного и сопутствующие забо­левания. Основная часть больных (65%) лечится с успе­хом консервативно, и лишь треть из них оперируется. Абсолютным показанием к операции являются осложне­ния со стороны дивертикула.

1. После лапаротомии производится мобилизация двенадцатиперстной кишки и начинается поиск диверти­кула. Обнаружение и выделение дивертикула являются основными в этой операции, поскольку в 10—25% случа­ев дивертикул, обнаруженный при рентгенологическом исследовании, на операции не обнаруживается. Для об­легчения обнаружения дивертикула рекомендуется раз­дуть двенадцатиперстную кишку воздухом или жид­костью через толстую иглу (А. Г. Земляной, 1970).

2. Выделение дивертикула и ткани поджелудочной железы проводится тупо и нежно браншами зажима.

3. Вид операции после обнаружения и выделения ди­вертикула: а) ушивание дивертикула (снаружи или со стороны слизистой; б) резекция дивертикула (снаружи или со стороны слизистой; в) резекция желудка для выключения дивертикула; г) реконструктивные опера­ций.

4. Ушивание дивертикула возможно: а) при диверти­кулах не более 1 см в диаметре; б) если выделение ди­вертикула сопровождалось значительной травмой под­желудочной железы; в) если дивертикул располагается вблизи от большого дуоденального сосочка (рис. 12).

5. Лучшей операцией является резекция дивертикула и ушивание кишки в поперечном направлении. Если ди­вертикул располагается вблизи от большого дуоденального соска, необходимо сделать дуоденотомию и только после этого произвести дивертикулэктомию.

6. Когда дивертикул обнаружить не удается, делает­ся резекция желудка на выключение.

7. Реконструктивные операции производятся в случае, когда при дивертикулэктомии хирург вступает в контакт с общим желчным протоком. При локализации боль­шого дуоденального соска на верхушке и стенке диверти­кула А. Г. Земляной рекомендует гофрирующие швы (рис. 12).
7. Флегмона желудка
Флегмона желудка относится к редким и малоизвест­ным для практических врачей заболеваниям. Флегмона желудка встречается у больных в любом возрасте, но чаще она возникает у мужчин в 20—40 лет, занимаю­щихся физическим трудом. Причиной флегмоны желудка является инфекция в сочетании с механическими и хи­мическими факторами, повреждающими слизистую обо­лочку желудка. Определенное значение в возникновении флегмон желудка имеет иммунологическое состояние, организма. Сенсибилизирующим фактором при флегмоне желудка могут быть перенесенные инфекционные заболе­вания — грипп, скарлатина, рожистое воспаление, ангина и др. (Н. Ф. Манькин, 1938; М. Д. Моисеенко, 1958). Гной­но-аллергический характер заболевания подтверждается экспериментальными исследованиями (А. Л. Гуща, С. И. Миньков, 1975). Факторами, способствующими возникновению флегмоны желудка, являются: травма слизистой рыбьими костями, оболочкой семян, инород­ными острыми телами, ожог слизистой кислотой и ще­лочами. Предрасполагающими факторами являются: ахилический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка (М. А. Элькин, 1981).

В основу классификации флегмоны желудка большин­ство авторов берет патологоанатомические изменения, их распространенность, продолжительность течения болез­ни, что соответствует и клиническим проявлениям (М. А. Элькин, А. Л. Гуща и соав.).

1. Первичная флегмона желудка: а) острая (ограни­ченная или тотальная); б) флегмона с подострым тече­нием; в) хроническая.

2. Вторичная флегмона: а) острая; б) подострая; в) хроническая.

Первичная флегмона возникает вследствие внедрения в стенку желудка патогенных микробов из его просвета.

Вторичная флегмона является следствием метастазирования инфекции из гнойного очага любой локализации.

При флегмоне желудок увеличен в объеме, имеет тестоватую консистенцию, стенка утолщена до 3 мм. Серозная оболочка имеет розовато-красный цвет, места­ми с желтоватым оттенком (участки гнойного распада). Краснота имеет резко ограниченные границы, напоми­нает рожистое воспаление. Наиболее резкие изменения локализуются в подслизистом слое и в меньшей степени в мышечной оболочке. В подслизистом слое может на­ступить расплавление на ограниченных участках, что на разрезе дает картину сот, наполненных гноем (М. Д. Мои­сеенко, 1958). В слизистой оболочке выраженных изме­нений не возникает. В ней наблюдаются утолщение и на­бухание складок слизистой, гиперемия ее, точечные кровоизлияния. По ходу сосудов и межмышечным про­странством гной распространяется к серозному покрову.

Флегмонрзные изменения чаще возникают в пилорическом отделе желудка. Реже наблюдается изолирован­ное воспаление в теле или кардиальном отделе желудка или всего желудка. В брюшной полости обнаруживает­ся, как правило, гнойная или серозно-гнойная жидкость буроватого цвета, указывающая на раннее развитие перитонита.

При флегмоне желудка наступают дегенеративные изменения в печени и особенно в почках, вплоть до обра­зования в них гнойников.

Клинико-диагностическая программа основывается на жалобах больных, данных физикального осмотра, рентгенологических и лабораторных показателях.

1. Постоянным и характерным симптомом является режущая боль в подложечной области. Причем эта боль становится еще сильнее после приема даже незначитель­ного количества пищи или воды. Эти боли также усили­ваются при горизонтальном положении больного и осла­бевают, если больной принимает вертикальное положение (симптом Дейнингера)

2. Мучительная многократная рвота, усиливающаяся после глотка воды.

3. Появление одновременно с болями в животе озно­ба и высокой температуры до 39°, хотя встречаются слу­чаи с субфебрильной или нормальной температурой.

4. Мучительная жажда, слюноотделение, неприятный запах изо рта.

5. По мере прогрессирования заболевания больные впадают в тяжелое состояние при скудных объективных находках.

6. При пальпации живота находят резкую болезнен­ность в подложечной области при незначительном на­пряжении брюшной стенки. Иногда в подложечной об­ласти определяется резко болезненная опухоль.

7. В крови определяется высокий лейкоцитоз (до 25000—30000) с резким сдвигом формулы влево до миэлоцитов. Моча мутная, содержит белок, выщелоченные эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.

8. В желудочном содержимом большое количество слизи, лейкоцитов, иногда примесь гноя.

9. Рентгеноскопия желудка является ценным мето­дом диагностики этого вида патологии (М. Д. Моисеен-ко, 1958). Важным рентгенологическим симптомом является обнаружение дефектов наполнения, меняющих свои размеры и положение. Определяются также подтянутость желудка кверху, отечность и неправильность складок слизистой, отсутствие перистальтики поражен­ного отдела.

Лечение: Нельзя не согласиться с тем, что радикаль­ное удаление пораженного участка желудка было бы лучшим способом лечения при этой патологии. Но это не всегда возможно и целесообразно, если имеются яв­ления перитонита или воспалительный процесс не имеет четких границ распространения. Поэтому противопостав­ление паллиативных и радикальных методов хирургиче­ского лечения флегмон желудка лишь только увеличило бы число хирургических неудач. Выход видится, в частности, в индивидуальном решении в выборе метода операции в зависимости от формы флегмоны, ее тече­ния, распространения и осложнений.

1. При ограниченной острой флегмоне без перитонита и при хронических формах операцией выбора является резекция желудка или гастрэктомия.

2. При флегмоне без четких границ и наличии пери­тонита более обоснованным будет во время лапаротомии ограничиться введением антибиотиков в стенку желудка, малый и большой сальник, сделать вскрытие локального гнойника (если он имеется), произвести оментизацию желудка и дренирование брюшной полости.

Чисто же консервативное лечение, рекомендуемое некоторыми хирургами, нам представляется очень рис­кованным, поскольку без операции степень и распростра­ненность процесса в желудке определить невозможно.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   23

Похожие:

Неотложные заболевания пищевода iconД. А. Швецов неотложные состояния в практике семейного врача
В 26 Вебер В. Р., Швецова Т. П., Швецов Д. А. Неотложные состояния в практике семейного врача: Учебное пособие. – Великий Новгород:...

Неотложные заболевания пищевода iconКлинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию Национальных клинических рекомендаций «Кровотечение из верхних отделов...

Неотложные заболевания пищевода iconПринцип теста
Всемирная Организация Здравоохранения в докладах сообщает, что ежегодно диагностируется более 8 миллионов новых случаев заболевания...

Неотложные заболевания пищевода iconНеотложные меры самопомощи и взаимопомощи при сердечном приступе (инфаркте миокарда)

Неотложные заболевания пищевода iconНеотложные меры самопомощи и взаимопомощи при сердечном приступе (инфаркте миокарда)

Неотложные заболевания пищевода iconPrimary Menu Молочница после антибиотиков: лечение
Возбудитель заболевания – грибок Кандида. Бытует мнение, что он передается только при половом контакте. Но это неверно. Причиной...

Неотложные заболевания пищевода iconРецепты применения тысячелистника обыкновенного
Следует отметить, что один лишь тысячелистник редко используется для лечения того или иного заболевания. Гораздо большую эффективность...

Неотложные заболевания пищевода iconЗаболевания периферической нервной системы
Заболевание поражает лиц разного возраста: от «юноши до старика». Заболевание может мимикрировать под соматическую и хирургическую...

Неотложные заболевания пищевода iconУчебно-методический комплекс по дисциплине «геронтостоматология и...
Цели и задачи изучения дисциплины «геронтостоматология и заболевания слизистой оболочки рта»

Неотложные заболевания пищевода iconМетодические рекомендации по самостоятельной работе по темам
«Перинатальные гипоксически-ишемические поражения центральной нервной системы. Сосудистые заболевания головного мозга у детей. Инфекционные...

Неотложные заболевания пищевода iconУчебно-методическое пособие для самоподготовки студентов тема «Неотложные...
...

Неотложные заболевания пищевода iconГбуз ао центр медицинской профилактики Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи
Внезапно (приступообразно) возникающие давящие, сжимающие, жгущие, ломящие боли в грудной клетке (за грудиной), продолжающиеся более...

Неотложные заболевания пищевода iconКлинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной...
Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы

Неотложные заболевания пищевода iconКлинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной...
Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы

Неотложные заболевания пищевода icon15 Неотложные состояния на детском приеме
При применении лекарственных средств в неотложных случаях важно выбрать оптимальный путь их введения, который зависит как от свойств...

Неотложные заболевания пищевода iconЛор-заболевания у детей. Заболевания носо-и ротоглотки у детей Профилактика...
Профилактика нарушений звукопроизношения у детей дошкольного возраста


Руководство, инструкция по применению






При копировании материала укажите ссылку © 2018
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск