Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка




Скачать 479.14 Kb.
НазваниеКлинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
страница1/4
ТипДокументы
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы
  1   2   3   4
РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ

АССОЦИАЦИЯ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНЫХ ХИРУРГОВ СТРАН СНГ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию Национальных клинических рекомендаций «Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта»

(г. Воронеж, 5-6 июня 2014 г.)

2014
Сведения об авторах:

доктор медицинских наук, профессор Анисимов Андрей Юрьевич (Казань)

доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Девятов Андрей Васильевич (Ташкент)

доктор медицинских наук Дзидзава Илья Игоревич (Санкт-Петербург)

доктор медицинских наук Жигалова Светлана Борисовна (Москва)

доктор медицинских наук, профессор, академик РАН

Затевахин Игорь Иванович (Москва)

доктор медицинских наук, профессор, академик РАН

Ивашкин Владимир Трофимович (Москва)

доктор медицинских наук Киценко Евгений Александрович (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Котив Богдан Николаевич (Санкт-Петербург)

доктор медицинских наук, профессор Лебезев Виктор Михайлович (Москва)

кандидат медицинских наук Лопаткина Татьяна Николаевна (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Маевская Марина Викторовна (Москва)

доктор медицинских наук Манукьян Гарик Ваганович (Москва)

кандидат медицинских наук, доцент Монахов Дмитрий Владимирович (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Назыров Феруз Гафурович (Ташкент)

доктор медицинских наук, профессор Огурцов Павел Петрович. (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Павлов Чавдар Савович. (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович (Екатеринбург)

доктор медицинских наук Хоронько Юрий Владиленович (Ростов-на-Дону)

доктор медицинских наук, профессор Цициашвили Михаил Шалвович (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Шерцингер Александр Георгиевич (Москва)

доктор медицинских наук, профессор Шиповский Владимир Николаевич (Москва)

1.Введение
К настоящему времени накоплен существенный опыт ведения и лечения пациентов с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, который положен в основу представленных рекомендации [1, 2, 3]. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода - завершающее звено в последовательности осложнений цирроза печени, вызванных прогрессирующим фиброзом ткани печени, блоком току крови через ее ткань, развитием синдрома портальной гипертензии, за которым следует сброс крови по путям коллатерального кровообращения в т.ч. прогрессирующее расширение вен пищевода, с последующим их разрывом. Сегодня усилия врачей направлены на предотвращение развития последовательных стадий портальной гипертензии и на поиск терапевтических и хирургических методов, позволяющих радикально уменьшить давление в системе воротной вены и таким образом предупредить риск развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Другим подходом, к предупреждению гастроэзофагеальных кровотечений портального генеза является использование местной эндоскопической терапии направленную на эрадикацию варикозно расширенных вен, с целью профилактики их разрыва [4, 5, 6]. Группой авторов проведен анализ отечественных и зарубежных работ с целью выработки единых подходов к лечению кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка больных с циррозом печени. В рекомендациях сделан акцент на нерешенных проблемах и перспективах на будущее, открываемых новыми исследовательскими данными.

В настоящее время абсолютно очевиден жизнеугрожающий характер данного осложнения цирроза печени. Варикозно расширенные вены пищевода выявляются у 30-40 % больных компенсированным циррозом печени и у 60% с декомпенсированным циррозом, на момент его диагностики [2, 7, 8, 9]. Частота кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени составляет в среднем 4% в год. Риск увеличивается до 15% у пациентов с венами средних и крупных размеров [10].

Риск развития повторного кровотечения очень высок и зависит от тяжести цирроза: в первый год рецидив кровотечения наблюдается у 28% пациентов со степенью А (по Child-Pugh), у 48% - с B, у 68% - с C [11].

Несмотря на достижения последних десятилетий, кровотечения из ВРВ пищевода и желудка сопровождаются смертностью в 10-20% в течение 6 недель [6, 12, 13].

Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных в стационарах различного уровня. Данные рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.

Рекомендации сопровождаются пояснениями об уровне и доказательности отдельных положений, согласно принятым международным правилам (Оксфордская система) (таблица 1) [14].

Таблица 1. Уровни доказательности приводимых научных утверждений

Уровень

Исследование методов лечения

Исследование методов диагностики

Ia

Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ)

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня

Ib

Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом)

Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Ic

Исследование «Все или ничего»

Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз

IIa

Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >II уровня

IIb

Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)

Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

IIc

Исследование «исходов»; экологические исследования

нет

IIIa

Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»

Систематический обзор гомогенных исследований уровня IIIb и выше

IIIb

Отдельное исследование «случай-контроль»

Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых

IV

Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)

Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом

V

Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»


Степени рекомендаций:

A

Подтверждены систематическим обзором и (или) как минимум двумя РКИ высокого качества.

Уровень доказательства Ia, Ib.

B

Подтверждены групповыми исследованиями или исследованиями типа случай-контроль хорошего качества

Уровень доказательства IIa, IIb.

C

Подтверждены исследованиями серий случаев, групповыми исследованиями низкого качества и (или) изучением «исходов».

Уровень доказательства IIc, III, IV.

D

Мнение эксперта, согласованное решение комитета

Уровень доказательства V.



Настоящие рекомендации содержат следующие разделы: введение, этиология и патогенез портальной гипертензии, диагностика варикозно расширенных вен пищевода и желудка, лечение – медикаментозное, эндоскопическое, эндоваскулярное, хирургическое.
2.Этиология и патогенез
Портальная гипертензия - часто встречающийся клинический синдром, который с точки зрения нарушения гемодинамики характеризуется, патологическим увеличением портокавального градиента давления (разность давления в воротной и нижней полой вене). Портальная гипертензия приводит к образованию портосистемных коллатералей, через которые часть кровотока из воротной вены шунтируется в системный кровоток в обход печени [2, 15, 16]. Нормальные значения портокавального градиента давления составляют 1-5 мм рт. ст.

О клинически значимой портальной гипертензии говорят в случае установленного увеличения диаметра воротной (более 14 мм) и селезеночной (более 7-8 мм) вен по данным УЗИ, асцита, варикозного расширения вен пищевода, желудка, прямой кишки, а также когда портокавальный градиент давления превышает пороговое значение 10 мм рт. ст. Значение портокавального градиента давления в интервале 5-9 мм рт. ст. соответствует доклинической стадии портальной гипертензии [4, 17].


2.1. Этиология и классификация
Портальная гипертензия может развиваться при различных патологических процессах, сопровождающихся нарушением кровотока в системе воротной вены. В соответствии с анатомическим расположением препятствия кровотоку форма портальной гипертензии может быть классифицирована как подпеченочная (с вовлечением селезеночной, брыжеечной или воротной вен), внутрипеченочная (заболевания печени) и надпеченочная (заболевания, приводящие к нарушению венозного оттока от печени). (табл № 2)
Таблица 2

Классификация портальной гипертензии в соответствии с анатомической областью блока кровотоку в воротной вене

Подпеченочная форма портальной гипертензии

Тромбоз селезеночной вены

Тромбоз воротной вены

Врожденная аномалия развития воротной вены и кавернозная трансформация воротной вены.

Наружное сдавление воротной вены

Артериовенозная фистула

Внутрипеченочная форма портальной гипертензии

Цирроз (вирусный, алкогольный, билиарный, метаболический)

Гранулематозные заболевания (шистосомоз, саркоидоз, туберкулез

Фокальная нодулярная гиперплазия*

Врожденный фиброз печени

Поликистоз*

Идиопатическая портальная гипертензия*

Гипервитаминоз А

Отравление мышьяком, сульфатом меди, мономерным винилхлоридом

Амилоидоз

Мастоцитоз

Болезнь Рандю-Ослера-Вебера

Инфильтрация печени при гематологических заболеваниях

Острая жировая дистрофия печени беременных

Тяжелый острый вирусный или алкогольный гепатит

Хронический активный гепатит

Гепатоцеллюлярная карцинома

Отравление цианамидом

Веноокклюзионная болезнь

Надпеченочная форма портальной гипертензии

Тромбоз печеночных вен (болезнь Бадда-Киари)

Врожденные мальформации и тромбоз нижней полой вены (синдром Бадда - Киари)

Констриктивный перикардит

Поражение трехстворчатого клапана


* Носит «пресинусоидальный» характер.
По данным статистики в развитых странах цирроз печени обусловливает около 90% случаев портальной гипертензии. В развивающихся странах, кроме цирроза, частой причиной служит поражение мелких ветвей воротной вен при шистосомозе. Нецирротическая портальная гипертензия (вследствие воздействия других патогенетических факторов) составляет от 10 до 20% из всех случаев развития данного синдрома [6, 12].

Наиболее распространенной причиной подпеченочной портальной гипертензии является тромбоз воротной вены (ТВВ).У взрослых до 70% случаев начала развития тромбоза обусловлены тромбофилическими синдромами – врожденными (такие как дефицит белка С и S) или приобретенными (такие как хронические формы миелопролиферативного синдрома). Среди других факторов определенную роль в патогенезе ТВВ играют: сепсис, панкреатит, травма живота и хирургическое вмешательство в брюшной полости. Примерно в 30% случаев не удается установить точный механизм развития тромбоза («идиопатический» ТВВ) [12]. Острый ТВВ диагностируется редко. Для него характерны следующие клинические признаки: боль в животе, повышение температуры, диарея и непроходимость кишечника в случаях присоединения тромбоза сосудов кишки. Диагноз обычно подтверждают данные методов визуализации (УЗИ брюшной полости с допплерографией, КТ ангиографическое исследование). Хронический ТВВ характеризуется образованием коллатеральных сосудов, которые создают «шунт» минуя препятствию току крови. У больных с хроническим ТВВ часто первым признаком портальной гипертензии служит эпизод кровотечения из варикозно расширенных вен.

Наиболее частой причиной надпеченочной портальной гипертензии является болезнь Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен). Обтурация может возникнуть в основных печеночных венах или в самой нижней полой вены (синдром Бадда - Киари). В качестве дополнительных факторов патогенеза часто выявляют ряд тромбофилических нарушений в рамках миелопролиферативного заболевания. Среди других осложнений ТВВ, необходимо помнить о возможности развития асцита и присоединения печеночной недостаточности на фоне кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Терапию проводят антикоагулянтными препаратами для предотвращения повторного развития и прогрессирования тромбоза. Наложение сосудистого портокавального анастомоза илитрансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (ТВПШ) рекомендуется пациентам, состояние которых не улучшается в результате медикаментозной терапии. Пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью показана трансплантация печени [11, 18].

Внутрипеченочные причины портальной гипертензии классифицируют в соответствии с результатами определения давления получаемого при катетеризации печеночной вены. Такая классификация включает:

(a) пресинусоидальную ПГ: нормальное значение заклинивающего и свободного венозного давления в печени (ЗВДП и СВДП);

(b) синусоидальную ПГ: повышенное ЗВДП и нормальное СВДП;

(c) постсинусоидальную ПГ: повышенное ЗВДП и СВДП.

Любые этиологические факторы хронических заболеваний печени, приводящие к развитию цирроза печени, за исключением хронического холестатического синдрома, вызывают синусоидальную ПГ [11, 17].
3. Диагностика варикозного расширения вен пищевода и желудка и формы портальной гипертензии
В настоящее время ЭГДС является «золотым стандартом» как в диагностике ВРВ пищевода и желудка, так и в выборе лечебной тактики. Эндоскопическое исследование позволяет определить не только наличие, но и локализацию варикозных вен, оценить степень их расширения, состояние стенки вены, слизистой оболочки пищевода и желудка, выявить сопутствующую патологию, а также стигматы угрозы кровотечения [4, 8].

В нашей стране наиболее широкое применение получила классификация варикозных вен по степени выраженности [18]:

  • I степень – диаметр вен 2-3 мм

  • II степень – диаметр вен 3-5 мм

  • III степень – диаметр вен >5 мм


По локализации выделяют: изолированное варикозное расширение вен пищевода (ограниченный варикоз средней и нижней третей пищевода или тотальный варикоз) и варикозное расширение вен желудка. При варикозном расширении ВЖ выделяют 4 типа вен: I тип - гастроэзофагеальные ВРВ с распространением на кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка; II тип - гастроэзофагеальные ВРВ от эзофагокардиального перехода по большой кривизне по направлению к дну желудка; III тип - изолированные ВРВ желудка без ВРВ пищевода – варикозная трансформация вен фундального отдела желудка; IV тип - эктопические узлы тела, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки (рис. 1) [5].

officeart objectofficeart objectofficeart objectofficeart object



Рис. 1. Классификация ВРВ желудка по локализации.
Наличие и выраженность васкуло- и гастропатии.

Васкуло- и гастропатия – это совокупность макроскопических проявлений, наблюдаемых в слизистой оболочке пищевода и желудка при портальной гипертензии, связанных с эктазией и дилятацией сосудов слизистого и подслизистого слоев без значительных воспалительных изменений (рис. 2) [28].

  • Легкая - небольшие участки розового цвета, окруженные белым контуром.

  • Средняя - плоские красные пятна в центре розовой ареолы

  • Тяжелая - сочетание с точечными кровоизлияниями





officeart objectofficeart objectofficeart object

Рис. 2. Степени гастропатии: I – легкая, II – средняя, III – тяжелая [28].
Определение степени дилатации пищевода:

  • Умеренная

  • Выраженная

Определение напряжения варикозно расширенных вен:

  • Вены при инсуфляции воздуха спадаются (не напряжены) – давление в портальной системе невысокое и риск развития кровотечения мал

  • Вены при инсуфляции не спадаются (напряжены) – давление в портальной системе высокое – соответственно высокий риск развития кровотечения.

Определение сопутствующей патологии

Прогностические критерии возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка:

  • III степень ВРВ;

  • Локализация ВРВ;

  • Степень дилатации пищевода;

  • Напряжение ВРВ – спадение вен при инсуфляции воздухом;

  • Тяжесть васкулопатии для вен пищевода и тяжесть гастропатии для ВРВ желудка [19];

  • Портокавальный градиент >12 мм рт. ст.;

  • Тяжесть функционального состояния печени (цирроз печени класса С по Чайлду;

  • тромбоз воротной вены у больных циррозом печени.

При выборе лечебной тактики у больных с ЦП необходимо оценить функциональное состояние печени. Для оценки тяжести состояния больных ЦП применяется классификация по Child-Pugh (табл. 3) [2, 11, 17].
Таблица 3. Прогностическая шкала Child-Pugh (классификация печеночно-клеточной функции при ЦП)

Критерии оценки

Количество баллов

1

2

3

Асцит

отсутствует

небольшой

большой

Степень энцефалопатии

нет

1 – 2

3 - 4

Билирубин (ммоль/л)

< 34

34 – 51

> 51

Альбумин (г/л)

> 35

28 – 35

< 28

Протромбиновый индекс (%)

< 70

50-70

> 50



Общее количество баллов

Класс

5-6

A

7-9

B

10-15

C



При функциональном классе ЦП «А» и «В» проведение хирургического вмешательства считается возможным, при декомпенсированном ЦП (класс «С») риск операции предельно высок и при возникновении кровотечений из ВРВ пищевода и желудка преимущество следует отдавать консервативным или «малоинвазивным» методам лечения.

В качестве второго параметра определения функционального состояния печени используется шкала индекса MELD (Model of End Stage Liver Diseases), изначально применяемая в трансплантологии для определения очередности трансплантации печени. [37]. Данный показатель рассчитывается, исходя из уровня билирубина, креатинина сыворотки, а также уровня МНО по следующей формуле:

MELD = 3.78[Lg билирубина сыворотки (мг/дл)] + 11.2[Lg МНО] + 9.57[Lg креатинина сыворотки (мг/дл)] + 6.43

Клиническое значение шкалы MELD (табл. 4 )

Таблица 4. Расчет летальности от печеночно-клеточной недостаточности в течение 3х месяцев по MELD:

Индекс MELD

Летальность %

40 и более

71,3

30-39

52,6

20-29

19,6

10-19

6

< 9

1,9
  1   2   3   4

Похожие:

Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка iconКлинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний...
Хронические заболевания вен (хзв) все морфологические и функциональные нарушения венозной системы. Основными нозологическими формами...

Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка iconКлинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных...
Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству

Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка iconКлинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва
Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18....

Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка iconКлинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных...
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой

Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка iconМетодология
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пагубного употребления психоактивных веществ

Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка icon«российское общество фтизиатров»
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания

Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка iconКлинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по...

Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка iconКлинические рекомендации по диагностике и лечению цистита
Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)

Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка iconФедеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома зависимости
Заместитель директора фгбу ннц наркологии мз рф, доктор медицинских наук, профессор

Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка iconКлинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом
Приняты на пленуме правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ тюмень

Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка iconФедеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных

Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка iconАссоциация «Национальная Ассоциация Фтизиатров»
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка iconКлинические рекомендации диагностике, лечению и профилактике вагинитов...
Бактериальный вагиноз. Этиология и патогенез. Принципы клинико-лабораторной диагностики

Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка iconФедеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома
Влияние адьювантного лекарственного лечения на развитие постмастэктомического отека

Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка iconФедеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы
Мкб-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-й Всемирной...

Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка iconФедеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной...
Гбоу впо “Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова”


Руководство, инструкция по применению






При копировании материала укажите ссылку © 2018
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск