Неотложные заболевания пищевода




НазваниеНеотложные заболевания пищевода
страница4/23
ТипДокументы
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23

А. Прободные гастродуоденальные язвы


Больные с прободными гастродуоденальными язвами, по нашим данным, составили 1,6% среди пациентов, по­ступивших по экстренной хирургической помощи. 83% больных с гастродуоденальными перфорациями были в; возрасте от 20 до 60 лет. Соотношение лиц мужского и женского пола составляет 1 : 10. Перфорации острых язв без анамнеза отмечены в 19% случаев.

1. Основным предрасполагающим фактором, ведущим к возникновению прободения, является обострение яз­венной болезни, сопровождающееся прогрессирующим процессом деструкции и некрозом стенки желудка. По­этому больных на фоне общего благополучия начинают беспокоить боли в эпигастральной области, отрыжка, изжога, тошнота, а иногда и рвота. Таким образом, уже анамнестические данные нередко позволяют выявить «предперфоративное состояние». Подтверждением тому является и наибольшее количество прободных язв весной и осенью (55,6%), т. е. в периоды обострения течения язвенного процесса. Практически у всех больных, вклю­чая и лиц с отсутствием язвенного анамнеза, гистологи­чески имелись признаки хронического течения язвен­ного процесса с явлениями острого воспаления, прояв­ляющегося обширным некрозом клеточных элементов и выраженной, лейкоцитарной инфильтрацией (В. А. Сам­сонов, 1959; Ю. М. Панцырев, А. А. Гринберг, 1979).

Другими факторами, способствующими прободению язв, являются физическое напряжение, переполнение желудка пищей, злоупотребление спиртными напитками (В. А. Баскаков, 1973).

2. Существуют различные предположения о патогене­зе острой перфорации. Некоторые авторы связывают этот процесс с проникновением в стенку желудка вирулентной инфекции (С. С. Юдин, 1935). Имеется и другая обоснованная точка зрения, объясняющая возникновение перфорации сосудистой реакцией гиперергического типа, способной привести к тромбозу вен желудка. Поэтому тромбоз вен желудка и двенадцатиперстной кишки от­носился к основе патогенеза острого прободения этих органов (С. О. Бадылькес,. 1962; И. И. Неймарк, 1979). Признавая неврогенный фактор ведущим в патогенезе язвенной болезни, строилось заключение, подтверждае­мое патанатомически, что расстройство венозного кро­вообращения, главным образом тромбоз вен, играет важ­ную роль в патогенезе острой прободной язвы. Возни­кает вопрос, имеются ли реальные пути для местной ги­персенсибилизации сосудов желудка? На вероятность такой ситуации указывают многие авторы (О. Я. Гриншпун, 1965; К. И. Мышкин, Л. А. Франкфурт, .1971). Ими острое прободение гастродуоденальной язвы рассматри­вается как местная манифестация аутоиммунного кон­фликта. Доказательством тому являются иммуноморфологические изменения в области язвы и характеризующиеся фибриноидными изменениями стенок сосудов с накоплением кислых мукополисахаридов по периферии язвы, высоким коэффициентом плазматизации слизистой оболочки, большим количеством тучных клеток в состоя­нии дегрануляции (К. И. Мышкин). Таким образом, можно совместить три точки зрения в единую патогенетическую цепочку: инфекция — местная гиперсенсиби­лизация сосудов — тромбоз и тромбофлебит вен желуд­ка — перфорация.

3. Анамнестические данные указывают на возникнове­ние перфорации в интервале между 12 и 20 часами, т. е. на протяжении рабочего дня и вскоре после его оконча­ния. У 29% больных перфоративная язва располагалась на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Если добавить к этому числу перфоративные язвы пилоруса и пилорического канала не выше 3 см от привратника, имеющих общий генез с дуоденальными язвами, то про­бодные язвы пилородуоденального канала по классификации Ю. М. Панцырева и А. А. Гринберга, 1979) составляют 70%. В 2,1% случаев наблюдалась прикры­тая перфорация, и в 1,05% прободение сочеталось с кро­вотечением. Анализ числа больных, поступивших по годам за последние 5 лет, показал, что снижения частоты этого осложнения при язвенной болезни не наступило.

Клинические признаки. Согласно рекомендации Мондора в клинической картине целесообразно выделять главные симптомы и побочные симптомы.

Главные симптомы: язвенный анамнез, «кинжаль­ная» боль, напряжение брюшной стенки.

Побочные симптомы:

1. Общие: пульс, дыхание, температура.

2. Функциональные: общая слабость, жажда, сухость во рту, рвота, задержка стула и газов.

3. Физические, обнаруживаемые при осмотре, пальпа­ции, перкуссии и аускультации. К ним относятся: а) симп­том Щеткина и гиперстезия кожи живота; б) исчезнове­ние печеночной тупости (симптом Спижарного); в) под­тягивание яичек к наружному отверстию паховых кана­лов (симптом Бернштейна); г) «симптом плеска», выяв­ляемый при перкуссии эпигастральной области (симптом Гефтера — Шипицина); д) ощущение при пальпации толчка газов, проникающих через прободное отверстие (симптом Юдина — Якупова).

Аускультативные симптомы: а) шум трения диа­фрагмы, возникающий при накоплении желудочного содержимого между диафрагмой и вздутым желудком (симптом Бруннера); б) триада Гюстена: распростране­ние сердечных тонов до пупка; перитонеальное трение, напоминающее шум трения плевры в области края ре­берной дуги; металлический звон или серебристый шум, появляющиеся при вдохе и связанные с наличием свободного газа, выходящего через перфорационное отвер­стие.

Наиболее рациональным является деление клиничеческого течения прободения на три фазы: шок, «мнимое благополучие» и перитонит (Мондор, 1939).

Фаза шока (продолжительность 6 часов) характери­зуется резчайшей, «кинжальной» болью, заставляющей больного лечь и принять вынужденное положение. Боли локализуются в подложечной области или правом под­реберье, иррадируют в правое наплечье и ключицу. Иногда наблюдаются явления шока и брадикардия. Лицо больного бледное, губы цианотичные. Доскообразное напряжение живота и кожная гиперстезия.

Фаза «мнимого благополучия» (6—12 часов). Следует хорошо помнить об этой фазе, так как здесь легко совершить диагностическую и тактическую ошибки, упустив благоприятное время для операции. В этой фа­зе состояние больных улучшается, они успокаиваются, боли ослабевают. Появляется вздутие в верхних отде­лах живота. На смену напряжения приходит разлитая ригидность, больше выраженная справа, определяется распространенный симптом Щеткина. Таким образом, для этого периода характерно перемещение локальных симптомов и появление общих признаков воспаления.

Фаза перитонита развивается спустя 12 часов после перфорации. Состояние больных вновь резко ухудшает­ся. Боли становятся мучительными, появляется выраженное вздутие живота и напряжение живота почти не определяется. Кишечные шумы не выслушиваются. В отлогих отделах живота — тупость, которая по мере накопления выпота становится тотальной (симптом Кервена). В то же время развивается прогрессирующая ги­потония, малый частый пульс. Однако следует помнить, что клиническая картина прободения может варьировать в зависимости от перфорации в свободную брюшную полость, сальниковую сумку, забрюшинное простран­ство, прикрытой перфорацией и т. д.

Возможные диагностические ошибки. При анализе нашего клинического материала мы установили, что 43% больных поступили в стационар с диагнозом дру­гого «острого» заболевания в брюшной полости, что приближается к данным, приводимым ранее другими авторами (С. С. Курбанаева, 1961; В. А. Баскаков, 1973). В первую очередь это был диагноз аппендицита, реже острого холецистита, кишечной непроходимости, острого панкреатита. Ошибочный диагноз при поступлении был поставлен дежурными хирургами примерно в 10% случачаев. Трудности чисто клинической постановки диагноза действительно имеются, поскольку ряд «главных приз­наков» перфорации по Мондору на практике оказались непостоянными. Так, симптом «кинжальной боли» на­блюдался лишь у 46% больных, в то время как у 42% больных боли были постоянно нарастающими по интен­сивности. Хотя и редко (в 3,3%), но при перфорациях наблюдались и схваткообразные боли по всему животу. Непостоянным оказалось и напряжение брюшных мышц. Этот симптом наблюдался у 79% больных. Обращает внимание и то обстоятельство, что у 25% больных была однократная и многократная рвота, отсутствию которой некоторые авторы придают важное дифференциально-диагностическое значение (И. М. Стельмашонок, 1938). Урежение пульса имело место лишь у 5,8% больных, снижение АД до 100 мм рт. ст.— у 12,5% пациентов, а 5,8%, напротив, АД было выше нормы. Следовательно, отсутствие рвоты и брадикардия практически являются непостоянными симптомами и им не следует придавать особое дифференциально-диагностическое значение.

Диагностическая программа. У значительной части больных поставить диагноз перфорации гастродуоденальной язвы чисто клиническими путями оказывается сложно и потому приходится применять дополнительно инструментальные методы диагностики.

Объем инструментальной диагностики зависит от трудности клинической постановки диагноза. В ряде слу­чаев при наличии типичной клинической картины, яз­венного анамнеза и лабораторных данных бывает впол­не достаточно для установления диагноза. Без необхо­димости нецелесообразно расширять показания к при­менению инструментальных методов диагностики, что требует дополнительного времени и может утяжелить состояние больного. Поэтому этапность инструменталь­ной диагностики следующая:

1. Рентгеноскопия и рентгенография брюшной по­лости под диафрагмой справа или слева (С. В. Иванова-Подобед, 1935; Н. Е. Дуденко, 1945; С. В. Лобачев и соавт., 1962). Частота пневмоперитонеума колеблется в широких пределах — от 42 до 80%. По нашим данным, свободный газ в брюшной полости был обнаружен в 43% случаев. Следует помнить, что газ под диафрагмой может симулировать интерпозиция толстой кишки (симп­том Челаидити). Для исключения подобной ошибки сле­дует изменить положение больного. При наличии свобод­ного газа под диафрагмой после изменения положения полоска газа соответственно смещается, что не наблю­дается при интерпозиции кишки.

2. Пневмогастрография и пневмогастроманометрия (Henelt, 1963; В. А. Милославский, 1969; Р. Ш. Вахтангишвили, 1980). Метод состоит в принудительном введе­нии воздуха в желудок и обнаружении его после этого под диафрагмой при рентгенографии. Для этого в же­лудок вводится по зонду 400—500 мл кислорода. Нёдостатком метода является невозможность создания в желудкe обычным способом замкнутого пространства. Поэтому требуется специальный зонд, позволяющий соз­дать в желудке замкнутое пространство, что значительно повышает информативность метода. Имеется предложение проводить одновременно при введении кислорода с помощью манометра измерение внутрижелудочного дав­ления. При перфоративной язве давление повышается до 80—160 мм вод. ст., а затем медленно снижается. При остром панкреатите оно поднимается до 500 мм вод. ст., но вызывает боль, в то время как при перфоративной язве больные не испытывают дополнительных бо­левых ощущений (Р. Ш. Вахтангишвилй, 1980).

3. Контрастная гастрография осуществляется вве­дением в желудок 40—60 мл водорастворимого контрастного вещества (кардиотраст, урографин, гипак и др.). После этого осуществляется полипозиционное рентгено­логическое исследование на правом и левом боку. При прободных язвах желудка контрастное вещество скап­ливается в области малой кривизны, а при прободениях язвы двенадцатиперстной кишки затекает под печень или в область правого бокового канала живота. Более перспективным является метод двойного контрастирования (М. К. Щербатенко, 3. А. Береснева, 1977). Для этого после откачивания содержимого из же­лудка в него вводят 400—600 мл воздуха и 40—60 мл водорастворимого контрастного вещества.

4. Лапароцентез. При абдоминальной пункции, вы­полняемой ниже пупка, стилет троакара направляется в правое подреберье. После этого вводится 30-сантиметро­вая полихлорвиниловая трубка, из которой при подтя­гивании ее из брюшной полости аспирируется экссудат. При сомнении в характере экссудата может быть применена диагностическая проба И. И. Неймарка. Для вы­полнения ее к 2—3 мл экссудата, добытого из брюшной нолости, добавляют 4—5 капель 10% йодной настойки. Если в, жидкости имеется примесь желудочного содер­жимого, то под воздействием йодной настойки она становится грязновато-синей (из-за остатков крахмала). В нашей клинике лапароцентез был применен у 37 боль­ных. В 17 случаях результаты его были сомнительны и тогда была произведена лапароскопия.

5. Лапароскопия. Значение этого метода показы­вают результаты 17 лапароскопий, произведенных при подозрении на перфорацию гастродуоденальной язвы (И. А. Ким, 1980). Диагноз был подтвержден у 7 боль­ных, а у остальных 10 обследованных больных установ­лены заболевания, не требующие экстренной операции. Эндоскопическая картина прикрытой прободной язвы ха­рактеризуется: 1) воспалительными изменениями стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в области перфо­рации; 2) признаками воспаления в прикрывающих перфоративное отверствие органах (сальник, печень, желч­ный пузырь); 3) специфической жидкости в брюшной полости. Кроме того, общим в лапароскопической кар­тине прободения является изменение обычного соотно­шения органов, располагающихся в зоне перфорации (В. С. Савельев и соавт., 1977). Так, над областью про­бодения на обычно свободной передней стенке располагается прядь инфильтрированного и отечного сальника, которая легко сдвигается концом лапароскопа, открывая прободное отверстие. При этом в брюшной полости появ­ляется большое количество характерного слизеподобного мутного выпота, становящегося все более прозрач­ным по мере удаления от места перфорации.

Лечение. Консервативное лечение может быть осу­ществлено в очень редких случаях у тяжелых ослаблен­ных больных или при других безусловных противопока­заниях к операции. Применяемый в таких случаях метод активной аспирации из желудка рассчитан на спонтанное закрытие перфорационного отверстия (Taylor, 1946). Ме­тод заключается в назогастральной интубации, постоян­ной активной аспирации желудочного содержимого, вве­дении средств, подавляющих желудочную секрецию (атропин), введении в желудок и внутримышечно антибиоти­ков широкого спектра действия, инфузионной терапии и рентгеновского контроля состояния брюшной полости. В нашей стране этот метод не получил распространения.

Оперативное лечение. Выбор метода операции. Хи­рургическое лечение должно начинаться с активной пред­операционной подготовки. Объем предоперационной подготовки зависит от фазы прободения. В первой фазе простейшие противошоковые мероприятия сочета­ются с диагностикой патологии и не должны отодвигать время операции. Введение анальгетиков и простая инфузионная терапия бывают вполне достаточными для осуществления операции. Во второй и третьей фазах, реаниматологическое пособие должно быть более фундаментальным. Наряду с диагностическими мероприя­тиями нужно проводить активную инфузионно-трансфузионную программу, а при подозрении на септический шок и антибиотики широкого спектра действия. Актив­ная предоперационная подготовка в таких случаях за­нимает 2—3 часа и может отодвинуть операцию.

В настоящее время в хирургии прободных гастродуоденальных язв нет единого метода лечения, а исполь­зуются три вида операции: ушивание прободного, отвер­стия, первичная резекция желудка; стволовая или селективная ваготомия в сочетании с различными дренирую­щими операциями или без них.

Анализ нашего клинического материала (табл. 2) по­казывает, что хирургическая тактика при этой патоло­гии должна быть дифференцированной, а привержен­ность к одному хирургическому методу не оправдана реальной ситуацией. Так, при перфоративной язве, осложненной перитонитом, операция простого ушивания язвы является в конкретной ситуации и самой лучшей.

Таблица 2
Вид и исходы оперативных вмешательств при перфоративной гастродуоденальной язве



Вид операции

Число опери­рован­ных

Исходы






выздо­ровле­ние

смерть

Ушивание перфоративной язвы

118

115

3

Резекция желудка

21

19

2

Трункулярная ваготомия + дренирующая операция

5


5


-


Проксимальная селективная вагото­мия + гастродуоденоанастомоз по Джабулею

18


18


-


Проксимальная селективная вагото­мия + задний гастроэнтероанастомоз

11


11


-


Проксимальная селективная вагото­мия без дренирующей операции

11

11

-

Всего

185

179

5



В то же время постоянное применение только этой опе­рации являтся нецелесообразным. Опыт многих хирур­гов, как и нашей клиники (С. С. Курбанаева, 1961), по­казывает, что именно после этой операции у 48% больных наблюдаются плохие результаты, причем 21 % этих пациентов нуждается в повторной операции. Поэтому нам представляется, что следует говорить не о конкуренции того или иного метода лечения перфоративной язвы, а о наиболее целесообразном способе операции в данной си­туации. При перфоративных же язвах пилородуоденального канала все большее число хирургов склоняется к целесообразности применения ушивания и ваготомии (М. И. Кузин, 1978; В. С. Савельев, 1978; Ю. Д. Панцырев и А. А. Гринберг, 1979; М. И. Лыткин и соавт., 1979; В. М. Ситенко, А. И. Нечай и соавт., 1981 и др.). Сошлемся при этом на рекомендации Конгресса интер­национальной ассоциации хирургов в Сан-Франциско (1979) и решения XXX Всесоюзного съезда хирургов по этому вопросу (Минск, 1981).

На основании проведеного анализа клинического материала мы стали придерживаться следующих прин­ципов лечения прободных гастродуоденальных язв (О. С. Кочнев, И. А. Ким, Р. Ш. Шаймарданов, 1980):

1. При прободных язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка в первые 6 часов пер­форации показана трункулярная или селективная прок­симальная ваготомия. Условиями для ее выполнения являются: а) перфорация язв передней стенки двенадца­типерстной кишки или пилорического отдела желудка, но не выше 3 см от привратника; б) наличие большого яз­венного инфильтрата, переходящего на окружающие ткани; в) молодой и средний возраст больных; г) от­сутствие распространенных форм перитонита.

2. При прободной гастродуоденальной язве на сроках от 6 до 24 часов и свыше (в токсической и терминальной стадиях перитонита) проводили ушивание язвы и лече­ние перитонита в зависимости от распространения.

3. При прободной язве желудка, кроме пилорическо­го отдела, до 6 часов с момента перфорации показана резекция желудка.

4. При прободной язве желудка позднее 6 часов — ушивание перфоративной язвы и лечение перитонита.
Этапы операции

I. Ушивание перфоративной язвы. Оно обычно со­четается с оментопластикой перфорационного отверствия по Оппелю — Поликарпову.

а. Для ее осуществления сначала на край выкроенной ножки сальника накладывается обвивной кетгутовый шов нитью № 3. Свободные концы кетгутовой лигатуры проводят через все слои желудочной стенки или двенадцатиперстной кишки, отступя на 1 —1,5 см от края перфорационного отверстия, начиная прокол со стороны слизистой. Сальник затем погружается в перфорацион­ное отверстие и шов затягивается. Вокруг перфорацион­ного отверстия на расстоянии 1,5—2 см производится дополнительная фиксация распластанного по стенке же­лудка сальника.

б. На ранних сроках перфорации (в первые б часов) при отсутствии в брюшной полости большого количества жидкости после удаления ее и промывания брюшины лапаротомная рана ушивается наглухо. При наличии диффузного перитонита после санации брюшной полости целесообразно, использовать «веерный» метод лечения перитонита. Для этого микроирригаторы проколом вво­дятся в подпеченочное пространство, в мезогастрий, а более толстая трубка — в малый таз. При наличии разлитого перитонита целесообразно применить метод перитонеального диализа. Опыт нашей клиники пока­зывает, что перитонеальный диализ не препятствует приживлению сальника.

II. Органосохраняющие операции.

а. Лапаротомия, ревизия желудка и двенадцатипер­стной кишки, удаление экссудата на брюшной полости электроотсосом, забрюшинная новокаиновая блокада.

б. Ушивание перфоративного отверстия после иссече­ния язвы делается двухрядно в поперечном направлении. Далее производится в зависимости от состояния больно­го и подготовленности хирурга стволовая, селективная или проксимальная селективная ваготомия.

в. Наиболее простая по выполнению стволовая ваго­томия начинается с мобилизации левой доли печени и надсечения брюшины над пищеводом. Желудок оттяги­вается справа налево за малую кривизну. Натяжение за большую кривизну желудка опасно из-за повреждения коротких желудочных сосудов и надрыва капсулы селе­зенки. Натяжение пищевода позволяет обнаружить на­тянутый ствол левого блуждающего нерва на переднебоковой поверхности пищевода. Нерв выделяется из клет­чатки и иссекается на протяжении 1,5 – 2 см. Оба конца пересеченного нерва лигируются. После этого желудок снова натягивают и перемещают задний ствол (правый нерв) на боковую, правую, поверхность пищевода и так­же резецируют. После этого брюшина над пищеводом восстанавливается (рис. 6).







Рис. 6. Стволовая ваготомля (Ю, М. Панцырев, А. А. Гринберг. 1977):

а) операционный доступ; б) рассечение брюшины над пищеводом; в) выделе­ние и резекция ствола левого блуждающего нерва; г) перевязка проксимального отрезка блуждающего нерва; д) выделение правого блуждающего нерва; е) ушивание брюшины над пищеводом.
г. Если позволяют условия, лучше сделать прокси­мальную селективную ваготомию, не сопровождающую­ся денервацией внутренних органов, кроме желудка, и вызывающую наименьшее нарушение его моторной деятельности.

Приводим описание стандартизированной техники расширенной проксимальной селективной ваготомии, предложенной М. И. Кузиным и соавт. (1980) и позво­ляющей более надежно произвести полноценную денервацию желудка и избежать рецидивов язвы.

1 этап. Верхняя срединная лапаротомия, уточнение диагноза, определение степени патологических измене­ний в желудке и двенадцатиперстной кишке, проверка проходимости привратника с помощью желудочного зон­да. Если привратник хорошо .проходим, то СПВ может быть выполнена с сохранением привратника, т. е. без дре­нирующей операции. Далее следует мобилизация левой доли печени.

2 этап. Мобилизация и денервация большой кри­визны желудка с пересечением правой и левой желудочно-сальниковых артерий вместе с ветвями вагуса, иду­щими вместе с сосудами. Пересечение правой желудочно-сальниковой артерии производят отступя 4—5 см влево от привратника (рис. 7). Сосуды, идущие к большой кривизне, пересекают и перевязывают вблизи стенки желудка.

3 этап. Выделение и взятие на держалки основных ветвей блуждающих нервов после рассечения брюшины, покрывающей пищевод в поперечном направлении тот­час ниже диафрагмы. Этот прием позволяет предохра­нить блуждающие нервы от повреждения при скелетировании кардии и дистальной части пищевода.

4 этап. Пересечение ветвей вагуса (вместе с со­судами), отходящих от главного желудочного нерва (ветвь Латарже) к малой кривизне тела желудка. Для этого пересекают и лигируют сосуды, идущие к малой кривизне тела желудка и вверх, рядом с которыми име­ются холинергические нервы. Пересечение их производится непосредственно у стенки желудка во избежа­ние повреждения нерва Латарже сначала в переднем, а затем заднем листке малого сальника, сохраняя при этом ветви, идущие к антральному отделу («гусиную лапку»).


5 этап состоит в скелетировании кардии и нижней (4—5 см) части пищевода. Именно здесь расположено большинство ветвей, идущих к верхней части тела и дна желудка. При этом вначале отодвигают взятые на держалки стволы блуждающего нерва и, подтягивая же­лудок за держалки, наложенные на малую кривизну, впе­ред и влево, берут на зажимы в мелкие пряди клетчатку вместе с веточками блуждающего нерва и мелкими сосудами, пересекают и лигируют их. После этого освобож­дают абдоминальный отрезок пищевода и кардиальный отдел желудка слева в области угла Гисса, При этом сле­дует помнить, что по левой стенке его в клетчатке прохо­дит ветвь вагуса, идущая ко дну желудка, которую следует пересечь. После этого пищевод, скелетированный со всех сторон, необходимо тщательно ощупать со всех сторон и пересечь все натягивающиеся мелкие ветви, ко­торые идут вместе с продольной мышцей пищевода.

6 этап. Пищевод, взятый на держалку во время скелетирования, подтягивают книзу и производят на про­тяжении 2—3 см фундопликацию по Нисену, подтяги­вая к пищеводу переднюю и заднюю стенки желудка в области кардии. Если пищеводное отверстие широкое, производят его сужение 1—2 швами, изложенными на ножки диафрагмы (операция Аллисона). Дно желудка после фундопликации подтягивают к пищеводно-диафрагмальной брюшине и диафрагмальной связке.

7 этап. Восстановление целостности желудочно-ободочной связки во избежание ущемления тонкой кишки.

8 этап. Если проходимость в области привратника не нарушена и нет опасности ее возникновения при руб­цевании язвы, то дренирующей операция лучше не де­лать. При стенозе или опасности его появления необходимо дренирование с помощью пилоропластики по Финнею или Гейнеке— Микуличу, гастродуоденоанастомоза по Джабулею или заднего гастроэнтероанастомоза.

Выбор метода дренирующей операции. Выбор мето­да дренирующей операции после ваготомии представляет непростую задачу и не является окончательно решен­ным. Дело в том, что более простые методы дренирования (типа Финнея, Гейнеке—Микулича и другие) часто сопровождаются рубцеванием с последующим нарушением проходимости из желудка. Другие же, бо­лее надежные в отношении рубцевания анастомоза, в бу­дущем приводят к развитию демпинг-синдрома пептической язвы (особенно при неустановленном ранее дуоденостазе) или к выключению из пассажа двенадцати­перстной кишки. Нам представляется, что подход к вы­бору дренирующей операции должен быть дифференцированным и обоснованным в каждом конкретном случае.

1. После иссечения язвы пилоропластика по Гейнеке — Микуличу.

2. При наличии стеноза и после ушивания язвы прл отсутствии признаков дуоденостаза гастродуоденоанастомоз по Джабулею.

3. При явлениях стаза в двенадцатиперстной кишке задний гастроэнтероанастомоз на короткой петле.

Техника пилоропластики по Гейнеке — Микуличу:

А. Двумя полуовальными или ромбовидным разрезом иссекают язвенный инфильтрат. Иссечение инфильтрата лучше произвести в пределах здоровых тканей. Следует помнить, что необходимо широко раскрыть выход из же­лудка и что маленькие разрезы ведут к рубцовому суже­нию привратника. Поэтому длина продольного разреза на передней стенке желудка и двенадцатиперстной киш­ки после иссечения язвенного инфильтрата должна соста­вить от 6 до 8 см. Середина краев раны расширяется в поперечном направлении.

Б. Рана зашивается в поперечном направлении двух­рядным швом, причем первый ряд непрерывного кетгутового шва необходимо накладывать на слизистую двена­дцатиперстной кишки и желудка, а второй ряд — узловатые шелковые серозно-мышечные швы (рис. 8).

Гастродуоденоанастомоз по Джабулею:

А. Мобилизация нисходящего отдела двенадцатипер­стной кишки по Кохеру. Теперь передняя поверхность дистальной части желудка у большой кривизны и вну­тренний край двенадцатиперстной кишки могут быть сближены без натяжения.

Б. Наложение гастродуоденоанастомоза выполняем асептическим электрохирургическим методом. Для этого сначала накладываем два шва-держалки. Один на 1—2 см ниже привратника, между передней поверхностью желудка у большой кривизны и стенкой двенадцатиперстной кишки вблизи от стыка ее с поджелудочной железой, а второй — на 6 см ниже. Между ними накладывается двухрядный непрерывный шов капроном № 3.

В. После этого, рассекается серозно-мышечная оболочка двенадцатиперстной кишки и желудка на протяжении 5 см и слизистая их коагулируется. Затем по краям разреза накладывается два полукисета, а между ними спереди от коагулята — двухрядный капроновый шов. Восстановление проходимости производится разминанием коагулята. Во избежание перекрута двенадцатиперстной кишки линия подшивания ее к желудку должна быть строго параллельна вертикальной оси кишки.


Рис. 8. Пилоропластика по Гейнеке — Микуличу (Ю, М. Панцырев, А. А. Гринберг, 1978):

а) продольное рассечение стенки желудка и двенадцатиперстной кишки через привратник; б) швы на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки; в) серозно-мышечные узловые швы



Рис. 9. Интраоперационная рН-метрия:

a) в интермедиарной зоне определяется участок слизистой оболочки с сохраненной секреторной активностью; б) после пересечения проксимальной веточки нерва Латарже рН слизистой интермедиарной зоны достиг уровня окружающей слизистой (6.0).
Нужна ли интраоперационная рН-метрия для кон­троля полноты ваготомии? При технически правильно выполненной СПВ она бывает достаточно полной. По­этому при достаточном опыте в проведении расширенной СПВ от интраоперационного контроля полноты вагото­мии можно отказаться. Однако интраоперацнонный кон­троль позволяет более уверенно судить о полноте ва­готомии.

Наиболее достоверной и перспективной из применяю­щихся методик считается тест, предложенный Grassi (1976). Он основан на регистрации изменений рН сли­зистой оболочки желудка в ответ на ваготомию на фоне максимальной стимуляции желудочной секреция (М. И. Кузин и соавт., 978). Стмуляция желудочной секреции производится гистамином в сочетании с супрастином (2 мл 2,5%) или пентагастрином в дозах соответственно 0,024 и 0,006 мг/кг. Применение пентагастрина предпочтительнее, так как он лишен нежелательных побочных эффектов.

Стимуляцию начинают с таким расчетом, чтобы мо­мент определения рН слизистой оболочки желудка совпа­дал с пиком стимуляции секреции. Аппаратура для определения интраоперационного теста состоит из обычного рН-метра типа рН-340 и рН-метрического датчика-щупа с сурьмяным и каломельным электродами. Индиф­ферентный каломельный электрод располагается в полости рта в контакте со слизистой оболочкой, а сурь­мяным электродом обследуется слизистая оболочка желудка, он вводится в желудок через гастротомическое отверстие. Показатели рН слизистой оболочки желудка при полной ваготомии находятся на уровне 6,0—7,0, несмотря, на продолжающуюся стимуляцию. При остав­лении интактной желудочной ветви блуждающего нерва в зоне ее иннервации определяются низкие показатели рН (1,5-3,5) (рис. 9). Удлинение времени операции на 20—30 минут окупается ценными данными о полноте ваготомии.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23

Похожие:

Неотложные заболевания пищевода iconД. А. Швецов неотложные состояния в практике семейного врача
В 26 Вебер В. Р., Швецова Т. П., Швецов Д. А. Неотложные состояния в практике семейного врача: Учебное пособие. – Великий Новгород:...

Неотложные заболевания пищевода iconКлинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию Национальных клинических рекомендаций «Кровотечение из верхних отделов...

Неотложные заболевания пищевода iconПринцип теста
Всемирная Организация Здравоохранения в докладах сообщает, что ежегодно диагностируется более 8 миллионов новых случаев заболевания...

Неотложные заболевания пищевода iconНеотложные меры самопомощи и взаимопомощи при сердечном приступе (инфаркте миокарда)

Неотложные заболевания пищевода iconНеотложные меры самопомощи и взаимопомощи при сердечном приступе (инфаркте миокарда)

Неотложные заболевания пищевода iconPrimary Menu Молочница после антибиотиков: лечение
Возбудитель заболевания – грибок Кандида. Бытует мнение, что он передается только при половом контакте. Но это неверно. Причиной...

Неотложные заболевания пищевода iconРецепты применения тысячелистника обыкновенного
Следует отметить, что один лишь тысячелистник редко используется для лечения того или иного заболевания. Гораздо большую эффективность...

Неотложные заболевания пищевода iconЗаболевания периферической нервной системы
Заболевание поражает лиц разного возраста: от «юноши до старика». Заболевание может мимикрировать под соматическую и хирургическую...

Неотложные заболевания пищевода iconУчебно-методический комплекс по дисциплине «геронтостоматология и...
Цели и задачи изучения дисциплины «геронтостоматология и заболевания слизистой оболочки рта»

Неотложные заболевания пищевода iconМетодические рекомендации по самостоятельной работе по темам
«Перинатальные гипоксически-ишемические поражения центральной нервной системы. Сосудистые заболевания головного мозга у детей. Инфекционные...

Неотложные заболевания пищевода iconУчебно-методическое пособие для самоподготовки студентов тема «Неотложные...
...

Неотложные заболевания пищевода iconГбуз ао центр медицинской профилактики Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи
Внезапно (приступообразно) возникающие давящие, сжимающие, жгущие, ломящие боли в грудной клетке (за грудиной), продолжающиеся более...

Неотложные заболевания пищевода iconКлинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной...
Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы

Неотложные заболевания пищевода iconКлинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной...
Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы

Неотложные заболевания пищевода icon15 Неотложные состояния на детском приеме
При применении лекарственных средств в неотложных случаях важно выбрать оптимальный путь их введения, который зависит как от свойств...

Неотложные заболевания пищевода iconЛор-заболевания у детей. Заболевания носо-и ротоглотки у детей Профилактика...
Профилактика нарушений звукопроизношения у детей дошкольного возраста


Руководство, инструкция по применению






При копировании материала укажите ссылку © 2018
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск