Неотложные заболевания пищевода




НазваниеНеотложные заболевания пищевода
страница5/23
ТипДокументы
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23

Б. Острые гастродуоденальлые кровотечения


Это самое грозное осложнение язвенной болезни же­лудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается у 13— 15% больных и является одной из главных причин ле­тальности, колеблющейся от 4 до 27% (Г. Н. Захарова и соавт., 1980). По нашим данным, среди 268 больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями самой частой причиной была язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (60,4%). На втором месте стоит геморрагический гастрит (10,5%), а затем цирроз печени (7,4) и распадающийся рак желудка (6,9%). Другие причины кровотечения (дивертикулы, полипоз, разрывы слизистой кардии и др.) составили 5,8%. В 9% наблюдений причина кровотечений не установлена.

Среди всех больных с язвенными кровотечениями женщины не такая уж редкость, они составляют почти 23%. Если среди мужчин наибольшее число кровотечений приходится на возраст 20—60 лет и затем частота кро­вотечений уменьшается, то у женщин с угасанием поло­вой функции частота кровотечений, напротив, возрас­тает почти в 5 раз (Г. Н. Захарова и соавт., 1980). В пос­леднее десятилетие значительно увеличилось количество больных пожилого н старческого возраста, которые составляют 24—27,9% (С. Б. Пинский, В. А. Агеенго 1980).

Никаких признаков заболевания желудочно-кишечно­го тракта до возникновения кровотечения не отмечали 23,2% больных. Характерный язвенный анамнез имели 63,5% госпитализированных.

Систематическое изучение отдаленных результатов лечения больных, перенесших кровотечения из язвы, поназывает, что 83% леченных консервативно продолжают страдать язвенной болезнью и живут под постоянной уг­розой рецидива кровотечения (Г. Н. Захарова, 1971).

Что же является причиной возникновения этого дра­матического осложнения язвенной болезни? Видимо, их несколько. Наиболее ясно определямым фактором яв­ляется обострение язвенной болезни, выражающееся п усилении некробиотического процесса в области язвенного кратера и распространении его на сосуды. При этом фибриноидный некроз и расплавление сосудистой стенки сопровождаются выраженной лейкоцитарной инфиль­трацией. Отсюда язвенное кровотечение может быть из аррозированного сосуда или из множества разрушенных капилляров. Другим пусковым моментом язвенных кро­вотечений является усиление фибринолитической активности в тканях желудка и двенадцатиперстной кишки, т. е. резкое возрастание локального фибринолиза (И. И. Матяшин и соавт., 1973). Немаловажное значе­ние имеет также и возникновение при подобных геморрагиях состояния гипокоагуляции и повышение фибри­нолитической активности крови (И. И. Кальченко и соавт., 1974). Некоторые наблюдения показывают, что склонность к кровотечениям характерна для специаль­ного вида дуоденальной язвы. Это предположение подкрепляется тем фактом, что у больных с кровью группы опасность геморрагии больше и наступает она в бо­лее раннем возрасте, чем у язвенных больных с кровью других групп (Bardhan, 1978).

Исследование при продолжающемся кровотечении позволяет нередко выявить различные изменения сли­зистой оболочки желудка, чаще в виде ее острого изъ­язвления (Б. С. Брискин, В. Б. Фомин, 1978). Причинами острых изъязвлений являются ишемия желудочной стенки и очаговые нарушения кровообращения в ней. Сейчас ус­тановлено, что кровопотеря с гипотензией приводит к на­рушению слизистых барьеров в виде нарушения обратной диффузии, снижению электрического потенциала и обра­зованию острых изъязвлений слизистой желудка. Эти патогенетические механизмы язвенных кровотечений и являются обоснованием применения того или иного ле­карственного препарата при этих состояниях.

Диагностическая программа. Диагностическая про­грамма при возникновении этого осложнения заклю­чается в установлении: 1) факта кровотечения; 2) источ­ника; 3) продолжения кровотечения или его остановки; 4) тяжести кровопотери.

Для решения этих задач большое значение имеет сбор анамнеза. При сборе анамнеза нужно выделить, по крайней мере, следующие вопросы:

1. Болел ли ранее язвенной болезнью желудка и две­надцатиперстной кишки?

2. Переносил ли больной инфекционную желтуху?

3. Не принимал ли больной ульцерогенные препараты и особенно аспирин?

4. Не страдает ли больной гипертонической болезнью и склонностью к гипертоническим кризам?

5. Не имелась ли ранее склонность к различного рода кровотечениям?

После сбора анамнеза и осмотра проводятся следую­щие мероприятия:

1. Наиболее информативным методом диагностики является эндоскопическое исследование. Различают; а) экстренную фиброгастродуоденоскопию (в первые 12 часов после поступления); б) срочную (в течение первых суток); в) раннюю, проводимую через 2—10 суток после поступления.

Мы в своей клинике, как правило, проводим экстрен­ную фиброгастроскопию. При этом было обследовано 120 больных, из которых у 11 патологии обнаружено не было. Исследование наиболее эффективно именно в мо­мент продолжающегося кровотечения. Это связано с тем, что макроскопические изменения при кровотече­ниях в пищеварительном тракте не всегда четко выра­жены со стороны слизистой оболочки и потому после остановки кровотечения могут остаться незамеченными.

За 30—40 минут до начала исследования внутримы­шечно вводили 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 2% раствора промедола. Проводилась местная анесте­зия глоточного кольца 2% раствором дикаина (2—3 мл). Непосредственно перед введением аппарата внутривенно вводили 2 мл седуксена. При отсутствии бильной рвоты промывания желудка не проводили. При наличии боль­шого количества крови и сгустков в желудке эндоскоп извлекали и проводили промывание желудка ледяной водой.

При продолжающемся кровотечении исследование проводится при одновременном переливании крови и применении гемостатических средств.

Итак, гемотрансфузионная терапия непременное условие обеспечения эндоскопии у тяжелых больных.

Абсолютные противопоказания: свежий инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, агональное состояние.

Относительные: сердечно-сосудистая недостаточность III степени, стенокардия, тяжелая форма гипертониче­ской болезни — требуют только временной отсрочки исследования (В. И. Стручков, Э. В. Луцевич, 1977; Я. А. Пупурс, 1979).

2. При отсутствии эндоскопа или отрицательных дан­ных фиброгастроскопии проводится рентгенескопия же­лудка (А. И. Горбашко, 1974). При этом различают: а) экстренную рентгеноскопию (вскоре после поступле­ния) в случае отсутствия коллапса и документально подтвержденной язвы в анамнезе; б) срочную рентгеноскопию (утром после поступления); в) раннюю рентге­носкопию (в течение 2—10 дней после поступления).

Нет оснований противопоставлять рентгенологическое исследование эндоскопическому. При кровотечениях рент­генологическое исследование лучше проводить после эндоскопии.

3. Определение тяжести кровопотери до сих пор пред­ставляет трудную задачу. Известно, что использование для этих целей ряда общепринятых клинических и лабо­раторных тестов, таких, как пульс, АД, уровень гемо­глобина и эритроцитов, имеет определенную ценность при динамическом наблюдении, но не отличается надёж­ностью. Поэтому целесовбразно дополнять указанные тесты определением удельного веса крови, гематекрита, объема циркулирующей крови и особенно глобулярного объема. Используя данные Г. А. Барашкова (1956) и А. И. Горбашко (1974), мы применили указанные тесты для комплексного определения степени кровопотери (B. И. Стручков, Э. В. Луцевич, 1971).

I степень. Кровопотеря легкой степени. Сравни­тельно удовлетворительное состояние больного без по­тери сознания, легкая бледность кожных покровов. АД в норме или снижено до 100 мм рт. ст., частота пульса увеличена до 100 уд/мин, Нв снижен до 60 ЕД (10 г%), эритроциты 3500000, гематокрит 35%, удельный вес кро­ви в пределах 1053—1040, дефицит глобулярного объема ДО 20%.

II степень. Кровопотеря средней тяжести. Зна­чительная бледность кожных покровов, однократная по­теря сознания, повторная рвота кровью, жидкий дёгтеобразный стул. АД снижено до 90 мм рт. ст., пульс уча­щен до 120 уд/мин. Содержание гемоглобина — до 50ЕД (8,3 г%), эритроциты — 2500000, гематокрит— 25-30%, удельный вес крови — 1050—1045, дефицит гло­булярного объема составляет 30%.

III степень. Кровопотеря тяжелой степени. Состоя­ние больного тяжелое, кожа резко бледна, покрыта хо­лодным потом. Больной зевает, испытывает жажду, вре­менами впадает в обморочное состояние. АД падает до 60 мм рт. ст., гемоглобин до 30 ЕД (5 г%), показатель гематокрита ниже 25%, эритроциты— 1500000—1000000. Удельный вес крови ниже 1044, дефицит глобулярного объема составляет более 30%.

IV степень. Обильное кровотечение, приводящее к исчезновению пульса и артериального давления. Содер­жание гемоглобина ниже 30 ЕД (5 г%). Длительная по­теря сознания.

По нашим данным, у 78% больных кровопотеря была легкой и средней степени, у 22%—тяжелой.

4. Прицельная или аспирационная биопсия.

5. Ангиография ветвей брюшной аорты при отсутст­вии ясных данных при эндоскопическом и рентгенологи­ческом исследовании.

6. Пальцевое ректальное исследование.

7. Срочное проведение лабораторных исследований, определение гемоглобина и эритроцитов в динамике, оп­ределение удельного веса крови, лейкоцитоза и лейкоформулы, мочевины и билирубина крови, диастазы мочи, кислотно-щелочного состояния. При коагулогическом исследовании крови следует обратить внимание на опре­деление времени свертывания, содержание фибриногена, величину протромбинового индекса, фибринолитическую активность крови и толерантность плазмы к гепарину.

Лечебная программа. Наиболее целесообразным у больного с гастродуоденальным кровотечением является проведение активного консервативного лечения для оста­новки кровотечения и выполнения операции в «холодном периоде» после обследования. Однако такая тактика возможна лишь при кровотечениях легкой и средней сте­пени. При кровотечениях тяжелой степени показана эк­стренная операция. В то же время проводимое вначале активное консервативное лечение, осуществляемое не­редко в предоперационной или на операционном столе, служит и целям подготовки к экстренной операции. Консервативное лечение.

1. Катетеризация двух вен, одна из них в центральную вену путем подключичной пункции. В тяжелых случаях обнажение лучевой или задней большеберцовой артерии.

2. Динамический контроль артериального давления, пульса, центрального венозного давления, диуреза, гематокрита и удельного веса крови (каждые 6 часов).

3. Переливание теплой крови (прямое) или свежецитратной крови в объеме 250—500 мл и 250 мл плазмы.

4. При тяжелых кровотечениях допустимо начать инфузионную терапию с полиглюкина для поднятия ар­териального давления, но обязательно на фоне предвари­тельного введения гемостатических средств.

5. Введение гемостатических средств: 10 мл 10%; раствора хлористого кальция, 1% раствора викасола по 1,0 мл 2—3 раза в день внутримышечно, внутривенно 10% раствор подогретой желатины из расчета 0,1—1 мл на кг веса больного, внутримышечно 5 мл гемофобина, 200—300 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, 3—4 г фибриногена.

6. В тяжелых случаях внутривенное введение тразилола 100000 ЕД или контрикала 25000—30000 ЕД.

7. Введение назогастрального зонда для опорожне­ния желудка, проведения местной гемостатическрй тера­пии и контроля за эффективностью проводимой общей терапии.

8. Инфузионная терапия: медленное капельное введение 1000—1500 мл 5% раствора глюкозы с витаминами группы В и С.

9. Строгий постельный режим, холод на живот, гло­тать мелкие кусочки льда.

10. В остром периоде кровотечения голод. При оста­новленном кровотечении раннее применение диеты Мейленграхта.

11. Хорошие результаты получены при лечении ос­трых кровотечений из пептических язв желудка и две­надцатиперстной кишки от применения Н2-блокатора циметедина (по 400 мг 2—3 раза в день).

12. Местная гемостатическая терапия.

А. Для остановки гастродуоденальных кровотечений пользуемся методом локальной терапии норадреналином (О. С. Кочнев, И. А. Ким, Ф. А. Давлеткильдеев и соавт., 1978). Для его осуществления через назогастральный зонд с целью местного гемостаза вводится 4 мл норадре­налина, растворенного в 150 м/л физиологического рас­твора, после чего зонд перекрывается на 2 часа. При про­должающемся кровотечении через 2 часа повторное введение норадреналина в половинной дозе. Патогенетиче­скими основами метода местной норадреналиновой тера­пии является способность норадреналина раскрывать артерио-венозные шунты в подслизистом слое, что при­водит к местному обескровливанию слизистой желудка и гемостазу. Вторым патогенетическим механизмом яв­ляется способность норадреналина активировать XII фактор крови и тем самым повышать местно-коагулирующие свойства крови, нарушенные при гастродуоде­нальных кровотечениях. Результаты применения норадреналинового метода местного гемостаза представле­ны в табл. 3.

Внутрижелудочное введение норадреналина может быть использовано и в качестве диагностического теста. При отсутствии эффекта от введения норадреналина показана операция. Проведенные оперативные вмеша­тельства при отсутствии эффекта от норадреналинового теста выявили кровотечения из магистральных желудоч­ных сосудов. В этих случаях наличие свежей крови при повторном отсасывании желудочного содержимого сви­детельствует о продолжающемся кровотечении, несмотря на удовлетворительные гемодинамические показа­тели. Мы считаем, что этот метод целесообразно при­менять у ослабленных больных, у которых кровотечение сочетается с другими тяжелыми соматическими заболе­ваниями. Использование метода норадреналиновой те­рапии позволило уменьшить число операций на высоте кровотечения. Так, если до применения норадреналинового метода было экстренно оперировано 20% боль­ных, то после его внедрения число операций снизилось до 12%.

Таблица 3
Результаты лечения острых желудочно-кишечных кровотечений с местным применением корадреналинового раствора


Источник кровотечения

Кровопотеря

Результат лечения


Легкая

средняя

тяжелая

кровоте­чение останов­лено

опе­риро­вано

Язва двенадцати-пер­стной кишки

16

4

1

19

2

Язва желудка

8

3

3

11

3

Геморраги-ческий гастрит

12

5

2

19

-

Варикозное расшире­ние вен пишевода

3


1


2


6


-


Опухоль желудка

2

2

1

4

1

Кровотече-ние из куль-ти желудка

2

2

-

4

-

Дивертикул пищево­да

-

-

1

1

-

Не установлен

3


1


1


5


-


Всего

46

18

11

69

6
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23

Похожие:

Неотложные заболевания пищевода iconД. А. Швецов неотложные состояния в практике семейного врача
В 26 Вебер В. Р., Швецова Т. П., Швецов Д. А. Неотложные состояния в практике семейного врача: Учебное пособие. – Великий Новгород:...

Неотложные заболевания пищевода iconКлинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию Национальных клинических рекомендаций «Кровотечение из верхних отделов...

Неотложные заболевания пищевода iconПринцип теста
Всемирная Организация Здравоохранения в докладах сообщает, что ежегодно диагностируется более 8 миллионов новых случаев заболевания...

Неотложные заболевания пищевода iconНеотложные меры самопомощи и взаимопомощи при сердечном приступе (инфаркте миокарда)

Неотложные заболевания пищевода iconНеотложные меры самопомощи и взаимопомощи при сердечном приступе (инфаркте миокарда)

Неотложные заболевания пищевода iconPrimary Menu Молочница после антибиотиков: лечение
Возбудитель заболевания – грибок Кандида. Бытует мнение, что он передается только при половом контакте. Но это неверно. Причиной...

Неотложные заболевания пищевода iconНеотложные состояния в гинекологии
Больничная, д. 18, г. Челябинск, 454092. Тел/факс (351)232-40-03. E-mail

Неотложные заболевания пищевода iconРецепты применения тысячелистника обыкновенного
Следует отметить, что один лишь тысячелистник редко используется для лечения того или иного заболевания. Гораздо большую эффективность...

Неотложные заболевания пищевода iconЗаболевания периферической нервной системы
Заболевание поражает лиц разного возраста: от «юноши до старика». Заболевание может мимикрировать под соматическую и хирургическую...

Неотложные заболевания пищевода iconБыстрый серодиагностический тест для выявления туберкулеза. Код: №25987 (24 теста)
Частота заболевания туберкулезом в мире увеличивается на 0,4 в год, ежегодно регистрируется 8,4 миллиона новых случаев заболевания...

Неотложные заболевания пищевода iconУчебно-методический комплекс по дисциплине «геронтостоматология и...
Цели и задачи изучения дисциплины «геронтостоматология и заболевания слизистой оболочки рта»

Неотложные заболевания пищевода iconМетодические рекомендации по самостоятельной работе по темам
«Перинатальные гипоксически-ишемические поражения центральной нервной системы. Сосудистые заболевания головного мозга у детей. Инфекционные...

Неотложные заболевания пищевода iconУчебно-методическое пособие для самоподготовки студентов тема «Неотложные...
...

Неотложные заболевания пищевода iconГбуз ао центр медицинской профилактики Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи
Внезапно (приступообразно) возникающие давящие, сжимающие, жгущие, ломящие боли в грудной клетке (за грудиной), продолжающиеся более...

Неотложные заболевания пищевода iconКлинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной...
Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы

Неотложные заболевания пищевода iconКлинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной...
Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы


Руководство, инструкция по применению






При копировании материала укажите ссылку © 2018
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск