Неотложные заболевания пищевода




НазваниеНеотложные заболевания пищевода
страница6/23
ТипДокументы
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23


Б. Применение для угнетения усиленной фибринолитической активности на фоне повышенной кислотности желудочного сока местной антифибринолитической тера­пии. Для этого 10,0 г эпсилон-аминокапроновой кислоты и 200 мг тромбина растворяют в 100 мл воды и дают пить по 1 столовой ложке через каждые 15 минут в течение 2 часов, в последующем по 1 столовой ложке 3 раза в день (А. М. Уманский).

Эндоскопическое лечение. В последние годы благо­даря появлению фиброгастроскопов расширились воз­можности не только экстренной диагностики, но и эндо­скопического лечения. При кровотечениях такое лечение заключается в следующем: 1) прицельном орошении ис­точника кровотечения гемостатическими средствами; 2) инъекции в область очага кровотечения ингибиторов фибринолиза; 3) введении склерозирующих веществ в расширенные вены пищевода, аппликации аэрозольных пленкообразующих препаратов (лифузоль) на кровото­чащий участок; 5) диатермокоагуляции источника кровотечения; 6) криовоздействии на источник кровотечения; 7) электроэксцизии кровоточащего полипа или злока­чественной опухоли; 8) использовании лазерного облу­чения (Р. Т. Панченков и соавт., 1975, 1976; В. И. Кукош, А. Ф. Ефремов, 1975; Э. В. Луцевич, И. Н. Белов, Ю. В. Стручков, 1977; В. Д. Галстуков, 1978).

Опыт этих авторов показывает, что эндоскопическое лечение не заменяет оперативное. Оно эффективно лишь при поверхностном поражении слизистой оболочки, т. е. когда кровотечение носит капиллярный характер. Лечеб­ная эндоскопия при желудочно-кишечном кровотечении является процедурой ответственной и сложной, а вероятность ошибок при ней больше, чем при обычной эндо­скопии. Осложнения при экстренной эндоскопии связаны с продолжающимся кровотечением, проведением анесте­зии и выполнением эндоскопических лечебных мероприя­тий. Поэтому экстренная внутрижелудочная эндоскопия предполагает наличие хорошо подготовленного специа­листа именно в этой области.

Оперативное лечение. Экстренное эндоскопическое обследование желудка и двенадцатиперстной кишки позволило конкретизировать хирургическую тактику при гастродуоденальных кровотечениях, избежать ненужного и опасного для больного выжидания при продолжающем­ся кровотечении и не выполнять операцию при остановленном кровотечении. При продолжающемся кровотече­нии III и IV степени показана экстренная операция. Она тем более необходима, если кровотечение повторилось. Значительную помощь в оценке проводимой терапии дает назогастральный зонд. Причем применяемая консерва­тивная терапия является и методом предоперационной подготовки. В тяжелых случаях инфузионно-трансфузионная программа проводится не только внутривенно, но и внутриартериально.

1. Лапаротомия, осмотр желудка и кишечника для установления в них крови. При осмотре желудка осо­бое внимание нужно обратить на участки гиперемированной серозы, локальной инъекции сосудов, наличие беле­соватых втянутых рубцов, указывающих на язвенный процесс в органе со стороны слизистой. Очень много дает для диагноза бимануальная пальпация стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяющая определять участок уплотнения, инфильтрации.

2. При отсутствии ясного диагноза производится про­дольная гастротомия, начинающаяся несколько отступя от привратника. После отсасывания желудочного содер­жимого и крови в желудок вводятся большие зеркала и зонд-иллюминатор для визуального тщательного осмотра слизистой. При отсутствии ясного источника кро­вотечения после отсасывания содержимого из двенад­цатиперстной кишки в нее вводится марлевый тампон. Изменение окраски тампона может помочь более точно локализовать источник кровотечения. Особенно тщательно следует осмотреть и прощупать кардиальный отдел желудка.

3. В настоящее время вместо гастротомии для уста­новления неясного источника кровотечения нередко про­водится фиброгастродуоденоскопия на операционном столе.

4. После установления источника кровотечения до выбора оптимального варианта операции принимаются срочные меры местного гемостаза. Для этого во время гастротомии нужно прошить, перевязать, скоагулировать кровоточащий сосуд или участок слизистой или наложить 8-образный шов на язву.

5. Объем оперативного вмешательства при язвенной болезни определяется состоянием больного, тяжестью кровотечения, сопутствующими заболеваниями анато­мической локализацией и характером язвы.

6. У крайне тяжелых больных оправдано выполнение только паллиативных операций. Сюда относится прошивание кровоточащего сосуда со стороны слизистой после гастротомии, тампонада язвы свободным сальни­ком, иссечение язвы, прошивание стенки желудка насквозь П-образными швами по периметру язвы с последующим укрытием швов серозно-мышечными швами (метод В. А. Картавина).

7. У пожилых или ослабленных тяжелым кровотечением больных обосновано применение при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки ушивание язвы после широкой гастродуоденостомии, стволовая ваготомия до­полненная дренирующей операцией-пилоропластикой по Гейнеке-Миукличу или Финнею (Ю. М. Панцырев, 1969; А. А. Шамимов, 1972; М. И. Кузин, П. М. Постолов, 1978; Маят и соавт., 1978; Г. Н. Захарова и соавт., 1980). Однако после подобных операции наблюдаются рецидивные кровотечения что мы наблюдали трижды. Два раза на 5 и 7 день после операции, а один —через год после операции.

8. Учитывая, эти обстоятельства, мы считаем что при наличии подходящих условий (квалифицированной бригады, анестезиолога, достаточного количества крови) более надежной является резекция желудка по Бильрот II. Лишь при ранних операциях и у не очень обескров­ленных больных оправдано выполнение резекции же­лудка по Бильрот I. При язве кардиального отдела же­лудка показана «лестничная» резекция желудка (рис 10).

Злектрохирургические асептические анастомозы же­лудочно-кишечного тракта. До сих пор вопрос надежности наложения анастомозов при экстренных хирургических вмешательствах на полых органах остается исключительно актуальным. Причинами несостоятельности анасто­мозов являются анастомозиты и анемизация Рис. 10. Методика резекции желудка при язве кардиального отдела с помощью аппарата УО. (Э, Н. Ванцян, А. Ф. Черноусое А. М. Корчак, 1982).
кишечной стенки при использовании сквозного гемостатического шва Альберта, вторичное инфицирование брюшной по­лости при наложении анастомозов открытым способом, а также необходимость применения травмирующих стен­ку кишечных жомов (С. А. Холдив, 1941; И. Д, Кнриатовский, 1964).

В связи с необходимостью повышения надежности анастомозов, особенно в неотложной хирургии, мы про­вели клиническую оценку эффективности в экстренной хирургии электрохирургических асептических анастомозов полых органов.

Пионерами электрохирургических операций иа полых органах в Советском Союзе являются С. А. Холдин (1939) и М. С.Шульман (1949). М. 3. Сагал использо­вал для наложения электрохирургических асептических желудочно-кишечных анастомозов специально сконструированный им зажим. Р. К. Харитонов упростил методику электрохирургических операций на желудке, применив для наложения анастомозов на желудке обычный крово­останавливающий зажим и ушивание оставшейся культи желудка аппаратом УКЛ. Для профилактики кровотече­ний из линии анастомоза мы применили субмукозное электрохирургическое формирование анастомоза. Результаты этих операций на желудке и других полых ор­ганах представлены в табл. 4.

Преимуществом электрохирургических асептических анастомозов полых органов в неотложной хирургии является:

1) отсутствие необходимости наложения страхующих кишечных жомов, способствующих возникновению ишемических расстройств в кишечной стенке;

2) исключение возможности вторичного инфицирова­ния и загрязнения брюшной полости, связанных со вскрытием просвета желудка и кишки;

3) уменьшение числа анастомозитов, связанных с применением сквозного гемостатического шва;

4) большая надежность анастомоза, выполненного в условиях воспалительного процесса в брюшной полости.

У большей части больных при осложненной язве же­лудка и двенадцатиперстной кишки выполнена резекция по Бильрот II, т. е. терминолатеральный анаетомоз. При его наложении мы реже наблюдали диспептвческие рас­стройства и не имели недостаточности анастомозов. Это мы связываем с тем, что при электрохирургической методике «губы» анастомоза бывают тонкими, что обес­печивает достаточную ширину анастомоза, хорошую растяжимость тонкой кишки в его области, а отсюда и хорошую эвакуаторную способность таких анастомозов (В. П. Спивак, 1980). Основанием же для выбора пре­дельно короткой петли при резекции по Бильрот II были два обстоятельства. Во-первых, данные о наличии электрического «водителя ритма» — pacemacer — в стенке тонкой кишки (Milton, Smith, 1956; П. Г. Богач, 1957). «Водитель ритма», являющийся источником, задающим частоту сокращений остальным сегментам кишки, распо­ложен у места впадения желчного протока в двенадца­типерстную кишку.
Вид заболевания и характер выполненных электрохирургических анастомозов

Таблииа 4

^

i

1 Вид анастомоза



Га О.

1

га Д<

сч

я

J.









а







X (Q





CJ

CJ

i

« ^

-^

я

0





С о

>*-<

ч

?>

о

га

^

Q ео

0)

Z

m

к i s





ч^

ч ч<*-'

ч

к

в S

о.

а>[0

/ о

о



<=t =



О

<1> tan

V

0) . ~

к

5 ч

= *







р?



Заболевание



s~

и j_

и н

s

5^

в §

m +





«о

с?"



Я

о

О

о

Q

^ GJ

d, ^

0 ГО

т

f*4

«

о ^



сг

к О,



R &



та **;





О

о

0

[— "•







s л





S я





V. -

s

s





О

0)

§ g-p

S х '?*'

cr S зз

CU

Si

+ §

g 0 |

°У

о

Н v

о

S-

о> сп Си?



Sf *•£•

rt re 0) -о Я

V Ш I г> о я

Qj О

и е;

°|

o-S

ей к

§1|

S8

gl

CJ

га s

ig Л

S р га га



О =г

О, С О.

U. С О,

О. С

и. £

1— т

о S





<£ ю

<

С X

Язва желудка и двенадца-

























типерстной кишки

53

30

10

10





3



• —





— ^

Осложненная язва желуд-

























ка и 12 п. к.













-











Перфорация

51

16



5





30

----









Кровотечения

38 ,

20



И





7

----

• —







Рак желудка

27

10

1

3

5

8

• —

------ Г



. —

__



Рак поджелудочной же-

























лезы

32











— .

26

-^—

. —



3

Кишечная непроходи-

























мость:

























спаечная

25

— .

' —

.-»-



— '





1



24



опухолевая

38









-^





8

9

21

__

Ущемление грыжи

45



















45



Всего

305 ! 78 1 11 1 29

5

8

40

26

9 1 9

107 1


Образование соединительнотканного кольца в обла­сти дополнительного анастомоза при резекции желудка на длинной петле снижает влияние датчика ритма на дистальные отделы кишечника. Кроме того, его влияние наиболее активно проявляется на расстоянии 15—20 см от места расположения «водителя ритма». Другим об­стоятельством является нередко наблюдающееся при стенозирующих язвах двенадцатиперстной кишки явление различной степени выраженности дуоденостаза. Реви­зия начального отдела тонкой кишки часто выявляет избыточную функцию «дуоденоеюнального клапана» (Я. Д. Витебский, 1976). Она вызывается интенсивным рубцовым подтягиванием вверх зоны дуоденоеюналь­ного перехода, обширной спаечной фиксацией кишки в результате перидуоденита, формированием дуоденоеюнальной «двустволки» и т. д. Поэтому нередко возникает необходимость не только в дополнительной бессосудис­той мобилизации этой зоны, но и в наложении анастомо­за вблизи от релаксированной части двенадцатиперстной кишки. Причем наложение дополнительного межкишеч­ного анастомоза при резекции желудка на длинной петле не способствует лучшему опорожнению двенадца­типерстной кишки, так как отводящий отдел тонкой киш­ки значительно удален от датчика ритма.

Техника электрохирургической асептической резек­ции по Бильрот II выполнялась нами в двух вариантах.

Первый вариант электрохирургической асептической резекции по Бильрот II выполнялся при неутолщенной желудочной стенке.

1. Мобилизованный желудок отводится вверх и влево и растягивается в стороны с помощью держалок по боль­шой и малой кривизне.

2. Берется предельно короткая петля тощей кишки по возможности ближе к месту перехода ее в забрюшинную часть двенадцатиперстной кишки. Для осуществле­ния этого нередко приходится проводить дополнительную бескровную мобилизацию связки Трейца на протяжении 8—10 см. После этого петля кишки проводится в отвер­стие брыжейки поперечной ободочной кишки.

3. Наложение термино-латерально-гастроеюнального анастомоза начинается с фиксации тонкой кишки вбли­зи от связки Трейца к задней стенке желудка со стороны малой и большой кривизны двумя серозно-мышечными швами-держалками на ширину будущего анастомоза. Для предупреждения суживания анастомоза между ними накладывается промежуточный узловой шов.

4. Растягивая нити швов-держалок, накладывается непрерывный серозно-мышечный шов между стенкой желудка и кишкой. Поверх него кладется второй этаж непрерывного серозно-мышечного шва.

5. Поверх сформированного двухэтажного серозно-мышечного шва на желудок со стороны большой кри­визны накладывается удлиненный зажим Бильрота без зубчиков (длина бранш зажима 5,5 см).

6. Далее на желудок со стороны малой кривизна навстречу зажиму и вплотную к нему накладывается аппарат УО, проводится прошивание стенки желудка и отсечение электроножом мобилизованной части желудка с последующим ушиванием серозно-мышечными швами киля желудка.

7. Под зажим, лежащий у устья будущего анастомоза, проводится страховочная сквозная П-образная лигатура, после чего зажим снимается, а стенка желудка поверх нити дополнительно коагулируется.

8. Вдоль линии будущего анастомоза и параллельно ему электроножом рассекают серозно-мышечный слой кишки. Затем тщательно коагулируют слизистую и сое­динительнотканные перемычки между циркулярными складками слизистой.

9. После этого приступают к наложению непрерывно­го серозно-мышечного шва на переднюю стенку желудка поверх «страховочной» сквозной лигатуры.

10. После наложения второго ряда серозно-мышечных швов пальцами производят раздавливание коагулята со стороны тонкой кишки и восстановление проходимости анастомоза (рис. 11).

Второй вариант электрохирургической резекции вы­полняется при утолщенной стенке желудка с целью про­филактики кровотечения из области анастомоза субмукозным способом. Особенности этого варианта начина­ются с 6 этапа операции.




Рис. 11.

а) ушитый аппаратом УО и отдельными серозно-мышечными швами киль желудка. На культю желудка наложен кровоостанавливающий зажим, а под него – страховочная лигатура. б) наложение двухрядного серозно-мышечного шва между культей желудка и кишкой выше зажима. в) коагулят слизистой тонкой кишки в области будущего анастомоза. г) наложение сводящих серозно-мышечных швов на переднюю стенку желудка и кишки. Кровоостанавливающий зажим снят. Страховочная лигатура натянута.
1. Перед отсечением желудка делается надсечение электроножом серозно-мышечной его оболочки до слизи­стой по передней и задней поверхности вплотную к ра­нее наложенному шву.

2. После этого только на слизистую оболочку желуд­ка накладывается зажим Бильрота и поверх него сли­зистая отсекается электроножом.

3. Вдоль линии будущего анастомоза электроножом рассекается серозно-мышечный слой кишки.

4. Затем приступают к наложению непрерывного шва на переднюю стенку, используя край серозно-мышечной оболочки желудка и кишки, в два этажа. После этого раздавливают коагулянт.

При таком способе формирования анастомоза полу­чаются тонкие анастомотические губы с близким сопри­косновением слизистой и не наблюдается подкравливание из анастомоза.

Последующее фиброгастроскопическое исследование показало, что при втором варианте уже через 2 недели после операции отсутствуют признаки некроза и отека в этой области. При подобной методике линия анасто­моза располагается горизонтально, что исключает за­брос желчи в желудок и снижает возможность развития гастритов в послеоперационном периоде.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23

Похожие:

Неотложные заболевания пищевода iconД. А. Швецов неотложные состояния в практике семейного врача
В 26 Вебер В. Р., Швецова Т. П., Швецов Д. А. Неотложные состояния в практике семейного врача: Учебное пособие. – Великий Новгород:...

Неотложные заболевания пищевода iconКлинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию Национальных клинических рекомендаций «Кровотечение из верхних отделов...

Неотложные заболевания пищевода iconПринцип теста
Всемирная Организация Здравоохранения в докладах сообщает, что ежегодно диагностируется более 8 миллионов новых случаев заболевания...

Неотложные заболевания пищевода iconНеотложные меры самопомощи и взаимопомощи при сердечном приступе (инфаркте миокарда)

Неотложные заболевания пищевода iconНеотложные меры самопомощи и взаимопомощи при сердечном приступе (инфаркте миокарда)

Неотложные заболевания пищевода iconPrimary Menu Молочница после антибиотиков: лечение
Возбудитель заболевания – грибок Кандида. Бытует мнение, что он передается только при половом контакте. Но это неверно. Причиной...

Неотложные заболевания пищевода iconНеотложные состояния в гинекологии
Больничная, д. 18, г. Челябинск, 454092. Тел/факс (351)232-40-03. E-mail

Неотложные заболевания пищевода iconРецепты применения тысячелистника обыкновенного
Следует отметить, что один лишь тысячелистник редко используется для лечения того или иного заболевания. Гораздо большую эффективность...

Неотложные заболевания пищевода iconЗаболевания периферической нервной системы
Заболевание поражает лиц разного возраста: от «юноши до старика». Заболевание может мимикрировать под соматическую и хирургическую...

Неотложные заболевания пищевода iconБыстрый серодиагностический тест для выявления туберкулеза. Код: №25987 (24 теста)
Частота заболевания туберкулезом в мире увеличивается на 0,4 в год, ежегодно регистрируется 8,4 миллиона новых случаев заболевания...

Неотложные заболевания пищевода iconУчебно-методический комплекс по дисциплине «геронтостоматология и...
Цели и задачи изучения дисциплины «геронтостоматология и заболевания слизистой оболочки рта»

Неотложные заболевания пищевода iconМетодические рекомендации по самостоятельной работе по темам
«Перинатальные гипоксически-ишемические поражения центральной нервной системы. Сосудистые заболевания головного мозга у детей. Инфекционные...

Неотложные заболевания пищевода iconУчебно-методическое пособие для самоподготовки студентов тема «Неотложные...
...

Неотложные заболевания пищевода iconГбуз ао центр медицинской профилактики Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи
Внезапно (приступообразно) возникающие давящие, сжимающие, жгущие, ломящие боли в грудной клетке (за грудиной), продолжающиеся более...

Неотложные заболевания пищевода iconКлинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной...
Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы

Неотложные заболевания пищевода iconКлинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной...
Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы


Руководство, инструкция по применению






При копировании материала укажите ссылку © 2018
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск