Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей


Скачать 2.59 Mb.
Название Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей
страница 1/20
Тип Руководство
rykovodstvo.ru > Руководство ремонт > Руководство
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20

Онлайн Библиотека http://www.medliter.ru


Смулевич А.Б.
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей




Список сокращений







СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ — адренокортикотропный гормон

АКШ — аортокоронарное шунтирование

ГАМК — гамма-аминомасляная кислота

ДСБ — депрессивный синдром беременных

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИМАО — ингибиторы моноаминоксидазы

КГР — кожно-гальваническая реакция

КРФ — кортикотропин рилизинг-фактор

МКБ-10 — международная классификация болезней десятого пересмотра (1992)

МАО — моноаминоксидаза

МДП — маниакально-депрессивный психоз

НССА — норадренергические селективные серотонинергические антидепрессанты

ОИМАО-А — обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А

ПД — послеродовая депрессия

ПДР — предменструальное дисфорическое расстройство

ПС — предменструальный синдром

ПТСР — посттравматическое стрессовое расстройство

ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография

СБОЗН — селективные блокаторы обратного захвата норадреналина

СГР — синдром «грусти рожениц» (Maternity Blues — англ.)

СИОЗСиН — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита

ССОЗС — селективные стимуляторы обратного захвата серотонина

ТЦА — тимоаналептики трициклической структуры

ФД — фармакодинамический

ФК — фармакокинетический

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКС — электрокожное сопротивление

ЭМГ — электромиограмма

ЭСТ — электросудорожная терапия

ЭЭГ — электроэнцефалограмма

DSM-IV — Diagnostic and Statistical Manual Disorders. American Psychiatric Association 1994 (руководство по диагностике и статистике психических болезней, принятое Американской психиатрической ассоциацией; четвертый пересмотр, 1994 — англ.)

REM — Rapid Eyes Movement (быстрые движения глаз — англ.)

SPECT — Single Photon Emission Computerized Tomography (однофотонная эмиссионная томография — англ.)

Введение

Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей
Смулевич А.Б.







Предсказанное в свое время наступление «века меланхолии» [Hagnell O. et. al, 1982] сегодня не представляется парадоксом, имеющим целью поразить воображение неискушенного читателя.

По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность аффективных расстройств в 90-е годы в развитых странах Европы и в США составила 5-10 % против 0,4-0,8 % к началу 60-х годов. Этот показатель, обобщающий данные литературы [Ustun Т., Sartorius N., 1995], отражает реальную частоту аффективных расстройств в современном мире, а его значительный рост объясняется тем, что одной из основных причин обращения за медицинской помощью становится психическая патология, в структуре которой значительное место принадлежит депрессии. Другой показатель, уточняемый по мере развития клинико-статистических исследований, проводимых в рамках неинфекционной эпидемиологии, также свидетельствует о первостепенной важности проблемы — достоверно установлено, что заболеваемость депрессиями на сегодняшний день приближается к 3 %. Это значит, что ежегодно около 100 млн жителей нашей планеты обнаруживают признаки депрессии и соответственно нуждаются в адекватной медицинской помощи.

В качестве одного из наиболее клинически значимых факторов, обусловливающих рост частоты депрессий, наряду с процессом урбанизации, стрессогенными событиями, повышением средней продолжительности жизни, миграцией и другими социальными тенденциями, рассматривается более полное выявление аффективных расстройств, и прежде всего у пациентов общемедицинской сети. Такой прогресс оказался возможным благодаря совершенствованию диагностики с использованием стандартизованных критериев, обеспечивающих унификацию клинической оценки изучаемой патологии. При этом на динамике статистических показателей сказывается углубление представлений о расстройствах депрессивного спектра, принадлежащих к его «мягкому» полюсу и включающих стертые, атипичные формы — маскированные, соматизированные депрессии, нередко со-болезненные (коморбидные) соматической патологии.

Необходимо подчеркнуть, что депрессия влечет за собой ряд неблагоприятных последствий как медицинского, так и социального порядка. Наблюдающееся во многих случаях аффективного заболевания затяжное течение либо частые рецидивы аффективных приступов, разделенных неполными (тимопатическими) ремиссиями с сохраняющейся гипотимией, несмотря на сравнительно неглубокий уровень психопатологических проявлений, повышает риск самоубийств, нередко совершаемых в период депрессии. Особенно велика опасность суицида при сочетании депрессии с хроническим соматическим или неврологическим заболеванием. Депрессия серьезно влияет на качество жизни и адаптационные возможности пациента, поскольку может привести к снижению профессионального статуса с вынужденной сменой работы, распаду семьи и, наконец, к полной инвалидизации.

При подсчете общего удельного веса (бремени) болезни и оценке динамики смертности и инвалидизации населения планеты от большинства известных болезней за 30-летний период (1990-2020), проведенном под эгидой ВОЗ, с использованием современных статистических методов1, установлено следующее. Из десяти ведущих причин инвалидности депрессии предстоит к 2020 г. занять второе место после ишемической болезни сердца.

К сказанному следует добавить, что среди соматически больных (сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, диабет и др.) частота депрессий составляет 22-33 % и превосходит такое распространенное заболевание, как артериальная гипертензия [Katon W., Sulliven M., 1990]. Депрессии ухудшают течение соматического заболевания и вместе с тем, усложняя клиническую картину, ведут к повышению частоты обращений за медицинской помощью и значительное число ненужных исследований («синдром большой истории болезни»). Депрессия может и провоцировать соматическое заболевание (особенно это относится к реактивным депрессиям, нередко способствующим развитию гипертонической болезни и других патологических изменений внутренних органов [Prigerson H. G. et al., 1997]), и быть реакцией на него, а также не зависеть от соматической болезни, но во всех случаях депрессия амплифицирует проявления, усугубляет течение телесного недуга и усложняет его лечение.

В ряде кардиологических исследований показано, что депрессии являются самостоятельным фактором риска по ишемической болезни сердца (ИБС) и ассоциируются с тяжелым течением (рецидивирующие, продолжительные приступы стенокардии, нарушения сердечного ритма), высокой частотой коронарных катастроф и повышенной смертностью от коронарной болезни.

Депрессия даже в том случае, если пациент перенес ее в прошлом, является не менее значимым, чем показатели тяжести патологии внутренних органов, предиктором смертности больных, госпитализированных в стационары общего типа по поводу соматического заболевания [Cavanaugh S. et al., 2001]. Наибольший риск смертельного исхода соматического заболевания установлен при коморбидной ему депрессии с преобладанием ангедонии, чувством безнадежности, бессонницей, идеями самоуничижения [Furlanetto L M. et al., 2000].

Депрессии влияют также на длительность пребывания больных в соматическом стационаре и трудоспособность. По данным G. Harold и др. [1999], длительность пребывания соматически больных позднего возраста при сочетании телесного недуга с депрессией в стационаре общего типа и частота обращений в поликлиники значительно выше, чем у пациентов с той же соматической патологией, но без признаков аффективных расстройств.

Влияние депрессий на степень нетрудоспособности отчетливо выступает при сопоставлении показателей инвалидизации. Полученные в результате специально проведенного нами исследования материалы к клинико-эпидемиологической характеристике больных депрессиями, выявленными в общемедицинской практике (крупная многопрофильная больница, территориальная поликлиника)1, свидетельствуют о том, что доля больных с коморбидной соматическому заболеванию депрессией среди инвалидов I и II группы в соматическом стационаре статистически достоверно превышает те же показатели для пациентов изученной выборки в целом. Так, при обследовании 921 пациента инвалиды I группы, составили 2,1 и 0,9 % (р<0,05), а инвалиды II группы — 32,3 и 20,4 % соответственно (р<0,05). Аналогичные соотношения выявляются и у пациентов территориальной поликлиники, имеющих инвалидность II и III групп. Среди 495 пациентов инвалиды II группы составили 26,2 и 22,1 % (р<0,05), инвалиды III группы — соответственно 4,6 и 1,5 %.

Очевидно, что актуальность проблемы депрессий, наблюдающихся в общемедицинской практике, определяется не только их распространенностью и дезадаптирующим влиянием, но и тем, что своевременная диагностика этих расстройств во многих случаях становится решающим условием успешной медицинской помощи. Однако, несмотря на то, что только клинически очерченные, типичные формы депрессий выявляются не менее чем у 12-25 % пациентов, обращающихся за помощью в учреждения общемедицинской сети [Wells К. В. et al., 1989; Coulehan J. L, 1990], всего лишь 10-55 % из них устанавливается правильный диагноз [Ormel J. et al., 1990; Derogatis L R. et al., 1992; Schwenk T. L., 1994], но даже и в этом случае лишь 13 % назначаются антидепрессанты [Mischoulon D. et al., 2001]. D. Mischoulon приводит возможное объяснение такой ситуации:

— лимит времени, отводимый врачу общей практики на обследование;

— предубежденность пациента (а нередко и самого врача) против констатации психического расстройства;

— недостаточная осведомленность врача о клинике и диагностике депрессий.

Следует подчеркнуть, что выявление и квалификация депрессий в условиях общемедицинской сети сопряжены со значительными сложностями. Среди них — опасность как гипер- (риск гипердиагностики составляет 1,5-8 % — Cohen-Cole, 1993), так и (что происходит значительно чаще) гиподиагностики.

Как показано в специальном разделе, на начальных этапах развития ряда неврологических и соматических заболеваний (цереброваскулярная, сердечно-сосудистая, эндокринная, онкологическая патология, вирусные и аутоиммунные заболевания) депрессивная симптоматика не принадлежит к синдромально очерченным психопатологическим образованиям, а выступает лишь в качестве продрома тяжелой органической патологии или патологии внутренних органов.

Задача врача в этих случаях не сводится к констатации депрессивных проявлений — распознавание основного заболевания, маскированного аффективными расстройствами, становится главной целью обследования.

Как указывает один из видных отечественных специалистов в области кардиологии и психосоматической медицины проф. А. Л. Сыркин [1997], во избежание гипердиагностики депрессий необходимо исключить тяжелое соматическое страдание. Если болезнь не сопровождается угрозой для жизни или хотя бы значительным ухудшением состояния пациента, то диагностическая ошибка может и не повлечь за собой большой беды. Однако иногда больным с тяжелой неврологической или соматической патологией (рассеянный склероз, паркинсонизм, хорея Гентингтона, рак головки поджелудочной железы и др.) первоначально диагноз «депрессия» устанавливается в качестве единственного. При этом такие свойственные, например, больным с экстрапирамидной патологией изменения, как уменьшение массы тела, нарушения сна, брадикинезия, брадифрения, амимия, апатия, могут быть приняты за проявления аффективного расстройства. Ретроспективный анализ показывает, что в этих случаях чаще всего не используются все диагностические возможности современной медицины.

Гиподиагностика депрессий может быть связана с рядом причин. С одной стороны, недостаточное выявление аффективных расстройств зависит от врача общей практики, его профессиональных возможностей, квалификации (владение техникой обследования депрессивных больных, методами дифференциальной диагностики и др.), повседневной нагрузки, возможностей сотрудничества с психиатрической службой. Специальное анкетирование врачей-интернистов в крупных городах Сибири [Корнетов Н. А., 1999] показало, что они оценивают проблему депрессий как «очень важную» или «важную» (75 и 25 % респондентов соответственно) и вместе с тем подчеркивают трудность распознавания этого расстройства. В ряде случаев существенную роль играет установка врача — «смещение» диагностики, направленной исключительно на выявление соматического заболевания. В общемедицинской практике преимущественно используются такие понятия, как «астеноневротические состояния», «вегетососудистые» или «нейроциркуляторные дистонии», «диэнцефальный синдром». Помимо диагностических сложностей у врачей, работающих в общей лечебной сети, отсутствуют опыт использования антидепрессантов и полные сведения о побочных эффектах психотропных средств у больных соматическими заболеваниями.

Врачи общемедицинской практики, к которым в первую очередь попадают больные со стертыми аффективными расстройствами, нередко считают, что депрессия должна быть «нормальной», т. е. типичной. Соответственно существование легких и атипичных форм остается вне поля зрения. При этом не учитываются два обстоятельства: во-первых, аффективные расстройства, которые у соматически благополучных людей можно считать легкими и не требующими особого вмешательства, у больных с патологией внутренних органов должны привлекать особое внимание, так как они влияют на поведение в болезни и нарушают комплайенс (полноценное взаимодействие между врачом и больным с выполнением лечебных рекомендаций);

во-вторых, наряду с типичными наблюдаются маскированные депрессии, требующие своевременного распознавания и лечения. Их формирование во многом связано с влиянием таких факторов, как пол, возраст, структура характера и темперамента пациента, возраст манифестации аффективной патологии, сопутствующие заболевания и др.

Психические нарушения недооцениваются зачастую и в тех случаях, когда депрессивная симптоматика может быть истолкована как психологически понятная. В такого рода «ловушки» врач может попасть, например, при депрессиях, расцениваемых как «житейская» реакция, и особенно при обследовании лиц пожилого возраста, у которых депрессивные расстройства могут интерпретироваться как признак «естественной» усталости от жизни, как «адекватный» ответ на соматическое страдание.

Определенную роль играет и личность пациента. Больные депрессией нередко акцентируют внимание на соматических жалобах и, не осознавая психической болезни, не придают адекватного значения изменениям в аффективной жизни. В этом плане в качестве факторов риска гипонозогнозии выступают поздний возраст, мужской пол, низкий культурный уровень. Наконец, в качестве одной из причин гиподиагностики нельзя игнорировать особенности клинической картины депрессий: преобладание соматизированной симптоматики, вегетативных проявлений, расстройств сна и аппетита, симптомы, общие с коморбидным соматическим заболеванием.

Как показывает практический опыт, вследствие гиподиагностики, обусловленной одной из перечисленных причин или их сочетанием, только 1 из 10 пациентов получает необходимую специализированную помощь. Большинство подвергаются ряду недостаточно обоснованных обследований, а лечение становится неадекватным, эклектичным и неэффективным. Между тем рациональная терапия депрессий приводит не только к обратному развитию аффективных расстройств, но способствует и редукции проявлений основного заболевания. Несвоевременное распознавание аффективного заболевания влечет за собой ряд негативных последствий: возникновение тягостных психологических проблем, усугубление телесного страдания, снижение качества жизни пациента и его семьи.

Создавшееся положение во многом обусловлено недостаточностью знаний об основах диагностической квалификации, клиники и терапии депрессивных состояний.

Наряду с дефицитом знаний существует ряд объективных факторов, усложняющих выявление и клиническую дифференциацию депрессий. Достаточно выделить коморбидные связи аффективных расстройств как с психической, так и с соматической патологией.

Терапия депрессий у соматически больных также сопряжена с серьезными затруднениями, связанными с ограниченностью сведений о соматотропных эффектах психофармакологических препаратов последних поколений. При изучении этих медикаментов из исследования (в ситуации испытания новых лекарственных средств), как правило, исключаются лица с патологией внутренних органов.

Ситуация осложняется и тем, что, хотя представления о биологическом базисе, патогенезе, клинике и методах терапии депрессий в общемедицинской практике за последнее десятилетие претерпели весьма существенные изменения, практические врачи подчас продолжают руководствоваться устаревшими данными, а публикации, в доступной форме обобщающие современную информацию, в отечественной литературе только начали появляться [Смулевич А. Б., Козырев В. Н., Сыркин А. Л., 1998; Вейн A. M., Вознесенская Т. Г. и др., 1998; Александровский Ю. А., Барденштейн Л. М., Аведисова А. С., 2000; Краснов В. Н. и др., 2000; Довженко Т. В., Салтыкова А. Г. и др., 2000; Смулевич А. Б., 2000].

В предлагаемом вниманию читателей издании в сжатом виде изложены основные сведения об эпидемиологии, психопатологии, клинике, диагностике и современных методах терапии депрессий, наблюдающихся в общемедицинской практике.

Представленные данные обобщают как приводимые в литературе материалы, полученные в отечественных и зарубежных научных центрах (акцент ставится на публикациях последних лет), так и результаты исследований, проведенных под руководством автора этой монографии в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ (директор — акад. РАМН А. С. Тиганов) РАМН и в межклиническом психосоматическом отделении Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (ректор — акад. РАН и РАМН М. А. Пальцев). В книге приводятся также разработанные на кафедре психиатрии и психосоматики (зав. кафедрой — акад. РАМН, проф. А. Б. Смулевич) ФППО ММА им. И. М. Сеченова рекомендации по распознаванию, дифференциальной диагностике и терапии депрессий в условиях общемедицинской сети, которые могут быть использованы в системе последипломного образования (обучающие программы для психиатров, терапевтов и врачей других специальностей).

В целях возможно более широкого охвата материала изучение депрессий в общемедицинской сети проводилось в учреждениях различного профиля:

— в отделе кардиологии НИЦ Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (руководитель— проф. А. Л. Сыркин),

— совместно с проф. С. И. Овчаренко в клинике факультетской терапии (директор — проф. В. И. Маколкин),

— совместно с доц., канд. мед. наук Т. А. Белоусовой на кафедре кожных и венерических болезней (заведующий — проф. О. Л. Иванов) той же академии;

— совместно с проф. С. И. Раппопортом в лаборатории хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии РАМН (руководитель — акад. РАМН Ф. И. Комаров);

— совместно с проф. М. Б. Анциферовым в отделе диабета стопы Эндокринологического научного центра РАМН (директор — акад. РАМН, И. И. Дедов);

— в кабинете неврозов территориальной поликлиники № 171 Москвы (главный врач — канд. мед. наук Э. С. Попова).

Клинико-эпидемиологическое исследование осуществлялось на базе Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова (главный врач — канд. мед. наук 0. В. Рутковский), при участии главного психиатра Москвы д-ра мед. наук В. Н. Козырева и консультативной помощи сотрудников кафедры социальной медицины и организации здравоохранения Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (заведующий — проф. В. В. Кучеренко).

Материалы монографии представляют проблему депрессий так, как ее видит психиатр, имеющий многолетний опыт работы в клинических учреждениях общего профиля. При этом трудно избежать известной односторонности, поскольку при рассмотрении различных аспектов психосоматических соотношений примат традиционно принадлежал психической патологии. Тем не менее, учитывая актуальность проблемы в целом, можно надеяться, что монография не только привлечет внимание психиатров, но и окажется полезной врачам общей практики и представителям других медицинских специальностей, а также медицинским психологам.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20

Похожие:

Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей icon Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей
Предсказанное в свое время наступление «века меланхолии» [Hagnell O. et al, 1982] сегодня не представляется парадоксом, имеющим целью...
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей icon Методические рекомендации // Авторы: В. В. Клестов, О. Л. Коннова,...
Методические рекомендации предназначены для врачей по спортивной медицине, лечебной физкультуре, врачей общей практики
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей icon Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей)...
Ран, профессор, зав кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова,...
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей icon Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей) Приняты на
Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации»
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей icon Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560
Протокол предназначен для врачей общей практики – семейных врачей, врачей-терапевтов-участковых, врачей хирургов-онкологов, онкологов...
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей icon Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560
Протокол предназначен для врачей общей практики – семейных врачей, врачей-терапевтов, участковых врачей, гинекологов-онкологов, хирургов-онкологов,...
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей icon Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 унифицированный клинический протокол
Протокол предназначен для врачей общей практики – семейных врачей, врачей-терапевтов, участковых врачей, хирургов-онкологов, онкологов-гинекологов,...
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей icon Методические рекомендации утверждены на заседании Ученого совета...
Методические рекомендации предназначены для врачей общей практики, врачей-онкологов, врачей-гематологов, врачей-терапевтов, врачей...
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей icon Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи...
Протокол предназначен для врачей общей практики-семейных врачей, врачей-терапевтов, врачей-гастроэнтерологов, врачей-хирургов, среднего...
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей icon Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей) геморрой
России Руководства для врачей по колопроктологии [2, 3, 4]. Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности...
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей icon Оториноларингология для врачей общей практики
Оториноларингология для врачей общей практики./Методическое пособие. Ставрополь. Изд.: Сгма, isbn
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей icon Оториноларингология для врачей общей практики
Оториноларингология для врачей общей практики./Методическое пособие. Ставрополь. Изд.: Сгма, isbn
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей icon Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения
Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации»
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей icon Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения
Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации»
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей icon Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения
Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации»
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей icon Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения
Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации»

Руководство, инструкция по применению




При копировании материала укажите ссылку © 2024
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск