Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей
|
Скачать 2.59 Mb.
|
Первый этап процесса выявления депрессий — установление принадлежности к группе риска в плане возможности манифестации аффективных расстройств. В этом аспекте наиболее тщательному обследованию подлежат лица с хроническими соматическими заболеваниями, со стойкими нарушениями сна, пищевого поведения, персистирующими алгиями. Особое внимание должны привлекать больные с многочисленными жалобами соматического характера, не фундированные данными клинического и инструментального обследования и резистентные к соматотропной терапии. Нельзя при этом забывать, что жалобы на соматическое недомогание могут отвлекать внимание врача, препятствовать обнаружению аффективных расстройств. Учитывая такую возможность, врач, выслушав больного, должен начать прицельный расспрос. Для верификации депрессии (как и других психических нарушений) поначалу целесообразно использовать непрямые вопросы, не требующие однозначного ответа — «да» или «нет» (например, вместо вопроса: «Нет ли у вас тоски?» лучше спросить: «Как ваше настроение в последние дни?»). Позволив пациенту описать состояние собственными словами, врач получит более достоверный материал для диагностических суждений. При диагностике депрессий врач прежде всего обращает внимание на длительные периоды подавленного настроения, утраты интересов или удовлетворенности жизнью. Существенное значение имеют жалобы больного, отражающие симптомокомплексы патологического аффекта (позитивная, негативная эффективность): тоска, болезненное бесчувствие, апатия, дисфория, ангедония, идеи вины, убежденность в совершении тяжких грехов, чувство безнадежности, суицидальные мысли, тревожные опасения (или убежденность) в наличии тяжелой болезни, собственной неизлечимости. Можно также достоверно видеть, что негативное влияние на работоспособность и адаптацию соматически больных оказывают также реактивные депрессии. Инвалидизация тяжелее тогда, когда соматическая болезнь и реактивная депрессия возникают в связи с одним и тем же событием (например, инфаркт миокарда и депрессия вследствие семейной трагедии). Такие психосоматические заболевания протекают особенно тяжело - частота оформления инвалидности 2 группы возрастает с 20 до 37%, а 1 группы - с 0,9 до 3,7%. Признаки патологического аффекта (позитивная и негативная аффективность) Позитивная аффективность * Тоска * Интеллектуальное торможение * Двигательная заторможенность либо ажитация Негативная аффективность * Болезненное бесчувствие *• Депрессивная девитализация * Апатия * Дисфория * Ангедония Диагностические критерии депрессий опираются на признаки позитивной и негативной аффективности, нарушений психосоматических корреляций, аффективные расстройства в анамнезе, особенности преморбида и семейного отягощения. Депрессивный содержательный комплекс *• Идеи малоценности, греховности, ущерба * Идеи ипохондрического содержания * Суицидальные мысли Наряду с этим выявляются и объективные признаки аффективных расстройств: • патологический суточный циркадный ритм, максимально выраженный по утрам (улучшение состояния к вечеру); • симптомы психомоторной заторможенности либо ажитации; • симптомокомплексы депрессивной девитализации, сопровождающиеся нарушениями сна (раннее пробуждение) и аппетита с прогрессирующим похуданием (не менее 5 % исходного в течение месяца). В качестве дополнительных признаков, способствующих выявлению и помогающих утвердиться в диагнозе депрессии, могут использоваться: • данные о наследственной отягощенности: — аффективная патология, — суициды среди ближайших родственников; Диагностика и дифференциальная диагностика • сведения о конституциональном складе: — личностные расстройства аффективного круга, — тревожное расстройство личности; • наличие аффективных расстройств в анамнезе, а также эпизодов суицидального поведения. Психопатологические расстройства в анамнезе, особенности преморбида и наследственной отягощенности * Депрессивные и гипоманиакальные эпизоды, а также суицидальные попытки в анамнезе * Циклоидный, гипертимный, тревожно-мнительный, истерический, «пограничный» и шизоидный конституциональный склад с чертами реактивной лабильности (склонность к формированию аффективных расстройств под влиянием психогенных воздействий) * Депрессивные состояния, алкоголизм и суициды у ближайших кровных родственников При депрессиях, коморбидных соматическому заболеванию, отчетливо выступает несоответствие выраженности соматовегетативных расстройств и их динамики незначительной тяжести, характеру и закономерностям развития патологии внутренних органов. Не должны оставаться незамеченными общий стиль поведения, Внешний вид пациента, выражение лица, мимические движения, темп речи и когнитивных процессов. Общение с депрессивным пациентом позволяет выявить неряшливость в одежде, пренебрежение правилами личной гигиены, неловкость и замедленность движений, невыразительность жестов. Пациент может целыми днями лежать в постели, отвернувшись к стене, выглядеть несчастным, как бы готовым в любой момент расплакаться, или, напротив, очень серьезным, поглощенным собственными мыслями, сдержанным. Речь тихая, замедленная, лишенная спонтанности. Во время диалога больной избегает взгляда собеседника, оперирует лишь несколькими понятиями депрессивного содержания. При распознавании аффективной патологии, наблюдающейся у пациентов общемедицинской сети, где преобладают стертые, атипичные формы (дистимии, дисфории, невротические, психогенные, нозогенные депрессии и др.), наибольшие трудности возникают при диагностике депрессий, симптоматика которых маскирована соматизированными расстройствами, а также депрессий, коморбидных соматическому заболеванию. Сложность выявления психопатологических расстройств в последнем случае усугубляется тем обстоятельством, что клиническая картина депрессий включает ряд соматовегетативных симптомокомплексов, характерных как для аффективной патологии, так и для соматического страдания. В ряду таких общих для депрессии и соматического заболевания симптомов стоят астения, похудание с бледностью и сухостью кожных покровов, нарушения сна, головокружение, мидриаз, тахи- и брадикардия, повышение артериального давления, тремор, боли в грудной клетке, диспноэ, диспептические явления (горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм). Общие симптомы соматической патологии и депрессии * Слабость, утомляемость * Головные боли * Бессонница * Артралгии * Миалгии * Ощущения затрудненного дыхания * Тахипноэ * Учащенное сердцебиение * Боли в грудной клетке * Похудание * Снижение аппетита * Неприятный вкус и горечь во рту * Запоры * Боли в животе * Учащенное мочеиспускание * Снижение либидо * Расстройства менструального цикла Диагностика соматизированных депрессий и депрессий, коморбидных соматическому заболеванию, в первую очередь основывается на установлении отдельных, но наиболее значимых симптомов депрессии: • тоска, • патологический суточный ритм, • идеи самообвинения, • суицидальные мысли, • периодичность манифестации болезненной симптоматики, • ремиттирующее течение. Критерии распознавания соматизированных (маскированных) депрессий * Отсутствие объективных признаков соматического заболевания. Диагностика соматического страдания ограничивается неопределенным диагнозом типа «вегетососудистая дистония» * Периодичность (сезонность) манифестации болезненной симптоматики, ремиттирующее течение * Подчиненность самочувствия суточному ритму с улучшением вечером, реже утром * Настойчивое обращение за медицинской помощью несмотря на очевидное отсутствие результатов лечения * Улучшение на фоне приема антидепрессантов Большое значение для распознавания аффективной патологии в этих случаях приобретают следующие нарушения психосоматических корреляций. Нарушения психосоматических корреляций А Несоответствие проявлений соматовегетативных расстройств тяжести и характеру соматического заболевания Болезни органов дыхания *• ощущение нехватки воздуха, «заложенность» в грудной клетке, форсированное поверхностное дыхание, приступы непродуктивного кашля у больных бронхиальной астмой с минимальными нарушениями бронхиальной проходимости; * выраженные нарушения сна у лиц, страдающих бронхиальной астмой, при отсутствии ночных приступов удушья. Болезни органов кровообращения * длительные болевые ощущения в области сердца, отличающиеся от классических ангинозных болей по обстоятельствам возникновения (отсутствие связи с физической нагрузкой) и купирования (неэффективность нитратов) у больных ИБС, лишь в редких случаях сопровождающиеся характерной «ишемической» динамикой ЭКГ; * постоянные ощущения сильного сердцебиения и перебоев в работе сердца у больных с нечасто возникающими аритмиями (редкая экстрасистолия); * эпизоды выраженной синусовой тахикардии, неадекватной тяжести поражения сердечно-сосудистой системы. Болезни органов пищеварения * упорный гастралгический синдром, отсутствие аппетита и похудание при минимальной выраженности патологических изменений ЖКТ (например, поверхностный гастрит, некалькулезный холецистит). Болезни органов мочевыделения * жалобы на затрудненное, учащенное и/или болезненное мочеиспускание, болезненность внизу живота у пациентов с заболеваниями уретры и мочевого пузыря, не приводящими к существенной обструкции мочевыводящих путей (хронический цистит вне обострения, хронический простатит вне обострения). Болезни органов кроветворения * стойкая астения при умеренно выраженной анемии. Болезни опорно-двигательной системы * стойкие полиартралгии и миалгии у лиц с минимальными органическими поражениями костно-суставной системы (неактивная фаза ревматизма, слабо выраженный остеоартроз крупных суставов и позвоночника). Болезни эндокринных желез * резкое похудание и нарушения менструального цикла при легком гипертиреозе; * выраженные ангедония, утомляемость и снижение либидо при умеренном гипотиреозе. Б1 Несоответствие динамики соматовегетативных расстройств характеру клинического течения соматического заболевания Болезни органов дыхания * персистирование одышки, непродуктивного кашля и астении после разрешения острой пневмонии, подтвержденного результатами клинического и рентгенологического исследований. Болезни системы кровообращения * сохраняющиеся жалобы на головные боли, слабость, учащенное сердцебиение несмотря на стабилизацию артериального давления на фоне приема адекватной комбинации гипотензивных средств, верифицированную суточным мониторированием АД. * персистирование ощущения нехватки воздуха в покое, астении несмотря на исчезновение признаков декомпенсации недостаточности кровообращения (исчезновение застойных явлений в легких, схождение отеков и др.). Болезни органов пищеварения *• персистирующие анорексия, отрыжка воздухом, дискомфорт в эпигастрии и тошнота при зарубцевавшейся язве желудка или двенадцатиперстной кишки. Болезни органов мочевыделения * сохранение учащенного мочеиспускания и ощущений неполного опорожнения мочевого пузыря несмотря на полное восстановление оттока мочи в результате оперативного лечения аденомы предстательной железы. Болезни органов кроветворения *• выраженная утомляемость, снижение аппетита, боли в суставах, абдоминальные боли несмотря на нормализацию гемограммы при геморрагическом васкулите. Болезни опорно-двигательной системы * сохранение болей в позвоночнике и суставах, а также инсомнии несмотря на уменьшение активности иммуновоспалительного процесса (нормализация СОЭ и т. д.), достигнутое на фоне терапии преднизолоном, цитостатиками и не-стероидными противовоспалительными средствами. Болезни эндокринных желез * сохранение астении, запоров, психомоторной заторможенности вопреки успешной заместительной терапии гипотиреоза гормонами щитовидкой железы. Б2 Изменчивость соматовегетативных проявлений, несвойственная динамике соматического заболевания * внезапное появление или исчезновение симптомов под влиянием новой, особенно индивидуально значимой информации. При соматизированных депрессиях обнаруживается разрыв между полиморфизмом соматоформных проявлений, потребностью в медицинской помощи, с одной стороны, и отсутствием объективно выявляемых признаков соматического заболевания — с другой. |
||
Дифференциальная диагностика депрессий и неаффективных психических расстройств |
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей Смулевич А.Б. |
|
|
Распознавание депрессий является основной (в плане диагностики), но не единственной задачей врача. Надо иметь в виду, что депрессивные проявления могут выступать в рамках психических расстройств, гетерогенных аффективным. В связи с этим возникает необходимость отграничения депрессий, выступающих в пределах неманифестных аффективных заболеваний (циклотимия, дистимия), а также психогений (реактивные, нозогенные депрессии, депрессии в рамках ПТСР) и соматогений от психических заболеваний и патологических развитии, а также органических процессов позднего возраста. Актуальность такой дифференциации диктуется следующими обстоятельствами. Больные, обнаруживающие признаки психотической симптоматики (бред, галлюцинации и др.), а также некоторых невротических (ипохондрия, тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства) и патологически видоизменяющихся личностных расстройств (сверхценные образования), нуждаются в наблюдении психиатром и чаще всего в интенсивной психофармакотерапии. Медицинская помощь этому контингенту больных требует особых условий и по возможности оказывается в специализированных психиатрических учреждениях либо соматопсихиатрическом отделении многопрофильной больницы. Как показывает опыт работы психиатра в медицинских учреждениях общего профиля, чаще всего возникает необходимость отграничения расстройств аффективного спектра от шизофрении. Дифференциация с шизофренией, как правило, основывается на исключении (или констатации) как психопатологических расстройств, свойственных прогредиентному эндогенному процессу, так и признаков шизофренического дефекта. Среди последних следует прежде всего обращать внимание на появление не свойственных ранее чудачеств и странностей, парадоксальности и эксцентричности в поведении, высказываниях и внешнем облике (дефект типа vershrobene). Принимаются во внимание и такие помогающие утвердиться в эндогенной природе страдания факты прошлой жизни, как патологический пубертатный криз с грубыми психопатическими (гебоидными) проявлениями и последующим личностным сдвигом, а также периодически повторяющиеся транзиторные субпсихотические вспышки, чаще всего определяющиеся острой тревогой, страхами, деперсонализационными и диссоциативными расстройствами с чувством измененное™, ущербности, отчуждения от окружающего. Даже стертые проявления галлюцинаторно-бредового регистра (оклики, слуховые обманы комментирующего или императивного характера, звучащие или насильственные мысли, гаптические галлюцинации, рудиментарные идеи воздействия, преследования, особого значения) в картине актуальной депрессии значительно облегчают диагностику шизофрении. Дифференциацию с шизофренией приходится проводить и при ипохондрических депрессиях — одной из наиболее частых форм аффективной патологии, наблюдающейся при соматических заболеваниях. В качестве признаков процессуального заболевания здесь выступают постепенное усложнение клинической картины аффективного синдрома, протекающего с преобладанием алгий (см. разд. III, с. 49 — «Маскированные депрессии»), видоизменением психопатологической структуры телесных сенсаций. На первый план выступают сенестопатии — тягостные, не поддающиеся точному описанию ощущения (стягивание, жжение, переливание), не соответствующие по телесной проекции анатомическим образованиям. Наряду с сенестопатиями могут манифестировать сенестезии и висцеральные галлюцинации. О процессуальной природе страдания могут свидетельствовать нарастание интенсивности и расширение круга ипохондрических фобий, а иногда — присоединение ипохондрического бреда или навязчивостей повторного контроля. Последние сопровождаются многократными проверками (несмотря на многочисленные инструментальные обследования, исключающие тяжелую патологию внутренних органов) состояния здоровья у специалистов различного профиля, а иногда и разработкой собственных, порой нелепых и даже небезопасных, граничащих с аутодеструктивным поведением методов самолечения. Однако наибольшие сложности для дифференциальной диагностики представляют стертые, атипичные депрессии с многообразными проявлениями. Врачу общей практики в первую очередь надо разграничить астенические, анестетические и другие депрессии, протекающие с преобладанием негативной эффективности (апатия, ангедония). Необходимость дифференциальной диагностики связана с тем, что депрессии в рамках шизофрении также могут принимать форму астенических, но протекающих с признаками аутохтонной астении (псевдоневрастении) как одного из проявлений процессуально обусловленного дефекта. Такие депрессии чаще всего манифестируют в дебюте шизофрении и на первых этапах их нередко относят к юношеской астенической несостоятельности. Астениям, возникающим по механизму Реактивной или симптоматической лабильности (психогенные, симптоматические депрессии), а также одноименным проявлениям депрессий, выделяемых в самостоятельный тип при циклотимии (астенические депрессии), свойственны гиперестетическая структура и парциальность проявлений. Тесная связь с аффективными расстройствами проявляется прежде всего подверженностью суточному ритму, нестойкостью, отчетливой тенденцией к обратному развитию. Иная картина свойственна шизофренической астении: здесь на первом плане быстро нарастающая (вне связи с динамикой соматической болезни) утомляемость — тотальная астения, охватывающая как психические, так и физические функции и проявляющаяся жалобами на изнуряющую слабость в течение всего дня. Обращают на себя внимание замедленность всех психических процессов, инертность когнитивных функций, сопровождаемая отчетливыми нарушениями мышления (наплывы и путаница мыслей, перерывы в течении мыслей, ощущение их полного отсутствия — пустоты в голове), ослабление способности к концентрации внимания. Явления отчуждения при анестетической циклотимической (дистимической) депрессии, как правило, парциальны и распространяются на отдельные психические функции. Депрессивная анестезия обратима, ограничивается нестойким, относящимся к патологии воображения (невротическая деперсонализация) искажением когнитивных процессов либо телесного самосознания. Деперсонализационные депрессии при шизофрении определяются явлениями дефектной деперсонализации [Haug К., 1936]. Соответственно явления отчуждения, как правило, тотальны, целиком охватывают сферу как идеаторных функций, так и телесной чувствительности (расстройство общего чувства тела), они затяжные и постепенно интегрируются в структуру дефекта. В некоторых случаях при депрессиях, возникающих в коморбидной связи с соматическими заболеваниями, в процессе видоизменения симптоматики приходится дифференцировать аффективные расстройства с ипохондрическими (сенситивными) развитиями личности. В отличие от динамики, свойственной депрессиям, в подобных случаях на первый план в клинической картине выдвигаются личностные и невротические расстройства. Так, при депрессиях, наблюдающихся в гастроэнтерологической клинике [Смулевич А. Б. и др., 1999], на ипохондрическое развитие в первую очередь указывают явления сверхценной ипохондрии со стойкой фиксацией на проблемах питания — выбор продуктов, приготовление пищи и ее прием через определенные временные интервалы постепенно оттесняют на задний план все остальные дела. Тенденция к ужесточению диеты и связанное с дефицитом питания похудание обусловлены не отсутствием аппетита, свойственным гипотимии, а признаками «аллергии» к тем или иным продуктам: после их приема сразу же возникают явления дискомфорта ЖКТ. Нозогенные депрессии, протекающие с сенситивными идеями отношения, в некоторых случаях приходится дифференцировать с явлениями дисморфофобии. Возможность манифестации дисморфофобии нередко приходится иметь в виду при квалификации психических нарушений в дерматологической клинике. В отличие от депрессий, возникающих в качестве психогенного расстройства при тяжелых дерматитах, гипотимия при дисморфофобии коморбидна не с реальным заболеванием (при объективном обследовании обнаруживаются лишь незначительные дефекты кожных покровов лица, acnae vutgaris и т. п. — ложные дерматологические болезни, dermatological nondisease в терминологии S. А. Cofferill (1995), а с ипохондрическим расстройством, сопровождающимся патологической убежденностью в наличии физического недостатка. Еще большие диагностические трудности возникают тогда, когда реальный, сформировавшийся в процессе болезни физический недостаток (облысение, культя конечности и др.) выступает не в качестве объективного фактора (психогенной травмы), провоцирующего ограниченную во времени депрессивную реакцию (нозогенная депрессия), а становится отправным пунктом стойкого и постепенно усложняющегося сенситивного развития. Распознаванию патологического развития способствуют следующие признаки. Редукция депрессии не определяет завершения болезненного состояния. В ряде случаев аффективные расстройства по мере редукции замещаются грубыми психопатическими стигмами, ярче всего проявляющимися системой защитных мер. Их легко заметить в связи с бросающейся в глаза нелепостью. Цель защитного поведения — закамуфлировать физический недостаток (закрашивание облысевших участков кожи специальными растворами, постоянное, не зависящее от погоды и условий, ношение головного убора, пластические операции и т. п.). При других вариантах развития происходят постепенное усложнение и систематизация сенситивных идей отношения. Определить этот психопатологический феномен помогают жалобы больных — они всюду замечают демонстративно пренебрежительное отношение к себе со стороны даже незнакомых людей, улавливают в поведении окружающих косвенные намеки на их уродство. Существенными признаками сенситивного развития в этих случаях является и избегающее поведение. Чтобы не демонстрировать свой «постыдный» недостаток и не подвергаться «насмешкам» и «издевательствам», больные перестают посещать общественные места, не встречаются с друзьями, бросают учебу. В наиболее выраженных случаях (как правило, при сформировавшемся сенситивном бреде) общение ограничивается ближайшими родственниками, а жизненное пространство — пределами квартиры. Необходимость разграничения с маниакально-депрессивным психозом (МДП) и другими аффективными заболеваниями может возникнуть при депрессиях, манифестирующих в рамках эндокринного психосиндрома (актуальность дифференциальной диагностики особенно велика при сочетании эндогенного аффективного заболевания с эндокринной патологией и, в частности, с сахарным диабетом). В отличие от аффективных проявлений при сахарном диабете в случаях циркулярной депрессии не наблюдается острых эмоциональных вспышек, а расстройства влечений (при эндокринной патологии нарушения сна, аппетита, либидо персистируют, несмотря на редукцию депрессии) носят циклический характер и тесно связаны с развертыванием и обратным развитием очередной фазы. Типичные для циркулярной меланхолии проявления — тоска, идеи самообвинения, патологический циркадный ритм в картине депрессии при сахарном диабете скорее исключение. Среди клинических проявлений преобладают стертые, обнаруживающие тенденцию к хронификации аффективные симптомокомплексы, смешанные состояния с превалированием истеро-дисфорических расстройств. Дифференциация депрессий, манифестирующих у больных пожилого возраста с атрофическими процессами головного мозга, актуальна в тех случаях, когда на первый план выступают жалобы на дезориентацию, потерю памяти, трудности концентрации. Поздние депрессии могут быть продромами болезни Альцгеймера [Steffens D. et al., 1997]. При их распознавании целесообразно ориентироваться на следующие клинические признаки: • мнестико-интеллектуальные нарушения: расстройства памяти с эпизодами амнестической дезориентации; нарушения концентрации внимания и когнитивных процессов; снижение критики, способности к абстрагированию; • проявления афазии; • идеи нигилистического содержания (непрохождения пищи, гниения внутренних органов), выступающие в случаях преобладания в структуре депрессий расстройств тревожно-ипохондрического спектра; • затяжной характер аффективных расстройств; • резистентность к психофармакотерапии. Мнестико-интеллектуальные изменения встречаются в клинической картине поздних депрессий с частотой от 5 до 15 % [Grunhause L et al, 1983]. В части случаев эти нарушения не являются признаком деменции, а генетически связаны с аффективной патологией («депрессивная псевдодеменция») [Концевой В. А. и др., 1997] и редуцируются по мере обратного развития аффективной фазы. Отграничению депрессий с явлениями псевдодеменции от истинной деменции способствуют психопатологические признаки, приводимые в табл. 6. Таблица 6. Сравнительная характеристика депрессий и деменции [no L. J. Cohen, 1999]
Констатация депрессивной псевдодеменции оставляет широкое поле для диагностических сомнений и не позволяет надежно и полностью исключить атрофический процесс. Результаты катамнестического наблюдения показали, что состояние почти половины больных (43 %) [Alexopoulos G. S. et al, 1993] с явлениями депрессивной псевдодеменции в последующие 2-3 года, несмотря на обратное развитие аффективных и мнестико-интеллектуальных расстройств по миновании депрессивной фазы, завершается стойкой деменцией. В аспекте ретроспективной оценки такие состояния правильнее определять не как «депрессивную псевдодеменцию», а как «депрессию с явлениями обратимой деменции» [Koose S. P., Devanand D. Р., 1999]. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Раздел VII. Диагностика и дифференциальная диагностика. Распознавание депрессий. |
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей Смулевич А.Б. |
Похожие:
 |
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей Предсказанное в свое время наступление «века меланхолии» [Hagnell O. et al, 1982] сегодня не представляется парадоксом, имеющим целью... |
|
Методические рекомендации // Авторы: В. В. Клестов, О. Л. Коннова,... Методические рекомендации предназначены для врачей по спортивной медицине, лечебной физкультуре, врачей общей практики |
|
Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей)... Ран, профессор, зав кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова,... |
 |
Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей) Приняты на Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |
|
Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 Протокол предназначен для врачей общей практики – семейных врачей, врачей-терапевтов-участковых, врачей хирургов-онкологов, онкологов... |
|
Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 Протокол предназначен для врачей общей практики – семейных врачей, врачей-терапевтов, участковых врачей, гинекологов-онкологов, хирургов-онкологов,... |
|
Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 унифицированный клинический протокол Протокол предназначен для врачей общей практики – семейных врачей, врачей-терапевтов, участковых врачей, хирургов-онкологов, онкологов-гинекологов,... |
|
Методические рекомендации утверждены на заседании Ученого совета... Методические рекомендации предназначены для врачей общей практики, врачей-онкологов, врачей-гематологов, врачей-терапевтов, врачей... |
|
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи... Протокол предназначен для врачей общей практики-семейных врачей, врачей-терапевтов, врачей-гастроэнтерологов, врачей-хирургов, среднего... |
|
Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей) геморрой России Руководства для врачей по колопроктологии [2, 3, 4]. Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности... |
|
Оториноларингология для врачей общей практики Оториноларингология для врачей общей практики./Методическое пособие. Ставрополь. Изд.: Сгма, isbn |
|
Оториноларингология для врачей общей практики Оториноларингология для врачей общей практики./Методическое пособие. Ставрополь. Изд.: Сгма, isbn |
|
Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |
|
Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |
|
Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |
|
Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |