Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей
|
Скачать 2.59 Mb.
|
Циклотимия проявляется легкими и умеренно тяжелыми аффективными расстройствами. В ряду психопатологических симптомокомплексов чаще всего выступает витальная депрессия; наблюдается также тревожная депрессия, в частности один из ее вариантов — депрессия с навязчивостями (ананкастическая циклотимия [Glatzel J., 1973]). Навязчивости в этих случаях приобретают черты кататимных, связанных с депрессивным самоощущением образований — навязчивые идеи греховности, самообвинения и др. [Андрющенко А. В., 1994]. Возможны (особенно на начальных этапах заболевания) ипохондрические и соматизированные циклотимические фазы (соматическая циклотимия [Плетнев Д. Д., 1927]) по типу маскированных депрессий. В этих случаях физические симптомы (не связанные с патологией внутренних органов ощущения телесного дискомфорта, физической слабости, тяжести в области сердца, бессонница, анорексия, потеря массы тела, снижение либидо) представляют относительно изолированный сомато-вегетативный комплекс, определяющий клиническую картину фазы. Дебют заболевания обычно приходится на зрелый возраст, но аффективные расстройства могут впервые проявиться как в юности, так и в позднем возрасте. Манифестация первых фаз может быть связана с психогенной или соматогенной провокацией. Чаще всего циклотимические депрессии развиваются одновременно с дебютом сахарного диабета, реже — в связи с другими заболеваниями (язвенная болезнь желудка, псориаз, экзема). В дальнейшем аффективные расстройства и соматическое заболевание могут развиваться независимо друг от друга; иногда же обострение патологии внутренних органов может ускорить манифестацию аффективной фазы, и наоборот, депрессия утяжеляет течение соматического заболевания. В ряде случаев депрессии возникают спонтанно, без видимых внешних поводов. Развитие циклотимии определяется либо чередованием депрессий и маний1 — биполярное течение, либо ремиттирующими депрессивными фазами — монополярное течение. Аффективные фазы, как правило, разделены ремиссиями, сопровождающимися на первых этапах заболевания полной редукцией психопатологических расстройств (интермиссии). В некоторых случаях прослеживается сезонность (чаще весенние и осенние обострения заболевания). Наблюдается также последовательная (без светлых промежутков) смена полярных фаз («сдвоенные фазы»). Наименее благоприятно безремиссионное развитие заболевания — течение по типу continua. |
||
Дистимия |
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей Смулевич А.Б. |
|
Дистимия — затяжная (длительностью не менее 2 лет), униполярная непсихотическая депрессия. Дистимия чаще всего (в 70 % случаев) начинается в пубертатном (до 21 года) возрасте (первичная дистимия [Барденштейн Л. М., 2000; Akiskal Y. S., 1983; Markowitz J. C., 1997]); хотя дебют заболевания возможен в среднем и инволюционном возрасте. Клиническую картину дистимии отличают спонтанность возникновения, манифестация вне связи с какими-либо травмирующими событиями и хроническое течение при минимальной выраженности витальной гипотимии и преобладании соматовегетативных и патохарактерологических симптомокомплексов. Возможно также сочетание дистимического аффекта с тревожными расстройствами (панические атаки, генерализованная тревога, социофобии и др.). После 2 лет, в течение которых персистируют стертые аффективные расстройства, к дистимии могут присоединяться более выраженные депрессии. В этих случаях говорят о двойной депрессии. Двойные депрессии в течение жизни наблюдаются более чем у 2/3 больных дистимией. Соответственно по особенностям соотношения с большой депрессией выделяют следующие варианты течения дистимии.  Аффективные проявления (угнетенное настроение, пониженная самооценка, пессимизм) обычно перекрываются соматоформными или личностными расстройствами. В соответствии с этим выделяют два основных типа дистимии: • соматизированную, • характерологическую. Соматизированная (катестетическая) дистимия [Колюцкая Е. В., 1993]. Необходимо подчеркнуть, что у пациентов общемедицинской сети, по данным A. Lobo с соавт. (1996), чаще встречается соматизированная дистимия. В клинической картине уже на инициальных этапах доминируют соматовегетативные и астенические симптомокомплексы. Типичны жалобы на общее плохое самочувствие, сердцебиения, одышку, запоры, слеаливость, плохой сон с частыми пробуждениями. Собственно аффективные проявления лишены витальности («матовая тоска» без первичного чувства вины и идеаторного торможения) и отличаются преобладанием тревоги и подавленности. Аффективные симптомокомплексы (угнетенное настроение, пониженная самооценка, пессимизм и др.) тесно связаны с соматоформными расстройствами, интегрированными в структуру депрессивного синдрома, и субъективно оцениваются как следствие постоянного физического недомогания. В ряде случаев перекрывание аффективных и соматоформных расстройств приводит к формированию общих симптомов. При этом подавленность, тоскливость приобретают физикальный оттенок (жжение в области гортани или кишечника, «леденящий холод» под ложечкой, «щемящий овал» в эпигастрии). На. первых этапах дистимический аффект наиболее интенсивен: тревожные опасения за свое здоровье сочетаются с внутренним напряжением, бессилием, массивными вегетативными расстройствами (тахикардия, дисгидроз, головокружения, тремор, потливость, абдоминальный дискомфорт). В дальнейшем (по мере хронификации состояния) снижается острота тревожных и аффективных расстройств, внешние события все меньше сказываются на динамике клинических проявлений. При этом определяется два основных направления развития болезненных проявлений. В одних случаях на первый план выступают явления астении (тревога и беспокойство замещаются снижением активности с чувством физического бессилия, напряженность — вялостью). Усиливается склонность с самощажению, экономии сил. В других случаях доминирующими становятся явления невротической ипохондрии. Расширяется круг аномальных телесных ощущений (сенестезии, дизэстетические кризы). Стойкие патологические телесные сенсации поддерживают готовность к обостренному самонаблюдению и сопровождаются усилением фобий ипохондрического содержания (кардио-, канцеро-, нозофобии). Характерологическая дистимия (конституционально-депрессивное [Ганнушкин П. Б., 1933], депрессивное расстройство личности [Akiskal H. S., 1983,1987; Gunderson J. G. et al., 1994]). В клинической картине преобладают стойкие, сохраняющиеся на протяжении жизни расстройства — ангедония, склонность к хандре, пессимистическая трактовка индифферентных событий, мысли о бессмысленности жизни. Хотя эти расстройства и относятся к аффективному спектру, но они имеют отчетливый персонологический, а не чувственный характер. Как указывает П. Б. Ганнушкин, «картина мира для этих лиц как бы покрыта траурным флером — всякое радостное событие сейчас же отравляется мыслью о непрочности радости и грядущих несчастьях». Вечно угрюмые, с потухшим взглядом и выражением скуки на лице, мрачные, недовольные и малоразговорчивые, они невольно отталкивают от себя даже сочувствующих им друзей и знакомых. С годами формируется депрессивное мировоззрение, в центре которого «комплекс неудачника» — недовольство собственной судьбой, представления о своей неуспешности, обреченности на страдания. Постоянное чувство безысходности приписывается «сверхчувствительности», неспособности противостоять угнетающим обстоятельствам. Постепенное перекрывание патохарактерологических и аффективных расстройств происходит уже на ранних этапах динамики; при этом чаще всего формируется картина истерической [Klein D. F., Davis J., 1969; Liebowitz M. R., Klein D. F., 1981] или хронической [Steward J. W., Klein D. F., 1997] дисфории. В структуре дисфорического аффекта преобладают брюзжание, сварливость с недовольством и придирчивостью. Мрачный пессимизм неотделим от саркастической и даже нигилистической оценки действительности и происходящих событий. Внешние проявления депрессии явно гиперболизируются. Преувеличенные жалобы на подавленность (характерны высказывания типа «Я — самое несчастное существо на свете», «Мое состояние — это полный каталог депрессивных симптомов» и т. д.) подкрепляются нарочито скорбной мимикой, стонами, рыданиями, вспышками эксплозивности и сочетаются с грубыми притязаниями, гневными упреками в адрес друзей, повышенной требовательностью к родственникам. Вся ответственность за неблагоприятные жизненные события, предшествовавшие возникновению депрессии, возлагается на окружающих. |
||
Невротическая депрессия |
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей Смулевич А.Б. |
|
Невротическая депрессия [Лакосина Н. Д., 1994; Roth M., Mount-joy С. Q., 1997] в качестве самостоятельной нозологической единицы в МКБ-10 не выделяется. Состояния, объединяемые этим термином, в зависимости от особенностей динамики рассматриваются при фазовом течении в рамках рекуррентных депрессий (F33), при затяжном — в пределах дистимии (F34.1). В формировании невротической депрессии существенная роль принадлежит неблагоприятным внешним воздействиям, а также личностному предрасположению; вклад генетических факторов незначителен (среди родственников первой степени родства аффективных заболеваний, как правило, не обнаруживается). Манифестация аффективных расстройств чаще всего сопряжена с теми или иными травмирующими событиями. Интенсивность стрессового воздействия большей частью невелика, не многим отличается от событий обыденной жизни (семейные или служебные неурядицы, материальные затруднения и т. п.), но субъективно значима. Существенная роль в ряду психогенных факторов принадлежит длительно существующим неразрешимым ситуациям, порождающим состояние фрустрации (хроническое заболевание ребенка, алкоголизм одного из супругов и связанные с этим постоянные конфликты); среди таких ситуаций— вынужденная эмоциональная изоляция [Лакосина Н. Д., 1994] — невозможность выразить привязанность в связи с длительной разлукой с близкими или вынужденная необходимость подавлять эмоциональные реакции в связи со сложившейся структурой семейных отношений. Значительная роль в формировании невротических депрессий принадлежит личностной уязвимости, предрасположенности к «нервному срыву». С одной стороны, характерна выраженная лабильность настроения, сопровождающаяся аффективно окрашенными реакциями, с другой — ригидность, сдержанность, склонность к фиксации на отрицательных эмоциях. Как указывают М. Roth и С. Q. Mountjoy (1997), речь идет о лицах, которые легко приободряются, воодушевляются в связи с приятными событиями, но так же легко впадают в уныние, разочаровываются, «зацикливаются» на неудачах, неприятных жизненных коллизиях. Гипотимия, выступающая в клинической картине невротической депрессии, лишена свойств эндогенной депрессии — аффекта тоски, идей самообвинения, идеаторной и моторной заторможенности. Не наблюдается и нарушений циркадного ритма. Депрессия больше звучит в высказываниях больных, не отражаясь существенным образом на их внешнем облике и поведении. По мере течения болезни пониженное настроение не приобретает свойств стойкой подавленности, а, напротив, подвержено значительным колебаниям, амплитуда которых тесно связана с изменениями жизненных обстоятельств. Среди клинических проявлений, чаще всего наблюдающихся в картине невротической депрессии, наряду с подавленностью выступают: • расстройства сна (инициальная инсомния, прерывистый сон, раннее пробуждение); • слезливость; • варьирующая по интенсивности тревога; • жалобы на слабость, разбитость; • снижение активности; • жалость к себе, нередко сочетающаяся с тенденциями к обвинению окружающих. |
||
Реактивные (нозогенные) депрессии и посттравматическое стрессовое расстройство |
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей Смулевич А.Б. |
|
Реактивные (психогенные) депрессии — группа дезадаптивных расстройств, включающая широкий спектр аффективных нарушений, манифестация которых связана с неблагоприятным воздействием психосоциального стресса. При этом свойства психической травмы чаще всего приобретают события («удары судьбы» [Schneider К.]), которые и вне рамок психической патологии вызывают депрессивные реакции. Это в первую очередь необратимые утраты — смерть родственников, развод, разрыв или разлука с любимым человеком, а также служебные конфликты, материальные потери (финансовый крах, банкротство и др.), судебное разбирательство1. Для формирования психогенных депрессий наряду с психотравмирующими и ситуационными воздействиями имеют значение и некоторые другие факторы — конституциональное предрасположение, наследственная отягощенность аффективными заболеваниями, возраст, культуральные особенности больных, соматические и психические (органическое поражение ЦНС, шизофрения) заболевания. На основе критерия длительности выделяют два вида депрессивных реакций: • кратковременные (не более 1 месяца), • пролонгированные (от 1-2 месяцев до 2 лет). Кратковременные (острые) депрессивные реакции чаще всего непосредственно связаны с произошедшим несчастьем, внезапным воздействием индивидуально значимой психической травмы. Острая депрессия может дебютировать вслед за транзиторными проявлениями аффективно-шоковой реакции (тревога, бесцельные метания либо двигательная заторможенность, мутизм, психогенная амнезия) и сочетается с конверсионной и диссоциативной истерической симптоматикой. На пике аффективных расстройств доминируют глубокое отчаяние, страх, мысли о самоубийстве, нарушения сна и аппетита. Такие состояния, как правило, кратковременны и попадают в поле зрения врача лишь тогда, когда сопряжены с самоповреждениями или суицидальными попытками. Пролонгированные депрессивные реакции чаще возникают в связи с длительной стрессовой ситуацией. Спектр клинических проявлений значительно шире, чем при острых депрессивных реакциях. Наряду с подавленностью, слезливостью, мрачным, пессимистическим видением будущего чаще встречаются астенические, астеновегетативные, энергические и ипохондрические проявления. Для депрессивных реакций характерна концентрация всего содержания сознания на событиях случившегося несчастья. Тема пережитого приобретает подчас свойства доминирующих представлений. Больные поглощены тягостными воспоминаниями, непрестанно помимо собственной воли упрекают себя в том, что не приняли мер для предотвращения несчастья, не обеспечили квалифицированной помощи умирающему, не сделали всего возможного для облегчения его страданий, плохо ухаживали за ним (депрессивные руминации). Содержательный комплекс депрессии не дезактуализируется полностью даже тогда, когда депрессия становится затяжной и более стертой. Достаточно случайного напоминания, чтобы вновь на время усилилась подавленность; даже отдаленные ассоциации могут спровоцировать вспышку отчаяния. Если днем за делами больным удается отвлечься, то пережитая драма еще долго всплывает в кошмарных ночных сновидениях. Суточные колебания аффекта, типичные для витальной депрессии, при психогенной, как правило, менее выражены. По мере дезактуализации стресса симптомы депрессии обычно полностью редуцируются, не оставляя после себя патологических изменений, но в ряде случаев обнаруживается тенденция к витализации аффективных расстройств — проявления психогенной реакции постепенно приобретают свойства эндогенной депрессии (психогенно провоцированные меланхолии [Lange J., 1928]; эндореактивные дистимии [Weitbrecht H., 1957]; эндогеноморфные депрессии [Klein D., 1974]). При психогениях наблюдаются депрессии различных типов. Помимо истерической, тревожной, ипохондрической, описанных выше, выделяют также меланхолический (близкий по структуре к циркулярной — циклотимической депрессии), депрессивно-параноидный и другие типы. НОЗОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ Нозогенные депрессии — депрессивные реакции у больных неврологическими и соматическими заболеваниями, детерминированы рядом психологических, социальных, личностных, биологических факторов, включающих объективные параметры телесного заболевания (схема 2). Частота психогений этого типа в общесоматической сети достаточно высока. Так, большинство депрессивных расстройств, наблюдающихся у больных рассеянным склерозом, как свидетельствуют исследования D. Surridge (1969), R. M. Beretz, G. R. Stephen son (1981), G. P. Melvor с соавт. (1984), относятся к категории психогенных образований.  В ряду клинических проявлений патологии центральной и периферической нервной системы и внутренних органов, влияющих в качестве психогенного фактора на возможность манифестации нозогенных депрессий, — внезапное возникновение либо катастрофическое течение неврологических или соматических заболеваний, реально угрожающих не только трудоспособности, но и жизни пациента (инсульт, острый инфаркт миокарда, астматический статус, злокачественные новообразования). При этом существенное значение приобретают симптомы заболевания, сопровождающиеся телесным дискомфортом (нарушения ритма сердца, боли, одышка, явления бронхоспазма и т. д.), нередко сопряженные с генерализованной тревогой и паническими атаками [Смулевич А. Б., Дробижев М. Ю., 1998]. Среди психологических, а также социальных влияний, способствующих возникновению депрессивных реакций, первостепенную роль играет отношение пациента к собственному заболеванию — высокая субъективная значимость соматического страдания. Акцентуация на патологии соматической сферы чаще всего связана с гипернозогнозией, выражающейся преувеличением серьезности симптомов заболевания. Так, например, любые изменения ритма сердечных сокращений или дыхания могут сопровождаться у больных ишемической болезнью сердца или бронхиальной астмой тревожными опасениями необратимых изменений в организме или страхом летального исхода. Весьма существенны для ряда пациентов и социальные последствия: снижающие качество жизни ограничения, налагаемые соматическим страданием на бытовую активность и профессиональную деятельность. В других случаях психогенные расстройства являются следствием нарушения образа собственного тела (body image) с сознанием утраты физической привлекательности, ущербности в глазах окружающих. Депрессии рассматриваемого типа формируются либо в процессе болезней, сопровождающихся изменениями внешности, например после экстракции передних зубов [Luban-Plozza В. et al, 1995], или появлением других физических недостатков вследствие парезов (как осложнение полиомиелита или прогрессирующей мышечной дистрофии), обезображивающих операций (мастэктомия, радикальные хирургические вмешательства в области головы и шеи, колостомия, ампутации конечностей) [Derogatis L R., 1988]. Клинические проявления нозогений в этих случаях наряду с аффективными расстройствами могут включать и социально обусловленные страхи — социофобии (страх появления в обществе и др.), а иногда и сенситивные идеи отношения (идеи физического недостатка, неприятного для окружающих [Николаев Ю. С, 1949]. При этом социофобии и сенситивные идеи отношения нередко сопровождаются избегающим поведением [Newel. R., Marks 3., 2000]. R. Tolle (1972, 1987, 1993), рассматривая механизм формирования сенситивных реакций у соматически больных, подчеркивает возможность психореактивной переработки, предполагающей осознание пациентом своего заболевания не только как причины нарушения физиологических функций, но и как «постыдного» недостатка, «позорного пятна», свидетельствующего о неполноценности личности. Такие реактивные психологически мотивированные [Bunker Ch., Bridgett Ch. K., 1997] психические нарушения широко распространены среди страдающих кожными заболеваниями. По данным Е. Colon с соавт. (1991), депрессии наблюдаются более чем у 1/3 (39 %) лиц с явлениями гнездной алопеции (alopecia areata). «Кожные неврозы» наблюдались при хронических дерматитах еще в XIX веке [Wilson Е., 1867]. При тяжелых, часто рецидивирующих дерматитах (псориаз, экзема и др.), сопровождающихся массивными, полиморфными высыпаниями, особенно на открытых частях тела, депрессии наблюдаются в 32 % случаев [Ишугина Н. П., Раева Т. В., 1999]. Содержание психогенного комплекса при таких нозогенных депрессиях составляют тревожные опасения обезображивания внешности, страх появления новых высыпаний на лице, привлекающих внимание окружающих. Картина аффективных расстройств может приобретать форму истерической депрессии, сопровождающейся бурными реакциями по поводу приобретенного дефекта внешности [Дороженок И. Ю., 2001]. Нозогенные депрессии с сенситивными идеями отношениями наблюдаются и у больных так называемой влажной бронхиальной астмой, как правило, сопровождающейся выделением большого количества мокроты [Ищенко Э. Н., 1999]. При посещении людных мест (магазины, выставки, театры) или на работе пациенты замечают «брезгливые» и даже «осуждающие» взгляды окружающих, считают, что они изменили к ним отношение, стараются держаться подальше, «отворачиваются». Указанные сенситивные идеи отношения могут сопровождаться избегающим поведением — отказом от посещения развлекательных мероприятий, общением только с теми лицами, которые знают об «астматическом» происхождении симптомов и «привыкли» к ним. Систематика нозогенных реакций соответствует разграничению психогенных депрессий в целом. Различают кратковременные и затяжные нозогенные депрессии. Кратковременные нозогении (их продолжительность не превышает 1-2 месяцев) чаще связаны с психотравмирующим воздействием госпитализации (страх незнакомого окружения, разлуки с близкими) и манифестируют относительно легкими проявлениями гипотимии — пониженным настроением, преходящей тревогой с беспокойством за свое здоровье, сочетающимися со склонностью к драматизации ситуации, чувством беспомощности, собственного бессилия перед лицом соматического страдания. Кратковременные депрессивные реакции нередко обходятся без лечения, а их обратное развитие происходит по мере редукции проявлений соматического заболевания и восстановления трудоспособности. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО Затяжные нозогенные депрессии (их продолжительность может превышать 6-12 месяцев) формируются в рамках посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Посттравматическое стрессовое расстройство чаще всего связано с психотравмирующим воздействием тяжелого заболевания (инфаркт миокарда, бронхиальная астма [Овчаренко С. И. и др., 2001], полостные операции — аортокоронарное шунтирование (АКШ) и др., онкологическая патология [Doerfler L. А., 1994]). Содержание психогенного комплекса депрессии в этих случаях составляют неотвязные воспоминания о перенесенных оперативных вмешательствах, страх рецидива, навязчивые (интрузивные) мысли о возможности летального исхода очередного приступа заболевания (ишемической болезни сердца, бронхиальной астмы и др.), имеющие свойство флешбек-феноменов. Вероятность затяжного течения депрессии увеличивается при соматической патологии, принимающей затяжной характер (персистирующие или часто повторяющиеся субъективно тяжелые симптомы соматического страдания). Так, бронхиальная астма, протекающая с постоянными выраженными нарушениями дыхания, значительным и стойким нарушением бронхиальной проходимости и тяжелыми приступами удушья, ассоциируется с продолжительными депрессиями. В клинической картине последних доминирует обостренное восприятие собственной беспомощности перед лицом соматического страдания. Хронификации депрессии способствуют многократные госпитализации с продолжительным лечением, болезненными, токсическими инвазивными терапевтическими и диагностическими процедурами, сопровождающимися побочными эффектами, утратой трудоспособности, снижением качества жизни. «Почвой» для формирования затяжных депрессивных реакций могут служить личностные девиации с акцентуацией на сфере телесного самосознания, когда преобладают черты тревожной мнительности, склонность к конверсионным и другим соматизированным реакциям. Среди факторов уязвимости, способствующих персистированию нозогенных депрессий в рамках ПТСР, — психические заболевания (шизофрения, органические поражения ЦНС и др.), недостаточный уровень социальной поддержки, а также актуальные и перенесенные в прошлом травмы и реактивные состояния, манифестация которых не связана с соматическим заболеванием. Затяжные нозогенные депрессии проявляются более выраженными аффективными расстройствами. Их клиническая картина чаще всего соответствует ипохондрической депрессии. Иногда в структуре синдрома преобладают идеи виновности перед родственниками и друзьями, связанные с представлениями о тягостной, обусловленной патологией внутренних органов физической неполноценности. Больные упрекают себя и в том, что своей беспомощностью причиняют неудобства медицинскому персоналу, являются обузой для людей, «вынужденных» за ними ухаживать. В случаях хронификации картина нозогении по психопатологическим проявлениям сближается с эндогеномофными депрессиями; наряду с признаками витализации аффекта нарастают явления психомоторной заторможенности, расстройства сна и аппетита. |
||
Органические и соматогенные (симптоматические) депрессии |
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей Смулевич А.Б. |
|
|
В отличие от нозогенных депрессий, отражающих реакцию личности на болезнь (т. е. психогенную реакцию), эта группа аффективных расстройств резлизуется преимущественно на патофизиологическом уровне и отражает реакцию ЦНС на биохимические и физиологические процессы в организме, связанные с тяжелыми органическими (неврологическими) или соматическими заболеваниями. При анализе условий формирования аффективных расстройств в этих случаях большое значение придают нарушению баланса функциональной активации полушарий головного мозга. Манифестация депрессий может быть связана с преимущественным раздражением и/или относительной активацией правого полушария, поскольку ему принадлежит основная роль в осуществляемой на корковом уровне регуляции эмоций и настроения. Депрессии при органических заболеваниях мозга Депрессии в виде как стертых субсиндромальных, так и тяжелых состояний могут возникать при ряде органических заболеваний мозга. Неврологическая патология, осложняющаяся депрессиями Заболевания с преимущественным поражением экстрапирамидной системы: # паркинсонизм, # хорея Гентингтона, # гепатоцеребральная дистрофия. Демиелинизирующие заболевания: # рассеянный склероз. Сосудистые заболевания головного мозга: # атеросклероз сосудов головного мозга, # острое нарушение мозгового кровообращения, # остаточные явления после острого нарушения мозгового кровообращения, # дисциркуляторная энцефалопатия. Черепно-мозговая травма: # травматическая энцефалопатия. Опухоли мозга: # опухоли височной доли, # опухоли лобной доли. Частота аффективных расстройств при некоторых типах поражения ЦНС достаточно высока (рис. 1). R. G. Robinson с соавт. [1983] установили, что около 50 % пациентов в ближайшем постинсультном периоде обнаруживают отчетливые признаки депрессии. По данным тех же авторов [Chemerinski E., Robinson R. G., 2000], этот показатель снижается до 35 %, если его суммировать с частотой депрессий на отдаленных этапах заболевания. В то же время у этого контингента, как показали данные 7-летнего катамнеза [Dam H., 2001], клинически очерченные аффективные расстройства острого постинсультного периода по мере динамики сосудистого заболевания мозга сменяются явлениями лабильности настроения, раздражительности и другими признаками хронической субсиндромальной депрессии или дистимии. Частота этих расстройств превосходит показатели, рассчитанные для острого постинсультного периода. Распространенность депрессий при паркинсонизме, по данным В. Л. Голубева, Я. И. Левина и А. М. Вейна (1999), превышает таковую при других инвалидизирующих неврологических заболеваниях, что, как видно из представленных на рис. 1 данных, согласуется с данными других исследователей. Частота органических депрессий у больных с различными неврологическими заболеваниями, % [Дробижев М. Ю., 1998; Canbek О., 1996; Simatis P. et al., 1996] При некоторых органических поражениях ЦНС (паркинсонизм, хорея Гентингтона, рассеянный склероз, опухоли лобной доли мозга) депрессия на начальных этапах патологического процесса может выступать в качестве одного из ранних симптомов, «маскирующих» проявления основного заболевания. Так, при паркинсонизме аффективные расстройства в 12 % случаев предшествуют манифестации двигательных проявлений [Голубев В. Л., Леви. н Я. И., Вейн А. М., 1999]. Обращают на себя внимание рудиментарность и незавершенность аффективных проявлений (сниженное настроение, плаксивость, периодически возникающая тревожность, нарушения сна), интерпретируемых Н. Wieck (1959) как переходный синдром, на смену которому приходят органические симптомокомплексы и явления расстроенного сознания. Среди отличительных признаков депрессий, сопутствующих органическим заболеваниям ЦНС, указывают на явления деменции (отчетливая недостаточность когнитивных функций, нарушения внимания, памяти, а также праксиса). По мере нарастания очаговых изменений и углубления деменции выраженность аффективных расстройств может увеличиваться [Янакаева Т. Д. и др., 1999]. В ряде случаев мнестико-интеллектуальные нарушения не являются признаком деменции (псевдодеменция). В процессе обратного развития аффективных расстройств эти нарушения, как правило, редуцируются. В клинической картине более выраженных органических депрессий доминируют признаки негативной аффективности — адинамия, аспонтанность, акинезия; астения. Так, для аффективных расстройств при паркинсонизме характерно преобладание нарушений астенического полюса. Наряду с гипотимией на первый план выступают заторможенность, жалобы на общую слабость, утомляемость, отсутствие сил, снижение аппетита, расстройства сна [Голубев В. Л., 1998]. Однако могут наблюдаться депрессивные состояния с преобладанием дисфории или расстройств депрессивно-ипохондрического или тревожно-тоскливого круга. При болезни Паркинсона и хорее Гентингтона, например, наряду с астеническими описываются дисфорические депрессии, протекающие с раздражительностью, тревогой, ажитацией, чувством безнадежности, пессимистической оценкой будущего, суицидальными мыслями, идеями малоценности [Rosenblatt A., Leroi Y., 2000]; при опухолях левой височной доли — аффективные расстройства с острым чувством тоски, тревогой, суицидальными тенденциями [Доброхотова Т. Д., 1974]. Для сосудистой депрессии характерны обилие соматических и ипохондрических жалоб, однообразие и назойливость поведения — «жалующиеся», «ноющие» депрессии [Штернберг Э. Я., 1983]. Постинсультные депрессии по своим проявлениям немногим отличаются от эндогенных депрессий, возникших в пожилом возрасте. В остром постинсультном периоде возможно усложнение картины депрессии патологическим (насильственным) плачем; возможны вспышки тревожно-боязливого возбуждения и ночные делириозные эпизоды. Длительность постинсультных депрессий варьирует в широких пределах от 2-3 месяцев до 1-2 лет. Депрессии, связанные с черепно-мозговой травмой, возникают в различные сроки: иногда в остром периоде, но чаще на отдаленных этапах, при явлениях травматической энцефалопатии. Среди аффективных расстройств доминируют признаки дисфории — недовольство, злобное настроение при органической истощаемости со слезливостью, расстройствами сна и раздражительностью [Гуревич М. 0., 1948]. Наблюдаются также явления ангедонии, сопровождающиеся потерей интереса к окружающему и монотонностью аффекта. В ряде случаев на первый план выступают психопатоподобные расстройства с импульсивностью, эксплозивными реакциями, обидчивостью, истероформными проявлениями. Соматогенные депрессии Частое расстройство, наблюдающееся при многих соматических заболеваниях (рис. 2) и, как правило, возникающее при их тяжелом, хроническом течении. Частота соматогенных депрессий у больных с различными соматическими заболеваниями, % [Дробижев М. Ю., 1998; Otsubo Т., 1996; Sammance A. Y. et al., 1996; Kraus M. R. et al., 2000] Как можно убедиться из приводимого отдельно перечисления (по системам организма) соматических болезней, чреватых депрессиями, формирование последних может быть связано с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и дыхательных путей, поражением почек с явлениями уремии, циррозом печени, системной красной волчанкой. В ряду эндокринных нарушений депрессии чаще бывают при гиперпаратиреоидизме, гипотиреоидизме, диабете. Аффективные нарушения возникают при авитаминозах, железо- и витамин В12-дефи-цитной анемии. Соматическая патология, осложняющаяся депрессиями
Симптоматические депрессии формируются в тесной зависимости от динамики соматической патологии: проявления аффективных расстройств манифестируют при нарастании тяжести и редуцируются по мере обратного развития симптомов соматического заболевания. Клиническая картина соматогений чаще приобретает форму астенической депрессии с гиперестезией, явлениями раздражительной слабости, повышенной истощаемости, слабодушием, слезливостью. Особенно четко коморбидность астении и аффективных расстройств выступает в рамках депрессии у больных гепатитом С [Dwight M. M. et al, 2000]. Среди психопатологических расстройств, свойственных соматогенным депрессиям, могут наблюдаться ангедония и психомоторная заторможенность, слабость концентрации внимания с рассеянностью, забывчивостью, неспособностью сосредоточиться, а также выраженные вегетососудистые проявления, жалобы на шум и звон в ушах, головные боли, головокружения. В ряде случаев преобладает тревожность со вспышками раздражительности (придирчивость, чрезмерная требовательность, капризность), иногда достигающей уровня дисфории. При утяжелении соматического состояния в клинической картине депрессии нарастают адинамия, вялость, безучастность к окружающему. По данным специально проведенных исследований [Ciaramella A., Poli P., 2001], при онкологической патологии депрессии наблюдаются у 28 % больных, причем их частота зависит от наличия метастазов и интенсивных болей и повышается до 50 и 49 % соответственно. Клинические проявления депрессий у больных онкологическими заболеваниями различаются в соответствии со стадией болезни. При раке поджелудочной железы депрессия может быть одним из ранних симптомов основного страдания [Joffe R. T. et al., 1986]. На первый план в картине депрессии в этих случаях выдвигается тревога, сопровождающаяся предчувствием приближающейся смерти [Fras J. et al., 1967; Klatchko В., Gorzynski J., 1982]. При других онкологических заболеваниях в начальной стадии наблюдаются астенодепрессивные и депрессивно-ипохондрические состояния [Семке В. Я., 1999], а в дальнейшем присоединяются более тяжелые психопатологические нарушения: аффективные расстройства с преобладанием ангедонии, безразличием, потерей интереса к окружающему, суицидальными мыслями и планами осуществления самоубийства. Важно отметить, что в подобных случаях симптомы депрессии, относящиеся к соматовегетативным ее проявлениям (анорексия, потеря массы тела, энергии, нарушения сна), во многом совпадают с симптоматикой онкологического заболевания. Чаще всего депрессии возникают на отдаленных стадиях развития злокачественных новообразований, их выраженность, достигающая уровня большого депрессивного эпизода, нарастает пропорционально тяжести состояния. По данным J. Bukberg с соавт. (1984), полученным на материале онкологического стационара, частота депрессий у длительно болеющих раком достигает 77 %. Выделяют ряд факторов, повышающих риск развития депрессии у онкологических больных [Breitbart W., 1995], которые можно объединить в 3 категории, связанные с самим онкологическим заболеванием, с его терапией, социальными факторами. Следует отметить, что среди них наибольшее значение придается психотравмирующему воздействию установления диагноза раковой опухоли и побочным эффектам консервативных методов лечения — радио- и химиотерапии. Перечень этих неблагоприятных воздействий приводится ниже. Депрессии наблюдаются после полостных операций (операция на открытом сердце, пересадка органов). Манифестация депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств в связи с операцией АКШ отмечается во многих публикациях [Rabiner C. J. et al, 1975; Flemming В. et al, 1982; Morgan D. et al, 1984; Lindal E., 1990]. Депрессивные расстройства после операции АКШ встречаются в 21-54 % случаев [Lindal E. et al., 1990; Junior R. F. et al., 2000]. Депрессии в этих случаях представлены как состояниями субклинического уровня с незначительно выраженным снижением настроения и тревожными опасениями, так и очерченными психопатологическими образованиями [Зайцев В. П. и др., 1990; Скачкова Н. И., 1996]. Отмечены корреляции между возникновением гипотимии, женским полом и высоким уровнем ситуативной тревоги [Burker E. J. et al., 1995]. С. В. Прохорова (1996) выделяет 3 основных периода динамики психического состояния больных после операции АКШ: период выраженной астении (1-3-и сутки), неврозоподобный (3-14-й день после операции), период обратного развития неврозоподобных нарушений. Неврозоподобный этап характеризуется синдромом раздражительной слабости с общей гиперестезией, повышенной раздражительностью, эмоциональной лабильностью, опасениями по поводу здоровья, ипохондрической фиксацией на болезненных ощущениях, нарушениями сна, снижением аппетита. Преобладающий аффект— пониженное настроение с оттенком раздражительности и недовольства. Период обратного развития неврозоподобной симптоматики включает в себя либо нормализацию психического состояния, либо усиление психических расстройств, наблюдавшихся еще на дооперационном этапе (раздражительности, тревоги, депрессивно-ипохондрических, психоорганических). R. F. Junior с соавт. (2000) рассматривает раздражительность как одну из характерных особенностей депрессий, манифестирующих как перед операцией АКШ, так и в послеоперационном периоде. В некоторых случаях раздражительность, выдвигаясь в первый ряд психических расстройств, маскирует картину депрессий. Факторы риска развития депрессии у больных раком [по данным D. S. Passik, M. V. McDonald, M. William, 1997] Связанные с онкологическим заболеванием: * отдаленные стадии заболевания; * функциональные ограничения; * болевой синдром; * тип и локализация опухоли (поджелудочная железа, легкие); * нарушения питания/эндокринные аномалии; * неврологические нарушения; * семейное отягощение онкологический патологией. Связанные с терапией: * кортикостероиды; * опиоиды; * химиотерапия (винкристин, винбластин, L-аспарагиназа и др.); * биостимуляторы (интерферон и др.); * противовирусные средства; * противогрибковые средства. Социально-психологические: * актуальный стресс, включая установление диагноза; * недостаточная социальная поддержка. Большинство отечественных и зарубежных авторов [Кузьмишин Л. Е., 1988; Виноградов С. В. и др., 1995; Rodis E. et al, 1985; Goeminne H. M., 1989; McGree H. et al., 1993] отмечают выраженное негативное влияние психических и прежде всего депрессивных расстройств на социальный прогноз пациентов, перенесших операцию АКШ. Так, отмечается, что депрессия в предоперационном периоде является предиктором возникновения послеоперационных осложнений ИБС, когнитивных нарушений после операции [Folks D. G. et al., 1988] и тяжелого течения всего послеоперационного периода [Carney R. М. et al., 1988]. Психопатологическая структура депрессий различна. В раннем послеоперационном периоде формируются острые тревожные депрессии с явлениями помрачения сознания и психомоторным возбуждением [Прохорова С. В., 1996]; наряду с этим наблюдаются, особенно в случаях затяжного течения, депрессивно-ипохондрические и эндо-морфные варианты аффективных расстройств. Очерченные депрессии возникают и при явлениях хронической почечной недостаточности (ХПН). По данным Н. Н. Петровой (1977), в процессе гемодиализа, проводимого в связи с ХПН, депрессии выявляются у 38 % больных. В других исследованиях [Smith M. D. et al., 1985; House A., 1987] приводятся более низкие цифры — 5-13 %. Высокая частота депрессии может быть связана с оценкой в качестве аффективных ряда симптомов, ассоциированных с уремией (астения, апатия, инсомния и др.). Среди депрессивных расстройств доминируют аффект ангедонии, подавленность, деперсонализационно-анестетическая симптоматика, астения, раздражительность, слезливость [Петрова Н. Н., 1977]. При усугублении состояния тяжелой сердечнососудистой недостаточностью возможно нарастание тревоги и явлений психомоторного возбуждения [Цивилько М. А., 1977]. В ряде исследований [May М., 1996; Lyketsos С. G. et al., 2001] приводятся свидетельства о достаточно высокой частоте депрессий у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Это обстоятельство в определенной степени связано с обнаруживающейся еще до инфицирования склонностью к манифестации аффективных расстройств. По данным S. С. Kalichman с соавт. (2000), у лиц с высоким риском заражения ВИЧ (наркоманы, использующие инъекционный способ введения наркотических веществ, гомосексуалисты и др.) депрессивные эпизоды на протяжении жизни встречаются в 7 раз чаще, чем среди остального населения. Частота аффективных нарушений (преимущественно депрессии) среди поступающих в клинику ВИЧ-инфицированных, по данным N. P. Hunt G. Y. Treisman (1999), достигает 18-22 %. S. R. Penzak с соавт. (2000) приводит для этого контингента еще более высокий показатель — 45 %. Установлено [Lyketsos С. G. et al., 2001], что с течением ВИЧ-инфекции частота депрессий возрастает не менее чем вдвое, причем резкий рост совпадает с клинической манифестацией СПИДа. Среди проявлений депрессий доминируют признаки негативной эффективности — психомоторная заторможенность, потеря интереса к окружающему, а также повышенная утомляемость, снижение аппетита, похудание, нарушения сна. S. R. Penzak с соавт. (2000) относит астению, снижение аппетита и либидо к общим для депрессии и основного (СПИД) заболевания симптомам. Наряду с этим (особенно на поздних этапах болезни) отмечаются когнитивные нарушения — забывчивость, нарушения внимания, падение активности и мотивации, которые в соответствии с данными ряда исследований связаны с органическим поражением мозга. Иногда депрессивные эпизоды манифестируют на фоне мнестико-интеллектуальных расстройств. Психогенный комплекс депрессии представлен идеями виновности в форме руминаций с самоупреками в связи с поступками, повлекшими заражение вирусом иммунодефицита, а также мыслями о самоубийстве. |
||||||||||||||||||||||||
| Раздел IV. Нозологическая фференциация депрессий. Циклотимия. |
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей Смулевич А.Б. |
Похожие:
 |
Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей Предсказанное в свое время наступление «века меланхолии» [Hagnell O. et al, 1982] сегодня не представляется парадоксом, имеющим целью... |
|
Методические рекомендации // Авторы: В. В. Клестов, О. Л. Коннова,... Методические рекомендации предназначены для врачей по спортивной медицине, лечебной физкультуре, врачей общей практики |
|
Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей)... Ран, профессор, зав кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова,... |
 |
Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей) Приняты на Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |
|
Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 Протокол предназначен для врачей общей практики – семейных врачей, врачей-терапевтов-участковых, врачей хирургов-онкологов, онкологов... |
|
Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 Протокол предназначен для врачей общей практики – семейных врачей, врачей-терапевтов, участковых врачей, гинекологов-онкологов, хирургов-онкологов,... |
|
Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 унифицированный клинический протокол Протокол предназначен для врачей общей практики – семейных врачей, врачей-терапевтов, участковых врачей, хирургов-онкологов, онкологов-гинекологов,... |
|
Методические рекомендации утверждены на заседании Ученого совета... Методические рекомендации предназначены для врачей общей практики, врачей-онкологов, врачей-гематологов, врачей-терапевтов, врачей... |
|
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи... Протокол предназначен для врачей общей практики-семейных врачей, врачей-терапевтов, врачей-гастроэнтерологов, врачей-хирургов, среднего... |
|
Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей) геморрой России Руководства для врачей по колопроктологии [2, 3, 4]. Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности... |
|
Оториноларингология для врачей общей практики Оториноларингология для врачей общей практики./Методическое пособие. Ставрополь. Изд.: Сгма, isbn |
|
Оториноларингология для врачей общей практики Оториноларингология для врачей общей практики./Методическое пособие. Ставрополь. Изд.: Сгма, isbn |
|
Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |
|
Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |
|
Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |
|
Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |