6.2 Технические аспекты ПКВ у пациентов с ОКС ( ОИМ) без подъемов сегмента ST.
6.2.1 Тромботическая окклюзия или критическое сужение инфаркт - зависимой коронарной артерии должны лечиться с использованием перкутанных вмешательств ( ангиопластика , стентирование ).
6.2.2 При наличии необходимого оборудования и материалов проходимость инфаркт - зависимой коронарной артерии должна восстанавливаться стентированием( которое имеет преимущества над баллонной ангиопластикой при проведении первичного ПКВ ).
6.2.3 Экстренное ПКВ ( группа очень высокого и высокого риска )
возможно проведение ПКВ только в инфаркт - зависимой сосуде , за исключением кардиогенного шока и случаев , когда после ПКВ инфаркт - зависимой артерии активная ишемия возникает в зоне кровоснабжения артерий , не связанных с инфарктом миокарда . В случае , если из анатомических , технических или клинических причин проведения перкутанного вмешательство невозможно , пациенту показано проведение прямого хирургического вмешательства ( АКШ ).
6.2.4 Интервенционные вмешательства в более стабильных или уже стабилизированных пациентов ( группа промежуточного риска ) может проводиться не только в артерии , которая обеспечивает кровоснабжение в зоне ишемии , но и в других сосудистых регионах миокарда , при наличии убедительных признаков ишемии миокарда ( полученных , в том числе , с помощью внутрисосудистых методов исследования FFR,IVUS, OCT).
В случае выявления сложного многососудистого поражения коронарных артерий необходимо своевременно выбрать оптимальную для каждого пациента стратегию реваскуляризации ( ПКВ / АКШ ), учитывая клиническое состояние пациента , выраженность и распространенность коронарного атеросклероза ,характеристики поражений . Шкала оценки SYNTAX представляет довольно точное прогнозирование смерти , инфаркта миокарда и реваскуляризации сосуды пораженного сосуда ( см . приложение 2). Необходимо помнить, что шкала SYNTAX рассчитана при использовании стентов с лекарственным покрытием .
7. Парапроцедурная терапия.
7.1. Если на предыдущих этапах пациент получил дозу клопидогреля 300 мг , для пациентов умеренного и высокого риска ишемических осложнений в отсутствии противопоказаний назначается тикагрелор ( в нагрузочной дозе 180 мг , затем по 90 мг дважды в день ).
7.2. Ингибиторы ГПР IIb / IIIа назначаются , если данные ангиографии с
свидетельствуют о наличии большого тромба , замедление кровотока ( синдром no -reflow) или наличие тромботических осложнений . Эптифибатид ( двойной болюс 180 мкг / кг в / в с интервалом в 10 мин . с последующей инфузией 2,0 мкг / кг / мин. в течение 18 ч ).
7.4. Антикоагулянты:
7.4.1. Нефракционированный гепарин (70-100 ЕД в/в болюсно, если не планируется назначать ингибиторы ГПР IIb / IIIa),
7.4.2 Если пациент ранее получал фондапаринукс ( подкожно 2,5 мг ежедневно ), то перед началом коронарографии необходимо ввести в / в болюс нефракционированного гепарина (70 -100 ЕД/ кг в / в болюсно , если не планируется назначать ингибиторы ГПР IIb / IIIa ).
7.4.3. Если пациент ранее перед инвазивной процедурой получал эноксапарин , то продолжить эту терапию во время ПКВ без дополнительного болюса гепарина( дополнительно 0,3 мг / кг в / в перед ПТКА , если последняя инъекция эноксапарина проводилась ≥8 часов назад )
Лечебная тактика в высокоспециализированных отделениях .
Сроки и условия наблюдения.
Необходимые действия.
Обязательные .
1.1. Пациенты с ОКС ( ОИМ) без подъемов сегмента ST после реперфузионной терапии должны поступать в отделение реанимации или кардиологический блок интенсивной терапии , где обеспечивается постоянный контроль , наблюдение и круглосуточный мониторинг основных жизненных функций .
1.2. Пациентам с ОКС ( ОИМ)для уменьшения нагрузки на миокард необходимо ограничить физическую нагрузку , обеспечить полный психологический покой , не допускать самостоятельного передвижения пациента к установлению степени и тяжести инфаркта , исключения осложнений .
1.3. Пациенты с ОКС ( ОИМ), которым проведена успешная реперфузионная терапия ( без осложнений ), должны оставаться в отделении реанимации ( интенсивной терапии ) минимум 24 ч . Тщательный мониторинг состояния пациента следует проводить в течение 48-72 часов
1.4. В большинстве случаев сроки госпитализации ( включая пребывание в блоке реанимации и инфарктном отделении ) должны составлять примерно 7 - 14суток . В случае осложненного течения заболевания сроки пребывания в стационаре могут соответственно увеличиваться .
1.5. С целью « разгрузки » специализированных стационаров и увеличение количества пациентов , госпитализированных для проведения первичных коронарных вмешательств , стабилизированные пациенты , после успешной механической реперфузии , могут в ранние сроки переводиться в другие кардиологические стационары ( без возможности проводить первичные вмешательства ) для завершения лечения ( в соответствии с разработанным локальным протоколом оказания помощи пациентам с ОКС ( ОИМ ) без элевации сегмента ST. Необходимо считать продолжение лечения пациента с ОКС ( ОИМ) после проведения ПКВ в кардиологическом отделении без возможности проведения перкутанных вмешательств следующим этапом оказания экстренной медицинской помощи .
1.6. Курящим пациентам с ОКС ( ОИМ) , следует дать рекомендации по отказу от курения и направить для участия в программах отказа от курения .
Медикаментозная терапия.
Антитромбоцитарная терапия.
Необходимые действия.
Обязательные.
АСК в поддерживающей дозе 75 -100 мг / сутки
Тикагрелор в поддерживающий дозе 90 мг дважды в сутки или клопидогрель в поддерживающей дозе 75 мг / сутки.
Желательные.
Пациентам, которым был назначен тикагрелор ,следует продолжить его прием .
Назначение двойной антитромбоцитарной терапии следует применять всем пациентам с ОКС ( ОИМ) , которые не имеют абсолютных противопоказаний .
Антикоагулянтная терапия после проведения ПКВ у пациентов с ОКС ( ОИМ) без подъемов сегмента ST.
Антикоагулянтная терапия после проведения ПКВ проводится при наличии показаний , а именно для профилактики тромботических и эмболических осложнений. Используют фондапаринукс или , в случаях когда фондапаринукс не доступен , НФГ / или эноксапарин .
На каждого выбывшего из стационара пациента , которому было проведено ПКВ , заполняется карта ( Приложение 6).
Другая терапия в острой , подострой фазе и до выписки у пациентов с ОКС ( ОИМ) без подъемов сегмента ST.
Обязательные .
3.1.1. Пероральный прием бета - блокаторов во время пребывания в больнице и после выписки рекомендован всем пациентам с ОКС ( ОИМ) , у которых нет абсолютных противопоказаний . Наибольший положительный эффект наблюдается при назначении бета - блокаторов пациентам с сердечной недостаточностью и дисфункцией ЛЖ . Следует избегать в / в введение бета - блокаторов у пациентов с гипотонией и сердечной недостаточностью. В / в введение бета - блокаторов при поступлении рекомендовано пациентам без противопоказаний с высоким АД , тахикардией и отсутствием признаков сердечной недостаточности .
3.1.2. Статины в высоких дозах следует назначать сразу же при госпитализации или продолжить давать статины в высоких дозах всем пациентам с ОКС без противопоказаний или непереносимости в анамнезе , независимо от исходных показателей холестерина . Целью такого лечения является концентрация холестерина ЛПНП <1,8 ммоль / л (<70 мг / дл ) или его снижение на 50% и более . Уровни липидов должны повторно оцениваться через 4 - 6 недель после ОКС ( ОИМ) для определения того , были ли достигнуты целевые значения .
3.1.3. Ингибиторы АПФ показаны , начиная с первых суток ОКС без подъемов ST, пациентам с признаками сердечной недостаточности , систолической дисфункцией ЛЖ , сахарным диабетом и инфарктом миокарда . Следует рассмотреть целесообразность назначения ингибиторов АПФ всем пациентам , у которых нет противопоказаний .
3.1.4. Антагонисты альдостерона , например , эплеренон , показаны пациентам с фракцией выброса ЛЖ ≤40% и сердечной недостаточностью , артериальной гипертензией или сахарным диабетом , при отсутствии почечной недостаточности или гиперкалиемии .
3.1.5. Внутривенные нитропрепараты могут быть полезными во время острой фазы у пациентов с гипертензией или сердечной недостаточностью , при отсутствии гипотензии , инфаркта миокарда правого желудочка и если не использовались ингибиторы 5 - фосфодиэстеразы в течение предыдущих 48 часов . В острой и стабильной фазе нитропрепараты остаются важными средствами для контроля симптомов стенокардии .
Желательные.
3.2.1. БРА , при непереносимости ингибиторов АПФ , является альтернативой ингибиторам АПФ у пациентов с сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией ЛЖ .
3.2.2. Можно рассмотреть вопрос назначения верапамила или дилтиазема для вторичной профилактики у пациентов с абсолютными противопоказаниями к бета- блокаторам и без сердечной недостаточности и при наличии ФВ > 45%.
3.2.3. Следует рекомендовать применение ингибиторов протонной помпы на период проведения двойной антитромбоцитарной терапии в случае высокого риска желудочно - кишечных кровотечений .
Лечение осложнений.
1. Сердечная недостаточность.
Обоснование и положения протокола.
Дисфункция миокарда часто наблюдается при острой и последующих фаз после инфаркта миокарда . ОКС без подъемов сегмента ST может приводить к трансмуральному поражению и / или микрососудистой обструкции , особенно передней стенки . Систолическая дисфункция сердца с патологическим ремоделированием и клиническими симптомами и признаками сердечной недостаточности может осложнить острую фазу и привести к хронической сердечной недостаточности . Сердечная недостаточность может также быть следствием постоянных аритмий после инфаркта миокарда без подъемов сегмента ST.
Необходимые действия.
Обязательные
Оценка гемодинамики должна базироваться на тщательном медицинском осмотре , постоянной телеметрии сердца и ритма с помощью ЭКГ , контроле насыщения кислородом , контроле кровяного давления и количества мочи , выделяемой за час
-
Пациенты с подозрением на сердечную недостаточность должны как можно быстрее пройти обследование с помощью трансторакальной эхокардиографии /допплерографии . Эхокардиография должна использоваться для оценки функции и левого желудочка , функции клапанов , степени поражения миокарда и для выявления механических осложнений.
Рентгенография грудной клетки позволяет оценить степень легочного застоя и выявить другие важные состояния , такие как легочная инфекция , хроническое заболевание легких и плевральный выпот .
Быстрое улучшение функции желудочков обычно наблюдается после успешной ранней реваскуляризации инфаркт - зависимой артерии с помощью перкутанного коронарного вмешательства .
2.Кардиогенный шок.
Обоснование и положения протокола.
Кардиогенный шок остается основной причиной смерти , причем госпитальная смертность от кардиогенного шока приближается к 50%. Пациенты , как правило, имеют гипотензию , признаки низкого минутного объема сердца ( тахикардия , возбуждение , олигурию , холодные конечности ) и застой в легких. Гемодинамическими критериями кардиогенного шока является сердечный индекс <2,2 л / мин / м 2 , повышенное давление заклинивания легочных артерий > 18мм рт . ст . Диурез , как правило , <� 20 мл / ч . Диагноз шока также ставится в случаях , если для поддержки систолического кровяного давления на уровне > 90мм рт . ст . надо вводить внутривенные инотропные средства и / или применять внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Кардиогенный шок , обычно связывается со значительным поражением левого желудочка , но может наблюдаться и при инфаркте правого желудочка.
Необходимые действия
Обязательные .
Стабилизация гемодинамики достигается с помощью медикаментозной терапии или механической поддержки кровообращения и срочной реваскуляризации с помощью ПКВ или операции АКШ
Медикаментозное лечение кардиогенного шока включает назначение антитромботических средств , инфузию растворов , сосудосуживающих средств и инотропных препаратов
3.Cердечная недостаточность после ОКС ( ОИМ) без подъемов сегмента ST.
Необходимые действия.
Обязательные .
3.1. Тщательный сбор анамнеза , включая предыдущие виды терапии , и объективный осмотр с оценкой состояния гемодинамики пациента . Очень важно выявить и лечить нарушения предсердного и желудочкового ритма , дисфункции клапанов , постинфарктную ишемию и гипертензию . Сопутствующие заболевания ,такие как инфекция , легочные заболевания , почечная дисфункция , диабет , анемия или другие нарушения лабораторных показателей , часто также вносят свой вклад в клиническую картину .
3.2. Пациенты с сердечной недостаточностью часто нуждаются в кислородной терапии и контроля насыщения кислородом с помощью пульс - оксиметра с целевым значением более 95% (90% у пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких ) и периодического анализа газов крови . Надо проявлять осторожность , чтобы избежать гиперкапнии у таких пациентов .
При умеренной сердечной недостаточности ( класс II по Киллипу )-внутривенные петлевые диуретики и / или внутривенные нитропрепараты , как правило , эффективно снижают конечно - диастолическое давление и уменьшают застой и одышку . Если есть гипертензия , она должна быстро лечиться для предотвращения дальнейшей декомпенсации . Ингибиторы АПФ / БРА и антагонисты альдостерона уменьшают одышку и процесс ремоделирования и улучшают выживание, и их можно начинать применять при отсутствии гипотензии , гиповолемии или почечной дисфункции .
Ингаляция кислорода через носовой канюлю или маску для поддержки насыщения > 95% .
В / в нитропрепараты у пациентов с повышенным артериальным давлением , например , изосорбида динитрат , терапию начинают с дозы 2 мг / ч ,постепенно повышая ее до необходимой для обеспечения оптимального терапевтического эффекта . Средняя доза составляет 7,5 мг / ч . Максимальная доза не превышает 10 мг / ч , но у пациентов с сердечной недостаточностью доза может быть повышена до 10 -50 мг / ч .
Петлевые диуретики , например , фуросемид : 20 -40 мг в / в .
Ингибиторы АПФ показаны всем пациентам с признаками и симптомами СН и / или при наличии левожелудочковой недостаточности ( при отсутствии гипотензии , гиповолемии или почечной недостаточности ), следующие иАПФ используют при лечении СН :
- лизиноприл , начальная доза от 2,5 до 5 мг / сутки с последующим титрованием 10 мг / сутки или выше в зависимости от переносимости ;
- каптоприл , начальная доза от 6,25 до 12,5 мг 3 раза / сутки с последующим титрованием д o 25 -50 мг 3 раза / сутки ;
- рамиприл 2,5 мг дважды в день , титрования 5 мг дважды в день ;
- зофеноприл 7,5 мг дважды в день , титрования 30 мг дважды в день .
БРА ( валсартан , начальная доза 20 мг дважды в день , с последующим титрованием дo 160 мг дважды в день ) при наличии противопоказаний к ИАПФ .
Антагонисты альдостерона ( эплеренон , начальная доза 25 мг 1 раз в сутки , с последующим увеличением дозы в течение 4 недель до 50 мг 1 раз в сутки ) рекомендуется всем пациентам с СН или при наличии левожелудочковой недостаточности ( осторожно у пациентов с почечной недостаточностью и гиперкалиемией ).
Изосорбида динитрат при непереносимости ИАПФ и БРА . Доза составляет 20 мг 2 раза в сутки . Вторую / следующую дозу следует применять не ранее , чем через 6 -8 ч после приема первой дозы . При необходимости дозу можно повышать до 20 мг 3 раза в сутки с интервалом 6 ч .
Применение небольших доз бета - адреноблокаторов уместно в пациентов с контролируемым АД и отсутствием предсердно - желудочковых блокад сердца , брадикардии
</70>
|
