Желательные .
Раннее начало двойной антиагрегантной терапии показано всем пациентам ( при отсутствии противопоказаний ). Для пациентов умеренного и высокого риска ишемических осложнений ( то есть повышение кардиальных тропонинов или убедительных признаков ишемии на ЭКГ и наличии характерных жалоб ) на фоне АСК при отсутствии противопоказаний назначается тикагрелор ( в нагрузочной дозе 180 мг ), в случае недоступности или противопоказаний к тикагрелору назначается клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг .
В случае только клинической ( без ЭКГ ) диагностики ОКС ( ОИМ) :
Обязательные
Нитроглицерин ( при наличии боли в момент контакта ) под язык в таблетках (0,5 - 1,0 мг ), в аэрозоли (1 - 2 дозы или 0,4 - 0,8 мг ). В случае необходимости и нормальном уровне АД повторять прием каждые 5 - 10 мин.
2. АСК в дозе 150 - 300 мг , разжевать.
В случае отсутствия наркотических анальгетиков , как исключение , возможно применение ненаркотических анальгетиков , растворы метамизола натрия и диазепама вводить в / в медленно.
Обеспечить организацию срочной госпитализации пациента в медицинское учреждение, предоставляющего вторичную ( специализированную ) медицинскую помощь.
1 Осуществить вызов бригады экстренной ( скорой ) медицинской помощи ( Тел . 103) или экстренной помощи ( тел . 112) для обязательной госпитализации пациента в стационарное отделение .
2 Обязательно дождаться приезда бригады экстренной медицинской помощи и до ее прибытия обеспечить мониторинг состояния пациента , проведения лечебных мероприятий и готовность к проведению реанимационных мероприятий .
3 Для увеличения срока предоставить руководителю бригады экстренной медицинской помощи сведения из анамнеза пациента и указать время возникновения первых симптомов ОКС . Длительное лечение пациента после выписки из стационара производится в соответствии с медико - технологическими документами по стандартизации медицинской помощи при стабильной ишемической болезни сердца.
ВТОРИЧНАЯ (СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ) МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ.
ДЛЯ ВРАЧЕЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ , ОТДЕЛЕНИЙ НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИИ, РЕАНИМАЦИОННЫХ ОТДЕЛЕНИЙ И ОТДЕЛЕНИЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ( ПРИ ОТСУТСТВИИ ВЫШЕУКАЗАННЫХ ) БЕЗ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ЧКВ
Обоснование и положения протокола.
ПКВ остается основным способом реперфузионной терапии пациентов с ОКС и высоким риском ишемических осложнений . Диагностическая и лечебная стратегии базируются на выявлении пациентов высокого ишемического риска , решения вопроса о необходимости и срок проведения ПКВ , предоставлении современной антитромботической , противоишемической терапии .
Диагностическое , клиническое обследование пациента и лечебные мероприятия фиксируются в истории болезни ( форма 003 / у ). Заполнение формы обязательно должно включать описание первичного осмотра ( жалобы пациента , анамнез жизни , анамнез болезни , антропометрические данные, данные объективного обследование , показатели АД и ЧСС ), описание ЭКГ с указанием в первую очередь патологических изменений , касающихся ОКС (девиации сегмента ST, патологические зубцы Q, нарушение внутрижелудочковой проводимости , аритмии и др ), предварительный диагноз и план дальнейшего обследования и лечения пациента .
Обоснование.
Минимизация задержки с началом лечения, связанной с организационными и диагностическими мероприятиями , у пациентов с признаками ОКС ( ОИМ) в специализированных УЗ уменьшает смертность и инвалидность вследствие этого заболевания .
Необходимые действия врача кардиологического отделения , отделения неотложной кардиологии, реанимационного отделения и отделения интенсивной терапии больницы без возможности проведения ПКВ.
Обязательные.
1. Сбор ( уточнение ) анамнеза.
1.1. Сбор анамнеза заболевания :
1.1.1. Установить точное время от начала приступа боли в груди и его продолжительность .
1.1.2. Установить характер боли , его локализацию и иррадиацию .
1.1.3. Оценить медикаментозное лечение догоспитального периода , включая самостоятельные попытки пациента снять боль ( прием нитропрепаратов , АСК ,антигипертензивных препаратов при повышении АД и др .).
1.1.4. Установить , при каких условиях возникла боль, связана ли она с физическими, психоэмоциональными нагрузками .
1.1.5. Оценить фактор наличия боли в груди к развитию состояния, приведшего к госпитализации ( выяснить давность появления этих симптомов ,определить , возникали болевые приступы или приступы удушья при ходьбе, заставляли останавливаться , продолжительность приступов в минутах ; оценить , купировались ли эти приступы нитроглицерином ).
1.1.6. Если установлен факт наличия боли в груди в анамнезе , оценить сходство болевого приступа или приступа удушья, приведшего к госпитализации , и тех ощущений, которые возникали ранее при физической и / или эмоциональной нагрузке по локализации и характеру .
1.1.7. Оценить фактор увеличения частоты и / или интенсивности ангинозных симптомов , уменьшение толерантности к физической нагрузке ( или увеличения потребности в нитратах ) за период непосредственно перед состоянием , который привел к госпитализации .
1.1.8. Установить наличие ОИМ и нестабильной стенокардии в анамнезе , проведение АКШ или коронарной ангиопластики в прошлом .
1.2. Сбор анамнеза жизни :
1.2.1. Установить , лекарственные средства , которые принимает пациент ежедневно.
1.2.2. Установить , лекарственные средства, которые принимал пациент непосредственно перед госпитализацией.
1.2.3. Выяснить наличие факторов риска развития сердечно - сосудистых событий : артериальная гипертензия , сердечная недостаточность , курение ,употребление алкоголя и токсических средств , сахарный диабет , гиперхолестеринемия , семейный анамнез сердечно - сосудистых заболеваний . Выявить в анамнезе другие сопутствующие заболевания - нарушения ритма сердца , нарушение мозгового кровообращения , онкологические заболевания , хронические заболевания почек , язвенной болезни желудка и 12 - перстной кишки , заболевания крови и наличие в прошлом кровотечений , хроническое обструктивное заболевание легких и др .
1.2.4. Учитывая возможность назначения в дальнейшем пациенту антикоагулянтной терапии , следует отдельно оценить наличие у пациента следующих факторов риска кровотечения : 1) внутричерепное кровоизлияние или инсульт невыясненной этиологии в прошлом ; 2) ишемический инсульт /транзиторная ишемическая атака за последние 6 месяцев ; 3) поражения или новообразования центральной нервной системы или артериовенозная мальформация ; 4)серьезная травма / операционное вмешательство / травма головы ( за последние 3 недели ) 5) желудочно - кишечное кровотечение за последний месяц ; 6) активное кровотечение ( кроме менструации ) 7) расслоение аорты ; 8) пункция в течение последних
суток с невозможностью компрессии места пункции ( напр ., биопсия печени , люмбальная пункция ) 9) терапия пероральными антикоагулянтами ; 10) беременность или первую неделю после родов ; 11) рефрактерная гипертензия ( систолическое артериальное давление > 180 мм рт . ст . и / или диастолическое артериальное давление > 110 мм рт . ст .) 12) заболевания печени в поздней стадии ; 13) инфекционный эндокардит ; 14) язвенная болезнь желудка и 12 - перстной кишки в активной стадии ; 15) длительные или травматические реанимационные мероприятия ; 16) Уровень тромбоцитов менее 100 тыс ., гемоглобина менее 90 г / л другие факторы риска массивных кровотечений .
1.2.5. Собрать общий аллергологический анамнез и выяснить , есть ли аллергические реакции на прием лекарственных средств .
Проведение осмотра и физикального обследования.
2.1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций : сознания , дыхания , кровообращения и осмотр в соответствии с требованиями к заполнению истории болезни ( Форма 003 / у ).
2.2. Оценка цвета кожи и слизистых оболочек , влажности , наличие набухание шейных вен , отечного синдрома.
2.3. Антропометрические данные .
Оценка состояния сердечно - сосудистой и дыхательной системы пациента
3.1. Пульс, его характеристика, АД.
3.2. ЧД, его характеристика.
3.3. Пальпация области сердца: оценить верхушечный толчок и его локализацию.
3.4. Перкуссия области сердца : оценить его границы до притупления перкуторного звука.
3.5. Аускультация сердца и сосудов.
3.6. Аускультация легких : в первую очередь необходимо обратить внимание на наличие влажных хрипов , с последующим определением степени сердечной недостаточности по классификации Киллип - Кимбалл (T. Killip, JT Kimball): класс 1 соответствует отсутствию хрипов или третьего тона сердца ; класс 11 - застой в легких с хрипами <50% легочного поля , синусовая тахикардия или третий тон сердца ; класса III - отек легких с хрипами в более чем 50% легочного поля ; класс IV -кардиогенный шок
3.7. Обследование органов брюшной полости.
Следует иметь в виду , что у многих пациентов с ОКС ( ОИМ) без подъема сегмента ST при обследовании отклонений от нормальных показателей может не быть .
Проведение инструментального обследования.
4.1. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях для решения срочных вопросов интерпретации ЭКГ ( Приложение 4).
4.2. Налаживание мониторинга ЭКГ , АД и пульсоксиметрии ( определение сатурации крови кислородом , норма - выше 95%) в кратчайшие сроки у пациента, который госпитализируется в стационар с диагнозом ОКС ( ОИМ).
4.3. Лабораторное обследование ( КФК , желательно МВ - КФК или тропонин Т или I, при необходимости в динамике 2 раза , АЛТ , АСТ , калий , натрий , билирубин , креатинин, холестерин общий , триглицериды , глюкоза крови , общие анализы крови и мочи ).
4.4. Эхокардиография должна проводиться всем пациентам с ОКС ( ОИМ ) без подъема сегмента ST . При этом наличие нарушений сегментарной сократимости не может быть единственным основанием для установления диагноза ( так как не является специфическим признаком острой ишемии ), однако, отсутствие аномального движения стенок позволяет исключить обширный инфаркт миокарда . Результаты эхокардиографии являются решающими в спорных случаях , когда надо исключить диагноз экссудативного перикардита , массивной легочной эмболии или расслоение стенки восходящей аорты ( в случаях, когда результаты эхокардиографии не является информативными, для исключения острого расслоения стенки аорты или эмболии легочной артерии , следует рассмотреть возможность проведения КТ или рентгенконтрастного ангиографии такому больному ).
4.5. Рентгенография органов грудной полости при наличии показаний .
5. Формулировка диагноза.
Диагноз должен быть сформулирован на основании результатов обследования, причем диагноз острого коронарного синдрома ( острого инфаркта миокарда ) без подъема сегмента ST должен быть выставлен при наличии следующих факторов.
5.1. Затяжной ( более 10 мин .) ангинозной боли в покое , появление симптомов стенокардии de novo или прогрессирование предыдущей стенокардии напряжения ( минимум до III ФК ).
5.2. Наличие типичных ишемических изменений ЭКГ ( или в спорных случаях наличие изменений на ЭКГ , которые могут быть расценены как эквивалент типичных ).
5.3. Повышение биохимических маркеров некроза миокарда ( в спорных случаях не требует ожидания результатов , если это может привести к значительной задержке с началом лечения ).
5.4. Результаты эхокардиографического исследования имеют диагностическое значение только в спорных случаях ( отсутствие двух из трех приведенных выше признаков ОКС ( ОИМ) без подъема сегмента ST и / или при необходимости провести дифференциальный диагноз с экссудативным перикардитом , массивной легочной эмболией или расслоением стенки восходящей аорты ).
Диагноз острого коронарного синдрома ( острого инфаркта миокарда ) без подъемов сегмента ST может быть выставлен даже при отсутствии изменений на ЭКГ и повышение маркеров повреждения сердца .
В случае регистрации диагностически значимого подъема маркеров некроза миокарда выставляется диагноз острого инфаркта миокарда .
Лечебная тактика.
Все лечебные мероприятия фиксируются в истории болезни ( форма 003 / у ). Заполнение формы должно включать описание назначенных препаратов, методов лечения с предоставлением подробной информации о показаниях к проведению каждого из лечебных мероприятий . Если определенный метод лечения не может быть назначен пациенту в связи с наличием противопоказаний , это должно быть отражено в форме 003/у . Результаты проведенного лечения и дневники клинического состояния пациента должны вноситься в историю болезни на регулярной основе .
Обоснование.
Оптимизация алгоритма лечения в соответствии с конкретной клинической ситуации у пациентов с признаками ОКС ( ОИМ) в специализированных УЗ уменьшает смертность и инвалидность вследствие этого заболевания , ускоряют реабилитацию .
Необходимые действия врача отделения неотложной кардиологии . кардиологического отделения , реанимационного отделения и отделения интенсивной терапии ( при отсутствии вышеуказанных).
Обязательные :
Обеспечение положение лежа со слегка поднятой головой (должна использоваться функциональная кровать ). Для уменьшения нагрузки на миокард необходимо ограничить физическую нагрузку , обеспечить полный психологический покой , не позволять пациенту самостоятельно передвигаться.
Проведение оксигенотерапии показано всем пациентам с признаками острой сердечной недостаточности , при наличии одышки ( ЧД > 20 / мин .) или при снижении показателя насыщения крови кислородом ниже 95% ( согласно результатам пульсоксиметрии ). Ингаляцию увлажненным кислородом проводить с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3 -5 л / мин .
Обеспечение венозного доступа..Всем пациентам с ОКС показана катетеризация периферической вены . Венозный доступ проводится путем выполнения стандартной процедуры венозной пункции с соблюдением мер асептики / антисептики катетером для внутривенной пункции , который тщательно фиксируется повязкой .
В случае развития тяжелой сердечной недостаточности, жизнеугрожающих нарушений ритма, реанимационных мероприятий ( при поступлении в стационар или на догоспитальном этапе ) и при необходимости определения центрального венозного давления целесообразно установка центрального венозного катетера . Катетер устанавливается по методике Сельдингера с соблюдением мер асептики / антисептики и тщательной фиксацией к коже.
4. Интенсивная медикаментозная терапия ( проводится с учетом терапии на догоспитальном этапе ).
4.1. Нитропрепараты ( при условии наличия болевого синдрома и клинических проявлений сердечной недостаточности ): для в / в введения нитроглицерина используют инфузионный раствор с концентрацией 100 мкг / мл ( Приложение 5).
4.2. Наркотические анальгетики : предпочтение отдается морфину - вводить дробно по 2 -5 мг каждые 5 -15 мин до прекращения болевого синдрома и удушья или появления побочных эффектов ( гипотензии , угнетения дыхания , тошноты , рвоты ).
|
