Ненаркотические анальгетики противопоказаны !
4.3. Назначить транквилизатор пациенту при значительном психомоторном и эмоциональном возбуждении ( предпочтение следует отдавать диазепаму ).
4.4. АСК ( если пациент не получил ее на догоспитальном этапе и в
отсутствии абсолютных противопоказаний - аллергическая реакция, активное кровотечение )- разжевать 150 - 300 мг
4. 5. Антитромбоцитарная терапия.
4.5.1. Всем пациентам с ОКС ( ОИМ) без элевации сегмента ST на фоне АСК назначается тикагрелор или клопидогрель.
4.5.2 Для пациентов умеренного и высокого риска ишемических осложнений ( то есть, повышение кардиальных тропонинов или девиация сегмента ST) при отсутствии противопоказаний назначается тикагрелор ( нагрузочная доза 180 мг, затем 90 мг дважды в день ).
4.5.3. В случае противопоказаний или невозможности назначения тикагрелора назначается клопидогрель ( нагрузочная доза 300 мг , затем 75 мг в день ).
4.6. Фондапаринукс 2,5 мг в виде подкожной инъекции или эноксапарин ( если фондапаринукс недоступен ) в дозе 1 мг / кг массы тела подкожно два раза в сутки при отсутствии противопоказаний .
4.7. Бета - блокаторы назначаются как можно раньше всем пациентам с ОКС ( ОИМ) без элевации сегментаST , которые не имеют противопоказаний внутрь или сублингвально пропранолол в дозе 20 мг , или метопролол в дозе 25 мг . Инъекционное введение бетаблокаторов - только в случае гипертензии и / или тахикардии ( метопролол 5 -10 мг медленно капельно или селективный бета - адреноблокатор ультракороткого действия эсмолол - 250-500 мг в / в с последующей инфузией 50 -100 мкг / кг / мин ).
4.8. Статины в высоких дозах (≥40 мг аторвастатина или ≥ 20 мг розувастатина ) рекомендуется назначить или продолжить сразу же после госпитализации всем пациентам с ОКС ( ОИМ) без подъема сегмента ST при отсутствии противопоказаний или непереносимости в анамнезе , независимо от исходных показателей холестерина .
4.9. Ингибиторы АПФ показаны, начиная с первых суток ОКС ( ОИМ ) без подъема сегмента ST пациентам с признаками сердечной недостаточности, систолической дисфункцией ЛЖ , сахарным диабетом и инфарктом миокарда . При непереносимости ингибиторов АПФ назначается блокатор рецепторов ангиотензина 2 - го типа - валсартан 40 -80 мг( в зависимости от АД ), что является альтернативой ингибиторам АПФ у пациентов с сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией ЛЖ .
4.10. Антагонисты альдостерона ( спиронолактон 25 мг или эплеренон 25 мг ) показаны пациентам с фракцией выброса ≤40% и сердечной недостаточностью или диабетом , при отсутствии почечной недостаточности или гиперкалиемии .
4.11. Всем пациентам с ОКС ( ОИМ) без подъема мегмента ST и наличием факторов риска желудочно - кишечных кровотечений показано назначение блокаторов протонной помпы.
5. Мероприятия при остановке кровообращения.
Реанимационные мероприятия при остановке кровообращения у пациентов с ОКС ( ОИМ ) без подъема сегмента ST проводятся согласно стандартному протоколу . Все медработники , которые оказывают помощь пациентам с подозрением на ОИМ , должны иметь доступ к дефибрилляторам и пройти предварительный курс по оказанию неотложной кардиологической помощи .
6. Дальнейшая тактика в зависимости от сроков госпитализации , клинического состояния пациента и результатов ЭКГ :
6.1. Если у пациента по данным шкалы оценки риска ( см . Приложение 1) диагностирован очень высокий и высокий риск развития осложнений , следует решить вопрос о переводе пациента в специализированное отделение с возможностью проведения ПКВ . Пациенты из группы очень высокого риска ( с рефрактерной стенокардией , тяжелой сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком ,опасными для жизни желудочковыми аритмиями или гемодинамической нестабильностью ) как можно скорее ( менее 2 часов ) должны получить инвазивное лечение, независимо от ЭКГ - картины и результатов теста на биомаркеры . Проведение ранней инвазивной стратегии ( в первые 24 часа ) показано пациентам с наличием одного из первичных критериев высокого риска , отсроченная инвазивная стратегия ( 24 - 96 часов ) может быть применена в случае наличия одного из вторичных критериев высокого риска .
6.2. Согласование перевода пациентов для дальнейшей инвазивной диагностики и перкутанных вмешательств в специализированные учреждения с возможностью проведения ПКВ должно соответствовать группе риска , в которую попадает пациент с ОКС ( ОИМ) без подъема сегмента ST. Очень высокий риск менее <2 часов .Высокий риск в первые 24 часа .Промежуточный риск в первые 24 -96 час .
6.3. У пациентов с низким риском ( без повторения симптомов ) нужно провести неинвазивную оценку индуцированной ишемии до выписки из больницы.
ТРЕТИЧНАЯ (ВЫСОКОСПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ) МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ.
ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОТДЕЛЕНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИИ, РЕАНИМАЦИОНОГО ОТДЕЛЕНИЯ И ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНИЦЫ С ВОЗМОЖНОСТЬЮ ПРОВЕДЕНИЯ ПКВ.
Обоснование и основные положения протокола
Основной задачей врача является максимально быстрая верификация диагноза ОКС ( ОИМ) без подъема сегмента ST и обеспечения отбора пациентов для проведения ургентных и ранних интервенционных вмешательств
Оптимизация времени проведения коронарографии и дальнейшего перкутанного вмешательства определяется правильной стратификацией пациентов с признаками ОКС без подъема сегмента ST на группы риска ( см . Приложение 1, таблица 1) в специализированных учреждениях и уменьшает смертность и инвалидность вследствие этого заболевания .
Показания для проведения коронарографии пациентам с острым коронарным синдромом без стойкой элевации сегмента ST.
1. Принципы стратификации .
Для эффективного лечения пациентов с симптомами ОКС без подъема сегмента ST необходима четкая стратификация . Для распределения пациентов на группы необходимо использовать критерии риска ( первичные и вторичные ).
Первичные критерии риска, которые необходимо в первую очередь проверить у пациентов:
- соответствующее повышение или снижение уровня тропонина
- динамические изменения сегмента ST или зубца Т ( симптоматические или бессимптомные )
- оценка по шкале GRACE 140 баллов ( приложение 7).
Вторичные критерии риска , которые необходимо учитывать при стратификации :
- сахарный диабет
- почечная недостаточность ( СКФ <60 мл / мин ./1,73 м 2 ),
-сниженная систолическая функция ЛЖ ( фракция выброса <40%)
- ранняя постинфарктная стенокардия
- недавнее ПКВ / АКШ
- умеренные или высокие оценки риска по шкале GRACE <140 баллов
( приложение 7).
2. Оптимальные периоды проведения инвазивной диагностики и перкутанных вмешательств .
А ) группа очень высокого риска ( КВГ с последующим стентированием в случае анатомической возможности проведения перкутанной реваскуляризации должны быть выполнены в течение <2 часов после госпитализации ) при наличии :
- рефрактерной стенокардии
- тяжелой сердечной недостаточности
- кардиогенного шока
- опасных для жизни желудочковых аритмий
- гемодинамических нестабильности
Пациентам очень высокого риска КВГ с последующим стентированием в случае анатомической возможности проведения перкутанной терапии должны быть выполнены в течение 2х часов после госпитализации , независимо от ЭКГ - картины и результатов теста на биомаркеры . В этом случае тактика ведения пациентов высокого риска не отличается от тактики лечения пациентов с ОКС ( ОИМ)с элевацией сегмента ST .
Б ) группа высокого риска ( инвазивная диагностика и перкутанные вмешательства показаны в течение 24 часов от госпитализации ) при наличии хотя бы одного из перечисленных первичных критериев риска ( см . Приложение 1):
- положительный тропонин
- изменения сегмента ST или зубца Т
- оценка риска по шкале GRACE> 140 баллов ( см . приложение 1, таблица 1 ).
В ) группа промежуточного риска ( инвазивное вмешательство можно отложить, но его необходимо осуществить в течение периода пребывания в больнице, желательно в пределах 72 часов от момента госпитализации ) при наличии хотя бы одного из перечисленных вторичных критериев риска ( см . приложение 1, таблица 1 ):
- сахарный диабет
- почечная недостаточность ( СКФ <60 мл / мин ./1,73 м 2 )
сниженная систолическая функция ЛЖ ( фракция выброса <40%)
- ранняя постинфарктная стенокардия
- недавнее ПКВ / АКШ
- умеренные или высокие оценки риска по шкале GRACE (>109 та <140 баллов.
Г ) группа с низким риском , то есть пациентам без рецидивирования симптомов, у которых не выявлено ни первичных , ни вторичных критериев риска, необходимо провести неинвазивную оценку индуцированной ишемии до выписки из больницы .
Таблица 1. Критерии высокого риска у пациентов с показаниями к инвазивному ведению .
П ервичные критерии
Соответствующее повышение или снижение уровня тропонина.
Динамические изменения сегмента ST или зубца Т ( симптоматические или бессимптомные ).
Оценка по шкале GRACE >140 баллов.
Вторичные критерии
Сахарный диабет.
Почечная недостаточность ( СКФ <60 мл / мин ./1,73 м 2).
Сниженная систолическая функция ЛЖ ( фракция выброса <40%).
Ранняя постинфарктная стенокардия.
Недавнее ПКВ.
Предшествующее АКШ.
Умеренные или высокие оценки риска по шкале GRACE (Http: //www.gracescore/org)
АКШ = аортокоронарное шунтирование ; СКФ = скорость клубочковой фильтрации ; GRACE = глобальный реестр острых коронарных событий ; ЛЖ = левый желудочек ; ПКВ = перкутанное коронарное вмешательство .
Диагностическое и клиническое обследование пациента.
Обоснование.
Минимизация задержки с началом лечения, связанной с организационными и диагностическими мероприятиями, у пациентов с признаками ОКС ( ОИМ) без элевации сегмента ST в специализированные УЗ уменьшает смертность и инвалидность вследствие этого заболевания . Данные фиксируются в истории болезни ( форма 003 / у ). Описание первичного осмотра , жалобы пациента, анамнез жизни , анамнез болезни , антропометрические данные, данные объективного обследования , показатели артериального давления и ЧСС ), описание ЭКГ с указанием в первую очередь патологических изменений , которые касаются острого коронарного синдрома (подъема сегмента ST, депрессия сегмента ST, патологические зубцы Q, нарушение внутрижелудочковой проводимости , аритмии и др ), предварительный диагноз и план дальнейшего обследования и лечения пациента .
Необходимые действия врача реанимационного отделения и отделения неотложной кардиологии или терапии больницы с возможностью проведения ПКВ.
Обязательные
1. Сбор ( уточнение ) анамнеза
1.1. Сбор анамнеза заболевания :
1.1.1. Установить точное время от начала приступа боли в груди и его продолжительность.
1.1.2. Установить характер боли, его локализацию и иррадиацию .
1.1.3. Оценить медикаментозное лечение догоспитального периода , включая самостоятельные попытки пациента снять боль ( прием нитратов , АСК ,антигипертензивных препаратов при повышении АД и др .).
1.1.4. Установить, при каких условиях возникла боль , связь с физическими , психоэмоциональными нагрузками.
1.1.5. Оценить фактор наличия боли в груди к развитию состояния, приведшего к госпитализации ( выяснить давность появления этих симптомов, определить , возникали болевые приступы или приступы удушья при ходьбе; заставляли останавливаться; их продолжительность в минутах; оценить, купировались ли приступы нитроглицерином ).
1.1.6. Если установлен факт наличия боли в груди в анамнезе, оценить сходство болевого приступа или приступа удушья, приведших к госпитализации и тех ощущений ,которые возникали ранее при физической или эмоциональной нагрузке по локализации и характеру .
1.1.7. Оценить фактор увеличения частоты и / или интенсивности ангинозных симптомов, уменьшение толерантности к нагрузке ( или увеличение потребности в нитратах ) непосредственно перед состоянием, приведшим к госпитализации.
1.1.8. Установить наличие ОИМ и нестабильной стенокардии в анамнезе, проведение тромболитической терапии, АКШ / ПКВ в прошлом.
1.2. Сбор анамнеза жизни:
1.2.1. Установить, какие лекарственные средства принимает пациент ежедневно .
1.2.2. Установить, какие лекарственные средства принимал пациент непосредственно перед развитием состояния, приведшего к госпитализации .
1.2.3. Выяснить наличие факторов риска развития сердечно - сосудистых событий , артериальная гипертензия , сердечная недостаточность , курение ,употребление алкоголя и токсических агентов , сахарный диабет , гиперхолестеринемия , семейный анамнез сердечно - сосудистых заболеваний . Выявить в анамнезе другие сопутствующие заболевания : нарушения ритма сердца , нарушение мозгового кровообращения , онкологические заболевания , хронические заболевания почек , гастрит , язвенная болезнь желудка и 12 - перстной кишки , заболевания крови и наличие в прошлом кровотечений , хроническое обструктивное заболевание легких и др.
1.2.4. Учитывая возможность назначения в дальнейшем больному антикоагулянтной терапии, следует отдельно оценить наличие у пациента следующих факторов риска кровотечения : 1) внутричерепное кровоизлияние или инсульт невыясненной этиологии в прошлом ; 2) ишемический инсульт /транзиторная ишемическая атака за последние 6 месяцев ; 3) поражения или новообразования центральной нервной системы , или артериовенозная мальформация ; 4)серьезная травма / оперативное вмешательство / травма головы ( за последние 3 недели ) 5) желудочно - кишечное кровотечение за последний месяц ; 6) активное кровотечение ( кроме менструации ) 7) расслоение аорты ; 8) пункция в течение последних суток с невозможностью компрессии места пункции ( напр ., биопсия печени , люмбальная пункция ) 9) терапия пероральными антикоагулянтами ; 10) беременность или первую неделю после родов ; 11) рефрактерная гипертензия (систолическое артериальное давление > 180 мм рт . ст . и/ или диастолическое артериальное давление > 110 мм рт . ст .) 12) заболевания печени в поздней стадии ;13) инфекционный эндокардит ; 14) язвенная болезнь желудка и 12 - перстной кишки в активной стадии ; 15) длительные или травматические реанимационные мероприятия ; 16) другие факторы риска массивных кровотечений .
1.2.5. Собрать общий аллергологический анамнез и выяснить, есть ли
аллергические реакции на прием лекарственных средств.
</60></140></60></140></60></2>
|
