. Выраженная сердечная недостаточность ( класс 111 по Киллипу )
Ингаляция кислорода со скоростью 2-4 л / мин через носовую канюлю или маску ( при необходимости ).
Вентиляция легких , должна проводиться в соответствии с показателями газов крови .
Петлевые диуретики , например , фуросемид : (20 -40 мг в / в , при необходимости повторное введение через 1 -4 ч .
Применение морфина , доза составляет от 2 до 8 мг в / в каждые 5 -15 мин . Необходим мониторинг дыхания .
В / в нитропрепараты при отсутствии гипотензии ; введение начинают с дозы 10 мкг / мин ., Титруют под контролем артериального давления .
Инотропные средства : допамин , добутамин ; левосимендан .
Антагонисты альдостерона ( спиронолактон или эплеренон ) у пациентов с ФВ ЛЖ ≤ 40%. Эплеренон , начальная доза 25 мг 1 раз в сутки , с последующим увеличением дозы в течение 4 недель до 50 мг 1 раз в сутки . Спиронолактон , начальная доза 25 мг 1 раз в сутки , с АПФ увеличением дозы .
Ультрафильтрация .
. Кардиогенный шок ( класс IV по Киллипу )
Кислород / механическая поддержка дыхания ( в зависимости от показателей газов крови ),
Ургентная эхокардиография / Допплер для выявления механических осложнений , определение систолической функции ,
повторная полная реваскуляризация ( ПТКА , стентирование ) или АКШ при наличии показаний ,
Внутриaoртальная баллонная контрапульсация ,
ЛЖ вспомогательные устройства для поддержания циркуляции у пациентов с рефрактерным шоком .
Инотроп и средства / вазодилататоры : допамин ; добутамин .
. Фибрилляция предсердий.
Необходимые действия.
Обязательные :
Контроль ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий .
В / в бета - блокаторы или антагонисты кальция недигидропиридинового ряда ( дилтиазем , верапамил ) при отсутствии симптомов СН .
2. Амиодарон внутрь или в / в .
Внутривенное болюсное введение : рекомендуемая доза амиодарона составляет 5 мг / кг и должна вводиться не менее 3 минут . Повторное введение следует проводить не ранее , чем через 15 минут после первого введения . При необходимости продолжения лечения следует применять инфузию .
Пероральное применение : начальная доза делится на несколько приемов и составляет от 600 -800 мг в ( до максимальной 1200 мг ) в сутки до достижения суммарной дозы 10 г ( обычно в течение 5 - 8 дней ).
Электрическая кардиоверсия - при отсутствии эффекта фармакологических вмешательств
В / в амиодарон для восстановления ритма в стабильных пациентов с недавней ( до 48 часов ) фибрилляцией предсердий ; в / в инфузии : Рекомендуемая нагрузочная доза составляет 5 мг / кг массы тела пациента , растворяется в 250 мл 5% раствора глюкозы в течение от 20 мин до 2 часов . Введение можно повторять 2- 3 раза в 24 ч . Скорость инфузии следует корректировать в соответствии с результатами.
Желудочковая аритмия.
Необходимые действия.
Обязательные.
Кардиоверсия ( при фибрилляции желудочков , желудочковой тахикардии ).
Мономорфная ШТ , рефрактерная к кардиоверсии , в / в амиодарон или в / в лидокаин
Полиморфная ЖТ :
• в / в бета - блокаторы ( под контролем гемодинамики )
• в / в aмиодарон ( капельно до 1200 мг в сутки )
• ургентная ангиография при наличии ишемии миокарда ;
• в / в лидокаин
4. Коррекция электролитного дисбаланса - уровень калия выше 4,5 ммоль /л.
Синусовая брадикардия.
Необходимые действия
Обязательные :
Если синусовая брадикардия сопровождается выраженной гипотензии , следует назначать внутривенное введение атропина , начиная с дозы 0,25 - 0,5 мг и повторяя до общей дозы 1,5 -2,0 мг .
Если брадикардия не реагирует на атропин , рекомендуется временная электрокардиостимуляция .
АВ блокада..
Необходимые действия
Обязательные
Блокада первой степени не требует лечения.
Блокада второй степени первого типа ( блокада Мобитц I типа или блокада Венкебаха ).
При появлении нежелательных гемодинамических эффектов сначала надо ввести атропин . Если атропин не поможет , надо обеспечить электрокардиографию -стимуляцию . Средства , снижающие AV-проводимость, такие как бета - блокаторы , верапамил или миодарон , противопоказаны.
3. Блокада второго типа второй степени ( блокада Мобитц II типа ) и полная блокада может быть показанием к введению электрода для электрокардиостимуляции . Вопрос о реваскуляризации должно всегда быстро рассматриваться для пациентов , которые еще не получили реперфузионная терапию .
Механические осложнения со стороны сердца.
Обоснование и положения
Пациенты с высоким риском осложнений требуют тщательного контроля . Это пациенты старшего возраста , с симптомами СН класса II-IV по Киллипу ,трехсосудистым поражением , инфарктом передней стенки , длительной ишемией или пониженным кровотоком по шкале ТIME. Некоторые механические осложнения могут наблюдаться в первые дни после развития инфаркта миокарда без подъемов сегмента ST. Все такие осложнения угрожающих жизни пациента и должны быст диагностироваться и лечиться . Повторные клинические осмотры ( не менее двух раз в день ) могут обнаружить новый сердечный шум , который может свидетельствовать о митральной регургитации или дефекте межжелудочковой перегородки , что можно подтвердить немедленно проведенной эхокардиографией . Пациенты, имеющие серьезные механические осложнения, требуют срочного оперативного лечения ( как правило, аорто -коронарное шунтирование, если оно доступно.
1.Недостаточность митрального клапана.
Обоснование и положения протокола.
Недостаточность митрального клапана часто может наблюдаться в подострой фазе из-за расширения левого желудочка, дисфункции папиллярных мышц или разрыва верхушки папиллярной мышцы или хорд сердца . Она часто проявляется как внезапное нарушение гемодинамики с острой одышкой , застоем крови в легких и появлением нового систолического шума в сердце , который в таких случаях может оказаться недооцененным . Первоначальный диагноз ставится на основании клинического осмотра , однако, он должен немедленно подтверждаться экстренной эхокардиографией . Отек легких и кардиогенный шок может развиться очень быстро
Необходимые действия.
Обязательные действия
Снижение постнагрузки сердца для уменьшения объема регургитации и застоя в легких , если позволяет артериальное давление .
Внутривенный диуретик и поддержка вазопрессорными / инотропными средствами , а также использование внутриаортального баллон - насоса может стабилизировать состояние пациента при подготовке к ангиографии и операции .
3. Проводится хирургическая коррекция или замена клапана .
2. Внешний разрыв сердца.
Разрыв свободной стенки левого желудочка может наблюдаться в подострую фазу на фоне трансмурального инфаркта миокарда и может проявиться внезапным болью и сердечно - сосудистой недостаточностью с электромеханической диссоциацией . Развитие гемоперикарда и тампонады , как правило , быстро становится фатальным . Диагноз подтверждается методом эхокардиографии . Подострый разрыв свободной стенки из-за закупорки тромбом может предоставить время для пункции перикарда и немедленной операции.
3 Разрыв межжелудочковй перегородки.
Обоснование и положения протокола.
Разрыв межжелудочковой перегородки приводит к быстрому клинического ухудшения состояния с развитием острой сердечной недостаточности и грубым систолическим шумом сердца . Диагноз подтверждается методом эхокардиографии , которая позволяет дифференцировать разрыв межжелудочковой перегородки и острую недостаточность митрального клапана , а также определить местонахождение и количественные характеристики разрыва . Дальнейшее сброс крови слева направо может привести к признаков и симптомов новой острой недостаточности правых отделов сердца .
Необходимые действия.
Обязательные .
Внутриаортальная баллон - насос может стабилизировать состояние пациента при подготовке к ангиографии и операции .
Внутривенные диуретики и вазодилататоры должны осторожно назначать пациентам с гипотонией .
Немедленно требуется реконструктивное хирургическое вмешательство . Ранняя операция связывается с высоким уровнем смертности и высоким риском повторного разрыва желудочка , а отложена во времени операция позволяет легче осуществлять реконструкции перепонки в ткани после рубцевания , однако имеет риск расширения разрыва , тампонады и смерти в период ожидания операции . Методом выбора лечения острого дефекта межжелудочковой перегородки в результате разрыва является эндоваскулярное закрытие окклюдером в отделениях высокоспециализированной кардиохирургической помощи .
4. Инфаркт миокарда правого желудочка.
Инфаркт миокарда правого желудочка может наблюдаться отдельно или , значительно чаще , в сочетании с инфарктом передней стенки миокарда . Он часто проявляется триадой признаков : гипотензия , чистые легочные поля и повышенное яремное венозное давление
Необходимые действия.
Обязательные.
Определение у пациентов с передним инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST и гипотонией элевацию сегмента ST на ≥ 1 мВ в V 1 и V 4 R.
2. Допплеровская эхокардиография .
Нагрузка жидкостью , которое поддерживает давление наполнения правого желудочка , является ключевой терапией для предотвращения или лечения гипотензии .
Следует избегать диуретиков и сосудорасширяющие средства , поскольку они могут усилить гипотензию .
5. Перикардит.
Обоснование и положения протокола.
Острый перикардит проявляется рецидивирующей болью в груди , как правило, в отличие от рецидивов ишемии , связан с положением тела и дыханием .Часто на ЭКГ наблюдается повторная элевация сегмента ST, однако он обычно незначительная и медленно нарастающая , что позволяет отличить его от резкой повторной подъемов сегмента ST, что характерно для коронарной окклюзии , например , из-за тромбоза стента . Непрерывный шум трения перикарда может подтвердить диагноз , однако он часто отсутствует , особенно при значительном перикардиальном выпоте .
Необходимые действия.
Обязательные.
Эхокардиография позволяет выявить и количественно охарактеризовать размер выпота , если он присутствует , и исключить геморрагический экссудат с тампонадой..
Боль , как правило , реагирует на высокие дозы АСК.
Следует избегать длительного использования нестероидных противовоспалительных средств из-за риска развития аневризмы или разрыва.
Пункция перикарда показана при нарушении гемодинамики с признаками тампонады .
.6.Аневризма левого желудочка.
Обоснование и положения протокола.
У пациентов с большим трансмуральным инфарктом миокарда , особенно переднебоковую , может наблюдаться патологическое ремоделирования левого желудочка с развитием аневризмы левого желудочка . Это часто приводит к комбинированной систолической и диастолической дисфункции и митральной регургитации .
Необходимые действия.
Обязательные :
Допплеровская эхокардиография позволяет оценить объем левого желудочка , фракцию выброса , степень нарушений движения стенки и выявить пристеночный тромб , который требует антикоагулянтной терапии.
Ингибиторы АПФ / БРА и антагонисты альдостерона уменьшают процессы ремоделирования при трансмуральном инфаркте миокарда и улучшают выживания и должны назначаться как можно быстрее после стабилизации гемодинамики . У таких пациентов часто развиваются симптомы и признаки хронической сердечной недостаточности , и они должны лечиться в соответствии с протоколами лечения сердечной недостаточности .
7. Тромб в левом желудочке.
Обоснование и положения протокола.
Частота диагностики пристеночного тромбообразования в левом желудочке достигает 25% у пациентов с передней локализацией инфаркта миокарда . Их наличие связывают с плохим прогнозом, связью с размером инфаркта , передним повреждением с апикальным распространением и риском системной эмболии .
Необходимые действия.
Обязательные.
. Для предотвращения развития тромбов у пациентов со значительным нарушением сегментарной сократимости передней стенки левого желудочка необходимо назначение антикоагулянтов , если такие пациенты не имеют высокого риска кровотечения .
После выявления пристеночных тромбов пациент должен получать антикоагулянтную терапию антагонистами витамина К с удержанием МНО (2,0 -3,0) в течение3 - 6 месяцев . Сочетание оральных антикоагулянтов с двойной антитромбоцитарной терапии повышает риск кровотечений . Оптимальная продолжительность тройной антитромбоцитарной терапии неизвестна и нужно учитывать на относительный риск кровотечений и тромбоза стента .
8. Фибрилляция предсердий.
Обоснование.
Частота регистрации фибрилляции предсердий у пациентов с ОКС ( ОИМ) без подъемов ST составляет около 5%. Ее наличие связывают с плохим прогнозом-развитием сердечной недостаточности и риском системной эмболии .
Необходимые действия.
Обязательные .
. Для предотвращения развития тромбов в предсердиях и системной эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий ( CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2 баллов необходимо назначение антикоагулянтов. Больные с фибрилляцией предсердий должны принимать тройную антитромботической терапии ( АСК , клопидогрель и пероральный антикоагулянт ). Продолжительность такой терапии зависит от риска развития кровотечений , наличии реваскуляризации и типа установленного стента . при HAS-BLED ≤ 2тройная терапия назначается в течение 6 месяцев с последующим применением двойной терапии ( пероральный антикоагулянт и клопидогрель или пероральный антикоагулянт и АСК ), при HAS-BLED ≥3 тройная терапия назначается в течение 1 месяца с последующим применением двойной терапии ( пероральный антикоагулянт и клопидогрел или пероральный антикоагулянт и АСК ) на период до 12 месяцев . Двойная терапия пероральным антикоагулянтом и клопидогрелем может использоваться как начальная при HAS-BLED ≥3 и низком риске тромбоза стента . Тикагрелор противопоказан при тройной терапии .
Желательные .
Пациентам с фибрилляцией предсердий желательно проведение коронарных вмешательств через радиальный доступ и использование BMS и новых поколений DES.
NB! Противопоказаны и нерекомендованные вмешательства у пациентов с ОКС ( ОИМ) без элевации сегмента ST:
1. Не применять для обезболивания комбинацию метамизола натрия с дифенгидрамин .
2. Противопоказано введение лекарственных средств ' внутримышечно , так как это способствует ложному результату при определении уровня КФК и повышает риск кровотечения на фоне активной антитромботической терапии .
Противопоказано профилактическое применение лидокаина ( риск возникновения блокад сердца ).
Противопоказано применение атропина для профилактики вагомиметичних эффектов морфина ( тошноты и рвоты , повышение частоты сердечных сокращений ,может углубить ишемию миокарда , способствовать нарушению ритма ).
Противопоказано применение дипиридамола , миотропных спазмолитиков ( вызывает синдром обкрадывания ).
Антитромботическая терапия на фоне гипертонического криза противопоказана ( риск внутримозговых кровоизлияний и кровотечения ) и возможна только после стабилизации артериального давления .
Назначение сердечных гликозидов в остром периоде заболевания для контроля за ЧСС при суправентрикулярных тахикардиях нежелательно из-за повышения риска жизнеугрожающих желудочковых аритмий .
При возникновении кровотечений лечение проводить согласно соответствующим медико - технологическими документам .
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА ( ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА ) БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST.
|
