Обязательные .
-
Все пациенты с подозрением на ОИМ без элевации сегмента ST независимо от пола , возраста и других факторов подлежат госпитализации. В УЗ необходимо взять медицинскую документацию и предыдущие кардиограммы пациента. Приоритетной задачей бригады экстренной медицинской помощи является проведение стратификации риска по первичным , вторичным факторам риска и шкале GRACE с целью оптимизации плана транспортировки пациента (выбор
структурного подразделения УЗ с возможностью проведения инвазивной диагностики и интервенционных вмешательств в оптимальные сроки ).
Во время транспортировки необходимо обеспечить мониторинг состояния пациента , проведения лечебных мероприятий и готовность к проведению реанимационных мероприятий .
Транспортировка осуществляется на носилках после стабилизации состояния пациента в инфарктное , кардиологическое отделение, отделение неотложной кардиологической помощи многопрофильной больницы или , минуя приемное отделение , в отделение интенсивной терапии , реанимационное отделение , инфарктное отделение или непосредственно в отделение , где проводится экстренная чрескожная коронарная ангиопластика и стентирование .
Территориальным органом здравоохранения обязательно должен быть разработан и утвержден приказ , локальный протокол (соответствующего уровня ), который обеспечивает организацию оказания помощи пациентам с ОКС без подъемов сегмента ST, между З , оказывающие УЗ, оказывающие первичную и вторичную медцинскую помощь.
ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПУНКТОВ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
При получении вызова от пациента ( его родственников ) с жалобами , которые могут свидетельствовать о симптомах ОКС ( ОИМ) врач пункта неотложной медицинской помощи должен способствовать быстрому предоставлению таким пациентам экстренной медицинской помощи и срочной госпитализации .
Необходимые действия.
Осуществить выезд по вызову в срочном порядке.
Сбор анамнеза.
2.1. Сбор анамнеза заболевания :
2.1.1. Установить точное время от начала приступа боли в груди и его продолжительность ;
2.1.2. Установить характер боли , его локализацию и иррадиацию ;
2.1.3. Установить , была попытка снять боль нитроглицерином ;
2.1.4. Установить , при каких условиях возникает боль, связь с физическими и психоэмоциональными нагрузками.
2.1.5. Выяснить , возникали приступы боли или удушья при ходьбе, или заставляли останавливаться , их продолжительность в минутах, или снимались нитроглицерином.
2.1.6. Похож этот приступ боли или удушья на те ощущения , которые возникали ранее при физической нагрузке по локализации и характеру.
2.1.7. Усилился и участился болевой приступ в последнее время . Изменилась толерантность к физической нагрузке , или увеличилась потребность в нитропрепаратах.
2.2. Сбор анамнеза жизни :
2.2.1. Установить лекарственные средства, которые принимает пациент ежедневно .
2.2.2. Выяснить , какие лекарственные средства пациент принял до прибытия бригады экстренной медицинской помощи .
2.2.3. Выяснить наличие острого инфаркта миокарда , проведения АКШ или коронарной ангиопластики в прошлом, наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний : артериальная гипертензия , курение , сахарный диабет , гиперхолестеринемия . Выявить в анамнезе другие сопутствующие заболевания :нарушения ритма сердца , нарушения мозгового кровообращения , онкологические заболевания , язвенная болезнь желудка и 12 - перстной кишки , заболевания крови и наличие в прошлом кровотечений , хроническое обструктивное заболевание легких и др .
2.2.4. Собрать общий аллергологический анамнез и выяснить , есть ли аллергические реакции на прием лекарственных средств .
3. Проведение осмотра и физикального обследования.
3.1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций : сознания , дыхания , кровообращения по алгоритму АВС DE ( приложение 3 )
3.2. Согласно показаниям устранения нарушения жизненно важных функций организма - дыхания , кровообращения .
3.3. Визуальная оценка : цвет кожных покровов , влажность , наличие набухание шейных вен .
4. Оценка состояния сердечно - сосудистой и дыхательной системы пациента.
4.1. Пульс , его характеристика .
4.2. Измерение артериального давления .
4.3. Перкуссия области сердца : Обратить внимание на наличие увеличение границ сердечной тупости .
4.4. Пальпация области сердца : Оценить верхушечный толчок и его локализацию .
4.5. Аускультация сердца и сосудов : Оценить тона и наличие шумов , наличие 111 тона сердца или 1V тона сердца .
4.6. Аускультация легких наличие влажных хрипов . Следует иметь в виду , что у многих пациентов с ОКС ( ОИМ) при физическом обследовании отклонений от нормальных показателей может не быть .
Проведение инсутрументального обследования
Обязательные .
5.1. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях или передача биометрических ЭКГ - сигналов в консультативный телеметрический центр для решения срочных вопросов интерпретации ЭКГ . В случае , когда в начале клинических проявлений ОКС. (ОИМ) отсутствуют электрокардиографические признаки , регистрацию ЭКГ необходимо повторять с интервалом 20 - 30 минут .
5.2. Проведение стратификации риска по первичным , вторичным факторам риска и шкале GRACE ( см . Приложение 1, 7) с целью оптимизации плана транспортировки пациента ( выбор структурного подразделения УЗ с возможностью проведения инвазивной диагностики и интервенционных вмешательств в оптимальные сроки ).
Желаетельные :
1. Пульсоксиметрия ( определение сатурации крови кислородом норма- выше 95% )
Лечебная тактика
Необходимые действия
Обязательные .
1. Обеспечение положения лежа с поднятой слегка головой . Пациентам с ОКС ( ОИМ)без подъемов сегмента ST и подозрением на развитие ОИМ для уменьшения нагрузки на миокард необходимо ограничить физическую нагрузку , обеспечить полный психологический покой , не допускать самостоятельного передвижения пациента .
Проведение оксигенотерапии показано пациентам с пониженной сатурацией меньше 95%. Ингаляцию увлажненным кислородом проводить с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3 -5 л / мин .
Обеспечение венозного доступа .
Всем пациентам с ОКС( ОИМ) в первые часы заболевания или при возникновении осложнений показана катетеризация периферической вены . Венозный доступ проводится путем выполнения стандартной процедуры венозной пункции с соблюдением мер асептики / антисептики катетером для внутривенной пункции , который тщательно фиксируется повязкой .
Оказание экстренной медицинской помощи.
Обязательные :
Нитроглицерин ( при наличии боли в момент контакта ) под язык в таблетках (0,5 -1,0 мг ), в аэрозоли (1 - 2 дозы или 0,4 - 0,8 мг ). В случае необходимости и нормальном уровне АД повторять прием каждые 5 - 10 мин .
АСК ( применяется в случае , если пациент ее самостоятельно не принимал до приезда бригады экстренной медицинской помощи , разжевать 160 -325 мг , возможно, в / в введение раствора АСК 1,0.
Бета - блокаторы назначаются как можно раньше всем пациентам с ОКС ( ОИМ) , которые не имеют противопоказаний .
Наркотические анальгетики : предпочтение отдается морфину - вводить дробно по 2 - 5 мг каждые 5 - 15 минут до прекращения болевого синдрома и удушья или появления побочных эффектов ( гипотензии , угнетения дыхания , рвоты ).
В случае отсутствия наркотических анальгетиков , как исключение , возможно применение ненаркотических анальгетиков ( метамизол натрия ) в сочетании с диазепамом , которые вводить в / в медленно .
Обеспечить организацию срочной госпитализации пациента в УЗ , предоставляющее вторичную ( специализированную ) медицинскую помощь .
Осуществить вызов бригады экстренной медицинской помощи по единому телефонному номеру вызова экстренной медицинской помощи 103 или по единому телефонному номеру вызова экстренной помощи 112 для проведения обязательной госпитализации пациента в стационарное отделение .
-
Обязательно дождаться приезда бригады экстренной медицинской помощи и до ее прибытия обеспечить мониторинг состояния пациента, проведение лечебных мероприятий и готовность к проведению реанимационных мероприятий .
Для увеличения срока предоставить руководителю бригады экстренной медицинской помощи сведения из анамнеза пациента и указать время возникновения первых симптомов ОКС ( ОИМ) .
ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ - СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ
Положения протокола.
При обращении такого пациента ( родственников или свидетелей ) за медицинской помощью в амбулаторию или получении вызова от пациента ( его родственников ) с жалобами , которые могут свидетельствовать о симптомах ОКС ( ОИМ) , врач - общей практики -семейный врач должен обеспечить срочную госпитализацию пациента бригадой экстренной медицинской помощи.
Необходимые действия.
Обязательные
1. Осуществить выезд по вызову в срочном порядке .
2. Провести быстрый сбор анамнеза .
2.1. Сбор анамнеза заболевания :
2.1.1. Установить точное время от начала приступа боли в груди и его продолжительность .
2.1.2. Установить характер боли , его локализацию и иррадиацию .
2.1.3. Установить , была попытка снять боль нитроглицерином .
2.1.4. Установить , при каких условиях возникает боль, связана ли с физическим , психоэмоциональными нагрузками .
2.1.5. Выяснить , возникали приступы боли или удушья при ходьбе , или заставляли останавливаться , их продолжительность в минутах. Снимались эти приступы нитроглицерином .
2.1.6. Похож этот приступ боли или удушья на те ощущения , которые возникали ранее при физической нагрузке по локализации и характеру .
Усилилась или участилась боль в последнее время.
Изменилась толерантность к нагрузке , или увеличилась потребность в нитратах.
2.2. Сбор анамнеза жизни :
2.2.1. Установить лекарственные средства принимает пациент ежедневно ;
2.2.2. Выяснить , какие лекарственные средства пациент принял после появления клинических симптомов , напоминающих ОКС ( ОИМ) .
2.2.3. Выяснить наличие острого инфаркта миокарда , проведения АКШ или коронарной ангиопластики в прошлом , наличие факторов риска сердечно -сосудистых заболеваний : артериальная гипертензия , курение , сахарный диабет , гиперхолестеринемия . Выявить в анамнезе другие сопутствующие заболевания :нарушения ритма сердца , нарушения мозгового кровообращения , онкологические заболевания , язвенная болезнь желудка и 12 - перстной кишки , заболевания крови и наличие в прошлом кровотечений , хроническое обструктивное заболевание легких и др
2.2.4. Собрать общий аллергологический анамнез и выяснить есть ли аллергические реакции на прием лекарственных средств .
3. Проведение осмотра и физикального обследования.
3.1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций : сознания , дыхания , кровообращения по алгоритму АВС DE ( Приложение 3).
3.2. Согласно показаниям устранить нарушения жизненно важных функций организма - дыхания , кровообращения .
3.3. Визуальная оценка : цвет кожных покровов , влажность , наличие набухания шейных вен .
4. Оценка состояния сердечно - сосудистой и дыхательной системы пациента.
4.1. Пульс , его характеристика .
4.2. ЧД , его характеристика .
4.3. АД - измерения артериального давления.
4.4. Перкуссия области сердца : обратить внимание на наличие увеличение границ сердечной тупости.
4.5. Пальпация области сердца : оценить верхушечный толчок и его локализацию.
4.6. Аускультация сердца и сосудов : оценить тона и наличие шумов , наличие 111 тона сердца или 1V тона сердца.
4.7. Аускультация легких : наличие влажных хрипов . Следует иметь в в виду , что у многих пациентов с ОКС ( ОИМ) при физическом обследовании отклонений от нормальных показателей может не быть .
5. Проведение инструментального обследования в амбулатории.
5.1. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях или передача биометрических ЭКГ - сигналов в консультативный телеметрический центр для решения срочных вопросов интерпретации ЭКГ . При наличии ЭКГ - признаки ОИМ - вызов бригады экстренной медицинской помощи . В случае , когда в начале клинических проявлений ОКС ( ОИМ) отсутствуют электрокардиографические признаки , регистрацию ЭКГ необходимо повторять с интервалом 20 - 30 минут .
5.2. Проведение стратификации риска по первичным , вторичным факторам риска и шкале GRACE ( см . Приложение 1, 7) с целью оптимизации плана транспортировки пациента ( выбор структурного подразделения УЗ с возможностью проведения инвазивной диагностики и интервенционных вмешательств в оптимальные сроки ).
Лечебная тактика.
Необходимые действия .
Обязательные .
1. Обеспечить положения лежа с поднятой слегка головой . Пациентам с ОКС для уменьшения нагрузки на миокард необходимо ограничить физическую нагрузку, обеспечить полный психологический покой , не допускать самостоятельного передвижения пациента .
2. Проведение оксигенотерапии показано пациентам со снижением сатурации меньше 95%. Ингаляцию увлажненным кислородом проводить с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3 - 5 л / мин.
3. Обеспечение венозного доступа .
Всем пациентам с ОКС ( ОИМ) без подъема сегмента ST в первые часы заболевания или при возникновении осложнений показана катетеризация периферической вены . Венозный доступ проводится путем выполнения стандартной процедуры венозной пункции с соблюдением мер асептики / антисептики катетером для внутривенной пункции , который тщательно фиксируется повязкой /
Оказание медицинской помощи до прибытия бригады экстренной медицинской помощи.
1. При наличии ЭКГ критериев ОКС ( ОИМ ) без подъема сегмента ST^
Обязательные :
Нитроглицерин ( при наличии продолжающегося боли на момент контакта ) под язык в таблетках (0,5 - 1,0 мг ), в аэрозоли (1 - 2 дозы или 0,4 - 0,8 мг ). В случае необходимости и нормальном уровне АД повторять прием каждые 5 - 10 мин .
АСК в дозе 160 - 325 мг , разжевать.
Бета - блокаторы назначаются всем пациента с ОКС , которые не имеют противопоказаний ( брадикардия , клинические признаки гипотензии или застойной сердечной недостаточности ).
Наркотические анальгетики : морфин ( если доступен у врача для использования в конкретной клинической ситуации ) или тримеперидин . Предпочтение отдается морфина - вводить дробно по 2 - 5 мг каждые 5 - 15 минут до прекращения болевого синдрома и удушья или появления побочных эффектов ( гипотензии ,угнетения дыхания , рвоты ).
В случае отсутствия наркотических анальгетиков , как исключение , возможно применение ненаркотических анальгетиков ( метамизол натрия ) в сочетании с диазепамом , которые вводить в / в медленно.
|
