7. ЛПМП должен быть доведен до каждого , кто участвует в предоставлении медицинской помощи пациентам с ОКС ( ОИМ) без элевации сегмента ST на догоспитальном этапе. 
3.2. ДЛЯ ДИСПЕТЧЕРА ОПЕРАТИВНО –ДИСПЕТЧЕРСКОЙ СЛУЖБЫ ЦЕНТРА ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ
Положения протокола.
Прием вызова диспетчером оперативно - диспетчерской службы центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф по единому телефонному номеру вызова экстренной медицинской помощи 103 или по единому телефонному номеру вызова экстренной помощи 112.
Диспетчер оперативно - диспетчерской службы центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф должен принять вызов в соответствии с утвержденным алгоритмом и направить бригаду экстренной медицинской помощи к пациенту с подозрением на ОКС ( ОИМ)
Необходимые действия
Советы абоненту, который позвонил в оперативно - диспетчерскую службу центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф.
-положите пациента со слегка поднятой головой
- обеспечьте постельный режим
- дайте 1 - 2 таблетки нитроглицерина под язык или 1 - 2 дозы спрея ( при наличии боли на момент контакта ), в случае необходимости повторите прием через 5 минут ( если пациент ранее его уже принимал для снятия приступа стенокардии )
- в случае , когда приступ боли продолжается более 10 минут , дайте больному разжевать 160 - 325 мг ацетилсалициловой кислоты ( АСК )
- найдите медикаменты , которые принимает пациент , снятые ранее ЭКГ пациента и покажите медицинскому работнику бригады экстренной медицинской помощи
- не оставляйте пациента без присмотра .
После регистрации вызова диспетчер немедленно направляет бригаду экстренной медицинской помощи на место происшествия .
3.3. ДЛЯ БРИГАДЫ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.
Положения протокола.
3.3.1.Норматив прибытия бригады экстренной медицинской помощи на место происшествия составляет в городах- 10 минут, в населенных пунктах вне города- 20 минут с момента поступления обращения к диспетчеру оперативно - диспетчерской службы центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф. Указанные нормативы с учетом метеорологических условий, сезонных особенностей, эпидемиологической ситуации и состояния дорог могут быть превышены, но не более, чем на 10 минут.
3.3.2. Диагностическое и клиническое обследование пациента фиксируется в карте выезда скорой медицинской помощи (форма 110 / у). К карте выезда эстренной медицинской помощи (форма 110 / у) необходимо прикрепить ЭКГ, а в случае передачи биометрических ЭКГ - сигналов в консультативный телеметрический центр - записать заключение врача - кардиолога.
Обоснование.
Ранняя диагностика и госпитализация пациентов с признаками ОКС в специализированные структурные подразделения УЗ с целью проведения своевременной диагностики повреждения сердца у пациентов с ОКС ( ОИМ) и проведения ПКВ уменьшает смертность и инвалидность вследствие этого заболевания и улучшает результаты лечения пациентов.
Необходимые действия руководителя бригады экстренной медицинской помощи.
Обязательные.
1. Сбор анамнеза
1.1. Сбор анамнеза заболевания:
1.1.1. Установить точное время от начала приступа боли в груди и его продолжительность.
1.1.2 Установить характер боли, его локализацию и иррадиацию.
1.1.3. Установить, была попытка снять боль нитроглицерином.
1.1.4. Установить, при каких условиях возникает боль–связь с физическими и психоэмоциональными нагрузками.
1.1.5. Выяснить, возникали приступы боли или удушья при ходьбе, заставляли останавливаться, их продолжительность в минутах, или снимались эти приступы нитроглицерином.
1.1.6. Похож этот приступ боли или удушья на те ощущения, которые возникали ранее при физической нагрузке по локализации и характеру.
1.1.7. Выяснить, усилилась или участилась боль в последнее время. Изменилась толерантность к физической нагрузке, или увеличилась потребность в нитропрепаратах.
1.2. Сбор анамнеза жизни:
1.2.1. Установить, какие лекарственные средства принимает пациент ежедневно.
1.2.2. Выяснить, какие лекарственные средства пациент принял до прибытия бригады экстренной медицинской помощи.
1.2.3. Выяснить наличие острого инфаркта миокарда, проведения АКШ или коронарной ангиопластики в прошлом, наличие факторов риска сердечно –сосудистых заболеваний : артериальная гипертензия , курение , сахарный диабет ,гиперхолестеринемия . Выявить в анамнезе другие сопутствующие состояния ,нарушения ритма сердца , нарушение мозгового кровообращения , онкологические заболевания , язвенная болезнь желудка и 12 - перстной кишки , заболевания крови и наличие в прошлом кровотечений , хроническое обструктивное заболевание легких и др .
1.2.4. Собрать общий аллергологический анамнез и выяснить , есть ли аллергические реакции на прием лекарственных средств .
2. Проведение осмотра и физикального обследования.
2.1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций сознания , дыхания , кровообращения по алгоритму АВС DE ( Приложение 3).
2.2. Согласно показаниям устранить нарушения жизненно важных функций организма дыхания кровообращения .
2.3. Визуальная оценка: цвет кожных покровов , влажность , наличие набухание шейных вен .
3. Оценка состояния сердечно - сосудистой и дыхательной системы пациента.
3.1. Пульс , его характеристика
3.2. ЧДД , его характеристика .
3.3. Измерение артериального давления на обеих руках
3.4. Перкуссия области сердца , обратить внимание на наличие смещения границ сердечной тупости
3.5. Пальпация прекардиального участка , оценить верхушечный толчок и его свойства , наличие сердечного толчка , симптом Плеша , пальпация дуги аорты.
3.6. Аускультация сердца и сосудов ,оценить тона и наличие патологических тонов ( 111 и 1V тонов ).
3.7. Аускультация легких , наличие влажных хрипов и крепитации . Следует иметь в виду , что у многих пациентов с ОКС ( ОИМ) без элевации сегмента ST при физическом обследовании отклонений от нормальных показателей может не быть
4. Проведение инструментального обследования.
Обязательные
1. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях или передача биометрических ЭКГ - сигналов в консультативный телеметрический центр для решения срочных вопросов интерпретации ЭКГ. В случае , когда в начале клинических проявлений ОИМ без элевации сегмента ST отсутствуют электрокардиографические признаки , регистрацию ЭКГ необходимо повторять с интервалом 20 - 30 минут .
Желательные.
Пульсоксиметрия ( определение сатурации крови кислородом , норма – выше 95%).
-
Проведение стратификации риска по первичным ,вторичным факторам риска и шкале GRACE с целью оптимизации плана транспортировки пациента ( выбор структурного подразделения УЗ с возможностью проведения инвазивной диагностики и интервенционных вмешательств в оптимальные сроки ).
-
Лечебная тактика.
Необходимые действия руководителя бригады экстренной медицинской помощи.
Обязательные .
Обеспечение положения лежа с поднятой слегка головой . Пациентам с ОКС (ОИМ) без элевации сегмента ST для уменьшения нагрузки на миокард необходимо ограничить физическую нагрузку , обеспечить полный психологический покой , не позволять пациенту самостоятельно передвигаться.
Проведение оксигенотерапии показано пациентам со снижением сатурации меньше 95%. Ингаляцию увлажненным кислородом проводить с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3 - 5 л / мин
Обеспечение венозного доступа .
Всем пациентам с ОКС в первые часы заболевания или при возникновении осложнений показана катетеризация периферической вены . Венозный доступ проводится путем выполнения стандартной процедуры венозной пункции с соблюдением мер асептики / антисептики катетером для внутривенной пункции , который тщательно фиксируется ас. повязкой .
Оказание экстренной медицинской помощи.
Обязательные.
Нитроглицерин под язык в таблетках (0,5 - 1,0 мг ) или в аэрозоли (1 - 2 дозы или 0,4 - 0,8 мг ) ( при наличии боли в момент контакта ). В случае необходимости и нормальном уровне АД повторять прием каждые 5 - 10 мин . в случае тяжелого болевого синдрома 2,0 мл 1% раствора нитроглицерина разводят в 200,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы ех tempore ( концентрация 100 мг / мл ) и вводят в / в капельно под постоянным контролем АД и ЧСС . при использовании автоматического дозатора начальная скорость введения составляет 10 - 20 мкг / мин .; при отсутствии дозатора - начальная скорость 2 4капли в минуту , которая может быть постепенно увеличена до максимальной скорости 30 капель в минуту ( или 3 мл / мин .). Инфузию прекращают при снижении систолического АД менее чем 90 мм рт . ст . ( или среднего АД на 10 - 25% от первоначального ). Дальнейшее снижение АД приводит к ухудшению коронарного кровообращения и увеличение зоны некроза ИМ , вызывает сильную головную боль.
АСК ( применяется в случае , если пациент ее самостоятельно не принимал до приезда бригады экстренной медицинской помощи ) разжевать 160 -325 мг . Для врачебных бригад возможно в / в введение раствора АСК 1,0.
При наличии противопоказаний к применению АСК возможно применение клопидогреля 300 мг внутрь . Эффективно применение комбинации АСК и клопидогреля.
-
Раннее начало двойной антитромбоцитарной терапии показано всем пациентам ( при отсутствии противопоказаний ). Для пациентов умеренного и высокого риска ишемических осложнений ( то есть повышение кардиальных тропонинов или убедительных признаков ишемии на ЭКГ и наличии характерных жалоб ) на фоне АСК при отсутствии противопоказаний назначается тикагрелор ( в нагрузочной дозе 180 мг), в случае недоступности или противопоказаний к тикагрелору назначается клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг.
Всем пациентам, которые транспортируются для проведения ЧКВ, как можно раньше показана двойная антитромбоцитарная терапия. Для пациентов, которые транспортируются в специализированные структурные подразделения УЗ с возможностью проведения коронароангиографии, целесообразна комбинация АСК и тикагрелора (в случае недоступности или противопоказаний к тикагрелору назначается клопидогрель в нагрузочной дозе 300 - 600 мг).
Бета - блокаторы (пропранолол, эсмолол, метопролол) назначаются как можно раньше всем пациента с ОКС (ОИМ) без подъема сегмента ST, которые не имеют противопоказаний.
Наркотические анальгетики: предпочтение отдается морфину - вводить дробно по 2 - 5 мг каждые 5 - 15 мин. к прекращению болевого синдрома и удушья или появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, тошноты, рвоты). В случае отсутствия наркотических анальгетиков, как исключение, возможно применение ненаркотических анальгетиков (метамизол натрия) в сочетании с диазепамом, которые вводить в/в. Дальнейшая тактика зависит от данных ЭКГ
Обоснование.
ОИМ без подъема сегмента ST чаще всего свидетельствует об острой или персистирующей окклюзии коронарной артерии и ишемии миокарда, поэтому раннее выявление пациентов с высоким риском развития осложнений (подтвержденные маркер цитолиза или с наличием значимой сопутствующей патологии) позволяет определить пациентов для первоочередного проведения интервенционных вмешательств на фоне адекватной антитромботической терапии.
Необходимые действия врача по сохранению или восстановлению коронарного кровообращения и предупреждения прогрессирующего внутрисосудистого тромбообразования:
Все больные с подозрением на ОИМ без подъемов сегмента ST должны быть госпитализированы в специализированные отделения кардиологического профиля, желательно с возможностями проведения ангиографии. В случае диагностирования ОИМ на догоспитальном этапе (положительный тропониновый тест) или при наличии гемодинамической нестабильности на фоне ишемии миокарда (депрессия сегмента ST или его преходящий подъем на ЭКГ) пациенты могут сразу транспортироваться в специализированное структурное подразделение УЗ с целью проведения ургентной коронарографии и, в случае необходимости, коронарного стентирования.
Желательные
Если состояние пациента стабильное на фоне лечения, а тест на Тропонин отрицательный, он может быть госпитализирован в специализированное структурное отделение без возможного проведения коронароангиографии.
Тактика лечения с проведением отсроченной ангиографии будет зависеть от развития у пациента с ОИМ без элевации сегмента ST повреждения сердца , наличия резидуальной ишемии и сопутствующей патологии .
Необходимые действия врача по контролю и коррекции артериального давления.
Обязательные .
Рекомендуемый контроль АД ;
Низкий уровень АД ухудшает кровообращение в коронарных сосудах , что приводит к увеличению зоны инфаркта и является предиктором электрической нестабильности миокарда ;
Для повышения АД предпочтение отдается внутривенному капельному введению допамина со скоростью 2 - 10 мкг / кг / мин под контролем ЧСС и АД , который может сочетаться с внутривенным капельным введением добутамина , начиная с дозы 2,5 - 5 мкг / кг / мин ;
Для снижения АД применяются β - адреноблокаторам и / или нитропрепараты ( см . Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи при артериальной гипертензии ).
NB! Противопоказаны и не рекомендованы вмешательства у пациентов с ОИМ без элевации сегмента ST :
Не применять для обезболивания комбинацию метамизола натрия с дифенгидрамином.
Противопоказано введение лекарственных средств внутримышечно, так как это способствует ложному результату при определении уровня КФК .
Противопоказано профилактическое применение лидокаина ( риск возникновения блокад сердца ).
Противопоказано применение атропина для профилактики вагомиметических эффектов морфина ( повышение частоты сердечных сокращений может углубить ишемию миокарда , способствовать нарушению ритма ).
Противопоказано применение дипиридамола , миотропных спазмолитиков ( вызывает синдром обкрадывания ).
Антитромбоцитарные препараты на фоне гипертонического криза противопоказаны ( риск кровоизлияний и кровотечения ).
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Обоснование.
Срочная госпитализация пациента в УЗ, предоставляющие на вторичном этапе ( специализированную медицинскую помощь) и третичную ( высокоспециализированную ) .
Необходимые действия руководителя бригады экстренной медицинской помощи :
|
