Предикторы эффективности групповой когнитивно-поведенческой психотерапии в комплексном лечении депрессивных расстройств непсихотического уровня
|
Скачать 320.12 Kb.
|
|
Пациенты с депрессивными расстройствами непсихотического уровня, имеют достаточно высокий уровень восприятия социальной поддержки (выше среднего - 2,6 - 2,7 баллов из 4 возможных). Они воспринимают её равномерно, как от членов семьи (2,6 ± 1,4), так и от друзей (2,6 ± 1,6) и значимых других (2,6 ± 1,3). Исследование восприятия депрессии пациентами показало, что больные воспринимают депрессию как угрожающее, недостаточно им понятное и трудно контролируемое, циклически протекающее хроническое заболевание, приводящее к серьёзным последствиям. Пациенты достаточно уверенно идентифицируют депрессию по её симптомам, в целом считают её излечимой, хотя она вызывает у них сильную озабоченность и они эмоционально интенсивно реагируют на неё (таб. 2). При качественном анализе мнения пациентов о причинах их заболевания, было выявлено, что женщины чаще связывают депрессию с проблемами в семье и межличностными взаимоотношениями; а мужчины - с социальными факторами, связанными с успешностью и реализацией. Результаты исследования, свидетельствуют о том, что в структуре мотивации к психотерапии доминирующее место занимает автономная мотивация, представленная выраженной хорошо интернализированной идентифицированной мотивацией (23,8 ± 3,9 балла), и затем - внутренней (интринсивной) (22,2 ± 4,9 балла) и интегрированной регуляцией поведения (20,5 ± 5,5 балла). Интроективная и экстернальная (внешняя) регуляция поведения, как проявление контролируемой мотивации, занимают четвертое (17,9 ± 7,4 балла) и пятое (13,3 ± 7,7 балла) места в структуре мотивации к психотерапии. Непреднамеренное участие в психотерапии или случайное попадание в неё отражает отсутствие мотивации к психотерапии - амотивацию (8,1 ± 4,9 балла). Ее вклад в структуру мотивации к психотерапии минимален. Сравнительная оценка эффективности групповой КПТ, проводимой на фоне психофармакотерапии и применения только фармакотерапии. В ходе лечения 26% пациентов преждевременно прекратили участие в групповой КПТ и составили подгруппу неприверженных гКПТ пациентов, которая была проанализирована отдельно. Все 100% пациентов группы сравнения прошли полный курс фармакотерапии. Сравнительная оценка динамики параметров проводилась между подгруппами пациентов прошедших полный курс того или иного лечения. До начала лечения тяжесть депрессивной симптоматики была выше у пациентов основной группы (25,8 ± 9,7 vs. 20,4 ± 8,1 балла, р = 0.002), на момент окончания лечения различий между группами выявлено не было (9,6 ± 6,2 vs. 11,0 ± 7,0 балла). В течении года после выписки у пациентов основной группы показатели по шкале BDI продолжали снижаться. В итоге через год они оказались статистически значимо ниже, чем в группе сравнения (5,3 ± 1,3 vs. 10,4 ± 3,9 балла, р = 0.001) (рис. 1). Сходные данные выявляются при анализе динамики медиан шкалы депрессии Бека в группах (рис. 2). При анализе абсолютных и относительных дельт были выявлены статистически значимые различия: в основной группе снижение за курс лечения составило Δ = 16,3 ± 8,2 балла (63%), а в группе сравнения Δ = 9,4 ± 7,2 баллов (46%) (U = 622, p = 0.001; U = 734, p = 0.001 для абсолютных и относительных значений соответственно). С целью оценки влияния степени тяжести депрессии до начала лечения (Pre-BDI) на связь степени снижения депрессии (Δ BDI) и показателя группа был использован ковариационный анализ (ANCOVA). В результате было установлено, что в независимости от того, какова была степень тяжести депрессии до начала лечения, степень снижения за курс лечения статистически значимо выше в группе гКПТ + ФТ (F = 9.4, p = 0.002).  Примечание: * - p ≤ 0. 005 Рисунок 1. Сравнительная оценка средних показателей тяжести депрессии по BDI на разных этапах лечения в основной группе и группе сравнения. Примечание: * - p ≤ 0. 05, ** - p ≤ 0. 001 Рисунок 2. Сравнительная оценка медиан BDI на разных этапах лечения в основной группе и группе сравнения.  До начала лечения (17,4 ± 8,2 vs. 15,2 ± 10,6 балла) и по его окончанию (7,8 ± 5,3 vs. 8,0 ± 8,3 баллов) статистически значимых различий между группами по выраженности тревожной симптоматики выявлено не было. Однако, уровень тревоги через год был статистически значимо ниже в группе гКПТ + ФТ (5,7 ± 2,7 vs. 9,6 ± 5,1 балла, p = 0.001). Сходные данные были выявлены при анализе динамики медиан по шкале тревоги Бека в группах. Уровень автоматических мыслей был статистически значимо выше в основной группе до начала лечения (70,0 ± 21,0 vs. 56,8 ± 16,3 балла, р = 0.001), их уровень оказался примерно одинаковым в группах по окончанию госпитализации (47,3 ± 12,1 vs. 46,6 ± 12,3 балла). В течение года в основной группе этот показатель продолжал снижаться, а в группе ФТ он вырос на 2% (39,8 ± 5,3 vs. 51,0 ± 13,5 балла, р = 0.001) (рис. 3). Степень снижения автоматических мыслей была статистически значимо выше в основной группе, где составила Δ = 22,7 ± 15,6 балла (29%) против Δ = 10,2 ± 11,8 (16%) за курс лечения (U = 660, p = 0.001; U = 650, p = 0.001 для абсолютных и относительных значений соответственно). За год после лечения уровень автоматических мыслей в основной группе дополнительно снизился на Δ = 5,7 ± 8,6 баллов (13,6 %), а в группе сравнения напротив повысился на 1,1 ± 5,6 балла (U = 303, p = 0.001; U = 303, p = 0.001 для абсолютных и относительных значений соответственно). Уровень дисфункциональных убеждений изначально был одинаковым в обеих группах (135,4 ± 28,6 vs. 131,0 ± 24,9 балла). Однако в ходе лечения он более интенсивно снижался в основной группе, где оказался статистически значимо ниже по окончанию курса лечения (111,3 ± 28,3 vs. 122,0 ± 23,1 балла, р = 0.03). Через год в группе ФТ этот показатель вновь поднялся на существовавший до начала лечения уровень, в то время как в основной группе оставался сниженным (106,7 ± 25,6 vs. 134,6 ± 22,9 балла, р = 0.001). Степень снижения дисфункциональных убеждений за курс лечения была статистически значимо выше в основной группе (Δ = 24,1 ± 25,2; 17,2%), чем в группе сравнения (Δ = 9,0 ± 12,1 баллов; 6,5%), (U = 704, p = 0.001; U = 656, p = 0.001 для абсолютных и относительных значений соответственно). Через год после завершения лечения уровень дисфункциональных убеждений снизился в группе гКПТ + ФТ на Δ = 4,6 ± 10,6 баллов (2,8%), а в группе ФТ напротив поднялся на Δ = 14,1 ± 19,3 баллов (14,1%), (U = 175, p = 0.001; U = 177, p = 0.001 для абсолютных и относительных значений соответственно) (рис 4).  Примечание: * - p ≤ 0. 001 Рисунок 3. Сравнительная оценка средних показателей ATQ на разных этапах лечения в основной группе и группе сравнения. Примечание: * - p ≤ 0. 05, ** - p ≤ 0. 001 Рисунок 4. Сравнительная оценка средних показателей DAS на разных этапах лечения в основной группе и группе сравнения (в баллах).  Изменения по показателям восприятия депрессии произошли за курс лечения в обеих группах. Однако, в отличие от группы ФТ, в группе гКПТ + ФТ отмечена позитивная динамика по параметрам «понимание депрессии» и «эмоциональное реагирование», что вероятно связано с выраженным влиянием психообразовательного компонента программы гКПТ (таб. 2). В целом, по окончанию лечения, в основной группе было статистически значимо больше респондеров, чем в группе сравнения (66,7% vs. 50%); а так же статистически значимо меньше число нон-респондеров (16,7% vs. 39,3%), (χ2 (2, N=104) = 6.5, p= 0.03). Кроме того, в группе ФТ 28% пациентов сообщили о повторной госпитализации в стационар течении года после выписки. В основной группе процент регоспитализаций составил 5,6% (χ2 (1, N=70) = 19.24, p = 0.001). Кроме того, через год в основной группе было выявлено статистически достоверно большее число пациентов, сохранивших психическое благополучие в течение года после лечения лечение (81,8% vs. 56%), (χ2 (1, N=70) = 10.43, p = 0.001). Таблица 2 Результаты сравнительного исследования динамики восприятия депрессии до и после лечения в обследуемых группах (в баллах)
Предикторы эффективности групповой КПТ С целью выявления потенциальных предикторов эффективности был проведен корреляционный анализ всех долечебных показателей с критериями эффективности. Показатели, имеющие статистически значимую корреляционную связь, были включены в факторный анализ. В результате было выделено 5 факторов, оказывающих влияние на эффективность комбинированного лечения: 1. Аффективно-амотивационный фактор, включающий показатели тяжести депрессии, тревоги, выраженности автоматических мыслей и уровень амотивации; 2. Фактор «мотивация к психотерапии», включающий измеряемые методикой варианты внутренней и внешней мотивации; 3. Фактор «восприятие депрессии», включающий ряд соответствующих показателей; 4. Фактор «избегающий стиль совладания», включающий выраженность копинг-стратегии «бегство-избегание»; 5. Фактор «социальная поддержка друзей». Переменные, вошедшие в выделенные факторы, были включены в дальнейший многомерный статистический анализ. С целью выявления предикторов эффективности лечения по критерию «показатель тяжести депрессии по шкале Бека по окончанию лечения» был проведен множественный регрессионный анализ. В результате анализа была построена адекватная регрессионная модель, объясняющая 67% изменчивости данных (R = 0,82; R2 = 0,67; Скорр. R = 0, 47; F (17,29) = 3,45; p = 0.001).В результате было выявлено 6 статистически значимых предикторов - выраженность депрессии до начала лечения (β = 17,2, p = 0.03), выраженность когнитивно-аффективной (β = -11,3, p = 0.04) и соматической составляющих депрессии (β = -7,9, p = 0.03), социальная поддержка друзей (β = 0,46, p = 0.01) и внутренняя мотивация (β = -1,8, p = 0.02) и автономная внутренне-внешняя (интегративная) мотивация (β = 1,2, p = 0.049). Уравнение регрессии, позволяющие пересказывать показатели тяжести депрессии по окончанию лечения, имеет вид: Post BDI = -14,51+11,16PreBDI – 10,86PreC-A BDI – 11,20Pre S-P BDI +1,97BIPQ-Обеспокоенность болезнью+1,97Соц.под.Друзья – 2,34Mot.Pt-Интринсивная мотивация +1,34Mot.Pt интеграция +0,38Mot.Pt -Интроекция. С целью выявления предикторов эффективности лечения по критерию «ответ на лечение» был проведен логистический регрессионный анализ, с помощью которого была построена адекватная логит-модель (χ2 (6) = 25. 658, p = 0.0003), позволяющая с вероятностью 91,7% предсказывать попадание пациента в группу «респондеров» или «нон-респондеров» по окончанию лечения. Было выявлено 4 предиктора, уровень значимости которых незначительно отличался от p = 0.05, но был меньше p = 0.1. Среди них: 1) Тяжесть депрессии до начала лечения (p = 0.06), 2) Выраженность когнитивно-аффективной составляющей депрессии (p = 0.07), 3) Выраженность копинг-стратегии бегство-избегание (p = 0.08) и 4) Выраженность внутренней мотивации на психотерапию (p = 0.06). Уравнение логит-регрессии имеет вид: Y = eZ/(1 + eZ). z = 13,28 – 1,02PreBDI+1,45PreC-A BDI – 0,32PreBАI + 0,78WCQ-Бегство избегание – 2,785Соц.под. Семья – 0,89Mot.Pt-Интринсивная мотивация С целью выявления качественных предикторов эффективности комбинированного лечения (степени снижения в баллах по шкале тяжести дерепрессии Бека) был проведен дисперсионный (ANOVA) и ковариационный анализ (ANCOVA). Основные результаты свидетельствую о том, что эффективность связана с такими показателями как «Социальный статус» (опосредовано, через связь с тяжестью депрессии до начала лечения) (F = 5.6, p = 0.001), «Уровень образования» (F = 3.1, p = 0.04), «Нозологический диагноз» (F = 3.1, p = 0.02). Было установлено, что гКПТ + ФТ более эффективна для пациентов с депрессивным неврозом (p = 0.001) и эндореактивной дистимией (p =0.001). Для пациентов с реактивной депрессией различий между типом лечения выявлено не было (p = 0.20). Для пациентов с монополярным типом МДП выявлена статистически незначимая тенденция большей эффективности ФТ (p = 0.15). Так же было определено, что комбинированное лечение оказывается более эффективным для лиц со средним (p = 0.03), средним специальным (p = 0.01) и высшим образованием (p = 0.001), для лиц с незаконченным высшим разницы между гКПТ+ФТ и ФТ выявлено не было (p = 0.83). Кроме того, выявлена тенденция менее высокой эффективности гКПТ в группе пациентов со средним специальным образованием; более высокой эффективности для пациентов с депрессивным эпизодом, дистимией и смешанным тревожным и депрессивным расстройством, чем для пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством; а так же более высокая эффективность для пациентов с длительностью заболевания от 1 года до 3 лет. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Аарон Бек, Артур Фримен. Когнитивная психотерапия расстройств личности В качестве иллюстраций приводятся описания случаев из клинической практики. Книга адресована как специалистам, придерживающимся когнитивно-поведенческой... |
|
Аарон Бек, Артур Фримен. Когнитивная психотерапия расстройств личности В качестве иллюстраций приводятся описания случаев из клинической практики. Книга адресована как специалистам, придерживающимся когнитивно-поведенческой... |
|
616. 314. 17-008. 1-02: Клинико-биохимическая оценка эффективности применения иммобилизированных ингибиторов протеиназ в комплексном лечении пародонтита |
|
Вестник психотерапии. – 2007. №22(27). – С. 96-100 Никитин И. А., Голуб Я. В. Применение биологической обратной связи по электромиограмме и аудиовизуальной стимуляции в лечении детей,... |
|
Оптимизация терапии тревожно- депрессивных расстройств у больных климактерическим синдромом Работа выполнена в гоу впо «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко» и гу «Научный центр биомедицинских... |
 |
Ирвин Ялом Теория и практика групповой психотерапии Формирование группы: место, время, размер, подготовка |
|
Приказ от 5 августа 2003 г. N 330 о мерах по совершенствованию лечебного... Российской Федерации на период до 2005 года, одобренной Постановлением Правительства Российской Федерации от 10. 08. 1998 n 917,... |
|
Приказ от 5 августа 2003 г. N 330 о мерах по совершенствованию лечебного... Российской Федерации на период до 2005 года, одобренной Постановлением Правительства Российской Федерации от 10. 08. 1998 n 917,... |
|
Клинические рекомендации по психосоматической медицине (проект) Для практикующих врачей непсихиатрических специальностей важное значение имеет своевременное выявление в первую очередь тревожных... |
|
Психосоциальная терапия в комплексном лечении больных с первым приступом... |
|
Особенности клиники и подходов к лечению тревожно-депрессивных расстройств... Работа выполнена в гоу впо «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению... |
|
Предполагаемый способ применения Автономный мониторинг уровня глюкозы в крови является эффективным способом определения вашего уровня глюкозы. Этот метод используется... |
|
Обоснование механизмов действия гирудорефлексотерапии в комплексном лечении бронхиальной астмы. Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Особенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования |
|
Значение коррекции неспецифических мышечно-скелетных нарушений в... |
|
Клинико-лабораторное обоснование применения иммуномодулятора полиоксидония... Работа выполнена в гоу впо «московский государственный медико-стоматологический университет росздрава» |