Предикторы эффективности групповой когнитивно-поведенческой психотерапии в комплексном лечении депрессивных расстройств непсихотического уровня
|
Скачать 320.12 Kb.
|
|
На правах рукописи Ялтонская Александра Владимировна Предикторы эффективности групповой когнитивно-поведенческой психотерапии в комплексном лечении депрессивных расстройств непсихотического уровня 14.01.06 – «Психиатрия» (мед. науки) 19.00.04 – «Медицинская психология» (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ЦЫГАНКОВ Борис Дмитриевич Официальные оппоненты: Харитонова Наталья Константиновна - доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского» Минздрава России, руководитель отдела судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе). Михайлов Владимир Алексеевич - доктор медицинских наук (ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт имени В.М. Бехтерева» Минздрава России, руководитель международного отдела, главный научный сотрудник и научный руководитель отделения реабилитации психоневрологических больных). Ведущее учреждение: ФБГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.05, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, 43. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская 20, стр.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10 а). Автореферат разослан _____ апреля 2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Гаджиева Уммурайсат Хизриевна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Актуальность темы исследования в первую очередь связана с высоким и непрерывно возрастающим уровнем распространенности депрессивных расстройств. Исследования свидетельствуют, что ими страдает от 8% до 12% людей из общей популяции [Ustun T.B. & Sartorius N., 1995; Andrade L. et al., 2003], и более 22-33% пациентов с соматическими заболеваниями [Katon W. & Sullivan M.D., 1990; Gureje O. et al., 1998, 2007; Воробьева О.В., 2004]. Депрессивные расстройства являются одной из ведущих причин временной потери трудоспособности, имеют тяжелое «суммарное бремя болезни», выраженные последствия для самого больного, его семьи и общества [Bothwell S. & Weissman M.M., 1977; Kessler R.C. et al., 1998; NICE, 2009; WHO, 2012]. Депрессивные расстройства часто приобретают хроническое течение, склонны к рецидивированию и снижению уровня психосоциального функционирования [Winokur G.A. et al, 1993; Frances A. & Donovan S.,1998; Scott J. et al., 2000], отяжеляют течение сопутствующих соматических заболеваний [Смулевич А.Б., 2003; Вертоградова О.П., 2005], ассоциированы с повышенным уровнем смертности [Петраков Б.Д. и Цыганков Б.Д., 1996; Cuijpers P., 2002; Mykletun A., 2009], являются ведущим фактором суицидального риска [NIMH, 1998; Войцех В.Ф., 2002; WHO, 2012], склонны к «омоложению», к коморбидности с тревожными расстройствами, зависимостью от психоактивных веществ и т.д. [Гофман А.Г., 2003; Wittchen H.U. & Jacobi F., 2005]. Несмотря на существование разных подходов к лечению, проблемы терапии депрессивных расстройств трудно назвать решенными. Независимо от выбора метода лечения, примерно треть пациентов не отвечают ни на одно вмешательство [Blackburn I.M. & Moore R.G., 1997; Matsunaga M. et al., 2010]. Только у одного из трех пациентов формируется полная и стойкая ремиссия после курса лечения антидепрессантами [Keller M.B., 2004]. В свою очередь отсутствие полной ремиссии приводит к высокому риску рецидива заболевания [Thase M.E., 2000]. Эти факты диктуют необходимость поиска новых эффективных схем лечения, применения комбинированных методов, выявления факторов, связанных с высокой эффективностью лечения депрессивных расстройств. Когнитивно–поведенческая психотерапия (КПТ) депрессии является краткосрочным, теоретически и экономически обоснованным, высоко эффективным, подтвержденным данными доказательной медицины направлением психотерапии [Холмогорова А.Б., 1998, 2006, 2011; Ballenger J., 2001; Цыганков Б.Д. и соавт. 2004; NICE 2010; MhGap Intervention Guide, 2010; Холмогорова А.Б. и Гаранян Н.Г., 2010]. В отличие от психофармакологического лечения, КПТ оказывает положительное влияние на психосоциальное функционирование [Matsunaga et al., 2011] и способствует профилактике рецидивов депрессивных расстройств [Beck A., 1979; Hollon S.D. et al., 2005; DeRubeis R.J. et al. 2005; Dobson K.S. et al., 2008; Цыганков Б.Д. и соавт., 2011, 2012]. Согласно данным последних крупных рандомизированных исследований и мета-анализов комбинированная терапия (психофармакотерапия + КПТ) является более эффективной формой лечения, чем применение каждого из этих методов в отдельности [Keller M.B. et al., 2000; Cuijpers P. et al., 2009]. Однако практика применения КПТ и комбинированной терапии в практическом здравоохранении России крайне ограничена. Кроме того, в отечественной науке, практически не проводилось экспериментальных клинических исследований эффективности КПТ и ее комбинации с фармакотерапией при лечении депрессивных расстройств. С учетом ограниченных кадровых и финансовых ресурсов в отечественном здравоохранении, предметом внимания данного исследования стала групповая когнитивно-поведенческая психотерапия (гКПТ), которая является одним из наиболее экономически выгодных форм оказания психотерапевтической помощи, позволяющей охватить большее число пациентов при равных временных и организационных затратах [Antonuccio D.O. et al., 1997; Peterson A.L. & Halstead T.S., 1998; Tucker M. & Oei T.P.S., 2007]. Цель исследования Целью диссертационной работы является исследование прогностических факторов, влияющих на результаты и эффективность групповой когнитивно-поведенческой психотерапии депрессивных расстройств, проводимой в стационаре на фоне психофармакотерапии (ФТ). Задачи исследования 1.Определение клинико-психопатологических и социальных особенностей пациентов с депрессивными расстройствами непсихотического уровня и их динамики в ходе лечения и по данным катамнеза. 2.Определение клинико-психологических особенностей пациентов с депрессивными расстройствами непсихотического уровня и их динамики в ходе лечения и по данным катамнеза. 3.Разработка программы групповой когнитивно-поведенческой терапии для использования в комплексном лечении пациентов с депрессивными расстройствами непсихотического уровня, проводимой в стационаре на фоне психофармакотерапии. 4.Определение сравнительной эффективности сочетанной групповой когнитивно-поведенческой психотерапии и психофармакотерапии, в сравнении с лечением депрессии изолированной психофармакотерапией после завершения стационарного лечения и в отдалённом периоде (через 1 год). 5.Выявление предикторов эффективности и приверженности групповой КПТ в комплексном лечении пациентов с депрессивными расстройствами непсихотического уровня. Научная новизна исследования Новым является создание и описание авторской версии программы групповой когнитивно-поведенческой терапии для комплексного лечения депрессивных расстройств непсихотического уровня в стационаре, а так же тщательная оценка ее эффективности на русскоязычной популяции пациентов, как после окончания курса лечения, так и по данным катамнеза (через год). Впервые с помощью современных многомерных статистических методов были выделены клинические и клинико-психологические предикторы эффективности групповой КПТ, проводимой в стационаре на фоне стандартной психофармакотерапии. Разработан ряд прогностических математических моделей, позволяющих с высокой достоверностью предсказывать результаты комбинированного лечения для конкретного пациента. Выделены факторы, связанные с высоким и низким уровнем приверженности групповому психотерапевтическому лечению и с преждевременным прекращением его. Впервые был переведен и адаптирован новый психометрический инструмент, позволяющий измерять структуру мотивации к психотерапии (Client Motivation for Therapy Scale, Pelletier L.G. et al., 1997). Кроме того были переведены и адаптированы авторские версии инструментов, измеряющие параметры субъективного восприятия депрессии (The Brief Illness Perception Questionnaire, Broadbent E. et al., 2006), и особенности, частоту возникновения негативных самоутверждений (автоматических мыслей) у пациентов с депрессией (Automatic Thoughts Questioner, Hollon, S.D. & Kendall, P.C., 1980). Полученные результаты конкретизируют, расширяют и углубляют современные представления о механизмах психологической адаптации, структуре совладающего поведения больных депрессиями, особенностях восприятия социальной поддержки. Впервые в отечественной психиатрии и медицинской психологии исследованы в динамике параметры субъективной картины депрессии, проведен анализ динамики когнитивных параметров депрессии - автоматических мыслей и дисфункциональных убеждений в ходе ФТ и комбинированного лечения (гКПТ + ФТ), а так же в катамнестическом периоде. Впервые в отечественном исследовании определена и измерена многомерная структура мотивации к групповой КПТ и показана роль внутренней и автономной внешне-внутренней мотивации как предиктора эффективности гКПТ. Практическая значимость исследования В рамках данного исследования была разработана оригинальная программа групповой КПТ («Совладание с депрессией»), которая позволяет повысить эффективность лечения депрессивных расстройств непсихотического уровня в стационаре, снизить число рецидивов и повторных госпитализаций. Результаты исследования могут быть использованы для получения научно-обоснованных рекомендаций по комплексному лечению депрессивных расстройств непсихотического уровня в стационаре и позволяют повысить обоснованность и точность прогноза эффективности групповой КПТ, надежно подразделять больных на приверженных и неприверженных психотерапии. Набор переведенных и первично адаптированных методик представляет ценность для исследователей и практиков, расширяет арсенал отечественных методик психодиагностики субъективных представлений о депрессии, автоматических мыслей как когнитивных параметров депрессии, позволяет измерить в статике и динамике многомерную структуру и уровень мотивации к психотерапии. Результаты диссертационной работы могут быть использованы как в практической деятельности психиатров, психотерапевтов и медицинских психологов, так и в учебном процессе преподавателями кафедр психиатрии, психотерапии и медицинской психологии при подготовке студентов и при повышении квалификации разных групп специалистов. Основные положения выносимые на защиту
Апробация Основные положения диссертационного исследования были обсуждены и доложены на XXXIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 16 апреля 2011 г.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клиническая психология в здравоохранении и образовании» (Москва, 24-25 ноября 2011 г.); на XXXIV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва 1-15 Мая 2012 г.) (работа заняла второе призовое место); на Ежегодном всероссийском научно-практическом симпозиуме «Современные методы психотерапии» (Санкт-Петербург, 12-15 Апреля, 2012 г.); на Всемирном Психологическом Конгрессе – 2012 (International Congress of Psychology – 2012; ЮАР; Кейп-Таун, 20-27 Июля, 2012); на Научно-практической конференции с международным участием «Когнитивно-поведенческая психотерапия: Вчера, Сегодня, Завтра» (Санкт-Петербург, 29-30 Октября, 2012 г.); на межкафедральном совещании кафедр психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО и кафедры клинической психологии факультета клинической психологии МГМСУ имени А. И. Евдокимова. Личное участие автора Автором был разработан дизайн исследования, определена методология его проведения, проведен развернутый анализ большого массива зарубежных и отечественных источников научной литературы по теме исследования, разработана и апробирована программа гКПТ, осуществлен перевод и первичная адаптация (при участии экспертной комиссии) трех опросников. Кроме того, автором были обследованы все пациенты, принявшие участие в исследовании на всех его этапах. Автор самостоятельно провел 6 экспериментальных циклов групповой КПТ с 65 пациентами (в целом более 50 групповых сессий), осуществил ввод полученных результатов в базу данных и их статистическую обработку, анализ и изложение полученных результатов в тексте научной квалификационной работы. Внедрение Результаты диссертационной работы внедрены и используются в практической деятельности ГКУЗ МО «Центральная клиническая психиатрическая больница» и курируемых кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО клинических отделений Научно-практического психоневрологического Центра ДЗ г. Москвы. Помимо этого они используются в лечебной, научной и педагогической деятельности кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО и кафедры клинической психологии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова. Публикации По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России для публикации материалов диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 346 источников (86 отечественных и 260 зарубежных) и приложения. Работа иллюстрирована клиническим примером, 41 таблицей и 44 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Дизайн исследования Данная научная работа проводилось как клиническое экспериментальное проспективное исследование в период с 2010 по 2013 год на базе кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ имени А.И. Евдокимова в Научно-практическом психоневрологическом центре Департамента здравоохранения г. Москвы. Исследование состояло из 2-х этапов: подготовительного, включавшего в себя разработку программы интервенции, и основного – непосредственно экспериментального исследования. Всего было обследовано 158 пациентов, обратившихся в клинику с симптоматикой депрессивного или тревожно-депрессивного расстройства. На предварительном этапе 18 пациентов, приняли участие в апробации программы групповой КПТ путем участия в фокус-группах. В экспериментальную часть исследования вошли 140 человек с диагностированными по МКБ-10 депрессивными и тревожно-депрессивными расстройствами умеренной и тяжелой степени тяжести без психотических симптомов, а именно с умеренным депрессивным эпизодом (F32.1), с тяжелым депрессивным эпизодом без психотических симптомов (F32.2), с рекуррентным депрессивным расстройством, текущий эпизод умеренной тяжести (F33.1), с рекуррентным депрессивным расстройством, тяжелый текущий эпизод без психотических симптомов (F 33.2), с дистимией (F 34.1) и со смешанным тревожным и депрессивным расстройством (F 41.2). Из исследования исключались пациенты с психотическими расстройствами, биполярным аффективным расстройством, шизофренией, органическим поражением головного мозга, расстройствами личности, зависимостью от психоактивных веществ, тяжелыми соматическими расстройствами (всего исключено 9 человек), и пациенты отказавшиеся от участия в исследовании (всего исключено 10 человек). До первичной встречи с исследователем все пациенты были случайным способом разделены на две группы – основная группа и группа сравнения. Пациенты основной группы участвовали в программе групповой КПТ на фоне стандартного психофармакологического лечения антидепрессантами (65 человек). Пациенты группы сравнения получали только стандартное психофармакологическое лечение антидепрессантами (56 человек). Стандартное лечение антидепрессантами осуществлялось, в соответствии с Московскими городскими стандартами оказания стационарной психиатрической помощи взрослому населению с депрессивными и тревожно-депрессивными расстройствами. Оно включало в себя следующие препараты: Мапротилин (75-150 мг/сут.), Миансерин (15-45 мг/сут.), Миртазапин (15-45 мг/сут.), Эсциталопрам (10-30мг/сут.), Пароксетин (10-30 мг/сут.), Сертралин (50-100 мг/сут.). Все антидепрессанты изначально назначались в минимальной терапевтической дозе с последующим титрованием дозы до средней терапевтической. Все терапевтические дозы антидепрессантов составляли около 100-150 мг/сут. в имипраминовом эквиваленте. Для купирования выраженной тревоги назначался кратким курсом Феназепам – 1,5 мг/сут. Общий курс лечения для всех пациентов составил 45 дней. Клиническая оценка динамики состояния пациентов проводилась на всем протяжении лечения и через год после его окончания. |
Похожие:
 |
Аарон Бек, Артур Фримен. Когнитивная психотерапия расстройств личности В качестве иллюстраций приводятся описания случаев из клинической практики. Книга адресована как специалистам, придерживающимся когнитивно-поведенческой... |
|
Аарон Бек, Артур Фримен. Когнитивная психотерапия расстройств личности В качестве иллюстраций приводятся описания случаев из клинической практики. Книга адресована как специалистам, придерживающимся когнитивно-поведенческой... |
|
616. 314. 17-008. 1-02: Клинико-биохимическая оценка эффективности применения иммобилизированных ингибиторов протеиназ в комплексном лечении пародонтита |
|
Вестник психотерапии. – 2007. №22(27). – С. 96-100 Никитин И. А., Голуб Я. В. Применение биологической обратной связи по электромиограмме и аудиовизуальной стимуляции в лечении детей,... |
|
Оптимизация терапии тревожно- депрессивных расстройств у больных климактерическим синдромом Работа выполнена в гоу впо «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко» и гу «Научный центр биомедицинских... |
 |
Ирвин Ялом Теория и практика групповой психотерапии Формирование группы: место, время, размер, подготовка |
|
Приказ от 5 августа 2003 г. N 330 о мерах по совершенствованию лечебного... Российской Федерации на период до 2005 года, одобренной Постановлением Правительства Российской Федерации от 10. 08. 1998 n 917,... |
|
Приказ от 5 августа 2003 г. N 330 о мерах по совершенствованию лечебного... Российской Федерации на период до 2005 года, одобренной Постановлением Правительства Российской Федерации от 10. 08. 1998 n 917,... |
|
Клинические рекомендации по психосоматической медицине (проект) Для практикующих врачей непсихиатрических специальностей важное значение имеет своевременное выявление в первую очередь тревожных... |
|
Психосоциальная терапия в комплексном лечении больных с первым приступом... |
|
Особенности клиники и подходов к лечению тревожно-депрессивных расстройств... Работа выполнена в гоу впо «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению... |
|
Предполагаемый способ применения Автономный мониторинг уровня глюкозы в крови является эффективным способом определения вашего уровня глюкозы. Этот метод используется... |
|
Обоснование механизмов действия гирудорефлексотерапии в комплексном лечении бронхиальной астмы. Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Особенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования |
|
Значение коррекции неспецифических мышечно-скелетных нарушений в... |
|
Клинико-лабораторное обоснование применения иммуномодулятора полиоксидония... Работа выполнена в гоу впо «московский государственный медико-стоматологический университет росздрава» |