Показания и противопоказания к стабилометрическому исследованию
Показания к проведению стабилометрического исследования.
Диагностика: с целью определения функциональных нарушений со стороны опорно-двигательной, нервной систем, вестибулярного и зрительного анализаторов, зубочелюстной системы.
Управление восстановительным лечением: контроль эффективности проводимых лечебных мероприятий.
Экспертиза: обследование клинически сложных больных.
Активная реабилитация пациентов с различными нарушениями равновесия и баланса тела.
Противопоказания к проведению стабилометрического исследования.
Пациент не может удержать равновесие во время исследования самостоятельно (без средств дополнительной опоры). Относительное противопоказание
Пациент не может выполнить все необходимые для проведения исследования инструкции.
Имеются визуальные, шумовые помехи или какие-либо перемещения людей или предметов во время исследования, резкие изменения яркости освещения и др.
Из других возможных противопоказаний следует отметить возраст обследуемых. Определенный рубеж, в этом смысле, имеется в раннем детском и пожилом возрасте. Например, отечественные исследователи (Осипенко Т.Н., 1997) предлагают проводить стабилометрические исследования в возрасте не моложе четырех лет. Для обеих категорий очевидно важен не сам возраст, а физические и интеллектуальные возможности пациента к проведению исследования, к пониманию инструкций и способности к их выполнению, т.е. рапорт с пациентом.
Специальные и комбинированные методики
В целом стабилометрию разделяют на статическую и динамическую. Статическая стабилометрия представлена тестами на равновесие. Проводят исследования на платформе с открытыми и закрытыми глазами, а также с использованием между платформой и стопой обследуемого различных геометрических предметов, уменьшающих устойчивость (ролики, пирамиды и др.). Динамическая стабилометрия исследует основную стойку в изменяющихся внешних условиях (перемещение и наклоны платформы, движение окружающего пациента пространства). Как правило, эта методика сопровождается одновременным исследованием поверхностной ЭМГ (чаще m. tibialis anterior и m. triceps surae). Все исследования проводят у пациента с открытыми и закрытыми глазами. Динамическая стабилометрия предъявляет более высокие функциональные требования к системе контроля баланса тела, чем статическая и является более чувствительной. По исследованию Y.Watanabe, M.Assai, K.Shimizu (1999) если для больных с вестибулярными расстройствами статическая стабилометрия оказывается эффективной в 10-20% случаев, то динамическая — в 60-70%.
Кроме стандартного стабилометрического исследования имеются и другие распространенные методики исследования баланса в основной стойке при изменении различных внешних условий. К ним относятся тест Ромберга, оптокинетическая проба, тест сенсорной организации и другие.
Тест Ромберга является наиболее часто используемым. Этот тест был предложен Romberg только для качественного определения изменения проприорецепции. Типичный вариант этого теста при стабилометрии состоит в том, что пациент остается в положении основной стойки, но закрывает глаза. Регистрация стабилограммы производится далее при закрытых глазах. Смысл использования этого теста в том, что при исследовании исключается влияние зрительного анализатора. Пациент сохраняет вертикальное положение исключительно за счет проприорецепции. Отметим, что при физиологической регуляции основной стойки величина колебаний тела человека меньше порога, воспринимаемого вестибулярным аппаратом (Гурфинкель В.С., Коц Я.М., Шик М.Л., 1965; Gagey P.M., Weber B., 1995).
Традиционный клинический тест Ромберга используется для дифференциальной диагностики сенсорной и мозжечковой атаксии. В отличие от сенсорной атаксии мозжечковая может быть компенсирована и таким образом не приводит к потере баланса в положении «глаза закрыты».
При проведении теста Ромберга, как и собственно стабилометрии, необходимо отметить в карточке исследования два важных момента: характеристику зрения и сторону преимущественного развития (левша, правша). Нормальная реакция со стороны системы контроля баланса тела на выключение зрительного анализатора — увеличение колебаний ЦД. Это происходит только при нормальном зрении. Если обследуемый имеет существенные степени патологии рефракции, изменение поля зрения, нарушение содружественности действия глаз и другую патологию, то зрение не играет такой роли в поддержании баланса в основной стойке. В этом случае мы можем получить девиации ЦД, меньшие по амплитуде, чем при открытых глазах. Стабильность повышается за счет того, что пациент опирается преимущественно на проприорецепцию. Действие зрения, в данном случае является только возмущающим .
При проведении этого теста имеет значение, каким образом происходит выключение зрения. Наиболее распространенный способ, когда обследуемый просто закрывает глаза. Другой способ, когда глаза закрывают повязкой. Дело в том, что сам факт (открыты глаза или закрыты) оказывает влияние на стабилограмму, даже если обследование производится в абсолютной темноте (Гурфинкель В.С., Коц Я.М., Шик М.Л., 1965).
В литературе описано множество вариантов проведения теста Ромберга, в основном, это касается изменения положения конечностей и тела пациента. Одним из популярных вариантов является, так называемый в западной литературе, «тандем Ромберг». При проведении этого теста обследуемый ставит стопы одну перед другой (пятка к носку) и поддержание баланса во фронтальной плоскости усложняется. Это же положение может быть использовано и при открытых глазах. Другой вариант — это стойка на одной ноге также с открытыми и закрытыми глазами.
Оптокинетическая проба. Классическая оптокинетическая проба — метод исследования функции зрительно-вестибулярного анализатора, основанный на изучении характера нистагма, возникающего при фиксации взгляда на непрерывно перемещающихся предметах, например на черных и белых полосах. Обычно для этого используется специальный вращающийся барабан или проектор. Стабилометрическая оптокинетическая проба — модификация, когда во время чередования контрастных полос производится синхронно регистрация стабилограмм, т.е. реакции сенсорно-двигательной системы на визуальную стимуляцию. По сути, это исследование реакции со стороны системы контроля баланса тела на выведение из равновесия с помощью визуальной стимуляции. Для выполнения этой пробы необходимо установить на определенном расстоянии перед глазами пациента монитор компьютера, на котором будут идти последовательно друг за другом следующие визуальные стимулы: фоновая засветка монитора голубым цветом, движение калиброванных черных и белых полос с заданной скоростью вниз, вверх, слева направо и справа налево.
Пациент при этом исследовании стоит ровно, прямо, как и при стабилометрии и смотрит в центр монитора. Важными условиями являются прямое положение головы обследуемого, положение центра монитора на уровне глаз и соблюдение заданного расстояния между глазами и монитором. Несоблюдение этих условий существенно искажает получаемые данные. Например, изменение расстояния между глазами пациента и монитором ведет к визуальному увеличению или уменьшению угловой скорости движения полос; а изменение положения головы смещает внутреннюю систему координат пациента.
Таким образом, для корректного проведения оптокинетической пробы необходимо выполнение следующих условий: монитор должен иметь возможность регулировки по вертикали, для его установки строго по уровню глаз обследуемого, и по горизонтали, если платформа стационарная, для соблюдения заданного расстояния от монитора до глаз пациента. Еще одно условие — на данном мониторе не должно быть каких-либо других изображений, показывающих перемещение центра давления пациента, ибо это мешает необходимой концентрации внимания до начала исследования. Выполнение этих условий технически возможно, но требует значительных ресурсов. Например, установка, которая позволит медицинскому персоналу легко, без затрат значительных физических усилий передвигать монитор компьютера по вертикали и горизонтали, требует отдельного исполнения.
Другие тесты. Кроме различного вида тестов на зрительную стимуляцию, существуют тесты на частичное снижение проприорецептивного чувства. Для этого на стабилометрическую платформу кладется коврик из мягкой пенистой резины или полимера с аналогичными свойствами. При стоянии на такой опорной поверхности снижается импульсация от механорецепторов давления на подошвенной поверхности стоп, которые имеют существенное значение для коррекции колебаний тела.
Иной подход предложен известным американским исследователем. L.Nashner (1993) использует как провоцирующий момент наклоны стабилометрической платформы во время исследования со стоящим на ней пациентом и движение окружающего пространства (ширма вокруг платформы). Этот тест называется «тест сенсорной организации». Он состоит из шести последовательных исследований: первые три производятся на неподвижной платформе: окружающее пространство стабильно, глаза открыты; глаза закрыты повязкой; глаза открыты, окружающее пространство подвижно, последующие три проводятся на платформе, совершающей наклоны вперед-назад: окружающее пространство стабильно, глаза открыты, глаза закрыты, глаза открыты; окружающее пространство нестабильно.
Пробы с поворотом головы. Эта проба включает, в качестве провоцирующего момента, поворот головы в правую и левую стороны, иногда применяется и запрокидывание головы назад. В данный тест входит комплекс рефлекторных реакций, с включением шейно-тонического рефлекса, вестибулярного аппарата, проприорецепции зрительного анализатора (исследование проводится с открытыми и закрытыми глазами). Кроме того, значительно влияние могут оказывать окклюзионные заболевания вертебральных артерий. На стабилограмме отражается ответ системы контроля баланса на возмущающее воздействие поворота головы.
Пробы с перемещением ЦД обследуемого. Существует множество тестов, использующих различные положения тела пациента, взаимоотношений туловища и головы на платформах, которые совершают движение или остаются неподвижными с выведением обследуемого из равновесия звуковыми, визуальными и физическими раздражителями (дозированные толчки, гальванической стимуляцией, вибрацией и другими способами). Один из относительно широко используемых тестов — тест лимита стабильности (Скворцов Д.В. 2007).
Пробы с использованием двух платформ. В данном случае обследуемый опирается каждой ногой на отдельную платформу. Регистрация производится синхронно. Ценность данной методики состоит в том, что можно изучать парциальные данные для каждой ноги, которые существенно отличаются от результирующей. Такая методика позволяет обнаружить физиологические асимметрии и предпочтения (какая из конечностей опорная, а какая поддерживающая).
Пробы с движущейся платформой и подвижным пространством. В последние годы, получили распространение исследования баланса в условиях моделирования различных возмущающих условий. При этом исследовании платформа вместе со стоящим на ней пациентом может двигаться по специальным направляющим с различной скоростью, останавливаться в заданном месте, наклоняться на заданное число градусов с заданной угловой скоростью во фронтальной и сагиттальной плоскости. Все эти функции выполняются специальными приводами, которые управляются оператором или программно. Другой вариант — это платформы с изменением положения внешнего пространства и (или) положения, наклона платформы.
Комплексы оборудованы специальными ширмами, образующими подобие небольшой кабины-комнаты вокруг пациента. Ширма имеет привод, позволяющий производить ее наклоны на заданный угол с заданной угловой скоростью. Таким образом зрительно модулируется ситуация падения при отсутствии соответствующих сигналов от вестибулярного и проприорецептивного анализаторов. Специальные приводы позволяют выполнять дозируемый наклон платформы. Ряд аналогичных комплексов имеют возможность производить смещение платформы вперёд-назад, вправо-влево.
Стимуляционные способы. Одним из часто применяемых способов исследования является использование модуляции системы контроля баланса в основной стойке с помощью гальванической или вибрационной стимуляции. При этом вибрации подвергаются отдельные мышцы или все тело, если для исследования используется вибрирующая платформа.
Клинический Тест Сенсорного Взаимодействия Баланса (mCTISB). Клинический Тест Сенсорного Взаимодействия Баланса (CTISB) был разработан Shumway-Cook и Horak и опубликован в 1986. Как было описано в оригинале, тест направлен на воспроизведение Теста Сенсорной Организации, в котором пенистая площадка замещена качающейся платформой, а специальные светильники качающимся зрительным окружением; измерение временных показателей осуществляется с помощью секундомера. Целью исследования является выявление нарушений влияния трех сенсорных систем на постуральный контроль: соматосенсорной, зрительной и вестибулярной. Текущие исследования указывают, что тест CTISB позволяет дифференцировать патологию от нормы, но не позволяет определять специфические паттерны соматосенсорной, зрительной и вестибулярной дисфункций (Shepard NT, Telian SA. 1996).
Целью данного исследования является обнаружение патологии участия сенсорной системы в постуральном контроле. Текущие исследования указывают, что модифицированный Клинический Тест Сенсорного Взаимодействия Баланса (mCTISB) позволяет дифференцировать между здоровыми обследуемыми, пациентами с патологией и пациентами с тяжелой патологией, но не позволяет различать специфические паттерны соматосенсорной, зрительной и вестибулярной дисфункций (Shepard NT, Telian SA. 1996).
Комбинация стабилометрии и других методов исследования. Проведение синхронного миографического исследования мышц нижних конечностей или туловища во время регистрации стабилограммы дает возможность обнаружить внутреннюю стратегию поддержания равновесия в основной стойке. Существует значительное количество других авторских методов исследования баланса с включением различных регистрирующих и модулирующих приборов, которые работают синхронно со стабилометрической платформой.
|
