Рекомендации по терапии больных псориазом

Скачать 462.19 Kb.

Название	Рекомендации по терапии больных псориазом
страница	4/4
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4

Описаны некоторые другие осложнения фототерапии (везикулезные высыпания, фолликулит, кератит, конъюнктивит, феномен Кебнера, подногтевые геморрагии, гипертрихоз, телеангиэктазии, болезненность кожи и др.), однако в практике они встречаются сравнительно редко.

Безопасность длительной многокурсовой фототерапии окончательно не установлена. Длительная УФВ-терапия может вызывать преждевременное старение кожи. Сведения о возможности канцерогенного действия УФВ-терапии противоречивы. В опытах на животных продемонстрирован канцерогенный эффект, который был менее выраженным при применении узкого спектра волн. Данные о канцерогенности для человека недостаточно убедительны.

В то же время показано, что при длительной многокурсовой ПУВА-терапии значительно увеличивается риск развития плоскоклеточного рака кожи, базальноклеточного рака кожи и меланомы (Stern R.S. et al., 1998; Stern R.S. et al., 2001). Частота развития плоскоклеточного и базальноклеточного рака кожи возрастает по мере увеличения кумулятивной дозы облучения и курсового количества процедур. Мета-анализ 9 исследований, проведенных в США, Великобритании, Швеции, Германии, Австрии и Нидерландах, показал, что среди больных псориазом, получивших высокие дозы ПУВА-терапии (более 200 процедур или более 2000 Дж/см²) плоскоклеточный рак кожи выявлялся в 14 раз чаще, чем среди пациентов, получивших низкие дозы ПУВА-терапии (менее 100 процедур или менее 1000 Дж/см²) (Stern R.S. et al., 1998). У мужчин, получавших в процессе ПУВА-терапии облучение УФА половых органов, установлен также высокий риск развития плоскоклеточного рака кожи полового члена и мошонки (Stern R.S. et al., 2002). В таблице приведены факторы, способствующие увеличению риска канцерогенного действия ПУВА-терапии.

Кроме того, длительная многокурсовая ПУВА-терапия может вызывать преждевременное старение кожи: появление морщин, телеангиэктазий, гиперпигментации, атрофии эпидермиса и кератоза (Stern R.S. et al., 2003). Поскольку псоралены с кровотоком могут проникать в хрусталик глаза и связываться под воздействием УФА с белками хрусталика, при проведении ПУВА-терапии существует потенциальный риск развития катаракты.

Таблица 11. Факторы, повышающие риск канцерогенного действия ПУВА-терапии

Общее количество сеансов более 150-200

Кумулятивная доза УФА более 1000-1500 Дж/см²

Облучение половых органов у мужчин

Большое количество сеансов за короткий период

I и II типы кожи

Предшествующие опухолевые процессы кожи

Терапия ионизирующим и рентгеновским излучением

Лечение препаратами мышьяка

Другие канцерогенные факторы (курение, инсоляция, лечение циклоспорином, метотрексатом и др.)

Профилактика и лечение побочных реакций и осложнений

Нежелательные явления обычно связаны с развитием эритемы различной степени выраженности, возникающей в результате передозировки. В связи с этим пациенты во время фототерапии должны находиться под тщательным наблюдением медицинского персонала. Умеренная эритема обычно разрешается в течение нескольких дней после уменьшения дозы облучения или временной отмены процедур, после чего лечение возобновляют с дозы, сниженной наполовину. При наличии выраженной эритемы, отека и пузырей проводится симптоматическое лечение, включающее охлаждение пораженных участков кожи, использование противозудных, обезболивающих и увлажняющих средств. Для предотвращения развития и лечения тяжелых фототоксических реакций в отдельных случаях могут быть полезны наружные и системные кортикостероиды, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные и антиокисдантные препараты.

Для уменьшения зуда и сухости кожи больным во время курса лечения рекомендуют использовать смягчающие или увлажняющие средства. В случаях упорного зуда назначают антигистаминные и седативные препараты.

При появлении гиперпигментации кожи на пигментированные участки наносят цинковую пасту или фотозащитный крем.

Для уменьшения диспепсических явлений, наблюдающихся при пероральном применении фотосенсибилизаторов, их следует принимать во время еды, запивая молоком, или делить дозу на 2 последовательных приёма с интервалом в 30 минут. В отдельных случаях рекомендуют уменьшить дозу принимаемого препарата. Головокружение и головные боли обычно уменьшаются при снижении дозы фотосенсибилизатора.

Риск канцерогенного действия ПУВА-терапии зависит от кумулятивной дозы облучения, поэтому её следует контролировать. Желательно, чтобы кумулятивная доза УФА в течение жизни не превышала 1000 Дж/см².
При проведении фототерапии необходимо соблюдать следующие меры предосторожности:

в течение всего курса лечения пациенты должны избегать пребывания на солнце и защищать кожу открытых участков тела от солнечных лучей одеждой или фотозащитным кремом;

во время сеанса фототерапии (а при ПУВА-терапии и в течение всего дня) необходимо защищать глаза фотозащитными очками с боковой защитой, применение которых позволит избежать развития кератита, конъюнктивита и катаракты;
губы, ушные раковины, соски, а также области, подвергающиеся хроническому солнечному облучению (лицо, шея, тыльная поверхность кистей), в случае отсутствия на них высыпаний рекомендуется защищать во время процедур одеждой или фотозащитными средствами;
следует исключить использование других фотосенсибилизирующих препаратов и косметических средств: тетрациклина, гризеофульвина, сульфаниламидов, тиазидовых диуретиков, налидиксовой кислоты, фенотиазинов, антикоагулянтов кумаринового ряда, производных сульфонилмочевины, метиленового синего, толуидинового синего, бенгальского розового, метилового оранжевого, антралина, каменноугольного дегтя, антибактериальных и дезодорантных мыл, ароматических масел и др.;
в процессе курса лечения, а также в течение 1-2 месяцев после его окончания целесообразно интенсивное увлажнение кожи наружными средствами.

Не рекомендуется:

назначение более 1-2 курсов в год или большого количества сеансов за короткий период времени;
облучение половых органов у мужчин.

Всем больным, получающим длительную многокурсовую ПУВА-терапию, необходимо проведение регулярных осмотров дерматолога с целью раннего выявления и своевременного лечения опухолей кожи.

Противопоказания/ограничения

В таблицах приведены абсолютные и относительные противопоказания к фототерапии.

Таблица 12. Абсолютные противопоказания к фототерапии

Непереносимость ультрафиолетового излучения
Непереносимость псораленовых фотосенсибилизаторов*

Наличие фоточувствительных заболеваний

Альбинизм

Дерматомиозит

Пигментная ксеродерма

Красная волчанка

Синдром Горлина

Синдром Блюма

Синдром Кокейна

Трихотиодистрофия

Порфирии

Меланома в анамнезе или на момент лечения
Плоскоклеточный или базальноклеточный рак кожи

в анамнезе или на момент лечения

Диспластические меланоцитарные невусы
Детский возраст*
Беременность и кормление грудью*

Примечание. * - только для ПУВА-терапии
Таблица 13. Относительные противопоказания к фототерапии

сопутствующая иммуносупрессивная терапия (в том числе циклоспорином)

предраковые заболевания кожи
применение других фотосенсибилизирующих препаратов и средств (в том числе пищевых продуктов и косметических средств)

тяжелые повреждения кожи солнечным светом или ультрафиолетовым излучением

возраст менее 7 лет
пузырчатка, буллезный пемфигоид
катаракта или отсутствие хрусталика*
лечение в прошлом мышьяком или ионизирующим излучением

выраженная дисфункция печени и почек*
состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии

низкая комплаентность

Примечание. * - только для ПУВА-терапии
Комбинированная терапия

Фототерапия + топические кортикостероиды

Фототерапия + системные ретиноиды

Фототерапия + метотрексат

См. соответствующие системные средства.

Фототерапия + местная терапия

Фототерапия + аналоги витамина D3
Комбинированное применение фототерапии и ацитретина

Фототерапия и системные ретиноиды обладают синергетическим действием, поэтому их комбинирование может улучшить результаты лечения резистентных и тяжелых форм псориаза, в том числе эритродермической, пустулёзной и ладонно-подошвенной. Данную комбинацию целесообразно также назначать в случаях недостаточной эффективности или отсутствия эффекта от применения фототерапии и ретиноидов в виде монотерапии (Lebwohl M. et al., 2001).

В практике ретиноиды комбинируют с различными методами фототерапии: пероральной ПУВА-терапией (Lauharanta J. et al., 1981; Saurat J.H. et al., 1988; Tanew A. et al., 1991), УФВ-терапией (Iest J., Boer J., 1989; Ruzicka T. et al., 1990; Lowe N.J. et al., 1991), ПУВА-ваннами (Lauharanta J., Geiger J.M., 1989; Muchenberger S. et al., 1997).

Комбинированная терапия имеет ряд преимуществ, по сравнению с монотерапией, в частности, позволяет повысить эффективность лечения (особенно при выраженных явлениях гиперкератоза), снизить курсовое количество процедур и суммарную дозу облучения (Iest J., Boer J., 1989; Tanew A. et al., 1991; Saurat J.H. et al., 1988), уменьшить канцерогенный потенциал фототерапии (Nijsten T.E., Stern R.S., 2003). Кроме того, комбинированное лечение способствует минимизации побочных эффектов ретиноидов, поскольку, в отличие от монотерапии, предусматривает использование более низких доз препаратов.

Следует учитывать, что ацитретин способен вызывать увеличение десквамации и уменьшение толщины рогового слоя эпидермиса, что, в свою очередь, может привести к увеличению проникновения ультрафиолетового света через измененную кожу и повышению риска развития эритемы. Поэтому в начальной фазе комбинированной терапии разовые дозы ацитретина и ультрафиолетового облучения должны быть ниже доз, применяемых при монотерапии, а режим повышения доз облучения - более осторожным, что, в свою очередь, позволит избежать развития нежелательных фототоксических реакций.

Ацитретин, как правило, назначают за 7-14 дней до начала фототерапии, реже одновременно с ней, в дозе 10-35 мг в сутки (обычно 25 мг/сут или 0,3-0,5 мг/кг/сут). Облучения начинают в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента с дозы, составляющей 30-50% от МЭД. В дальнейшем разовую дозу повышают на 10-30% от МЭД (Lebwohl M. et al., 2001). При появлении слабой эритемы дозу облучения не повышают, а в случае развития выраженной эритемы и болезненности кожи делают перерыв в лечении.

Перед назначением ацитретина больным, получающим УФВ- или ПУВА-терапию в виде монотерапии, дозу облучения уменьшают на 50%. При переводе на комбинированное лечение больных, получающих монотерапию высокими дозами ацитретина, суточную дозу препарата снижают до 10-35 мг/сут, а ультрафиолетовое облучение начинают с дозы, составляющей 50% от дозы, назначаемой при монотерапии (Lebwohl M. et al., 2004).

1 2 3 4

Похожие:

	Рекомендации по терапии больных псориазом Настоящие клинические рекомендации разработаны на основании анализа данных различных клинических исследований, отечественного и международного...		Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом ...
	Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом ...		Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной... Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной терапии у больных кислотозависимыми заболеваниями тема диссертации...
	Методические рекомендации №19 Пектины в комплексной терапии больных... Методические указания предназначены для специалистов лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, врачей-диагностов,...		С костными метастазами Опыт применения системной лучевой терапии в комбинации с бисфосфонатами при лечении онкологических больных
	Л. П. Кузнецова Госпиталь ветеранов войн №2, г. Москва, Россия Применение дмв-терапии и общей магнитотерапии у больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью		Тесты для исходного уровня знаний по специальности «врач общей практики» 014110 (288 ч) Показаниями к назначению антибактериальной терапии у больных с острым бронхитом являются
	Особенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования		Технические характеристики инкубатора интенсивной терапии для новорожденных... Комплект оборудования предназначен для интенсивной терапии новорожденных в условиях палат интенсивной терапии родильных домов и детских...
	Применение лечебного ксенонового наркоза в комплексной терапии абстинентных... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»		Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Этиология вирусных диарей. Патогенез, клиническая характеристика. Диагноз и дифференциальная диагностика (холера). Принципы терапии....
	Оптимизация терапии тревожно- депрессивных расстройств у больных климактерическим синдромом Работа выполнена в гоу впо «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко» и гу «Научный центр биомедицинских...		Дифференцированный подход к комплексной терапии и реабилитации больных... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
	Рекомендации по обработке вентилятора для интенсивной терапии и установки... Зно-дыхательной аппаратуры, которая представляет значительные трудности для медицинского персонала реанимационно-анестезиологических...		Спецификация на поставку медицинского оборудования Для проведения искусственной вентиляции легких у детей и взрослых в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации. При транспортировке...

Руководство, инструкция по применению

rykovodstvo.ru