Клинические рекомендации рациональное использование антибиотиков при инфекциях дыхательных путей в общей врачебной практике 2013

Опасные признаки пневмонии: Частота дыхания > 30/минута Диастолическое кровяное давление < 60 mmHg Систолическое кровяное давление <90 mmHg Цианоз Септикоцемия, менингит, органная недостаточность Нарушение и изменение сознания Многие авторы предлагают использовать для оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения ВП шкалу CURB/CRB-65 (см. табл. № 1) и шкалу CRB-65 (см. табл. № 2) [8, 49] Таблица № 1 Шкала CURB/CRB-65[8, 49] Таблица № 2 Шкала CRB-65[8, 49] J 44 Обострение ХОБЛ Определение: хроническая обструктивная легочная болезнь лёгких (ХОБЛ) – заболевание легких, характеризующаяся хронической обструкцией воздушных путей, что препятствует нормальному дыханию и не всегда обратима. Пациенты с ХОБЛ могут испытывать быстрое, иногда внезапное появление и длительные сохранение признаков ухудшения (нарастание одышки, гнойной мокроты и кашля). Это считается обострением ХОБЛ. Пациенты с ХОБЛ имеют в среднем 2-4 случая обострения ежегодно. Больше чем половина всех обострений происходит из-за вирусных инфекций. Вирусная инфекция дыхательных путей может способствовать последующему развитию бактериального обострения. J42 Хронический бронхит Обострение хронического бронхита, определение: заболевание, связанное с длительным воздействием неспецифических раздражителей (табачный дым и др.) на дыхательные пути, сопровождающееся гиперсекрецией слизи и воспалительно-дегенеративными изменениями бронхов и легочной ткани. Ключевой признак заболевания - хронический продуктивный кашель, наблюдаемый на протяжении по меньшей мере 3 мес в течение 2 последовательных лет при исключении других заболеваний/патологических состояний (туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.). Обострение хронического бронхита сопровождается усилением кашля, одышки, увеличением объема выделяемой мокроты, гнойным ее характером и/или повышением температуры тела. Бактериальные и вирусные инфекции ответственны за обострения хронического бронхита в 1/2-2/3 случаев. Другими причинами обострения заболевания могут быть аллергены, загрязнители атмосферного воздуха и т.д. Основные возбудители[4] Среди бактериальных возбудителей обострений хронического бронхита ключевое положение занимают H.influenzae, S.pneumoniae и M.catarrhalis. В особых клинических ситуациях (возраст старше 65 лет, сопутствующие заболевания, выраженные нарушения бронхиальной проходимости - ОФВ1 меньше 50% должных величин, постоянное отделение гнойной мокроты) определенное этиологическое значение приобретают P.aeruginosa, S.aureus, энтеробактерии. Около 30% инфекционнозависимых обострений заболевания обусловлены вирусами гриппа/парагриппа, РСВ, риновирусами, коронавирусами. Выбор антимикробных препаратов При выборе АМП необходимо учитывать возраст пациента, выраженность синдрома бронхиальной обструкции, частоту обострений, наличие сопутствующих заболеваний, применение глюкокортикоидов и АМП (табл. 1). Таблица 1. Выбор антимикробных препаратов при обострении хронического бронхита и ХОБЛ[4] Особенности нозологической формы Основной возбудитель Препараты выбора Альтернативные препараты Усиление одышки, увеличение объема и гнойности мокроты. Возраст до 65 лет, умеренная бронхообструкция (ОФВ1 і 50%), без сопутствующих заболеваний, редкие обострения (менее 4 раз в год) H.influenzae S.pneumoniae M.catarrhalis Амоксициллин Доксициклин Амоксициллин/клавуланат Азитромицин Кларитромицин Левофлоксацин Моксифлоксацин Усиление одышки, увеличение объема и гнойности мокроты. Возраст 65 лет и старше и/или выраженная бронхообструкция (ОФВ1 < 50%), частые обострения (от 4 раз в год), сопутствующие заболевания, истощение, длительная терапия глюкокортикоидами, продолжительность заболевания более 10 лет H.influenzae (возрастает удельный вес β-лактамазопозитивных штаммов) S.pneumoniae M.catarrhalis Иногда Enterobacteriaceae Амоксициллин/клавуланат Левофлоксацин Моксифлоксацин   Постоянное отделение гнойной мокроты, частые обострения H.influenzae S.pneumoniae M.catarrhalis Enterobacteriaceae P.aeruginosa Ципрофлоксацин Антисинегнойные β-лактамы Азтреонам В связи с тем, что обострение хронического бронхита в большинстве случае имеет нетяжелое течение, предпочтение следует отдавать АМП для приема внутрь. В случае тяжелого обострения у ослабленных пациентов или у тех, кто находится в стационаре, может потребоваться парентеральное введение АМП. Продолжительность антибиотикотерапии - 7-14 дней. [4] Симптомы обострения ХОБЛ: обычные симптомы, но наихудшие включают нарастание одышки и свистящего дыхания, усиление кашля с или без мокроты, и изменение цвета или количества мокроты. Кроме того, может наблюдаться лихорадка, бессонница, усталость, депрессия, и нарушение сознания. Диагноз: ставиться на основании усиления одышки, кашля с мокротой, гнойной мокротой у пациентов с ХОБЛ. Влажные хрипы, крепитация и свистящие хрипы являются общими, не специфическими данными. Основные нарушения часто выявляет аускультация. Быстрый анализ на СРБ может уверенно идентифицировать пациентов с бактериальной этиологией. [6,7,9,22,23] Высокий СРБ и лейкоцитоз - индикаторы бактериальной инфекции. Рентген может быть полезным для дифференциального диагноза обострения ХОБЛ и пневмонии. Лечение: в легких случаях лечение антибиотиками не окажет влияния на общее состояние, пациентам не будет пользы от лечения антибиотиками. При обострении хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) предлагается использовать критерии Антонезена (Anthoniesen, 1987) Для назначения антибиотиков учитываются три больших критерия: [6] Усиление одышки. Увеличение количества мокроты. Увеличение гнойной мокроты. Наличие всех трёх критериев рассматривалось как основание для назначения антибиотиков. Направление на госпитализацию нужно рассматривать, если пациент имеет тяжелое или очень тяжелое обострение ХОБЛ и находится на пороге дыхательной недостаточности. Выбор антибиотика плохо аргументирован, поскольку недостаточно свидетельств об эффективности соответствующих антибиотиков. В скандинавских странах, пневмококк - почти всегда чувствительный к пенициллину (у < 2% снизилась чувствительность к пенициллину), в то же время было обнаружено распространение резистентности в других странах. Haemophilus influenzae in vitro (в пробирке) чувствителен к пенициллину, но необходимы очень высокие концентрации в естественных условиях in vivo, чтобы победить бактерии. Moraxella catarrhalis является почти всегда стойкой к пенициллину из-за выработки β-лактомазы. Рекомендации для лечения антибиотиками В случае отсутствия эффекта от лечения в течение двух дней, продолжению терапии антибиотиками должно предшествовать исследование мокроты или секрета трахеи на бактериальную культуру. Направление на госпитализацию рассматривают, если: - резко выражена одышка с сердечной недостаточностью - тахипное ( > 20/минута) - “округлённые губы” при дыхании (непроизвольно напряженные губы во время выдоха) - нарушения остро возникшие - недавно развившийся цианоз - отмечается снижение уровня ежедневной функциональной нагрузки Выявление пациентов с ИДП, которые, подвергаются риску развития осложнений Немедленное назначение антибиотиков и / или дальнейшего соответствующего дополнительного обследования и тщательного контроля за состоянием требуют пациенты (взрослых и детей) в следующих случаях: Если пациент в тяжёлом состоянии. Если у пациента есть симптомы и признаки, указывающие на серьезное заболевание и / или осложнения (в частности, пневмонию, мастоидит, абсцесс перитонзиллярный абсцесс, перитонзиллярный целлюлит, внутриорбитальные и внутричерепные осложнения) Если пациенты с высоким риском серьезных осложнений из-за уже существующих сопутствующих заболеваний. Это пациенты с серьёзными заболеваниями сердца, легких, почек, печени или нервно-мышечной патологии, иммуносупрессии, муковисцидозом, а также дети, которые родились преждевременно Если пациент старше 65 лет с острым кашлем и имеющих два или более следующих критериев или старше 80 лет с острым кашлем и один или более следующих критериев: Госпитализация в предыдущем году Диабета I или II типа Застойной сердечной недостаточности в анамнезе Текущее использование оральных глюкокортикоидов Для таких пациентов не должна использоваться тактика отсроченног назначения антибиотиков. Клинический алгоритм "Применение антибиотиков в лечении инфекции дыхательных путей» предоставлено в приложении № 3. Тест на С – реактивный белок (СРБ) быстрый анализ в диагнозе острых респираторно вирусных инфекций К сожалению, большинство исследований (общий анализ крови, СОЭ, флюорография, рентгенография, бактериологические и вирусологические исследования и др.) не позволяют получить быстрый результат непосредственно на приёме. Поэтому врач не может решить вопрос о необходимости назначения антибиотиков, не имея информации о возможной бактериальной природе заболевания и выраженности воспалительного процесса, опираясь только на клинику. Часто антибиотики назначаются без показаний, «на всякий случай». [6,7] Экспресс анализ на С-реактивный белок (СРБ) выполняется за 3-4 минуты и помогает при дифференциальной диагностике вирусных и бактериальных инфекций в общей врачебной практике. СРБ это белок острой фазы, вырабатываемой печенью в ответ на повреждение ткани. СРБ – самый чувствительный белок острой фазы, индикатор воспаления, концентрация которого в крови увеличивается в соответствие с активностью процесса. Реакция СРБ начинается в течение 6-12 часов от начала заболевания и обычно достигают своего максимума после 48-72 часов и может нормализоваться через 7-8 дней после начала острой инфекции. Когда причина устраняется, СРБ быстро снижается и поэтому он подходит для отслеживания эффекта от лечения. Бактериальные инфекции обычно сопровождаются самыми высокими уровнями СРБ (100 мг/л и выше) по сравнению с вирусными инфекциями. [6,7, 9, 20,45,56,86] При эффективной терапии концентрация СРБ снижается уже на следующий день. Если этого не происходит, вопрос о выборе необходимого антибактериального лечения необходимо решать с учетом изменений уровня СРБ. Измерение СРБ может быть уместным в клинических ситуациях, когда есть сомнение, какова природы инфекция, бактериальная или вирусная, и когда нет никаких других более надёжных тестов. Концентрация СРБ в сыворотке в норме <10 mg/l. Показатель СРБ <20 mg/l указывает на вирусную инфекцию. СРБ может быть полезным тестом при пневмонии, при остром синусите, при остром тонзиллите, при бронхите, при обострении ХОБЛ. [6, 7, 20, 21, 22, 23, 73, 74] С – реактивным белком (СРБ) СРБ – белок острой фазы, вырабатываемый печенью в ответ на повреждение ткани любого вида (например, воспаление, инфекция, некроз или рак) СРБ - самый чувствительный белок острой фазы. СРБ - индикатор воспаления, концентрация в крови увеличивается и соответствует активности процесса. Реакция СРБ начинается в течение 6-12 часов от начала и обычно достигают своего максимума после 48-72 часов. Концентрация СРБ удваивается каждые 8 часов и может достигнуть уровня в 1000 раз выше нормальной концентрации. СРБ имеет короткий период полураспада (20 часов) и может нормализоваться через 7-8 дней после начала острой инфекции. Когда причина устраняется, СРБ быстро падает и поэтому он подходит для отслеживания эффекта от лечения. Бактериальные инфекции обычно связаны с высоким уровнем воспаления и высоким уровнем СРБ по сравнению с вирусными инфекциями. Концентрация СРБ в сыворотке в норме <10 mg/l. Показания для измерения СРБ Измерение СРБ может быть уместным в клинических ситуациях, когда есть сомнение, какой природы инфекция, бактериальной или вирусной, и когда нет никаких других более надёжных тестов. В случае низкого уровня СРБ пациент не имеет серьёзного заболевания желательно “подождать и понаблюдать” без антибиотиков. Тест может быть повторен после нескольких дней, и рост может указать на бактериальную инфекцию. Измерение СРБ - диагностический инструмент, который не может быть единственным, но который может помочь в процессе принятии клинического решения. СРБ может быть полезен Острый синусит[6,7,9,22,23] СРБ напрямую связан с наличием гнойного секрета в верхнечелюстных пазухах. Низкий уровень СРБ (<10 mg/l) через 7-10 дней симптоматики не указывает на бактериальную инфекцию. Врачи общей практики, имеющие возможность пользоваться СРБ реже назначают антибиотики пациентам с острым синуситом, чем врачи, не использующие СРБ. Респираторные инфекции нижних дыхательных путей Есть связь между высоким уровнем СРБ и рентгенографическими изменениями в грудной клетке у взрослых с симптомами инфекций нижних дыхательных путей. Бактериальные инфекции у взрослых обычно вызывают уровень СРБ > 50 mg/l Показатель СРБ <20 mg/l указывает на отсутствие бактериальной инфекции. Выполнение теста СРБ в общей врачебной практике может значительно уменьшить необоснованное назначение антибиотиков. СРБ - самый чувствительный тест, чтобы выявить пациентов с пневмонией в общей врачебной практике. Показано использование СРБ при обострении ХОБЛ для выявления бактериальной инфекции. Нет показаний для СРБ в случае: Ангина Стрептококк A - более чувствительный и определенный тест, чтобы дифференцировать вирусные и бактериальные инфекции. Средний отит Недостаточно практических значимых исследований Скромная диагностическая ценность исследований среди стационарных больных. Тест на антиген Стрептококка А (Тест на стрептококк А) Тест на антиген гемолитического стрептококка А – быстрый экспресс анализ для диагностики стрептококков группы А (Streptococcus pyogenes) [22, 23]. Tест на стрептококк А используется у пациентов с ангиной, чтобы определить микробиологическую причину инфекции. Бактериальная культура из гортани – золотой стандарт для диагностики стрептококков группы А, стрептококковой инфекции, но чтобы получить результат необходимо 24-48 часов. Тест на стрептококк А занимает лишь несколько минут. При положительном результате терапия антибиотиком может быть начата немедленно. Тест на стрептококк A имеет чувствительность приблизительно 95% и специфичность приблизительно 98 % [22, 23].</20></10></10></20></10></90>

Похожие:

	Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической обстрктивной... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...		Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...
	Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...		Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,...
	Клинические рекомендации профилактика, диагностика, и лечение болезни... Принципы диагностики и лечения болезни Альцгеймера и других видов деменции в общей врачебной практике		Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика хронической... Польза и эффективность диагностического или лечебного воздействия доказаны и/или общепризнанны
	Клинические рекомендации диагностика и лечение подагры в условиях общей врачебной практики 2013 Порядок оказания лечебно-диагностической помощи пациентам подагры в условиях общей врачебной практики		Клинические рекомендации диагностика и лечение кашля в общей врачебной практикЕ 2013 Распространённость респираторных жалоб варьирует в разных социальных и возрастных группах; достигает во взрослой популяции 40-48%,...
	Клинические рекомендации диагностике, лечению и профилактике вагинитов... Бактериальный вагиноз. Этиология и патогенез. Принципы клинико-лабораторной диагностики		Клинические рекомендации диагностика, лечение и ведение пациентов... Определение степени тяжести пневмонии и выбор места лечения пациента в амбулаторных или стационарных условиях
	Клинические рекомендации Первичная профилактика сердечно-сосудистых... Приложение Европейская шкала score для оценки суммарного сердечно-сосудистого риска		Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей)... Ран, профессор, зав кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова,...
	Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...		Инструкция по применению лекарственного препарата Амоксигард для... В 1 мл лекарственного препарата в качестве действующего вещества содержится 140 мг амоксициллина (в форме амоксициллина тригидрата)...
	Междисциплинарные рекомендации по экстренному обеспечению проходимости... Консультант по анестезиологии и интенсивной терапии, Университетский Госпиталь Южного Манчестера, Общественный Трест Национальной...		Абакумов М. М., Андрияшкин В. В., Бреусенко В. Г. и др. Руководство... Суковатых Б. С., Хирургические болезни и травмы в общей врачебной практике [Текст]/ Б. С. Суковатых, С. А. Сумин, Н. К. Горшунова:...