Клинические рекомендации рациональное использование антибиотиков при инфекциях дыхательных путей в общей врачебной практике 2013

Скачать 0.65 Mb.

Название	Клинические рекомендации рациональное использование антибиотиков при инфекциях дыхательных путей в общей врачебной практике 2013
страница	4/6
Тип	Реферат

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Реферат

1 2 3 4 5 6

Таблица 1. Антибактериальная терапия острого и хронического среднего отита^[4]

Препарат	Режим дозирования (взрослые, внутрь)	Связь с приемом пищи
Препараты выбора
Амоксициллин	0,5-1 г каждые 8 ч	Независимо от приема пищи
Амоксициллин/клавуланат	0,625 г каждые 8 ч	В начале еды
Альтернативные препараты
Цефуроксим аксетил	0,5 г каждые 12 ч	Во время еды
Кларитромицин	0,5 г каждые 12 ч	Независимо от приема пищи
Азитромицин	0,5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней	За 1 ч до еды

Макролиды могут быть эффективны при терапии ОСО, вызванного чувствительными к ним штаммами S.pneumoniae. Однако большинство пенициллинорезистентных пневмококков устойчивы к макролидам и азалидам (азитромицину), причем эта резистентность не может быть преодолена увеличением дозы препаратов. Несмотря на хорошую активность in vitro в отношении H.influenzae, терапия азитромицином не приводила к эрадикации этого возбудителя из жидкости среднего уха у 70% пациентов на 4-5-й день терапии.

Высокая частота резистентности S.pneumoniae и H.influenzae к ко-тримоксазолу в России (32,4% и 15,7%, соответственно), а также возможность развития тяжелых токсико-аллергических реакций (синдромы Стивенса-Джонсона и Лайела) не позволяют рекомендовать этот препарат для лечения ОСО.
Отсроченное назначение антибиотиков
Так как большинство пациентов с острым отитом выздоравливают спонтанно в течение нескольких дней, и антибиотики дают незначительный эффект, пациент может обходиться без назначения антибиотиков в течение нескольких дней. Во многих случаях симптомы исчезнут спонтанно. Отсроченное назначение антибиотиков может быть выполнено, если у ребенка отсутствует общее недомогание. Если симптомы сохраняются в течение двух дней от начала заболевания, пациенту может начато лечение без нового осмотра. Если ребенку становиться хуже, то он должен быть своевременно осмотрен.
J02 острый фарингит - J04 Острый ларингит и трахеит - J20 Острый бронхит

Определение:

острый фарингит – острое воспаление слизистой оболочки глотки;
острый ларингит – острое воспаление слизистой оболочки подслизистого слоя и внутренних мышц гортани;
острый трахеит - острое воспаление в трахее, чаще всего вызываются вирусом;
острый бронхит - острое диффузное воспаление слизистой оболочки трахеи и бронхов.

В большинстве случаев причиной выше указанных инфекций дыхательных путей являются вирусы, реже – бактерии (пневмококки, гемофильная палочка, стрептококки, и другие).

Диагноз: большинство случаев вызвано вирусом, но бактериальные суперинфекции (прежде всего кокковые), иногда в сочетании с респираторными вирусами, могут наблюдаться у пациентов с длительной клиникой. ^[3]

Анализ на СРБ может быть полезным для дифференциального диагноза вирусной и бактериальной природы инфекции. ^[⁶^,7,9,22,23^]

Поскольку пациенты не получат пользы при лечении антибиотиками инфекций вызванной вирусом, лечение антибиотиками может быть начато пациентам с длительной клиникой.

J18 Пневмония

Определение: острая инфекция, с очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании и выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Пневмония - инфекция в альвеолах легкого. Болезнь может представлять опасность для жизни. Госпитальная смертность, вызванная пневмонией у взрослых, составляет 5-10 %.

Пневмония в общей врачебной практике является самой частой у пациентов < 5лет и > 65 лет.

Самые частые бактериальные причины пневмонии у взрослых - пневмококк, в то время как у детей < 3 лет преобладающие причины - вирусы, особенно риносинтициальный вирус.

Клинически значимым является подразделение пневмонии на внебольничную и нозокомиальную (госпитальную, внутрибольничную). Такое деление пневмоний никак не связано с тяжестью их течения. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

Нозокомиальная пневмония - пневмония, которая развивается у пациента не ранее чем через 48 ч от момента госпитализации и не находившаяся в периоде инкубации.
Внебольничная пневмония, основные возбудители^[4^]
Пневмококк остается наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии (табл. 2). Два других микроорганизма - M.pneumoniae и C.pneumoniae - часто встречаются у людей молодого и среднего возраста (до 20-30%), а их этиологическая роль у пациентов старших возрастных групп менее значительна (1-3%). L.pneumophila - редкий возбудитель внебольничной пневмонии, однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по частоте летальности. H.influenzae чаще вызывает пневмонию у курильщиков, а также на фоне хронического бронхита. E.coli и K.pneumoniae (реже другие представители семейства Enterobacteriaceae) встречаются, как правило, у пациентов с факторами риска (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность и др.). Вероятность стафилококковой пневмонии (S.aureus) возрастает у людей пожилого возраста или у людей, переболевших гриппом. ^[⁴^]
Таблица 2. Этиология внебольничной пневмонии^[⁴^]

Возбудитель	Частота обнаружения, %
S.pneumoniae	30,5
M.pneumoniae	12,5
C.pneumoniae	12,5
L.pneumophila	4,8
H.influenzae	4,5
Семейство Enterobacteriaceae	3,0
S.aureus	0,5
Другие возбудители	2,0
Возбудитель не обнаружен	39,5

Симптомы и клинические проявления

Симптомы могут появиться остро или развиться постепенно спустя несколько дней и включают: лихорадку, кашель, выделение мокроты, одышку и возможно острую боль в грудной клетке.

Типичные клинические проявления включают превышение нормы числа дыханий (у взрослых > 20/минута), крепитация или притупление над поражённым лёгким, гиперемию крыльев носа (у детей), и лихорадку (может отсутствовать у лиц престарелого возраста).
Какие исследования должны быть выполнены до поступления пациентов больницу ^[49]
Помимо рентгенограммы грудной клетки, существенное значение для диагностики имеют микробиологические тесты.

Кроме того, нормальная практика выполнение общего анализа крови с формулой, определение мочевины и электролитов, печеночных проб и СРБ. Часто это помогает выявить сопутствующую патологию и осложнения, включая заболевания почек или печени, а также метаболические нарушения.

Количество лейкоцитов крови 15xl0⁹/л определённо указывает на бактериальную этиологию (особенно пневмококковую инфекцию), хотя и меньший уровень лейкоцитов не исключает бактериальную причину.^{57 [}^C^] A количество лейкоцитов 20xl0⁹/л или < 4xl0⁹/л является показателем степени тяжести.

Последние исследования показывают, что повышенный уровень СРБ на приеме является относительно более чувствительным маркером пневмонии, чем повышенная температура или лейкоцитоз. У всех больных с пневмонией СРБ был > 50 мг/л и 75% пациентов имели уровень СРБ >100 мг/л.^{86 [}^B^] Уровень СРБ больше 100 мг/л помогает отличить пневмонию от обострений ХОБЛ.

Еще одна группа обнаружили, что только у 5% пациентов, госпитализированных с пневмонией СРБ < 50 мг/л.^{56 [}^C^]

Хотя тест на СРБ еще широко недоступен, тест на СРБ был использован для диагностики пневмонии у 168 больных с кашлем и, было установлено, он имеет чувствительность 70% и специфичность в 90%.^{45 [}^B^] Как правило, СРБ выше у пациентов, не получавших антибиотикотерапию до госпитализации.^{86 [}^B^]

Что касается микробной этиологии пневмонии, более высокие уровни СРБ были связаны с пневмококковой инфекцией.

На сегодняшний день опубликованные исследования свидетельствуют, что тест на СРБ на амбулаторном приеме может быть полезным для выявления пневмонии среди других острых респираторных заболеваний^{. 9[}^C^]
Пациенты на амбулаторном приеме должны пройти следующие исследования (уровень доказательств - в скобках) ^[49]:

Определение насыщения крови кислородом (индекс сатурации). [B +]
Рентгенограмма грудной клетки позволяющая выставить точный диагноз. [B +]
Определение мочевины и электролитов крови для оценки тяжести состояния. [B +]
СРБ тест как основа для диагностики и оценки тяжести. [B +]
Общий анализ крови с формулой. [B-]
Печеночные пробы. [D]

Измерение температуры, частоты дыхания, пульса, кровяного давления, определение психического статуса, насыщения кислородом и концентрации кислорода следует осуществлять и регистрировать по крайней мере два раза в день и более часто у лиц с тяжелой формой пневмонии или требующих регулярной кислородной терапии. [C]
Повторять тест на СРБ и рентгенограмму грудной клетки, пациентам, у которых нет улучшения через 3 дня лечения. [B +]

Диагноз

Диагностика в общей врачебной практике полностью основана на истории и клинической картине. Тяжёлая симптоматика требуют лечения антибиотиками сразу (никогда не ждут результатов анализов).

Диагноз может быть подтверждён рентгенографией грудной клетки.

Подъём СРБ может подтверждать диагноз, и СРБ ниже 50mg/l указывает, что этиология - не бактериальная. Результат СРБ никогда не должен отвергать результаты клинических проявлений. ^{[8, 49]}

Лечение

Рано инициированное лечение антибиотиками (< 4 часа) пожилых пациентов уменьшает смертность и сокращает время госпитализации. Поскольку пневмококк - самая серьезная причина бактериальной пневмонии, препарат первого выбора должен быть эффективным против пневмококка. Первую дозу можно дать парентерально.
Выбор антимикробных препаратов

При лечении пациентов с внебольничной пневмонией следует дифференцированно подходить к выбору АМП с учетом возраста, тяжести состояния, наличия сопутствующих заболеваний, места нахождения пациента (на дому, в общей палате стационара, в ОРИТ), предшествующей антимикробной терапии, применения глюкокортикоидов и др. (табл. 4).
Таблица 4. Выбор антибиотиков при внебольничной пневмонии^{[ 4]}

Особенности нозологической формы	Основные возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Нетяжелое течение, возраст до 50 лет без сопутствующих заболеваний. Лечение на дому	S.pneumoniae M.pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae	Амоксициллин Современные макролиды	Доксициклин Левофлоксацин Моксифлоксацин
Нетяжелое течение у пациентов с факторами риска АРП или грамотрицательной микрофлоры (возраст 65 лет и старше, сердечно-сосудистые или бронхолегочные заболевания, терапия АМП в течение предшествующих 3 мес и др.). Лечение на дому	S.pneumoniae M.pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae	Цефуроксим аксетил, амоксициллин/клавуланат + макролид, доксициклин или монотерапия фторхинолоном III-IV поколения(левофлоксацин, моксифлоксацин)	Цефтриаксон в/м
Нетяжелое течение, возраст до 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями. Лечение в отделении общего профиля	S.pneumoniae M.pneumoniae H.influenzae Enterobacteriaceae Legionella spp. C.pneumoniae	Бензилпенициллин, ампициллин + макролид	Цефалоспорины II-III поколения + макролид Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам + макролид Левофлоксацин Моксифлоксацин
Тяжелое течение независимо от возраста. Лечение в ОРИТ	S.pneumoniae Legionella spp. Enterobacteriaceae S.aureus C.pneumoniae	Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам + макролид Цефалоспорины III-IV поколения + макролид Левофлоксацин + цефотаксим или цефтриаксон	Фторхинолоны (в/в) Карбапенемы

Прогностически очень важным является быстрое, не позже 4 ч после постановки диагноза, начало антимикробной терапии.

Контроль

Эффективность и план лечения должны быть пересмотрены через 3 дня. В случае успешного лечения пенициллином пневмококковой пневмонии, температура должна упасть через 2-4 дня, но часто наблюдается повторное повышение температуры. Вирусные пневмонии могут длиться несколько недель.
Направлению на госпитализацию подлежат пациенты:

которые серьёзно ослаблены (опасные симптомы);
которым показаны терапия кислородом, внутривенные антибиотики и инфузионная терапия;
если состояние ухудшается в течение начатой терапии антибиотиками;
если пациента невозможно полноценно наблюдать дома.

1 2 3 4 5 6

Похожие:

	Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической обстрктивной... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...		Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...
	Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...		Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,...
	Клинические рекомендации профилактика, диагностика, и лечение болезни... Принципы диагностики и лечения болезни Альцгеймера и других видов деменции в общей врачебной практике		Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика хронической... Польза и эффективность диагностического или лечебного воздействия доказаны и/или общепризнанны
	Клинические рекомендации диагностика и лечение подагры в условиях общей врачебной практики 2013 Порядок оказания лечебно-диагностической помощи пациентам подагры в условиях общей врачебной практики		Клинические рекомендации диагностика и лечение кашля в общей врачебной практикЕ 2013 Распространённость респираторных жалоб варьирует в разных социальных и возрастных группах; достигает во взрослой популяции 40-48%,...
	Клинические рекомендации диагностике, лечению и профилактике вагинитов... Бактериальный вагиноз. Этиология и патогенез. Принципы клинико-лабораторной диагностики		Клинические рекомендации диагностика, лечение и ведение пациентов... Определение степени тяжести пневмонии и выбор места лечения пациента в амбулаторных или стационарных условиях
	Клинические рекомендации Первичная профилактика сердечно-сосудистых... Приложение Европейская шкала score для оценки суммарного сердечно-сосудистого риска		Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей)... Ран, профессор, зав кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова,...
	Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...		Инструкция по применению лекарственного препарата Амоксигард для... В 1 мл лекарственного препарата в качестве действующего вещества содержится 140 мг амоксициллина (в форме амоксициллина тригидрата)...
	Междисциплинарные рекомендации по экстренному обеспечению проходимости... Консультант по анестезиологии и интенсивной терапии, Университетский Госпиталь Южного Манчестера, Общественный Трест Национальной...		Абакумов М. М., Андрияшкин В. В., Бреусенко В. Г. и др. Руководство... Суковатых Б. С., Хирургические болезни и травмы в общей врачебной практике [Текст]/ Б. С. Суковатых, С. А. Сумин, Н. К. Горшунова:...

Руководство, инструкция по применению