Клинические рекомендации рациональное использование антибиотиков при инфекциях дыхательных путей в общей врачебной практике 2013

Симптомы и клинические проявления Симптомы характеризуются першением в горле, болью при глотании и общим плохим самочувствием. Симптомы могут сопровождаться лихорадкой. Клинические проявления варьируют от почти невидимых изменений до явного увеличения миндалин, гиперемированной слизистой оболочки, налётов и увеличенных подчелюстных лимфатических узлов. Основные возбудители Около 2/3 случаев ангин вызывается вирусом и в 1/3 бактериями. [21, 22] Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита и фарингита наибольшее значение имеет БГСА (15-30% случаев). Реже острый тонзиллит вызывают стрептококки группы С и G, A.haemolyticum, N.gonorrhoeae, C.diphtheriae (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), редко - микоплазмы и хламидии. Причиной вирусного острого фарингита и в меньшей степени тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна-Барра, вирус Коксаки и др. [4] Отличить вирусный фарингит от бактериального только по данным физикального исследования трудно, поэтому для диагностики важное значение имеют экспресс-методы выявления антигена БГСА и бактериологическое исследование. [4] Цель достигается идентификацией и лечением пациентов с ангиной бактериальной этиологии. В большинстве стран, Стрептококки группы А (БГСА) - единственные требующие лечения бактерии. На амбулаторном приёме выполняется экспресс тест на БСГА (Стрептококк А тест). В странах эндемичных по дифтерии, обязательно исследование на бактериальную культуру (мазок из носоглотки). У пациентов старше 4 лет клинический осмотр должен включать диагностические критерии по «Centor»: Лихорадка > 38.5 градусов. Передняя шейная лимфоаденопатия или лимфаденит. Налёт (экссудат) на миндалинах. Отсутствие кашля. Вероятная вирусная инфекция: Пациенты с першением в горле, сопровождаемым признаками, указывающими на вирусную инфекцию, (например, кашель, насморк, охриплость голоса, генерализованная лимфоаденопатия, высыпания на нёбе) и/или имеющие только один из критериев «Centor» - возможно имеют вирусную инфекцию. У этих пациентов тест на Стрептококк A не должен выполняться из-за увеличения риска ложных положительных результатов. [7] Вероятная бактериальная инфекция: Пациенты с наличием ≥ 2 критериев «Centor» могут, вероятно, иметь бактериальную инфекцию, но один клинический осмотр не может определить этиологию. Поэтому, эти пациенты должны быть обследованы с помощью теста на Стрептококк А и только тогда нужно назначать антибиотики, если результат положительный. Тест на стрептококк A имеет чувствительность приблизительно 95% и специфичность - приблизительно 98%. Решающим фактором является надежная техника исследования, мазок должен всегда браться с обеих миндалин. [7,21,22] Блок-схема лечения ангин Выбор антимикробных препаратов Использование антимикробной терапии оправдано только при бактериальной этиологии острого тонзиллита, чаще всего стрептококкового (БГСА). Целью антибактериальной терапии является эрадикация БГСА, что не только ведет к уменьшению симптомов инфекции, но и предупреждает развитие осложнений. Антибактериальная терапия может быть начата до получения результатов бактериологического исследования при наличии эпидемиологических и клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию острого тонзиллита. БГСА отличаются высокой чувствительностью к β-лактамам (пенициллинам и цефалоспоринам). Последние остаются единственным классом АМП, к которым у этих микроорганизмов не развилась резистентность. Основной проблемой является резистентность к макролидам, которая в России составляет 13-17%, при этом распространение получил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью к макролидам и чувствительностью к линкозамидам (линкомицину и клиндамицину). Тетрациклины, сульфаниламиды и ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСА, и поэтому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами. [4] Учитывая повсеместную высокую чувствительность БГСА к β-лактамным антибиотикам, препаратом выбора для лечения острого стрептококкового тонзиллита является пенициллины (феноксиметилпенициллин), альтернативными препаратами - пероральные цефалоспорины I поколения (цефадроксил, цефалексин) и аминопенициллины (амоксициллин). Преимуществами пенициллина при тонзиллофарингите являются: высокая клиническая эффективность, не изменившаяся за все время его применения; узкий спектр активности, что уменьшает "экологическое давление" на нормальную микрофлору; низкая стоимость (10-20 % стоимости пероральных цефалоспоринов); хорошая переносимость у пациентов без аллергии на β-лактамные антибиотики. [4] Если пациент получал АМП в предшествующий месяц, в качестве препарата выбора используют амоксициллин/клавуланат. Альтернативные препараты обладают более широким спектром антибактериальной активности и могут влиять на нормальную микрофлору организма. Бензатин бензилпенициллин целесообразно назначать при сомнениях в исполнительности пациента, наличии ревматической лихорадки в анамнезе у больного или ближайших родственников, неблагоприятных социально-бытовых условиях, вспышках А-стрептококковой инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п. [4] В тяжелых случаях тонзиллита (высокая температура тела, интоксикация, тяжелое состояние пациента) можно применять бензилпенициллин в/м в течение 2-3 дней с последующим переходом на феноксиметилпенициллин внутрь до 10 дней. [4] У пациентов с аллергией на β-лактамные антибиотики следует применять макролиды (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, спирамицин и др.) или линкозамиды. При проведении лечения острого стрептококкового тонзиллита необходимо иметь в виду, что для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс антимикробной терапии (исключение составляет азитромицин, который применяется в течение 5 дней) (табл. 3). Таблица 3. Антибактериальная терапия острого и рецидивирующего стрептококкового тонзиллита[4] Препараты Режим дозирования (взрослые) Особенности применения Препараты выбора Феноксиметилпенициллин 0,25 г каждые 8-12 ч Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней Бензилпенициллин 500 тыс. ЕД каждые 8-12 ч В/м Бензатин бензилпенициллин 2,4 млн ЕД В/м, однократно Альтернативные препараты Амоксициллин 0,5 г каждые 8 ч Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней Амоксициллин/ клавуланат* 0,625 г каждые 8 ч Внутрь, в начале еды, в течение 10 дней Цефалексин 0,5 г каждые 6 ч Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней Цефадроксил 0,5 г каждые 12 ч Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней При аллергии на β-лактамные антибиотики Эритромицин 0,25-0,5 г каждые 6 ч Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней Азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 5 дней Спирамицин 3 млн МЕ каждые 12 ч Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней Кларитромицин 0,5 г каждые 12 ч Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней Рокситромицин 0,15 г каждые 12 ч Внутрь, за 15 мин до еды, в течение 10 дней Мидекамицин 0,4 г каждые 8 ч Внутрь, до еды, в течение 10 дней Линкомицин* 0,5 г каждые 6 ч Внутрь, за 1-2 ч до еды, в течение 10 дней Клиндамицин* 0,15 г каждые 6 ч Внутрь, за 1-2 ч до еды, в течение 10 дней * Рекомендуются для лечения рецидивирующего стрептококкового тонзиллита. J00 Острый назофарингит (насморк) Определение: Инфекция, ограниченная полостью носа (ринит), чаще всего вызванная вирусом, обычно риновирусом. Менее частая - бактериальная этиология, но в случаях с детьми - распространена. Симптомы: Насморк и чихание, часто сопровождаемое отёком носоглотки и болью в горле, спустя несколько дней. Также всегда будет воспаление слизистых в синусах, проявляющееся на лице ассиметрией лица и выделением слизи. Выделения становятся желтыми, иногда зелеными после нескольких дней из-за ответа на воспаление, независимо от возбудителя. Насморк может сопровождаться острым средним отитом у детей или острым бактериальным риносинуситом у взрослых. Диагноз: Диагноз, прежде всего, основан на симптомах, признаках и истории болезни. Лечение: В общем, насморк разрешается спонтанно в течение недели, но может длиться дольше. Антибиотики не влияют на продолжительность или тяжесть симптомов у детей. У взрослых, антибиотики имеют чаще отрицательный, чем положительный результат, из-за проблем с побочными эффектами. Вяжущие капли в нос, болеутоляющие или местные кортикоиды могут уменьшить симптомы, но они не затрагивают естественную причину насморка. J01Острый синусит Определение: Воспаление придаточных пазух, вызванное бактериями, вирусами или аллергией. Преобладающие бактерии - Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza and Moraxella catarrhalis. Синусит — воспаление слизистой оболочки около-носовых пазух. В зависимости от локализации воспалительного про­цесса различают: гайморит, или верхнечелюстной синусит, — воспа­ление в верхнечелюстной пазухе; этмоидит, или решетчатый синусит, — воспаление в решетчатой пазухе; фронтит, или лобный синусит, — воспаление лобной пазухи; сфеноидит, или основной синусит, — воспаление клиновидной пазухи; полисинусит — воспаление одновременно в несколь­ких пазухах; гемисинусит — одновременное воспаление всех па­зух на одной стороне черепа; пансинусит — воспаление всех околоносовых пазух. Диагноз может быть подразделён на острый максиллярный (верхнечелюстной) синусит, этмоидальный (решетчатый) синусит, сфеноидальный (клиновидный) синусит или фронтальный (лобный) синусит в зависимости от локализации воспаления. Классификация Синусит (риносинусит) - бактериальная или вирусная инфекция, сопровождающаяся воспалением слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа. Для выбора правильной тактики лечения, снижения частоты необоснованного применения АМП и связанного с этим риска развития и распространения антибиотикорезистентности следует дифференцировать вирусный и бактериальный риносинусит. Сложность заключается в том, что бактериальный риносинусит обычно развивается на фоне вирусного поражения, осложняя 0,5-2% ОРВИ. Основным признаком бактериального риносинусита является сохранение или ухудшение симптомов вирусной инфекции более 10 дней. [4] По длительности заболевания выделяют следующие основные формы бактериального синусита: острый синусит, рецидивирующий острый синусит, хронический синусит, обострение хронического синусита, нозокомиальный синусит. При остром бактериальном синусите воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, вызванное бактериальными агентами, сохраняется менее 3 месяцев и завершается спонтанно или в результате лечения. Рецидивирующий острый синусит - возникновение 2-4 эпизодов острого синусита в течение одного года. При этом интервалы между эпизодами составляют 8 недель и более, в течение которых полностью отсутствуют симптомы поражения придаточных пазух носа. Хронический синусит - характеризуется сохранением симптомов заболевания более 3 месяцев и наличием признаков воспаления на рентгенограмме 4 недель и более после назначения адекватной антибактериальной терапии и при отсутствии признаков острого процесса. Обострение хронического синусита - усиление существующих и/или появление новых симптомов синусита, тогда как между периодами обострений острые (но не хронические) симптомы полностью отсутствуют. Эпидемиология: Острый синусит занимает 25—30% в структуре стаци­онарной патологии ЛОР-органов. Он является наибо­лее частым осложнением острой респираторной ви­русной инфекции (5—10%). Той или иной формой си­нусита в среднем страдает около 5—15% взрослого на­селения и 5% детей. Основные возбудители При остром бактериальном синусите, рецидивирующем остром синусите и обострениях хронического синусита - S.pneumoniae и H.influenzae, которые вызывают более 50% случаев заболевания. Реже встречаются M.catarrhalis, S.pyogenes, S.aureus, анаэробы. При хроническом синусите заболевание часто имеет полимикробную этиологию и вызывается ассоциациями, включающими анаэробы (Peptostreptococcus spp., Veillonella spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp.), Corynebacterium spp., S.pneumoniae и H.influenzae, S.aureus, грамотрицательные бактерии, грибы. [4] Выбор антимикробных препаратов При остром бактериальном синусите главная задача терапии - эрадикация возбудителя, восстановление стерильности придаточных пазух носа и предупреждение развития осложнений (хронизации процесса, орбитальных осложнений, менингита, абсцесса мозга и т.д.), поэтому антибактериальная терапия занимает основное место в лечении. Кроме того, по соответствующим показаниям применяют пункцию синусов и другие специальные методы лечения. Поскольку большинство пациентов с острым бактериальным синуситом лечатся амбулаторно, выбор препарата проводят эмпирически, на основе данных о структуре и антибиотикорезистентности возбудителей в регионе. [4] По имеющимся данным, в России у S.pneumoniae и H.influenzae, выделенных при различных инфекциях, сохраняется высокая чувствительность к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату и цефалоспоринам II поколения. Однако отмечается высокая частота устойчивости к ко-тримоксазолу и тетрациклинам (у 32,4% и 27,1% штаммов пневмококков и у 15,7% и 6,2% штаммов гемофильной палочки, соответственно). При выборе АМП для терапии синусита необходимо учитывать тяжесть состояния пациента, а также риск инфекции, вызванной резистентными штаммами микроорганизмов (в регионах с высокой частотой пенициллинорезистентности у S.pneumoniae, продукции β-лактамаз у H.influenzae; у пациентов, получавших АМП в течение 4-6 нед, предшествовавших данному эпизоду заболевания). При легком течении заболевания у пациентов, не получавших АМП в предшествующие 4-6 нед, в регионах с низкой частотой антибиотикорезистентности возбудителей препаратами выбора являются амоксициллин (в дозе 1,5-3 г/сут у взрослых и 45-90 мг/кг/сут у детей), амоксициллин/клавуланат и цефуроксим аксетил. При аллергии на β-лактамные антибиотики применяют макролиды (азитромицин, кларитромицин) или доксициклин (только у взрослых пациентов). Применение ко-тримоксазола не рекомендуется вследствие высокой частоты резистентности к нему возбудителей и риска развития опасных токсикоаллергических реакций. При подтвержденной пневмококковой этиологии синусита можно применять клиндамицин. [4] У пациентов с легким течением бактериального синусита, получавших АМП в предшествующие 4-6 нед; в регионах с высокой частотой пенициллинорезистентности у пневмококков и/или продукции β-лактамаз у H.influenzae; а также у пациентов со среднетяжелым течением заболевания, не получавших АМП в предшествующие 4-6 нед, в качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат, амоксициллин в высокой дозе (3-3,5 г/сут у взрослых и 80-90 мг/кг/сут у детей) или цефуроксим аксетил. В случае неэффективности этих режимов терапии или аллергии на β-лактамные антибиотики у взрослых пациентов используют хинолоны III-IV поколения - левофлоксацин или моксифлоксацин. [4] Для лечения пациентов со среднетяжелым течением бактериального синусита, получавших АМП в предшествующие 4-6 нед, рекомендуются амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин или моксифлоксацин (хинолоны только у взрослых пациентов), или комбинации препаратов: амоксициллина или клиндамицина (активных в отношении грамположительных возбудителей синусита) с цефиксимом (высокоактивен в отношении грамотрицательных бактерий). Для лечения синуситов не следует применять цефалоспорин II поколения цефаклор, так как он не обладает достаточной активностью в отношении пневмококка и гемофильной палочки. При тяжелом течении и угрозе развития осложнений препараты назначают парентерально (в/в или в/м). Рекомендуется применять цефалоспорины II , III (цефотаксим или цефтриаксон), или IV поколений (цефепим), ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), карбапенемы. При аллергии на β-лактамы у взрослых пациентов можно использовать в/в фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин). Препаратом резерва может быть хлорамфеникол, резистентность к которому у пневмококков и гемофильной палочки не превышает 5%, однако препарат опасен возможностью развития апластической анемии. Желательно проведение ступенчатой терапии, при которой лечение начинают с в/в или в/м введения АМП в течение 3-4 дней, а затем переходят на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата. Например, амоксициллин/клавуланат в/в в течение 3 дней, а затем перорально до 10-14 дней. При отсутствии улучшения или ухудшении состояния пациента через 72 ч после начала терапии необходимо провести дополнительные обследования (рентгенографию или КТ, эндоскопическое исследование и пункцию придаточных пазух носа с микробиологическим исследованием полученного материала) и произвести смену АМП на препарат, активный в отношении микроорганизма, являющегося наиболее вероятным возбудителем в данном случае. При использовании комбинации амоксициллина с клавуланатом в регионах с высокой частотой пенициллинорезистентности у пневмококков или при неэффективности предшествующей терапии рекомендуется применять большие дозы амоксициллина (3-3,5 г/сут у взрослых пациентов, 80-90 мг/кг/сут у детей). Антибактериальная терапия рецидивирующего и обострений хронического синусита принципиально не отличается от терапии острого синусита. Длительность терапии при остром и рецидивирующем остром синусите составляет 10-14 дней, при обострении хронического синусита - до 4-6 нед. При хроническом синусите антибактериальная терапия имеет меньшее значение, чем комплексная терапия, а иногда и оперативное вмешательство. Учитывая роль анаэробных бактерий в этиологии хронического синусита, для терапии рекомендуется назначать ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) в течение 4-6 нед (табл. 2).

Похожие:

	Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической обстрктивной... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...		Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...
	Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...		Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,...
	Клинические рекомендации профилактика, диагностика, и лечение болезни... Принципы диагностики и лечения болезни Альцгеймера и других видов деменции в общей врачебной практике		Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика хронической... Польза и эффективность диагностического или лечебного воздействия доказаны и/или общепризнанны
	Клинические рекомендации диагностика и лечение подагры в условиях общей врачебной практики 2013 Порядок оказания лечебно-диагностической помощи пациентам подагры в условиях общей врачебной практики		Клинические рекомендации диагностика и лечение кашля в общей врачебной практикЕ 2013 Распространённость респираторных жалоб варьирует в разных социальных и возрастных группах; достигает во взрослой популяции 40-48%,...
	Клинические рекомендации диагностике, лечению и профилактике вагинитов... Бактериальный вагиноз. Этиология и патогенез. Принципы клинико-лабораторной диагностики		Клинические рекомендации диагностика, лечение и ведение пациентов... Определение степени тяжести пневмонии и выбор места лечения пациента в амбулаторных или стационарных условиях
	Клинические рекомендации Первичная профилактика сердечно-сосудистых... Приложение Европейская шкала score для оценки суммарного сердечно-сосудистого риска		Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей)... Ран, профессор, зав кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова,...
	Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...		Инструкция по применению лекарственного препарата Амоксигард для... В 1 мл лекарственного препарата в качестве действующего вещества содержится 140 мг амоксициллина (в форме амоксициллина тригидрата)...
	Междисциплинарные рекомендации по экстренному обеспечению проходимости... Консультант по анестезиологии и интенсивной терапии, Университетский Госпиталь Южного Манчестера, Общественный Трест Национальной...		Абакумов М. М., Андрияшкин В. В., Бреусенко В. Г. и др. Руководство... Суковатых Б. С., Хирургические болезни и травмы в общей врачебной практике [Текст]/ Б. С. Суковатых, С. А. Сумин, Н. К. Горшунова:...