Клинические рекомендации диагностике, лечению и профилактике вагинитов в общей врачебной практике в 2014
|
Скачать 209.14 Kb.
|
|
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВАГИНИТОВ в общей врачебной практикЕ В 2014 Список сокращений ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза КОН - калиевая щелочь мл – миллилитр ПЦР – полимеразная цепная реакция pH – кислотность среды влагалища FDA – food and drug administration – управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (США) Содержание:
Вагинит (кольпит)– это инфекционно-воспалительные заболевания слизистой влагалища различной этиологии.
N76 Другие воспалительные заболевания влагалища и вульвы Исключено: старческий (атрофический) вагинит (N95.2) N76.2 Острый вагинит N76.1 Подострый и хронический вагинит N77.1* Вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфекционных и паразитарных болезнях, Классифицированных в других рубриках. *номера, помеченные звездочкой (*) не могут использоваться как самостоятельные номера, а только в совокопности с первичным номером, помеченных плюсом (+) А59 Трихомониаз А59.0 Урогенитальный трихомониаз А63.8 Другие уточненные заболевания, предающиеся преимущественно половым путем
По данным различных авторов частота вагинитов (кольпитов) составляет 60 – 65%и являются одной из наиболее частых причин обращения к врачу. Наличие воспаления слизистой наружных половых органов и влагалища, свидетельствуют о нарушении микробиоценоза. Нормальная микрофлора очень чувствительна к местным условиям и гормональным влияниям. Эстрогены способствуют депозиту гликогена, гликоген – оптимальный субстрат для роста лактобактерий. В процессе ферментации гликогена лактобактериями создается кислая среда, это способствует размножению кислотоустойчивых бактерий, определяющих нормальную микрофлору, и ограничивает или подавляет рост патогенных бактерий. Нормальная вагинальная экосистема у женщин включает аэробные и анаэробные виды бактерий. К неспецифическим защитным факторам коме того относятся слизь, в которой содержатся лизоцим, лактофферрин, дефенсины, цинк, обладающие бактериостатическим и бактерицидным действием. Специфические механизмы защиты определяются макрофагальной реакцией и продукцией антивоспалительных цитокинов
Факторами, способствующими развитию вагинитов (кольпитов) являются общие заболевания –тонзилогенная инфекция, диабет, ожирение, гипофункция яичников, механические воздействия, гельминтоз(острицы), заболевания мочевой системы(цистит, уретрит, пиелонефрит), раздражение половых органов химическими веществами на производстве, нерациональное применение антибиотиков, нарушение гигиены, беспорядочные половые контакты без использования барьерных методов защиты. Таким образом, к группе риска по развитию вагинитов (кольпитов) относятся женщины различных возрастных групп с наличием заболеваний внутренних органов, преимущественно желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной и эндокринной системы; женщины, длительно принимающие антибиотики или проходящие химиотерапию и лучевую терапию по поводу рака; женщины, ведущие асоциальный образ жизни.
Основным в диагностическом скрининге вульвовагинитов и вагинитов (кольпитов) является клиника заболевания. Больные жалуются на жжение и боли в области наружных половых органов и влагалище, усиливающиеся при ходьбе и мочеиспускании, обильные выделения, зуд, диспареунию. При хроническом течении заболевания указанные признаки выражены меньще. Острая стадия может характеризоваться гипертермией, субфибрилитетом и отечностью тканей вульвы, гиперемией, наличием серозно-гнойных и гнойных выделений, возможны изъязвления. Тщательный сбор анамнеза, оценка факторов риска не являются диагностическими, но позволяют предположительно определить этиологию заболевания, и до получения результата микробиологического исследования отделяемого назначить лечение exjvantibus.
Воспалительные заболевания классифицируются по этиологии, клиническому течению -острые, подострые, хронические, а также обострения хронического процесса. К хроническим относят заболевания с длительностью процесса более двух месяцев или случаи, когда установить давность заболевания не представляется возможным. В репродуктивном возрасте воспалительные процессы могут быть обусловлены как возбудителями неспецифической, так и специфической этиологии. Неспецифические вульвовагиниты и вагиниты (кольпиты) - это инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные действием условно-патогенных микроорганизмов (кишечной палочки, стрептококками, стафилококками, Gardnerella vaginalis и др). Специфические вульвовагиниты и вагиниты (кольпиты) могут быть обусловлены инфекционными заболеваниями, передаваемыми половым путем (хламидиоз, микоплазмоз, трихомониаз, вирусные заболевания и др.). А так же причиной вульвовагинитов и вагинитов(кольпитов) могут быть дрожжеподобные грибы рода Candida.
Бактериальный вагиноз не является инфекцией и оценивается как дисбактериоз влагалища, при котором нормальная вагинальная флора, состоящая преимущественно из лактобактерий, замещается анаэробными бактериями, такими как Gardnerella vaginalis, Atopobium, Mobiluncus и анаэробными кокками. Бактериальный вагиноз характеризуется резким или полным снижением лактобактерий. Изменения вагинального микробиоциноза может происходить под влиянием большого числа факторов, среди которых на первом месте гормональные. Имеет значение наличие некомпенсированные заболевания желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, диабет, проведение лучевой терапии, прием антибиотиков, однако достаточно частозаболевание невозможно связать ни с одним из провоцирующих факторов. В большинстве случаев женщины предъявляют жалобы на обильные жидкие гомогенные серовато-белые выделения, имеющие неприятный «рыбный» запах. При осмотре в зеркалах не отмечается воспалительной реакции со стороны влагалища, но имеются обильные выделения. Заболевание протекает без осложнений, однако при отсутствии терапии возможны эндометрит, сальпингоофорит, особенно после инвазивных гинекологических манипуляций. При бактериальном вагинозе у беременных женщин вследствие восходящей инфекции возможно инфицирование плодных оболочек и околоплодных вод, что может привести к прерыванию беременности на различных сроках беременности и преждевременным родам, Диагностика бактериального вагиноза основана на критериях Amsel:
Наличие 3 из 4 перечисленных признаков свидетельствует о бактериальном вагинозе. Лабораторная диагностика основывается на микросопических методах. Микроскопии подвергаются влажные (нативные) мазки с передней стенке влагалища и из заднего свода, что позволяет врачу самому поставить диагноз (bed sed), а так же окрашенные метиленовым синим. Показатели характерные для влагалищного мазка при бактериальном вагинозе: - отсутствие в мазке лейкоцитов или незначительное их количество; - отсутсвие лактобацилл или незначительное их количество; - обильное количество бактерий, покрывающие все поле зрения: мелкие кокки, коккобактерии,вибрионы; - наличие ключевых клеток «clue cells» - клеток плоского влагалищного эпителия, покрытыхбольшим количеством бактерий, вследствие «суперадгезии» на поверхности клеток. Дополнительно необходимо измерить индикаторной бумажкой pH влагалищных выделений (как правило, на гинекологическом зеркале) обычно не превышает 4,7. При добавлении капли 10%раствора КОН к влагалищным выделениям ощущается неприятный запах «гниющей рыбы», обусловленный выделением летучих аминов – продуктов метаболизма анаэробных микроорганизмов. Необходимо отметить бесполезность выделения чистой культуры Gardnerella vaginalis при определении ее ДНК методом ПЦР. Посокльку этот микроорганизм самостоятельно этиологии ческого значения при бактериальном вагинозе не имеет.
Кандидозный вагинит – это заболевание слизистых обоочек гениталий, вызванное дрожжеподобными грибами рода Candida. Кадидоз встречается часто, около 75% всех женщин перенесли хотя бы один эпизод этого заболевания в своей жизни. Кандидоз не является ИППП, но может свидетельствовать об изменениях гормонального и/или имунного статуса. Следут отметить, что около 20% здоровых женщин являются носителями дрожжеподобных грибов во влагалище, что не требует лечение. Дрожжеподобные грибы рода Candida относятся к классу Cryptococcacea несовершенных грибов Deuteromycetes, так ака не имеют половых форм размножения и половых спор. Морфологически они являются одноклеточными организмами, клетки имеют округлую или овальную форму, при линейном расположении почкующихся элементов образуют нитевидные формы – гифы и псевдогифы (мицелий). При исследовании вагинального отделяемого наиболее часто выделяют вид Candida albicans (около 90%), а так же другие виды этого рода – C.tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, C. Torulopsis glabrata. Дрожжеподобные грибы рода Candida – условно-патогенные бесспоровые диморфные грибы, являющиеся факультативными анаэробами. Они хорошо переносят высушивание и замораживание, размножаются многополярным почкованием. Грибы рода Candida обнаруживаются в воздухе, почве, на овощах и фруктах, кондитерских изделиях. Они являются представителями нормальной микрофлоры кишечника, слизистой оболочки рта, наружных гениталий и прямой кишки. Колонизация дрожжеподобными грибами рода Candida слизистых оболочек гениталий, как и манифестный кандидоз, являются проявлением ослабления иммунитета. Это заболевание называют «болезнью больных». К эндогенным факторам развития кандидоза относятся эндокринные заболевания (гиперкортицизм, сахарный диабет и гипотиреоз), тяжелые общие заболевания (лейкемия, лимфома, ВИЧ – инфекция и др.), патологически протекающая беременность. В настоящее время наиболее часто способствую развитию кандидоза применение антибиотиков с широким спектром антибактериального действия, глюкокортикостероидов, цитостатиков, гормональная контрацепция. К экзогенным факторам относятся повышенная температура и избыточная влажность, приводящие к мацерации и повреждению кожи и слизистых оболочек, микротравмы и др. Сочетание нескольких предрасполагающих факторов повышают риск развития кандидозного вагинита (кольпита) Кандидозный вагинит характеризуется образованием на гиперемированной слизистой оболочке влагалища беловатого налета. Появляются характерные «творожистые» белые выделения. Больные жалуются на мучительный зуд и жжение. Возможны жжение вульвы при мочеиспускании и болезненность при половом контакте. Кандидозный вагинит отличается упорным течением и склонностью к рецидивированию. При хроническом рецидивирующем заболевании обострение отмечается перед началом менструации. Возможна передача заболевания половому партнеру, ребенку во время родов. Клинически заболевание проявляется характерными признаками (сильный зудво влагалище, выделения «творожистого» характера без запаха). При исследовании вагинального отделяемого выделяют вид Candida albicans (около 90%), а так же и другие виды этого рода. Материалом для исследования служит отделяемое из влагалища, уретры и моча. Для микроскопии используют неокрашенные препараты, а так же препараты обработанные КОН, окрашенные по Грамму, Романовскому-Гимзе и метиленовым синим. В основе диагноза лежит обнаружение элементов гриба: единичных почкующихся клеток, псевдомицелия, других морфологических форм (бластоконидии, псевдогрифы). 9.Трихомониаз. Этиология и патогенез. Принципы клинико-лабораторной диагностики. Возбудителем, вызывающим трихомониаз, является простейшее из класса жгутиковых Trichomonas vaginalis – это одноклеточный паразит, ограниченный клеточной мембраной, овальной или грушевидной формы. При обычных диагностических исследованиях ориетируются на величину, форму клетки и подвижность. Половой путь передачи является доминирующим. У мужчин в 50-70% случаев трихомониаз протекает бессимптомно, у женщин заболевание более выражено, редко встречаются бессимптомные формы. К факторам, способствующим трихомонадной инвазии, относятся изменения pH влагалища и гормональные нарушения. Инкубационный период варьирует от3 до 1 мес. и в среднем составляет 1-12 дней. Без лечения процесс может продолжаться неопределенно долго. Острый вагинит (кольпит) протекает с обильными жидкими, пенящимися выделениями беловатого или желтоватого цвета с неприятным запахом, зудом наружных половых органов, болезненностью при половом акте. При восходящем процессе возможно развитие ВЗОМТ с характерной симптоматикой: боли внизу живота, нарушение менструального цикла, гипертермией и др. Основным методом диагностики до настоящего времени остается микроскопическое исследование. В патологическом материале выявляют живые подвижные трихоманады –нативный материал, метод «раздавленной капли» или в мазке, окрашенному метиленовым синим (1% р-р по Леффлеру), по Грамму и по Романовскому-Гимзе. Для культурального исследования используют тест системы «Vagicult» (Финляндия) или любую жидкую питательную среду, обогащенную эмбриональной сывороткой крупного рогатого скота. Использование ПЦР-диагностики не является достоверным, метод нередко дает ложноположительные результаты. 10.Бактериальный вагинит. Этиология и патогенез. Принципы клинико-лабораторной диагностики. Это чаще всего хронический клинически выраженный вагинит, который часто принимается за трихомонадный кольпит в связи со схожестью симптоматики и обильными выделениями желтого цвета. Возбудителями этого заболевания являются стрептококки группы А, золотистый стафилококк или просто условно-патогенная флора. Как правило у пациентки имеются жалобы на хронические выделения желтого цвета в течение нескольких лет и неоднократные попытки терапии с использованием антибиотиков и противоинфекционных препаратов. При осмотре влагалища обнаруживается диффузная или пятнистая гиперемия с плоскими узелками, которые имеют незначительную пунктацию. Выделения обильные, вязкие, желтого цвета, pH варьирует между 4,5 и 6,0. При микроскопическом исследовании мазков обнаруживается выраженный лейкоцитоз, неопределенная смешанная флора и незрелые эпителиальные клетки. Важным диагностическим критерием постановки диагноза является культуральное исследование. 11. Осложнения заболевания Вагиниты любой этиологии могут привести в развитию восходящей инфекции и ВЗОМТ, эктопической беременности, болезни Рейтера, синдрому хронических тазовых болей. Особенно серьезными могут быть осложнения во время беременности: угроза прерывания беременности, плацентит, хориоамнионит, внутриутробное инфицирование плода. 12.Лечение вагинитов в условиях общей врачебной практики Для подтверждения диагноза и определения тактики лечения вагинитов врач общей практики должен сделать следующие исследования: - осмотр влагалища в зеркалах и определение pH влагалища; -общий мазок на флору; - ПЦР на инфекции передающиеся половым путем; Это позволит ему определить тактику лечения пациента и выбрать оптимальную терапию. При выборе терапии необходимо учитывать наличие у женщины беременности. Кандидозный вульвовагинит: Таблица 1 Лечение вне беременности
(*) –Классификация FDA, США - категория В Уровень достоверности – 2а (**) –Классификация FDA, США- категория А Уровень достоверности – 1а Таблица 2 Лечение беременных
(*) –Классификация FDA, США - категория В Уровень достоверности – 2а (**) –Классификация FDA, США- категория А Уровень достоверности – 1а Бактериальный вагиноз: Таблица 3 Лечение вне беременности
(*) –Классификация FDA, США - категория В Уровень достоверности – 2а (**) –Классификация FDA, США- категория А Уровень достоверности – 1а Таблица 4 Лечение беременных (исключительно местная терапия)
(*) –Классификация FDA, США - категория В Уровень достоверности – 2а (**) –Классификация FDA, США- категория А Уровень достоверности – 1а Кроме того, в качестве лечения рецидивирующего бактериального вагиноза (вне беременности) одновременно с химиотерапией может использоваться вакцина Солкотриховак (внутримышечно 3 инъекции по 0,5мл с интервалом 2 нед.) (Классификация FDA, США - категория С; уровень достоверности – 2b). Трихоманиаз: Таблица 5 Лечение вне беременности и беременных.
(*) –Классификация FDA, США - категория В Уровень достоверности – 2а Таблица 6 Бактериальный вагинит
(*) –Классификация FDA, США - категория В Уровень достоверности – 2а (**) –Классификация FDA, США- категория А Уровень достоверности – 1а 13.Показания к консультации специалистов В случае, если для врача общей практики клиническая картина неясна и отсутствует эффект от проводимой терапии он обязан направить пациента на консультацию к специалисту, при этом круг специалистов может быть расширен по усмотрению врача – гинеколог, дерматовенеролог, инфекционист. 14. Показания к госпитализации больного Показаний к госпитализации пациентов нет. 15.Профилактика. Обучение пациентов. Профилактика воспалительных и инфекционно-воспалительных процессов во влагалище включает рекомендации по соблюдению гигиенических мероприятий, использование барьерных методов контрацепции во время спонтанных половых актов. 16.Прогноз Прогноз для пациентов благоприятный. Неудовлетворительным прогноз может быть для беременных женщин, в случае, если течение заболевания принимает рецидивирующий характер: самопроизвольное прерывание беременности, отслойка нормально расположенной плаценты, хориоамнионит, внутриутробное инфицирование плода. В этом случае врач общей практики определяет необходимость дополнительной консультации гинеколога. 17. Порядок оказания лечебно-диагностической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях Для оказания диагностической и лечебной помощи пациентам с вагинитами используются возможности врача общей практики. Госпитализация не требуется. Диагноз выставляется синдромальный и этиологический. Примерная формулировка диагноза для врача общей практики: - кандидозный вагинит (кольпит) - трихомонадный вагинит (кольпит) - бактериальный вагиноз - бактериальный вагинит (в скобках указать этиологию) 18. Алгоритм ведения пациентов с вагинитами различной этиологии в условиях общей врачебной практики  18. Список литературы
Таблицы Таблица1. Кандидозный вульвовагинит. Лечение вне беременности. Таблица2. Кандидозный вульвовагинит. Лечение беременных. Таблица 3.Бактериальный вагиноз. Лечение вне беременности. Таблица 4. Бактериальный вагиноз. Лечение беременных Таблица 5. Трихомониаз. Лечение вне беременности и беременных. Таблица 6. Бактериальный вагинит. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18.... |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
 |
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической обстрктивной... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных... Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой |
|
Клинические рекомендации профилактика, диагностика, и лечение болезни... Принципы диагностики и лечения болезни Альцгеймера и других видов деменции в общей врачебной практике |
|
Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Клинические рекомендации Первичная профилактика сердечно-сосудистых... Приложение Европейская шкала score для оценки суммарного сердечно-сосудистого риска |
|
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления рро, Главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава... |
|
Клинические рекомендации рациональное использование антибиотиков... Рациональное использование антибиотиков при инфекциях дыхательных путей в общей врачебной практике |
|
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Ассоциация... Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике потери слуха, вызванной шумом |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению цистита Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и ведение пациентов... Определение степени тяжести пневмонии и выбор места лечения пациента в амбулаторных или стационарных условиях |