Клинические рекомендации рациональное использование антибиотиков при инфекциях дыхательных путей в общей врачебной практике 2013

Таблица 2. Антибактериальная терапия острого и хронического синусита[4] Препарат Режим дозирования (взрослые, внутрь) Связь с приемом пищи Амоксициллин 0,5-1,0 г каждые 8 ч Независимо от приема пищи Амоксициллин/клавуланат 0,625 г каждые 8 ч В начале еды Цефуроксим аксетил 0,5 г каждые 12 ч Во время еды Азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней За 1 ч до еды Кларитромицин 0,5 г каждые 12 ч Независимо от приема пищи Левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки Независимо от приема пищи Моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки Независимо от приема пищи Режим дозирования (взрослые, парентерально) Цефуроксим 0,75-1,5 г каждые 8 ч Цефотаксим 0,5-1,0 г каждые 8 ч Цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки Цефепим 2 г каждые 12 ч Ампициллин/сульбактам 1,5-3,0 г каждые 6-8 ч Амоксициллин/клавуланат 1,2 г каждые 8 ч Ципрофлоксацин 0,4 г каждые 12 ч Имипенем 0,5 г каждые 6 ч Меропенем 0,5 г каждые 6 ч Хлорамфеникол 0,5-1,0 г каждые 6 ч J01.0 Бактериальный верхнечелюстной синусит Определение: риносинусит ограничивается верхнечелюстной пазухой Симптомы и клинические проявления: типичные симптомы - лицевая боль, односторонняя боль, боль в верхних зубах, гнойные выделения из носа, изменение обоняния, общее плохое самочувствие и иногда лихорадка. Острый верхнечелюстной синусит может начаться вслед за насморком, иногда с двумя периодами обострения, но обычно он развивается на 7-10 день. Клинические проявления, связанные с бактериальным синуситом – гнойные выделения из носа или носоглотки. Диагноз: В общей врачебной практике диагноз, прежде всего, основан на симптомах, клинических проявлениях и истории. Однако, нет никаких симптомов или клинических проявлений, которые уверенно подтверждают или исключают диагноз. Золотой стандарт, чтобы выявить этиологию это прокол пазухи и взятие бактериологической культуры на анализ, но этот метод не рекомендуется для использования при оказании первичной медицинской помощи. Рентген верхнечелюстных пазух, выявляющий уровень жидкости или полностью заполненные пазухи указывает на бактериальные клинику примерно в 60 % случаев. Только немногие центры первичной медицинской помощи используют ультразвук, чтобы обнаружить жидкость в верхнечелюстной пазухе. Ускоренное СОЭ или увеличение СРБ на 10 день симптоматики предполагает гнойный синусит. Нормальное СОЭ (мужчины <10 мм, женщины <20 мм) или СРБ > 10 мм к 10 дню проявлений у пациентов с подозрением на острый синусит указывает против бактериальной этиологии. H65 Острый средний отит Определение: инфекция среднего уха, вызванного бактерией или вирусом. Симптомы и клинические проявления: симптомы характеризуются внезапной болью в ухе, часто в сочетании с инфекцией верхних дыхательных путей. В течение первых нескольких дней обычно: боль в ухе, лихорадка, недомогание, раздражительность, и бессонница. Симптомы могут сопровождаться лихорадкой. Выделения из уха указывает, что барабанная перепонка перфорирована. Острый отит обычно поражает детей и наиболее распространён у детей до двух лет. Выделяют несколько клинических форм среднего отита: острый средний отит (ОСО), экссудативный средний отит, средний отит с остаточным выпотом, средний отит без выпота (мирингит), рецидивирующий острый средний отит, хронический экссудативный средний отит, хронический гнойный средний отит. Наиболее часто АМП применяют при таких клинических формах, как ОСО и хронический гнойный средний отит. Острый средний отит (ОСО) - это вирусная или бактериальная инфекция среднего уха, обычно возникающая как осложнение респираторных вирусных инфекций ВДП, особенно у детей в возрасте от 3 мес до 3 лет. ОСО является одним из наиболее распространенных заболеваний детского возраста, к 5 годам жизни его переносят более 90% детей. Несмотря на то, что ОСО в 70% случаев проходит самостоятельно, без применения антибиотиков, он может осложняться перфорацией барабанной перепонки, хроническим средним отитом, холестеатомой, лабиринтитом, мастоидитом, бактериальным менингитом, абсцессом мозга и др. [4] Основные возбудители ОСО могут вызывать различные бактериальные и вирусные возбудители, относительная частота которых варьирует в зависимости от возраста пациентов и эпидемиологической ситуации. Интенсивно изучается значение внутриклеточных возбудителей, таких как C.pneumoniae. У детей старше 1 мес и взрослых основными возбудителями ОСО (80%) являются S.pneumoniae и нетипируемые штаммы H.influenzae, реже - M.catarrhalis. Менее чем в 10% случаев острый средний отит вызывается БГСА (S.pyogenes), S.aureus или ассоциацией микроорганизмов. На долю вирусов приходится около 6% всех случаев острого среднего отита. [4] У новорожденных детей гнойный средний отит вызывают грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae (E.coli, K.pneumoniae и др.), а также S.aureus. Блок-схема для диагноза острого среднего отита[21,22] Гнойные выделения Перфорация барабанной перепонки Определённо острый средний отит Да Выбухание барабанной перепонки Возможно острый средний отит Да Да Воспалённая и неподвижная барабанная перепонка Нет острого среднего отита Нет Диагноз Диагноз основан на истории и клинической картине, включая отоскопию. Боль в ухе имеет высокую положительную прогностическую важность для острого отита, особенно у детей младше 2 лет. Обнаружение красной и выпуклой барабанной перепонки - сильный довод в пользу диагноза. Оценка подвижности барабанной перепонки пневматическим отоскопом или тимпанометром позволяет установить, есть ли жидкость в среднем ухе. Подвижная барабанная перепонка указывает, что имеется воздух в среднем ухе и подтверждает отсутствие инфекции. У пациентов с острыми средним отитом вирусы найдены в среднем ухе до 50 % и бактерии в 50-70 %. Преобладающий вирус – риносинтициальный вирус и вирус гриппа. Преобладающие бактерии - Pneumococci, Streptococci группы A, H. influenza и Moraxella catarrhalis [4] Лечение Симптоматическая терапия: болеутоляющие средства (парацетамол), капли в нос и возвышенное положение головы. Капли в нос не дают никакой особой пользы, но могут уменьшить заложенность носа. Приблизительно 80 % пациентов излечиваются спонтанно без антибиотиков в течение 3 дней, и антибиотики только имеют незначительный эффект у детей. Выбор антимикробных препаратов Тактика применения АМП при ОСО остается предметом дискуссии. Прежде всего, необходимо дифференцировать ОСО, экссудативный средний отит и средний отит с остаточным выпотом. При ОСО отмечаются воспалительные изменения барабанной перепонки, высока вероятность выделения бактериального возбудителя из жидкости среднего уха и применение АМП может быть целесообразным. Для экссудативного среднего отита и среднего отита с остаточным выпотом характерно наличие жидкости в барабанной полости, но нет признаков воспаления барабанной перепонки, обычно не выделяется возбудитель из жидкости среднего уха и применение АМП не оправдано. Следует также учитывать, что до 75% случаев ОСО, вызванного M.catarrhalis, и до 50% случаев, вызванных H.influenzae, проходят самостоятельно, без антимикробной терапии. В случае ОСО, вызванного S.pneumoniae, этот показатель ниже и составляет около 20%. Серьезные системные осложнения ОСО (мастоидит, бактериальный менингит, абсцесс мозга, бактериемия и т.п.) возникают редко, менее чем у 1% пациентов. Поэтому в настоящее время большинство педиатров и оториноларингологов рекомендуют выжидательную тактику: применение симптоматической терапии (анальгетиков) и динамическое наблюдение за состоянием пациента в течение 24 ч. Подобная тактика позволяет снизить частоту нерационального применения АМП и предупредить возникновение и распространение антибиотикорезистентности. [4] С другой стороны, ОСО считается заболеванием бактериальной природы: вирусы и внутриклеточные микроорганизмы могут способствовать возникновению инфекции, но редко являются основными ее возбудителями. При этом было доказано, что применение АМП позволяет существенно снизить частоту развития системных осложнений ОСО. Абсолютными показаниями к применению АМП при ОСО являются: возраст до 2 лет; тяжелые формы ОСО, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, температурой тела выше 38°C; сохранением симптомов более 24 ч.; В указанных случаях выжидательная тактика недопустима. При выборе АМП необходимо учитывать региональные данные по распространенности и устойчивости к антибиотикам трех основных возбудителей ОСО (S.pneumoniae, H.influenzae и M.catarrhalis). При отите, вызванном H.influenzae или M.catarrhalis, осложнения развиваются редко. Напротив, инфекции, вызванные S.pneumoniae, связаны с относительно высоким риском развития серьезных осложнений и низкой частотой случаев самоизлечения. Таким образом, пневмококк является ключевым возбудителем ОСО, на которого должен быть ориентирован выбор АМП. [4] Для лечения неосложненных форм ОСО препаратом выбора является амоксициллин внутрь в течение 7-10 дней. Амоксициллин характеризуется наиболее высокой частотой достижения эрадикации S.pneumoniae (в том числе пенициллинорезистентных штаммов) из жидкости среднего уха из всех β-лактамов для перорального применения. При низкой частоте пенициллинорезистентности у пневмококков (менее 10% штаммов S.pneumoniae с МПК пенициллина от 0,12 мг/л в популяции), а также у пациентов с малой вероятностью инфицирования резистентным штаммом используют обычные дозы амоксициллина: у детей - 40-45 мг/кг/сут, у взрослых - 1,5-3 г/сут, разделенные на 3 приема. В педиатрической практике следует использовать специальные детские лекарственные формы амоксициллина. Наиболее удобными для применения являются растворимые таблетки (флемоксин солютаб), которые к тому же обеспечивают наиболее высокую (более 90%) биодоступность амоксициллина. В том случае, если частота резистентности S.pneumoniae к пенициллину в регионе превышает 10%, или, если у пациента есть факторы риска инфицирования АРП (дети до 2 лет; терапия АМП в предшествующие 3 мес; посещение детских дошкольных учреждений) используют большие дозы амоксициллина: у детей - 80-90 мг/кг/сут, у взрослых - 3-3,5 г/сут, разделенные на 3 приема. Использование таких доз позволяет достичь концентраций АМП в жидкости среднего уха, превышающих МПК90 не только пенициллиночувствительных, но и штаммов пневмококка с промежуточным уровнем резистентности к пенициллину на протяжении более 50% интервала между дозами, что обеспечивает высокую эффективность проводимой терапии. [4] Для эрадикации штаммов пневмококка с высоким уровнем пенициллинорезистентности (с МПК пенициллина - 2-4 мг/л) необходимо применение амоксициллина в дозе 80-90 мг/кг/сут. Длительность терапии амоксициллином должна составлять 7-10 дней. У детей, часто получающих терапию АМП, отмечается высокий риск ОСО, вызванного β-лактамазопродуцирующими штаммами H.influenzae. У таких детей препаратами первого ряда для лечения ОСО являются комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой или цефуроксим аксетил. Рекомендуется использовать большие дозы амоксициллина без увеличения дозы клавуланата, что обеспечивает эффективность терапии при отите, вызванном пенициллинорезистентными S.pneumoniae, но не приводит к увеличению частоты и выраженности НР клавулановой кислоты, прежде всего диареи. Практически этого можно добиться применением доступных коммерческих препаратов амоксициллина/ клавуланата в соотношении 4:1 вместе с амоксициллином, чтобы общая доза амоксициллина составила у детей 80-90 мг/кг/сут, у взрослых 3-3,5 г/сут. При отсутствии эффекта (сохранение клинических симптомов и отоскопической картины ОСО) после трех дней терапии рекомендуется произвести смену АМП на препарат, активный против пневмококков с высоким уровнем пенициллинорезистентности и β-лактамазопродуцирующих штаммов H.influenzae. К таким АМП относятся комбинация амоксициллина (в большой дозе) с клавулановой кислотой, цефуроксим аксетил внутрь или цефтриаксон в/м (1 раз в сутки в течение трех дней). Необходимо отметить, что цефуроксим аксетил не превосходит по эффективности комбинацию амоксициллина в большой дозе с клавуланатом, поэтому при отсутствии у пациента эффекта от терапии этой комбинацией не следует использовать цефуроксим аксетил. Применение цефтриаксона в/м в течение 3 дней обладает некоторыми преимуществами перед пероральной терапией: прежде всего высокой бактерицидной активностью в отношении основных возбудителей ОСО, а также достижением хорошей комплаентности пациентов. Цефтриаксон отличается уникальными фармакодинамическими параметрами: пиковые концентрации в жидкости среднего уха превышают МПК для S.pneumoniae и H.influenzae более чем в 35 раз на протяжении 100-150 ч. Таким образом, 3-дневный курс цефтриаксона эквивалентен 10-дневному курсу пероральных антибиотиков. Клиндамицин обладает высокой активностью в отношении S.pneumoniae (в том числе пенициллинорезистентных штаммов), но не действует на H.influenzae, поэтому его применяют при подтвержденной пневмококковой этиологии отита или после неэффективной терапии АМП, активным в отношении β-лактамазопродуцирующих возбудителей (H.influenzae и M.catarrhalis). Следует подчеркнуть, что ряд препаратов, рекомендованных для терапии ОСО, не обладает достаточной активностью в отношении его основных возбудителей. Например, цефаклор, цефиксим и цефтибутен неактивны против пенициллинорезистентных пневмококков, цефаклор также неэффективен при инфекции, вызванной β-лактамазопродуцирующими штаммами H.influenzae и M.catarrhalis. При аллергии на β-лактамные антибиотики применяют современные макролиды (азитромицин или кларитромицин) (табл. 1).</20></10>

Похожие:

	Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической обстрктивной... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...		Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...
	Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...		Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,...
	Клинические рекомендации профилактика, диагностика, и лечение болезни... Принципы диагностики и лечения болезни Альцгеймера и других видов деменции в общей врачебной практике		Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика хронической... Польза и эффективность диагностического или лечебного воздействия доказаны и/или общепризнанны
	Клинические рекомендации диагностика и лечение подагры в условиях общей врачебной практики 2013 Порядок оказания лечебно-диагностической помощи пациентам подагры в условиях общей врачебной практики		Клинические рекомендации диагностика и лечение кашля в общей врачебной практикЕ 2013 Распространённость респираторных жалоб варьирует в разных социальных и возрастных группах; достигает во взрослой популяции 40-48%,...
	Клинические рекомендации диагностике, лечению и профилактике вагинитов... Бактериальный вагиноз. Этиология и патогенез. Принципы клинико-лабораторной диагностики		Клинические рекомендации диагностика, лечение и ведение пациентов... Определение степени тяжести пневмонии и выбор места лечения пациента в амбулаторных или стационарных условиях
	Клинические рекомендации Первичная профилактика сердечно-сосудистых... Приложение Европейская шкала score для оценки суммарного сердечно-сосудистого риска		Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей)... Ран, профессор, зав кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова,...
	Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...		Инструкция по применению лекарственного препарата Амоксигард для... В 1 мл лекарственного препарата в качестве действующего вещества содержится 140 мг амоксициллина (в форме амоксициллина тригидрата)...
	Междисциплинарные рекомендации по экстренному обеспечению проходимости... Консультант по анестезиологии и интенсивной терапии, Университетский Госпиталь Южного Манчестера, Общественный Трест Национальной...		Абакумов М. М., Андрияшкин В. В., Бреусенко В. Г. и др. Руководство... Суковатых Б. С., Хирургические болезни и травмы в общей врачебной практике [Текст]/ Б. С. Суковатых, С. А. Сумин, Н. К. Горшунова:...