Клинические рекомендации Диетотерапия больных с морбидным ожирением с учетом особенностей композиционного состава тела и энерготрат покоя Москва 2015
|
Скачать 375.09 Kb.
|
|
3.2 Особенности диетотерапии у пациентов с морбидным ожирением. Исследования последних лет показывают низкую эффективность в пролонгированном промежутке времени применяемых низкокалорийных рационов у пациентов с прогрессирующим ожирением. Достигнутые результаты в редукции веса удерживаются в маленьком промежутке времени из-за снижения уровня качества жизни данной категории больных [2,4]. (уровень доказательности 1, класс рекомендаций А) Особенностью пациентов с морбидной формой ожирения является выраженная калорийность домашних рационов (более 3500 ккал по данным оценки фактического питания) сочетающаяся с резким ограничением физической активности, связанной с высокой массой тела и частыми поражениями опорно-двигательного аппарата. У 70% пациентов этой группы отмечаются нарушения липидного и углеводного обмена, приводящие к осложнениям в виде заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарному диабету 2 типа и т.д. (уровень доказательности 2, класс рекомендаций В) По данным композиционного состава тела обращает внимание выраженное превышение количества общей жидкости, жировой массы и высокие показатели мышечной массы у пациентов с морбидной формой ожирения. Резкое ограничение калорийности часто сопровождается выраженной потерей не только жировой, но и мышечной массы тела, что в свою очередь является неблагоприятным признаком, поскольку мышечная ткань является метаболически активным субстратом. В последующем данная потеря приводит к более выраженному снижению общих энерготрат. Энерготраты покоя, рассчитанные на килограмм массы тела, у большинства пациентов с морбидным ожирением снижены по сравнению с нормативными показателями (рассчитанными с учетом возраста, пола и роста), однако суммарное значение энерготрат покоя с учетом высокой весовой категории как правило, превышают уровень 2000 ккал/сут. Данный показатель требует назначения на начальном этапе диеты стандартных параметров калорийности с последующей коррекцией через 1, 3 и 6 месяцев по мере редукции массы тела. Применяемые традиционно низкокалорийные рационы питания в лечении морбидной формы ожирения могут привести к еще большему снижению уровня энерготрат покоя и потери мышечной массы [26,27]. (уровень доказательности 2, класс рекомендаций В) Важным аспектом диетотерапии является количество белка в рационе пациентов с морбидной формой ожирения. Дополнительное введение белковых блюд на разных этапах диетотерапии под контролем клинических показателей и с учетом данных пищевого статуса позволяет:
Ряд исследований свидетельствует о резкой активации скорости распада белка в первые месяцы диетотерапии пациентов с прогрессирующей формой ожирения в ответ на резкое "стрессовое" снижение калорийности рационов[26,31]. (уровень доказательности 2, класс рекомендаций С) Вводить дополнительное количество белка в рацион можно как при помощи назначения дополнительного белкового блюда, так и введением белковых смесей. Эффективность включения белково-композитных в диетические блюда при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, сахарном диабете, заболеваниях печени, нарушениях обмена веществ и др. подтверждена результатами клинических испытаний, которые в течение двух лет проводились в ФГБНУ «НИИ питания», ФГБНУ "Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза" и др. «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия». Приказ Минздрава России № 395н от 21 июня 2013 года «Об утверждении норм лечебного питания». Результаты проведенных исследований на базе клиники ФГБНУ «НИИ питания» за последние 5 лет подтвердили более высокую эффективность применения диетотерапии с повышенной квотой белка у пациентов с морбидным ожирением. Таким образом, наиболее обоснованным является дифференцированный подход к подбору варианта диетотерапии, что объясняет во многих случаях отказ от применения традиционных низкокалорийных рационов и дает возможность дальнейшей модификации рационов в течение пролонгированного периода времени, с учетом меняющихся показателей состава тела и энерготрат покоя, в совокупности с клинико-метаболическими маркерами. (уровень доказательности 1, класс рекомендаций А) 3.3 Современные методы оценки состава тела и энерготрат покоя в клинической практике. Применение в настоящее время различных методов оценки состава тела является важным шагом совершенствования имеющейся медицинской технологии, направленной на раннюю диагностику и своевременную коррекцию неблагоприятных изменений состава тела и метаболического статуса: избыточное накопление жировой ткани особенно, висцеральной, потеря мышечной массы, негативные изменения водного баланса, снижение плотности костной ткани. Области применения анализа состава тела: при мониторинге диетологической коррекции, гемодиализе, онкологии, интенсивной терапии, спортивной медицине и геронтологии [14]. (уровень доказательности 1, класс рекомендаций А) Проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию веса или реабилитация пациентов с использованием различных вариантов диетотерапии должны осуществляться с обязательным мониторингом показателей состава тела. Новые возможности в изучении абдоминальной жировой ткани и диагностики ожирения внесли современные высокоразрешающие диагностические технологии и методы. Внедрение инновационных технологий и методов исследования позволяет повысить надежность и оперативность оценки таких показателей, как жировая, мышечная массы тела, объем клеточной и внеклеточной жидкостей, клеточная и минеральная массы тела. Для этих целей в клинической практике применяют непрямые методы: традиционные антропометрические методики и более высокотехнологичные и информативные инструментально-аналитические методы оценки состава тела. В настоящее время к диагностическим методикам предъявляются определенные требования: безопасность и комфортность для испытуемого, точность получаемых результатов, простота измерений. В клинической практике используются различные методики для анализа композиции тела, наиболее востребованными являются: антропометрия, рентгеновская двухэнергетическя абсорбциометрия (DEXA), измерение биоэлектрического импеданса и компьютерная томография. Применение современных компьютерных технологий оценки состава тела при мониторинге нарушений пищевого статуса представляется весьма перспективным направлением науки и медицины и требует постоянного совершенствования. Определение энергетических и пластических потребностей организма играет важную роль в оценке нарушений пищевого и метаболического статуса пациентов при различных заболеваниях и критических состояниях (травма, ожоги, хирургические вмешательства и др.). Наиболее точное определение энерготрат и потребности организма в макронутриентах (белках, жира и углеводах) проводится с помощью прямых и косвенных калориметрических измерений. Технология оценки ПС на основе метода непрямой калориметрии включает в себя исследование энерготрат покоя и дыхательного коэффициента (ДК) по уровню потребления О2 и продукции СО2, расчет скоростей окисления макронутриентов (белков, жиров и углеводов) с использованием промежуточных показателей небелковых энерготрат и небелкового ДК. Окисление белков (г) = 6,25 x азот мочи. Окисление углеводов (г) = (-2,56 x азот мочи)-(2,91 x VO2)+(4,12 x VCO2). Окисление жиров (г) = (-1,94 x азот мочи) + (1,69 x VO2) – (1,69 x VCO2), где VO2 – потребление 02, л/сут; VCO2 – выделение СO2 л/сут; ОAM – общий азот суточной мочи, г/сут. Уравнением, связывающим скорости окисления белков, жиров и углеводов является уравнение Вейра: УОО (ккал/сут)= (3,941 x VO2) + (1,106 x VCO2) – (2,17 x OAM). где УОО– основной обмен в состоянии покоя, VCO2 - минутный объем выделяемого СО2 (л/мин), VO2 - минутный объем потребляемого О2 (л/мин), ОАМ – азот мочевины, экскретируемый с мочой в течение суток (г/сут). Определение энергетических потребностей можно проводить и расчетным путем (для нормативных значений) с использованием соответствующих уравнений. Широко распространенным и доступным методом оценки базальной потребности в энергии (БПЭ) является уравнение Харриса–Бенедикта с учетом пола, массы тела, роста и возраста.
3.4 Оценка композиционного состава тела и энерготрат покоя в системе диагностики «Нутритест ИП»2 и 3. В современных условиях лечение пациентов с морбидной формой ожирения должно проходить в условиях терапевтического стационара или профильных отделений. Необходимым элементом, предшествующим назначению адекватной диетотерапии, является диагностика нарушений состояния питания «Нутритест ИП2», которая должна включать:
В практике, помимо антропометрических методов (рост, масса тела, калиперометрия ит.д.) все большее значение приобретает метод определения состава тела, входящий в структуру пищевого статуса, позволяющий:
(уровень доказательности 2, класс рекомендаций В) Приборы для измерения состава тела могут иметь разные технические характеристики, однако, в протоколе исследования должны быть отражены следующие показатели (табл1). Таблица 1. Основные показатели состава тела.
Биоимпедансометрия является незаменимым инструментом для оценки влияния диетотерапии на пациента. Динамика показателей, полученных с ее помощью, позволяет вносить необходимые корректировки в проводимую терапию с целью достижения наилучшего эффекта. Рекомендуемая потеря жировой массы тела должна составлять в среднем 2-3 кг в месяц. Процент общей потери массы тела в первый месяц может достигать 10% от исходной массы тела, поскольку на первых этапах редукция массы тела более выражена за счет потери общей жидкости организма, вследствие ее избыточного содержания у пациентов страдающих морбидным ожирением. (уровень доказательности 2, класс рекомендаций В) В условиях 2 этапа Нутритест ИП, определяющей в подборе варианта диетотерапии пациентов с морбидным ожирением, является комплексная оценка данных пищевого статуса с учетом состава тела (энергетическая ценность рациона), клинико-метаболических показателей и сопутствующих заболеваний (состав рациона). Калорийность применяемых диет у пациентов с морбидным ожирением не должна быть ниже уровня расчетных энерготрат покоя. При калорийности рационов в домашних условиях (на основе оценки фактического питания) выше 3500 ккал/сут, высоком показателе мышечной массы (превышающим нормативных значения) по данным анализа состава тела, расчетным уровнем энерготрат покоя, превышающим 1700 ккал/сут, рекомендовано начинать диетотерапию с применяющихся стандартных рационов ОВД, ВБД или специальных рационов в условиях профильного стационара (вариант рациона учитывает характер сопутствующих заболеваний). (уровень доказательности 2, класс рекомендаций В) У пациентов с расчетным уровнем энерготрат покоя ниже или равным 1700 ккал/сут применяется диета НКД с включением дополнительного белкового блюда в условиях профильного стационара. Одномоментно рекомендуется вводить не более 20-25 гр белка, как в составе белкового блюда так и в виде белковых смесей или коктейлей. (уровень доказательности 2, класс рекомендаций В) При наличии у пациентов с морбидным ожирением подагры, подагрического артрита или ХПН - вариант диеты с пониженным количеством белка НБД. Таблица 2. Краткая характеристика применяемых рационов
Наряду со стандартными диетами используются:
Контроль композиционных показателей тела наряду с клинико-метаболическими показателями рекомендовано проводить через 1, 3, 6 месяцев после начала диетотерапии пациента с ожирением для своевременной коррекции применяемых рационов. (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С) Основными направлениями коррекции являются изменения энергетической ценности рационов и увеличение (при необходимости) квоты белка на любом из контролируемых этапов. Общее количество белка в диетическом рационе не должно превышать 0,8-0,9 гр на килограмм массы тела в сутки[2]. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Клинические рекомендации Коррекция нарушений пищевого поведения у... Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт питания» |
|
Клинические рекомендации Диетотерапия с применением энтерального... Диетотерапия с применением энтерального питания у больных ожирением с синдромом обструктивного апноэ сна |
 |
Клинические рекомендации Санкт-Петербург 2015 Утверждены Постановлением... Физическая терапия больных гипертонической болезнью: клинические рекомендации / Научн об-во физ реаб мед.– Спб., 2015. – 38 с |
|
Периоперационное ведение больных с сопутствующим ожирением Заболотских И. Б. (Краснодар), Лебединский К. М. (Санкт-Петербург), Горобец Е. С. (Москва), Грицан А. И. (Красноярск), Мусаева Т.... |
|
Клинические рекомендации Москва 2015 Утверждены на XIII международном... Применение лазерной терапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах |
|
Федеральные клинические рекомендации по ведению больных васкулитами,... Олисова О. Ю – профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой кожных болезней лечебного факультета гбоу впо первого мгму... |
|
Национальная ассоциация специалистов по контролю Вакцинация беременных против гриппа. Федеральные клинические рекомендации. – Москва, 2015 – 41 с |
|
Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России,... Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st электрокардиограммы |
|
«седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии»... Рабочая группа: Потиевская В. И. (Москва), Гридчик И. Е.(Москва), Грицан А. И.(Красноярск), Еременко А. А. (Москва), Заболотских... |
|
Список литературы внутренние болезни стандарты ведения больных. Клинические... Стандарты ведения больных. Клинические рекомендации. Выпуск 2 / Под ред. Баранова А. А. и др. «Гэотар-Медиа», 2011 г |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18.... |
|
Рекомендации по терапии больных псориазом Настоящие клинические рекомендации разработаны на основании анализа данных различных клинических исследований, отечественного и международного... |
|
Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим ожирением Состав рабочей группы: Заболотских И. Б. (Краснодар), Лебединский К. М. (Санкт-Петербург), Грицан А. И. (Красноярск), Мусаева Т.... |
|
Клинические рекомендации rp 1 (2016) Практическая медицина Москва 2016 удк … ббк … Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях Класс I «Некоторые инфекционные и... |
|
Клинические рекомендации. Протокол лечения Обновление в 2016 г ... |
|
Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом Приняты на пленуме правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ тюмень |