Министерство здравоохранения Российской Федерации
Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в акушерстве
Клинические рекомендации. Протокол лечения
Обновление в 2016 г
Авторы: Шифман Е.М. (отв. редактор, Москва), Дробинская А.Н.(Новосибирск), Куликов А.В. (Екатеринбург), Филиппов О.С. (Москва)
2016
Оглавление
Методология……………………………………………………..
|
4
|
-
Факторы риска массивной кровопотери в акушерстве…………
|
8
|
Оценка степени тяжести кровопотери в акушерстве……………
|
12
|
Интенсивная терапия массивной кровопотери в акушерстве (контроль за повреждением)……………………………………..
|
13
|
Интенсивная терапия массивной кровопотери в акушерстве (контроль за реанимацией и контроль за гемостазом)………..
|
16
|
Цели лечения массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве………………………………………………………
|
23
|
Методы сбережения крови в акушерстве………………………
|
24
|
Коды МКБ Х, которые относятся к кровопотере в акушерстве: O.00-O.03, O.07 - 07., O.08 -О.08.1, O20- O20.9, O44- O44.1 O45 - O45.9, O46- O46.9, O67- O67.9, O69.4, O70, O71-O71.7 , O72 - O72.3, D68.9, R57.1, O75.1
База для разработки клинических рекомендаций
-
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н
-
Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н.
При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций
World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, рекомендации World Federation of Societies of Anaesthesiologists, American Society of Anesthesiologists, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses, Société française d’anesthésie et de reanimation, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, European Society of Anaesthesiology, European Society for Regional Anaesthesia, Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology, Obstetric Anaesthetists' Association (OAA), European Resuscitation Council, материалы форумов «Мать и дитя», «Репродуктивный потенциал России», стандарты оказания медицинской помощи по данной проблеме, утвержденные МЗ РФ,
Методы для сбора/селекции доказательств
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Cochrane Reviews,базы данных EMBASE и MEDLINE.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
Консенсус экспертов
Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл.1)
Таблица 1
Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств
Уровни доказательств
|
Описание
|
1++
|
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
|
1+
|
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
|
1-
|
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
|
2++
|
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
|
2+
|
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
|
2-
|
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
|
3
|
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
|
4
|
Мнение экспертов
|
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
Методы, используемые для формулирования рекомендаций
Консенсус экспертов.
Таблица 2
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
Сила
|
Описание
|
A
|
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
|
B
|
Группа исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
|
C
|
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
|
D
|
Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+.
|
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points –GPPs)
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не
анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
• Внешняя экспертная оценка;
• Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей анестезиологов-реаниматологов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причин отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте ФАР (www.far.org.ru), для того, чтобы лица, не участвующие в форумах имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно
проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Общие положения
ПОЛОЖЕНИЕ 1.
На всех этапах беременности (а иногда и до её наступления) обязательно следует выявлять факторы риска массивной кровопотери, как на амбулаторном, так и стационарном уровне оказания помощи беременным женщинам (табл.3).
Мнемоническое обозначение причин послеродовых кровотечений « 4Т»
«Тонус» — снижение тонуса матки;
«Ткань» — наличие остатков плаценты в матке;
«Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки;
«Тромбы» — нарушение гемостаза.
Рекомендуется проводить лечение перипартального кровотечения усилиями мультидисциплинарной бригады. Нарастающий по мощности воздействия протокол лечения должен включать утеротоники, хирургическое вмешательство и прокоагулянты. 1С
Существенно: осознание риска и раннее предвидение возможности массивного кровотечения. С
Высокий риск кровотечения > 10%
Предлежание плаценты, низкое расположение плаценты
Подозрение на полное или частичное врастание плаценты
Гематокрит < 25 или < 30 и другие факторы риска
Тромбоциты < 100 000
Активное кровотечение ("больше, чем видно") при поступлении
Известное нарушение коагуляции
Подозрение на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты
Разрыв матки
Таблица 3
Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC, 2000)
Факторы риска послеродового кровотечения
|
|
Этиологический фактор
|
Клинические проявления
|
Тонус–нарушение сократительной способности матки
|
Перерастяжение матки
|
Многоводие
Многоплодие
Крупный плод
|
Истощение миометрия
|
Быстрые роды
Длительные роды
Многорожавшие
|
Функциональная или анатомическая деформация матки
|
Миома матки
Предлежание плаценты
Аномалии матки
|
Ткань - сохранение продуктов плацентации в матке
|
Сохранение частей плаценты
Аномалии плаценты
Сохранение добавочной доли
|
Нарушение целостности плаценты после родов
Последствия операций на матке
Многорожавшие
Аномалии плаценты по данным УЗИ
|
Оставшийся сгусток крови
|
Гипотония/атония матки
|
Травма – травма родовых путей
|
Разрывы шейки матки, влагалища и промежности
|
Стремительные роды
Оперативные роды
|
Растяжение, размозжение при кесаревом сечении
|
Неправильное положение
Глубокое вставление
|
Разрыв матки
|
Предыдущие операции на матке
|
Выворот матки
|
Многорожавшие
|
Тромбин – нарушения коагуляции
|
Существовавшие ранее заболевания:
Гемофилия ингибиторная
Болезнь Виллебранда
|
Врожденные коагулопатии
Патология печени
|
Приобретенные коагулопатии:
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Гестационная тромбоцитопения
Тромбоцитопения при преэклампсии
ДВС-синдром: преэклампсия, мертвый плод, тяжелые инфекции, отслойка плаценты, эмболия амниотической жидкостью, HELLP-синдром
|
Подкожные гематомы
Подъем АД
Задержка развития плода
Лихорадка, лейкоцитоз
Дородовое кровотечение
Шок
|
Применение антикоагулянтов
|
Отсутствие образования сгустка
|
Факторы риска послеродового кровотечения (RCOG, 2009)
Высокий риск:
Отслойка плаценты (OR-13,0(7,61-12,9)
Предлежание плаценты (OR-12,0(7,17-23,0)
Многоплодная беременность (OR-5,0 (3,0-6,6)
Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности (OR-4,0)
Умеренный риск:
Послеродовое кровотечение в анамнезе (OR-3,0)
Принадлежность к азиатской расе (OR-2,0 (1,48-2,12)
Ожирение (ИМТ более 35) – (OR-2,0 (1,24-2,17)
Анемия (гемоглобин менее 90 г/л) – (OR- 2,0 (1,63-3,15)
Факторы риска, возникающие во время родоразрешения:
Экстренная операция кесарева сечения (OR-4,0 (3,28-3,95)
Плановая операция кесарева сечения (OR- 2,0 (2,18-2,80)
Индуцированные роды (OR- 2,0 (1,67-2,95)
Оставшиеся части плаценты (OR- 5,0 (3,35-7,87)
Эпизиотомия (OR- 5,0)
Длительные роды более 12 ч (OR- 2,0)
Оперативное влагалищное родоразрешение (OR- 2,0 (1,56-2,07)
Крупный плод более 4 кг (OR- 2,0 (1,38-2,60)
Гипертермия в родах (OR- 2,0)
Возраст первородящей более 40 лет (OR- 1,4 (1,16-1,74)
Факторы риска отслойки плаценты
Преэклампсия
Артериальная гипертония
Отслойка плаценты в предыдущих родах
Тромбофилия (Лейденовская мутация, гипергомоцистинемия, дефицит протеина С, протеина S, антитромбина III, мутации G20210A протромбина, гипо- и дисфибриногенемия, антифосфолипидный синдром).
Диабетическая ангиопатия.
Фиброзные опухоли
Возраст старше 35 лет
Хорионамнионит
Длительный безводный период (более 24 ч)
Низкий социально-экономический статус
Употребление наркотиков, курение
Травма
Мужской пол плода
Внезапная декомпрессия (амниоцентез)
Факторы риска предлежания плаценты (placenta previa)
Плацента praevia в анамнезе (OR 9.7)
Предыдущие кесарева сечения (RR 2.6) (одно - ОR -2.2, два ОR - 4.1, три ОR - 22.4)
Преждевременные роды в анамнезе
Мультипаритет
Материнский возраст (> 40 лет)
Многоплодная беременность
Курение
Повреждение эндометрия :
рубец на матке
эндометрит
ручное отделение плаценты
кюретаж полости матки
подслизистая фиброзная опухоль
Вспомогательне репродуктивные технологии
Предрасполагающие факторы эмболии амниотической жидкостью:
Материнские факторы риска
Увеличение материнского возраста
Преэклампсия/эклампсия
Травма
Сахарный диабет
Относящиеся к новорожденному факторы риска
Антенатальная гибель плода
Дистресс плода
Макросомия плода
Осложнения беременности
Плацента previa
Отслойка плаценты
Оперативное родоразрешение
Амниоцентез
Мекониальная амниотическая жидкость
Перерастяжение матки
Хорионамнионит
Индуцированные роды
Разрыв плодных оболочек
Разрыв матки
Повреждение шейки матки
Амниоинфузия кристаллоидов
Реинфузия крови
Многоводие
Многоплодие
Дискоординированная родовая деятельность
В соответствии с выявленными факторами риска определяется оптимальная схема маршрутизации беременной женщины от первой до третьей группы акушерских стационаров (Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология от «01» ноября 2012 г. № 572н раздед III, пункт 29), определяются показания к дородовой госпитализации и перечень консультаций смежных специалистов (хирург, гематолог, трансфузиолог, анестезиолог-реаниматолог, онколог, невролог, инфекционист и др.). Оптимально, когда все пациентки высокого риска по развитию массивной кровопотери родоразрешаются в плановом порядке. При оказании медицинской помощи пациенткам с высоким риском кровопотери должны быть готовы условия для поэтапного хирургического гемостаза, компоненты крови и в акушерских стационарах III группы возможность немедленного начала аппаратной реинфузии крови.
ПОЛОЖЕНИЕ 2.
На догоспитальном этапе у пациентки с кровотечением основным мероприятием является транспортировка в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения. Обеспечение венозного доступа и проведение инфузионной терапии, введение антифибринолитиков и вазопрессоров, согревание и другие мероприятия не должны удлинять время транспортировки на этап хирургической остановки кровотечения. На догоспитальном этапе при выявлении геморрагического шока нужно своевременно оповестить стационар, куда пациентка будет транспортирована для подготовки к хирургическому и консервативному лечению.
ПОЛОЖЕНИЕ 3.
При поступлении в приемный покой стационара у пациентки с кровотечением (или подозрением на кровотечение) необходимо максимально быстро провести клиническое, лабораторное и функциональное исследования для оценки тяжести кровопотери (табл. 4) и определить необходимость хирургического лечения. При тяжелом состоянии пациентки – геморрагическом шоке - все исследования проводятся в условиях операционной и одновременно с проводимой интенсивной терапией. Основные принципы оказания медицинской помощи при кровопотере указаны в табл. 5.
Таблица 4
Оценка степени тяжести кровопотери
Показатель
|
Степень I
|
Cтепень II
|
Степень III
|
Степень IV
|
Потеря крови, мл
|
<750
|
750–1500
|
1500–2000
|
>2000
|
Пульс, уд в мин
|
<100
|
≥100
|
>120
|
>140
|
Артериальное давление
|
норма
|
норма
|
снижено
|
снижено
|
Пульсовое давление, ммHg
|
норма
|
снижено
|
снижено
|
снижено
|
Частота дыханий, в мин
|
14–20
|
20–30
|
30–40
|
>40
|
Диурез, мл/ч
|
>30
|
20–30
|
5–15
|
Анурия
|
Сознание
|
Легкое беспокойство
|
Умеренное беспокойство
|
Беспокойство спутанность
|
Сонливость
|
|
