Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический протокол медицинской помощи «инфекционный эндокардит»

Скачать 0.5 Mb.

Название	Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический протокол медицинской помощи «инфекционный эндокардит»
страница	4/5
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5

3.3.3.Лечение

Положения протокола:

В связи с широким разнообразием клинических проявлений и осложнений, приводящих к поражению различных органов и систем, ИЭ требует тактики командного лечения. Этот подход предусматривает участие врачей различных специальностей: кардиологов, хирургов сердечно-сосудистых, инфекционистов, невропатологов, нейрохирургов,пульмонологов. Лечение включает высокотехнологические хирургические методына фоне антибиотикотерапии с учетом возбудителя иего чувствительности к антимикробному препарату.

Обоснование:

Своевременное комплексное лечениепациентов с ИЭ уменьшает вероятность возникновения осложнений и увеличивает продолжительность жизни больных.

3.3.3.1.Медикаментозные методы лечения

Положения протокола:

Выбор антибиотика зависит от возбудителя и его чувствительности к антимикробным препаратам.

Необходимые действия.

Обязательные:

1.Назначение антимикробных препаратов с учетом возбудителя и его чувствительности к антибиотикам (режим и схема назначения антибиотикотерапии представлены в приложении 3).

2.Назначениеантитромботической терапии.

Показания к назначению антитромботической терапии при ИЭ аналогичны таковым при других заболеваниях. Тромболитическая терапия пациентам с ИЭ противопоказана, так как приводит к развитию тяжелых внутричерепных кровоизлияний, однако возможна тромбэктомия как альтернативный вариант лечения лиц с ишемическими инсультами.

Риск развития внутричерепных кровоизлияний может повышаться у больных, которые уже находились на пероральном приеме антикоагулянтов до постановки диагноза ИЭ, особенно у пациентов с ЭПК, обусловленным воздействием золотистого стафилококка. Вместе с тем продолжающийся пероральный прием антикоагулянтых препаратов во время развития ИЭ может снизить риск ранних эмболий.

Рекомендации по назначению антитромботической терапии*

Рекомендации	КР	УД
Прекращение антитромбоцитарной терапии рекомендовано при развитии обильного кровотечения	I	B
При возникновении внутричерепного кровоизлияния необходимо полностью прекратить антикоагулянтную терапию	I	C
При ишемическом инсульте без кровоизлияний следует рассмотреть необходимость замены перорального антикоагулянта (антагониста витамина К) на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин на 1-2 нед под строгим контролем	IIa	C
У пациентов с внутричерепным кровоизлиянием и механическим клапаном прием нефракционированного или низкомолекулярного гепарина должен быть возобновлен как можно скорее после мультидисциплинарного обсуждения	IIa	C
При отсутствии инсульта замену пероральной антикоагулянтной терапии на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин в течение 1-2 нед следует рассматривать в случае выявления ИЭ, обусловленного золотистым стафилококком	IIa	C
Тромболитическая терапия не рекомендована пациентам с ИЭ	III	C

*Примечание: следует помнить, что опыт применения новых пероральных антикоагулянтов у пациентов с ИЭ чрезвычайно мал.

3.3.3.2.Хирургическое лечение.

Положения протокола:

Основной целью хирургического вмешательства является полное удаление инфицированных тканей и восстановление анатомии сердца, в т.ч. реконструкция или замена пораженного клапана. Если инфекция ограничивается только створками клапана, может быть использован любой метод реконструкции. Однако восстановление клапана является приоритетным, особенно при ИЭ митрального или трикуспидального клапана без значительных разрушений. Перфорации только в одной створке могут быть восстановлены при помощи аутотрансплантата, фиксированного глутаральдегидом.

Интраоперационная оценка состояния клапана после хирургической обработки имеет большое значение, поскольку позволяет решить, является ли оставшаяся ткань подходящей для восстановления клапана на длительный срок. Использование трансплантата для восстановления клапана также показало неплохие результаты. В сложных случаях для предотвращения распространения инфекции необходимо полное иссечение инфицированных и нежизнеспособных тканей клапана с восстановлением или заменой поврежденных структур.

Пациенты с СН, околоклапанными осложнениями и/или стафилококковой инфекцией относятся к категории высокого риска смерти и требуют хирургического вмешательства в активной фазе заболевания. Высокая частота сопутствующей патологии, диабета, септического шока, наличие умеренной или выраженной ишемии, геморрагического инсульта или необходимость в гемодиализе также являются предикторами неблагоприятного внутрибольничного исхода. Стойкая бактериемия в течение 48-72 ч после назначения АБТ является признаком неполноценного контроля инфекционного процесса и независимым фактором внутрибольничной смертности. К предикторам летальности у пациентов с необходимостью проведения оперативного лечения относятся септический шок, стойкая бактериемия и признаки почечной недостаточности.

Хирургическое вмешательство показано примерно половине пациентов с ИЭ из-за развития тяжелых осложнений (прогрессирование СН, структурные повреждения, эмболии). Оперативное лечение оправдано также у больных с факторами риска неэффективности АБТ, не имеющих сопутствующих патологических состояний или осложнений. Возраст сам по себе не является противопоказанием для такого вмешательства.

При экстракардиальной инфекции, если обнаружен первичный очаг, вызвавший ИЭ, его необходимо устранить до начала оперативного вмешательства на сердце (за исключением неотложных ситуаций). В любом случае его эрадикация должна быть проведена до окончания АБТ.

Успешное восстановление митрального клапана достигается в 80% случаев при условии его выполнения командой опытных специалистов. Кроме того, при достаточном контроле инфекции антибиотиками и отсутствии СН операция может быть отсрочена.

При аортальном ИЭ замена клапана с использованием механического или биологического протеза является методом выбора. Тем не менее в центрах с большим опытом положительных результатов при консервативном лечении ИЭ аортального клапана можно добиться у 33% пациентов. Использование криоконсервированных или стерилизованных аллотрансплантатов снижает риск персистирующей или рецидивирующей инфекции, особенно при наличии кольцевых абсцессов.

Гомотрансплантат предпочтительнее, чем протез клапана, особенно при наличии абсцесса. Аутотрансплантаты или бескаркасные ксенотрансплантаты применяются при ЭПК или в тех случаях, когда имеются обширные разрушения корня аорты с нарушением аорто-желудочковой непрерывности. Аортальный гомотрансплантат может быть использован для реконструкции выносящего тракта. Моноблочный аорто-митральный гомотрансплантат применим у больных ИЭ обоих клапанов.

Пересадка сердца может быть рассмотрена только в крайних случаях, когда повторными операциями не устранен стойкий или рецидивирующий ЭПК.

Обоснование:

Хирургическое лечение проводится с целью предотвращения развития осложнений ИЭ, снижения смертности и увеличения продолжительности жизни пациента.

Необходимые действия

Обязательные:

1.Оценка прогноза при госпитализации пациента (приложение 7).

2.Оценка показаний и определение сроков оперативного вмешательства(приложение 8).

3.Проведение высокотехнологических операций по реконструкции клапанов.

4.Лечение осложнений ИЭ (приложение 5).

5.Ведение специфических ситуаций при ИЭ (приложение 6)

6.Ведение пациента в послеоперационном периоде после операций на клапанах сердца с учетом специфики ИЭ.

3.3.4.Выписка с рекомендациями в послегоспитальном периоде

Необходимые действия

Обязательные:

Врач стационара предоставляет пациенту выписку из истории болезни с указанием диагноза, результатов проведенного лечения и обследования, а также рекомендациями по лечению и диспансерному наблюдению в УЗ, оказывающих вторичную или первичную Медицинскую помощь.

Желательные:

Создание базы данных пациентов с ИЭ, пролеченных в специализированном отделении УЗ третичного уровня, внесение данных в реестр.

3.3.5.Реабилитация

Положения протокола

Проводится всем пациентам с ИЭ после оперативных вмешательств (операций по реконструкции клапана).

Обоснование:

Восстановительное лечение способствует стабилизации состояния пациента, снижению процента послеоперационных осложнений.

Необходимые действия:

1.Оценка клинического состояния больного, оптимизация медикаментозного лечения.

2.Профилактика осложнений, изменение образа жизни.

3.Проведение физической и психологической реабилитации после оперативного лечения.

IV.РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЫПОЛНЕНИЯ

На момент утверждения этого унифицированного клинического протокола средства материально-технического обеспечения разрешены к применению в Донецкой Народной Республике. При разработке и применении локальных протоколов Медицинской помощи (клинических маршрутов пациентов) (далее-ЛПМД (КМП) необходимо проверить регистрацию в Донецкой Народной Республике (далее – ДНР) средств материально –технического обеспечения, которые включаются в ЛПМД (КМП), и соответствие назначения лекарственных средств.

4.1.Первичная Медицинская помощь

4.1.1.Кадровые ресурсы:

Врачи общей практики-семейные врачи, врачи-терапевты участковые.

4.1.2.Материально-техническое обеспечение.

Оснащение:

Тонометр, фонендоскоп/стетофонендоскоп, термометр медицинский, весы медицинские, ростомер, аппарат для проведения рентгенологического обследования и прочее согласно табелю оснащения.

Лекарственные препараты:

Антибиотики (амоксициллин или ампициллин,цефазолин или цефтриаксон).

4.2.Вторичная и третичная медицинская помощь

4.2.1.Кадровые ресурсы:

Врачи-кардиологи, врачи-невропатологи, врачи-нейрохирурги, врачи - хирурги, врачи-хирурги сердечно-сосудистые, врачи-пульмонологи, а также другие специалисты, которые оказывают медицинскую помощь пациентам с данной патологией.

4.2.2.Материально-техническое обеспечение

Оснащение:

Аппараты для измерения артериального давления, термометр медицинский, фонендоскоп, электрокардиограф, аппарат для проведения рентгеновского обследования, аппарат для ультразвукового исследования сердца с допплерографией, аппарат для проведения трансэзофагеальной эхокардиографии, аппарат для ультразвукового исследования органов брюшной полости, биохимический анализатор, микробиологическая лаборатория, компьютерный томограф, магнитно-резонансный томограф и прочее согласно табелю оснащения.

Лекарственные препараты:

1) Антибиотики.

2) Пероральные антикоагулянты варфарин, синкумар.

3) Инотропные препараты: дофамин, добутамин, левосимендан, дигоксин.

4) Антиаритмические препараты: дигоксин, амиодарон.

Оперативное лечение: операции по реконструкции клапанов, удаление и реимплантация имплантированных внутрисердечных устройств.

V.ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Форма 003/у - Медицинская карта стационарного больного (форма 003/у), утвержденная приказом Министерства здравоохранения ДНР от 12 марта 2015 года № 312 «Об утверждении форм первичной учетной документации, которые используются в учреждениях здравоохранения ДНР независимо от формы собственности и ведомственного подчинения»;

Форма 025/у - Медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у), утвержденная приказом Министерства здравоохранения ДНР от 12 марта 2015 года № 312 «Об утверждении форм первичной учетной документации, которые используются в учреждениях здравоохранения ДНР независимо от формы собственности и ведомственного подчинения»зарегистрированным в Министерстве юстиции Донецкой Народной Республики 20.05.2015 под регистрационным № 141;

Форма 027/у - виписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного (форма № 027/у), утвержденная приказом Министерства здравоохранения ДНР от 12 марта 2015 года № 312 «Об утверждении форм первичной учетной документации, которые используются в учреждениях здравоохранения ДНР независимо от формы собственности и ведомственного подчинения»;

Форма 131/у - Карта учета диспансеризации (форма № 131/у), утверджена приказом Министерства Донецкой Народной Республики от 12.03.2015 № 312«Об утверждении форм первичной учетной документации, которые используются в учреждениях здравоохранения ДНР независимо от формы собственности и ведомственного подчинения».

5.1.Перечень индикаторов качества Медицинской помощи

5.1.1.Наличие у лечащего врача, оказывающего первичную Медицинскую помощь, локального протокола ведения пациента с ИЭ.

5.1.2.Наличие у лечащего врача, который предоставляет вторичную (специализированную) и третичную (высокоспециализированную) Медицинскую помощь, локального протокола ведения пациента с ИЭ.

5.1.3.Процент пациентов, для которых врачом общей практики-семейным врачом /врачом-терапевтом участковым получена информация о медицинском состоянии в течение отчетного периода.

5.1.4.Процент пациентов, которые были госпитализированы в стационар по поводу ИЭ или его осложнений в течение отчетного периода.

5.2.Паспорта индикаторов качества Медицинской помощи

5.2.1. а)Наличие у лечащего врача, оказывающего первичную Медицинскую помощь, локального протокола ведения пациента с ИЭ;

б)Связь индикатора с утвержденными стандартами и протоколами Медицинской помощи;

Индикатор основывается на положениях Унифицированного клинического протокола Медицинской помощи «Инфекционный эндокардит».

в)Замечания относительно интерпретации и анализа индикатора.

Данный индикатор характеризует организационный аспект внедрения современных медико-технологических документов (ЛПМД) в регионе. Качество медицинской помощи пациентам, соответствие оказания медицинской помощи требованиям ЛПМД, соответствие ЛПМД действующему УКПМД данным индикатором освещаться не может, но для анализа этих аспектов необходимо обязательное введение ЛПМД в УЗ.

Желаемый уровень значения индикатора:

2016 год-90%

2017 год и последующий период-100%.

г)Инструкция по вычислению индикатора:

1)Организация (УЗ), которая может вычислять индикатор: УЗ, структурные подразделения по вопросам здравоохранения местных государственных администраций.

2)Данные предоставляются лечащими врачами, которые оказывают первичную Медицинскую помощь, расположенными на территории обслуживания, в структурные подразделения по вопросам здравоохранения местных государственных администраций.

3)Данные предоставляются по почте, в том числе по электронной почте.

4)Метод вычисления индикатора: подсчет путем ручной или автоматизированной обработки. Индикатор рассчитывается структурными подразделениями по вопросам здравоохранения местных государственных администраций после поступления информации от всех лечащих врачей, оказывающих первичную Медицинскую помощь, зарегистрированных на территории обслуживания. Значение индикатора вычисляется как отношение числителя к знаменателю.

5)Знаменатель индикатора составляет общее количество лечащих врачей, оказывающих первичную Медицинскую помощь, зарегистрированных на территории обслуживания. Источником информации является отчет структурных подразделений по вопросам здравоохранения местных государственных администраций, содержащий информацию о количестве лечащих врачей, оказывающих первичную Медицинскую помощь, зарегистрированных на территории обслуживания.

6)Числитель индикатора составляет общее количество лечащих врачей, оказывающих первичную Медицинскую помощь, зарегистрированных на территории обслуживания, для которых задокументирован факт наличия локального протокола ведения пациента с ИЭ (предоставленный экземпляр ЛПМД). Источником информации является ЛПМД, предоставленный лечащим врачом, который оказывает первичную Медицинскую помощь.

7)Значение индикатора приводится в процентах.

1 2 3 4 5

	Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «артериальная гипертензия»		Унифицированный клинический протокол медицинской помощи Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения...
	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи эндоскопия и лапароскопия в гинекологии Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения...		Унифицированный клинический протокол Донецкой Народной Республики с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи
	Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с		Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с
	Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с		Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с
	Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской...		Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи...
	Утверждено Приказ Министерства здравоохранения Донецкой народной республики Унифицированный клинический протокол экстренной, первичной, вторичной ( специализированной ), третичной ( высокоспециализированной...		Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной(специализированной),третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи...
	Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 унифицированный клинический... Протокол предназначен для: врачей общей практики – семейных врачей, терапевтов, хирургов-онкологов, онкологов (химиотерапевтов),...		Донецкой Народной Республики 13. 10. 2016 №1191 унифицированный клинический... Укп) «Туберкулез» по своей форме, структуре и методологии соответствует международным подходам и требованиям к разработке медико-технологических...
	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «расстройства... Донецкой Народной Республике с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи		Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи населению Бруцеллёз у взрослых Цель разработки протокола – внедрение медико-организационных и лечебно-диагностических подходов, которые отвечают положениям доказательной...

Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический протокол медицинской помощи «инфекционный эндокардит»

Похожие: