Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический протокол медицинской помощи «инфекционный эндокардит»

Скачать 0.5 Mb.

Название	Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический протокол медицинской помощи «инфекционный эндокардит»
страница	3/5
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5

Желательные:

1.Бактериологический посев крови (рекомендации по микробиологическому исследованию крови представлены в приложении к протоколу №2).

2.КТ и МРТ исследования.

3.Чреспищеводная ЭхоКГ (ЧП-ЭхоКГ).

3.2.3.Лечение

Положения протокола:

Цель лечения пациента с ИЭ в УЗ, предоставляющих вторичную стационарную Медицинскую помощь: эрадикация микробов антимикробными препаратами, оказание экстренной Медицинской помощи при возникновении осложнений с последующим немедленным переводом в профильные отделения УЗ третичного уровня.

Обоснование:

Своевременное назначение антибиотикотерапии у пациентов с не осложненным ИЭ уменьшает вероятность возникновения осложнений и увеличивает продолжительность жизни.

Необходимые действия.

Обязательные:

1.Назначениеэффективной антибиотикотерапии.

2.Оказание экстренной медицинской помощи в палатах (блоках) интенсивной терапии при развитии острой сердечной недостаточности или жизнеугрожащих нарушениях ритма.

3.В случаях возникновения осложнений ИЭ (абсцесс, эмболии, прогрессирование СН, неконтролируемая инфекция и др.)-немедленнаягоспитализация в профильные отделения УЗ третичного уровня для оказания высокоспециализированной хирургической помощи.

3.Предоставление врачом стационара рекомендаций по дальнейшему лечению при выписке пациента.

4.После выписки из стационара пациент направляется на консультацию в УЗ, предоставляющее третичную (высокоспециализированную) Медицинскую помощь для решения вопроса о возможном хирургическом лечении.

Медикаментозные методы лечения

Положения протокола:

Выбор антибиотика зависит от возбудителя и его чувствительности к антимикробному препарату.

Лечение при эндокардите протезированного клапана(ЭПК) должно быть продолжительным (минимум 6 недель), аэндокардита нативного клапана(ЭНК) составляет 2-6 недель. Отсчет начала терапии начинается с того дня, когда проявился эффект от препарата.Новый полный цикл лечения следует инициировать лишь при выявлении положительной культуры клапана с учетом возбудителя и его чувствительности к антибиотику.

При развитии острой сердечной недостаточности или жизнеугрожащих нарушений ритма проводится ургентная терапиявозникших неотложных состояний в соответствии с действующими медико-технологическими документами.

Необходимые действия.

Обязательные:

1.Эмпирическое лечениеИЭ следует начинать немедленно, не дожидаясь результатов бактериального посева гемокультуры.Начальный выбор препарата варьирует в зависимости от следующих факторов:

1.1.Получал ли когда-нибудь пациент антибиотики;

1.2.Имеется ли поражение нативного или протезированного клапана;

1.3.Место развития инфекции (популяция, нозокомиальная, внегоспитальная), данные о локальной эпидемиологии, особенно об антибиотикорезистентности.

Схемы начального эмпирического лечения АБТострой стадии ИЭ (до идентификации возбудителя)обобщены в приложении 4.

2.Алгоритм назначения антибактериальной терапии и схема по выбору препаратов для лечения пациентов с ИЭ в зависимости от возбудителя и его чувствительности к антибиотику представлена в приложении 3.

3.Лечение неотложных состояний проводится в соответствии с действующими медико-технологическими документами.

3.2.4.Выписка с рекомендациями в послегоспитальном периоде.

Необходимые действия.

Обязательные:

1.Врач стационара предоставляет пациенту выписку из истории болезни с указанием диагноза, результатов проведенного лечения и обследования, а также с рекомендациями по диспансерному наблюдению.

2.Обязательное направление всех пациентов с не осложненным ЭИ после выписки наконсультацию к хирургу сердечно-сосудистому в УЗ, предоставляющее третичную (высокоспециализированную) Медицинскую помощь для решения вопроса о возможном хирургическом лечении.

Желательные:

Создание базы данных пациентов с пролеченным ИЭ, внесение данных в реестр.

3.2.5.Реабилитация.

Положения протокола.

Проводится всем пациентам с ИЭ после оперативных вмешательств (операций по реконструкции клапана). После стационарного лечения основными осложнениями могут быть рецидивы инфекции, СН, необходимость повторного оперативного вмешательства на клапане и смерть.

Обоснование:

Восстановительное лечение способствует стабилизации состояния пациента, снижению процента послеоперационных осложнений.

Необходимые действия:

1.Оценка клинического состояния больного,оптимизация медикаментозного лечения.

2.Профилактика осложнений, изменение образа жизни.

3.Проведение физической и психологической реабилитации после оперативного лечения.

3.3.ТРЕТИЧНАЯ (ВЫСОКОСПЕЦИАЛИЗИРОВАНННАЯ) МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

3.3.1.Организация оказания медицинской помощи

Положения протокола:

Третичная Медицинская помощь предоставляется врачами в Республиканских больницах.

Важно обеспечить доступность оказания экстренной и плановой медицинской помощи, выполнение необходимых лабораторных и инструментальных методов исследований,консультаций врачей (хирурга сердечно-сосудистого, нейрохирурга, ревматолога, невропатолога, инфекциониста) с целью окончательного уточнения клинического диагноза и проведения комплексного лечения, в том числе оперативных вмешательств с использованием современных высокоэффективных технологий.

Обоснование:

Доказано, что своевременное установление диагноза, выявление осложнений и назначение лечения уменьшает смертность пациентов с ИЭ

Необходимые действия.

Обязательные:

1.Создание локального протокола Медицинской помощи и клинического маршрута пациента с ИЭ при госпитализации с целью оказания экстренной и плановой помощи.

2.Обеспечение проведения клинических, биохимических, функциональных, инструментальных исследований в полном объеме в круглосуточном режиме.

3.Обеспечение условий для круглосуточного наблюдения за пациентами, которые нуждаются в неотложной помощи (наличие палат интенсивной терапии и реанимации).

4.Проведение комплексного лечения, в том числе оперативного.

5.Обеспечение преемственности между первичной, вторичной и третичной Медицинской помощью.

6.Обеспечение предоставления всем пациентам выписки с рекомендациями по дальнейшему ведению пациента с перенесенным ИЭ.

Желательные:

Создание компьютерной базы данных пациентов с ИЭ.

3.3.2.Диагностика

Положения протокола:

В связи с широким разнообразием клинических проявлений и осложнений, приводящих к поражению различных органов и систем, диагностика ИЭ требует комплексного подхода.

Обоснование:

Результаты обследований необходимы для окончательного установления диагноза, выявления осложнений, оценки функционального состояния пациента /прогноза, для адекватного назначения высокоспециализированного лечения.

Необходимые действия.

Обязательные:

1.Оценка результатов диагностических мероприятий, осуществленных в учреждениях первичной и/или вторичной Медицинской помощи.

2.Сбор анамнеза с учетом факторов риска развития ИЭ, врачебный осмотр и физикальное обследование (измерение АД, пальпация и аускультация сердца, легких, сосудов шеи, пальпация органов брюшной полости, оценка неврологического статуса).

3.Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ.

4.Биохимическое исследование крови (креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, определение уровня С-реактивного белка, коагулограмма, определение уровня МНО).

5.Бактериологический посев крови (рекомендации по микробиологическому исследованию крови представлены в приложении2).

6.Патогистологическое исследование резецированных тканей клапанов или эмболических фрагментов(является золотым стандартом диагностики ИЭ и позволяет идентифицировать микроорганизмы).

7.Обязательные инструментальные обследования:

7.1.Регистрация ЭКГ в 12-отведениях;

7.2.ЭхоКГ с допплерографией,чреспищеводная ЭхоКГ (ЧП-ЭхоКГ). Показания к ЭХОКГ при подозрении на ИЭ изначение ЭхоКГ в диагностике ИЭприводятся в приложении к протоколу № 1;

7.3.УЗИ органов брюшной полости;

7.4.Рентгенография органов грудной клетки;

7.5.КТ-исследования;

7.6.МРТ-исследования(широко применяется для выявления церебральных последствий ИЭ-участки ишемии, кровоизлияния, абсцессы или микотические аневризмы;

7.7.Ангиография (при наличии неврологических осложнений).

8.Консультации смежных специалистов (невропатолог, пульмонолог, инфекционист и др.) проводятся в соответствии с преобладанием проявлений клинических состояний.

9.Объем дополнительных обследований определяется специалистом, который консультирует пациента.

Желательные:

1.¹⁸Ф-ФДГ ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионная томография с¹⁸Ф-фтордиоксиглюкозой (¹⁸Ф-ФДГ) и/или однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ) с меченымилейкоцитами в сочетании с КТ (ОФЭКТ/КТ) -используется для выявления очагов инфекции, связанных с ИЭ.

2.МСКТ–коронарография (может использоваться как альтернатива коронарной ангиографии. Она позволяет выявлять абсцессы, псевдоаневризмы, фистулы, а также визуализировать их строение и протяженность. С помощью МСКТ можно оценить размер, строение и кальцификацию аортального клапана, околоклапанного повреждения корня аорты и ее восходящей части, что играет важную роль при планировании оперативного вмешательства. МСКТ-ангиография может использоваться для визуализации патологических участков в головном мозге (в данном случае чувствительность этого метода и МРТ одинакова) и абсцессов селезенки. МСКТ-ангиография позволяет выявлять и периферические сосудистые осложнения ИЭ.

3.Определение уровня натрийуретического пептида В-типа и уровней сердечных тропонинов (указывает на неблагоприятный прогноз ИЭ).

Критерии диагностики ИЭ:

Определение ИЭ по критериям Дьюка (адаптировано из Li J. S. et al., 2000)

Подтвержденный ИЭ

Патоморфологические критерии:

микроорганизмы, выделенные в культуре или гистологически из вегетаций, эмболов или интракардиальных абсцессов или

патологические изменения – вегетации или интракардиальные абсцессы с гистологическими признаками активного эндокардита

Клинические критерии:

2 больших критерияили
1 большой и 3 малых критерия,или
5 малых критериев

Возможный ИЭ

1 большой и 1 малый критерииили

3 малых критерия

Исключенный ИЭ

Достоверный другой диагнозили

Быстрое исчезновение симптомов болезни на фоне АБТ ≤ 4 дней,или

Отсутствие патоморфологических критериев ИЭ в ходе операции или аутопсии при АБТ ≤ 4 дней,или

Для возможного ИЭ недостаточно критериев

Принимая во внимание недавно опубликованные исследования, авторы рекомендаций добавилитри дополнительных признака в диагностические критерии ИЭ:

1.Наличие околоклапанного повреждения по данным КТ (большой критерий).

2.Выявление очагов инфекции в местах имплантированного клапана с помощьюФ-ФДГ ПЭТ/КТ (при условии имплантации клапана более 3 месяцев назад) или ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами (большой критерий).

3.Выявление свежих бессимптомных эмболий или инфекционных аневризм с помощью методов визуализации (малый критерий).

Модифицированные критерии для диагностики ИЭ (ESC, 2015).

Большие критерии

1.Положительный результат культуры крови

А)Типичный для ИЭ микроорганизм, выделенный из 2 проб:

Viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus (Streptococcus bovis),бактерии группы HACEK*,Staphylococcus aureusили
Внебольничные энтерококки при отсутствии первичного очага,или

Б)Типичный для ИЭ микроорганизм, выделенный при стойкой бактериемии:

в ≥ 2 образцах крови, взятых с интервалом > 12 ч,или
в 3 или большинстве из ≥ 4 образцов крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней пробами,или

В)Однократный положительный посев крови наC. Burnetiiили титр IgG > 1:800 в 1-й фазе

2.Выявление ИЭ с помощью методов визуализации

А)Эхокардиографические признаки, характерные для ИЭ:

вегетации;
абсцесс, псевдоаневризма, интракардиальная фистула;
клапанная перфорация или аневризма;
новый неполный дефект протезированного клапана

Б)Аномальная активность в месте имплантации искусственного клапана, обнаруженная с помощьюФ-ФДГ ПЭТ/КТ (при условии имплантации клапана более 3 мес назад) или ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами (большой критерий)

В)Обнаруженные околоклапанные поражения при КТ сердца

Малые критерии

1.Предрасполагающие факторы, такие как сердечная патология или инъекционная наркомания

2.Лихорадка (температура тела > 38 С)

3.Сосудистые феномены (в т.ч. установленные лишь с помощью методов визуализации): большие артериальные эмболы, септический инфаркт легкого, инфекционные (грибковые) аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии конъюнктивы, повреждения Джейнуэ

4.Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор

5.Микробиологические признаки: положительная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию, или серологическое подтверждение активной инфекции в организме, соответствующей ИЭ

*HACEK –Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, K. denitrificans.

Краткийалгоритм диагностики ИЭ с учетом модифицированныхкритериев

http://angiology.com.ua/uploads/files/links/pa161_4770-s2.jpg

В тех случаях когда диагноз «возможен» или даже «отклонен», но существует клинически обоснованное подозрение на наличие ИЭ, ЭхоКГ и исследование гемокультуры следует провести повторно с использованием другой аппаратуры.

1 2 3 4 5

	Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «артериальная гипертензия»		Унифицированный клинический протокол медицинской помощи Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения...
	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи эндоскопия и лапароскопия в гинекологии Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения...		Унифицированный клинический протокол Донецкой Народной Республики с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи
	Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с		Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с
	Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с		Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с
	Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской...		Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи...
	Утверждено Приказ Министерства здравоохранения Донецкой народной республики Унифицированный клинический протокол экстренной, первичной, вторичной ( специализированной ), третичной ( высокоспециализированной...		Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной(специализированной),третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи...
	Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 унифицированный клинический... Протокол предназначен для: врачей общей практики – семейных врачей, терапевтов, хирургов-онкологов, онкологов (химиотерапевтов),...		Донецкой Народной Республики 13. 10. 2016 №1191 унифицированный клинический... Укп) «Туберкулез» по своей форме, структуре и методологии соответствует международным подходам и требованиям к разработке медико-технологических...
	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «расстройства... Донецкой Народной Республике с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи		Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи населению Бруцеллёз у взрослых Цель разработки протокола – внедрение медико-организационных и лечебно-диагностических подходов, которые отвечают положениям доказательной...

Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический протокол медицинской помощи «инфекционный эндокардит»

Похожие: