ГЛАВА IV.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.
Частичная потеря зубов является одним из самых распространенных заболеваний в клинике ортопедической стоматологии. По данным ВОЗ им страдают до 75% населения земного шара. По мнению ведущих отечественных и зарубежных ученых, протезирование с опорой на дентальные имплантаты является самым современным и результативным методом замещения дефектов зубного ряда (Кулаков А. А. 2012, Иванов С. Ю. 2011, Олесова В. Н., 2011, Лосев Ф. Ф. 2009, Шашмурина В. Р. 2008, Сухарев М. Ф. 2011, Базикян Э. А. 2008, Ушаков А. И. 2012).
При атрофии костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти недостаточно костной ткани для установки имплантата, размером соответствующим величине корня отсутствующего зуба. По данным ряда исследований (Кулакова А.А. 2006, Иванов С. Ю. 2011), атрофия - это постоянно протекающий процесс, который многократно ускоряется после удаления зубов и замещения дефекта зубного ряда съёмными протезами.
В соответствии с исследованиями последних лет самыми популярными и результативными являются два метода компенсации атрофии. Первый – это новые модифицированные клинические рекомендации и усовершенствованные хирургические методики по увеличению высоты и ширины атрофированного альвеолярного гребня, использование тканеинжинерных технологий (Кулаков А. А. с соавт. 2012, 2015; Алексеева И. С. с соавт. 2012, 2013; Лосев Ф. Ф. с соавт. 2004, 2009; Базикян Э. А. 2007, 2008; Бадалян В. А. 2014). Эффективность данного метода высока. Однако, данные методики требуют высоких мануальных навыков оператора, современного технического оснащения и материалов, зачастую, наличия стационара [2, 3, 9, 12, 74, 92, 93]. Значительное количество проведенных исследований в данном направлении свидетельствуют о том, что все вспомогательные хирургические операции непременно связаны с дополнительные рисками, финансовыми и временными затратами для пациентов [6, 11, 12, 18, 33, 55, 67, 115, 120, 131, 140, 142, 169, 170, 171, 172, 197, 201, 202, 207, 208].
Поэтому более перспективным представляется другой путь развития и внедрения высокоэффективных малоинвазивных технологий, базирующихся на совершенствование конструкции, формы, размеров, характеристики поверхности и материала самих имплантатов а также использование модифицированных ортопедических материалов и методов (Кулаков А. А. с соавт. 2006, 2012; Гветадзе Р. Ш. 2010; Олесова В. Н. с соавт. 2013, 2015; Шашмурина 2008, Ушаков А. И. с соавт. 2010, 2012) В настоящее время в мире зарегистрировано более 2000 имплантационных систем. Более 200 фирм изготовителей имеют свое производство имплантатов. При этом, применение вспомогательных костнопластических операций перед имплантацией не удалось исключить при использовании большинства имплантационных систем.
Применение коротких имплантатов является альтернативой установке длинных имплантатов после костной пластики. В последние 10 лет такие имплантаты появились почти у всех ведущих производителей. Вместе с тем остается недостаточно исследованным микроциркуляторное русло вокруг шейки имплантатов, их стабильность, пятилетняя выживаемость и риски развития осложнений, в сравнении с более длинными имплантатами.
Для определения возможности расширения показаний к установке имплантатов без применения костнопластических операций, то есть применения коротких имплантатов в условиях атрофированного альвеолярного гребня, нами было проведено данное исследование на базе ИНОЛЦ «Имплантологии» стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава России. Исследование включало пациентов с частичной потерей зубов, находившихся на лечении в поликлинике ТГМУ с 2005 по 2013 год.
В исследование были включены 107 пациентов, которым были установлены 304 имплантата, из них 155 коротких имплантатов (5-6 мм) и 149 имплантатов длины 8-11 мм. Особенностью данной выборки стало то, что впервые в подобных исследованиях 89 человек с короткими и имплантатами длины ≥ 8 мм вошли одновременно и в группу контроля и в группу опыта. Это позволило наиболее достоверно судить о зависимости размера имплантата на изучаемые показатели.
Количество мужчин (51,40%) в общей выборке незначительно превышало количества женщин. В группы контроля и опыта вошло равное число людей мужского и женского пола, что было связано с тем, что некоторым пациентам устанавливались только короткие имплантаты и имплантаты ≥ 8 мм.
В каждой группе было выделено по пять возрастных периодов, в соответствии с возрастной стратификацией. Наиболее часто имплантаты устанавливались у пациентов 41-50 лет (39,9%) и 51-60 (36,45%). Данные согласуются с распространением частичной потери зубов в нашей стране - 40-75% в общей структуре оказания медицинской помощи больным. [13, 39, 124, 149]
В настоящее время, в многих исследованиях отмечается расширение показаний к имплантации и установка имплантатов пациентам с сопутствующей патологией, наличие которой еще 15 лет назад считалось противопоказанием к операции [18, 61, 67, 140]. В наше исследование так же были включены 30 пациентов с сопутствующими заболеваниями, которым были установлены одновременно и ультракороткие имплантаты длиной 5-6 мм и имплантаты 8-11 мм, 8 пациентов с сопутствующими заболеваниями, которым были установлены только ультракороткие имплантаты. После предварительного обследования и консультации соответствующих специалистов у 20 из них имплантация была проведена с аналгоседацией, позволившей сохранить на момент операции стабильное состояние сосудисто-нервной системы, что в дальнейшем положительно отразилось на приживлении имплантатов.
Наиболее часто из коротких устанавливался имплантат размером 4,5×6. Короткие и имплантаты других размеров чаще устанавливались в дистальных отделах нижней (47,37%) и верхней челюсти (41,12%), причем на верхней челюсти было установлено больше коротких имплантатов (25,99%). Полученные данные распределения имплантатов в зубном ряду согласуются с исследованиями по коротким имплантатам 6×5.7 [213].
Все короткие имплантаты в исследуемой группе были установлены в связи с имеющимися анатомическими условиями: низкое расположение дна верхнечелюстной пазухи, низкое расположение дна носа вывраженная атрофия костного гребня альвеолярного отростк верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, высокое расположение нижнечелюстного канала, высокое расположение поднутрения ниже внутренней косой линии нижней челюсти.
Короткие имплантаты чаще устанавливались при 5 (32,8%) и 6 (10,8%) классе атрофии по классификации Cawood и Howell; и 3 (30,2%) и 2 (20,7%) классе дефекта альвеолярного гребня согласно классификации Seibert и Allen. Установка имплантатов другой длины без предварительных костнопластических операций была в данных случаях невозможна и подтверждает актуальность применения коротких имплантатов. Альтернативные мнение сторонников костнопластических операций подтверждает актуальность исследования, Khoury F. и Hanser T. в 2015 году опубликовали научное исследование с выводом, что без проведения операций по увеличению высоты костной ткани альвеолярного гребня беззубого участка челюсти установить имплантаты длиной 8 мм и выше возможно только в 40 % случаев [232].
В данном исследовании были расширены возможности дентальной имплантации без дополнительных реконструктивных вмешательств в 155 клинических случаях у 98 пациентов (91,58%), в 81 клиническом случае на верхней челюсти они нуждались бы в дополнительных остеопластических операциях, в латеральном синуслифтинге . в поднятии дна носа.
В 84 клинических случаях на нижней челюсти пациенты при использовании имплантатов длиной 8 мм и 11 мм нуждались бы в вертикальной костной пластике или латерализации нижнеальвеолярного гребня. Следует отметить, что все вспомогательные хирургические операции непременно связаны с дополнительными рисками, финансовыми и временными затратами для пациентов [6, 11, 12, 18, 33, 55, 67, 115, 120, 131, 142, 169, 170, 171, 172, 197, 201, 202, 207, 208]. Такие методики по мнению Кулакова А. А. с соавт. 2012, 2015; Алексеевой И. С. с соавт. 2012, 2013; Лосев Ф. Ф. с соавт. 2004, 2009; Базикян Э. А. 2007, 2008; Бадалян В. А. 2014 требуют высоких мануальных навыков оператора, современного технического оснащения и материалов, зачастую, наличие стационара. [2, 3, 9, 12, 74, 92, 93].
Качество костной ткани оценивали во время операции по количеству костной ткани в лопостях фрезы, формирующей ложе имплантата. В нашем исследовании на верхней челюсти чаще встречался 3 и 4 тип (тонкая кортикальная и плотная губчатая, порозная губчатая) костной ткани на нижней челюсти 3 и 2 тип (тонкая кортикальная и плотная губчатая, плотная кортикальная и губчатая). В случае 4 типа кости использование винтовых имплантатов является крайне затруднительным из-за невозможности достижения первичной фиксации, особенно если имеются ограничения по высоте альвеолярного гребня. При использовании комбинированных имплантатов с коническим соединением эти условия не являются критическими и не требуют предварительной хирургической и медикаментозной подготовки. В нашем исследовании короткие имплантаты (5-6 мм) устанавливались чаще всего в 3-4 тип кости при низком расположении дна верхнечелюстной пазухи и дна носа, а также высоком расположении нижнечелюстного канала и внутренней косой линии. Значения приживления и дальнейшего функционирования доказывают несомненные преимущества применения коротких имплантатов в подобных условиях. В нашем исследовании при применении имплантатов большей длины в случаях потребовался бы синуслифтинг, в случаях латерализация нижнеальвеолярного нерва и в случаях предварительная костная пластика. В 91,58 % случаях в исследуемой группе были расширены показания к дентальной имплантации без предварительных костнопластических операций, благодаря длине и биотехнологичному дизайну имплантата. Это избавило пациентов от возможных хирургических рисков, дополнительных финансовых затрат и сократило сроки лечения.
Изменения уровня костной ткани вокруг имплантатов оценивали по данным ортопантомографии. В нашем исследовании у пациентов наблюдалось стабильное состояние костной ткани через год, после протезирования. Более того у некоторых пациентов на рентгенологических снимках, сделанных через 3-4 года после протезирования наблюдался прирост костной ткани над скошенным плечом имплантата. Особенно прирост был выражен в случае применения абатментов с короткой ножкой и большой титановой полусферой. Полученные результаты согласуются с данными доктора R. Urdaneta [2011].
Стабильность имплантатов измерялась прибором Periotest. Эффективность данного метода в оценке демпфирующей способности костной ткани многократно подтверждалась во многих исследованиях. Значения прибора Periotest S с остеоинегрированных имплантатов всегда были отрицательны. Это обусловлено прочной фиксацией имплантата в кости по типу функционального анкилоза. Стабильность коротких имплантатов, в среднем была равна – 3,5. При этом стабильность всех имплантатов увеличивалась через год после функционирования и показатели демпфирующей способности костной ткани улучшались в среднем на - 1.
Так как наиболее был распространен при установке имплантата 3 и 4 тип костной ткани средние значения прибора Periotest S в данном исследовании отличается от подобных исследований при использовании винтовых имплантатов, необходимая первичная стабильность которых более затруднительна в подобных условиях. Самые низкие показатели прибора Periotest S − 7,9 были зафиксированы через 6 месяцев после установки имплантата при использовании в момент операции остеопластического препарата Synthograft при закрытом синуслифтинге. Самые высокие − 0,7 фиксировались у пациентов при через 5 месяцев после немедленной имплантации в области многокорневых зубов при 4 типе костной ткани. Через год после протезирования все показатели демпфирующей способности становились на 1 единицу ниже, что свидетельствует о уплотнении костной ткани после функциональной нагрузки. Результаты хорошо согласуются с данными литературы. Существуют позиции которые нуждаются в дальнейшем исследовании, такие как возможность объединения имплантата и зуба как опор мостовидного протеза если зубы ограничивающие дефект по данным прибора Periotest S находится в анкилозированном состоянии −1.
Улучшение показателей прибора Periotest S отражает увеличение стабильности имплантатов и отражает степень плотности костной ткани вокруг имплантата. Эти изменения значений прибора Periotest S отражают процессы перестройки костной ткани в течении первого полугодия после нагрузки, а их стабильные значения в последующее время подтверждают закон Вольфа о положительном полноценном функциональном воздействии на костную ткань.
Сомнения в рекомендациях к широкому использованию периотеста, высказанные в 2009 году в публикациях проф. Ерошина и соавт., в настоящий момент следует считать полностью разрешенными множеством положительных отзывов в научных публикациях и результатами данного исследования [36, 37]. Методика измерения демпфирующей способности костной ткани при помощи прибора Periotest S , при соблюдении четких инструкций к применению, является высокоинформативной и рекомендованной для сравнительной эффективности остеоинтеграции имплантатов, а также для сравнительной эффективности применения различных ортопедических конструкций.
Улучшение показателей демпфирующей способности костной ткани отражает увеличение стабильности имплантатов и отражает степень плотности костной ткани вокруг них. По клиническим рекомендациям исследуемые имплантаты должны погружаться ниже на 1-2 мм в боковых отделах и 3-4 мм во фронтальном отделе, это создает условия для образования над плечом имплантата кортикальной кости. Это также улучшает остеоинтеграцию и способствует полноценному многолетнему функционированию. В имплантационных системах не имеющих скошенного плеча нет возможности для формирования костной ткани над имплантатом. При тонком фенотипе десны при отсутствии скошенного плеча не создаются условия для формирования десневого сосочка. Эти изменения значений периотеста отражают процессы перестройки костной ткани в течении первого полугодия после нагрузки, а их стабильные значения, получаемые в последующее время подтверждают закон Вольфа о положительном полноценном функциональном воздействии на костную ткань. В результате функции плотность костной ткани сохраняется и уровень кости остается стабильным, тогда как по закону Вольфа при бездействии нарастает атрофия.
Оценку гемодинамики в области имплантатов проводили методом ультразвуковой допплерографии. По данным Крупаткина А. И. и Сидорова В. В. (2013) метод информативен при применении раздражающих проб [66]. Исследования демонстрируют информативность и высокую достоверность применения холодовой пробы для оценки резервных сил микроциркуляторного русла (Белоусов Н. Н.) [14, 15, 16].
Нами измерялось время, за которое нормализовались показатели микроциркуляции в слизистой оболочке вокруг шейки короткого и длинного имплантатов. В среднем, максимальная систолическая скорость кровотока восстанавливала свое исходное значение в первую минуту после проведенной пробы. Время нормализации кровотока вокруг имплантатов различной длины, установленных в одном сегменте челюсти не отличалось, но было разным для всех пациентов, как и значения микроциркуляции варьировались в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Выраженнай полусферическое основание абатмента обеспечивает резервное пространство для формирования десневого сосочка, прикрепленной десны, тем самым улучшая условия для долгосрочного функционирования имплантатов.
Биотехнологические принципы, заложенные в дизайн комбинированных дентальных имплантатов с конусным соединением, позволили получать хороший долгосрочный результат их функционирования независимо от длины имплантата, подтверждаемый стабильным уровнем костной ткани и хорошей микроциркуляцией в слизистой десны окружающей полусферу абатмента.
В нашем исследовании на 304 имплантата было изготовлено 224 протеза. Наиболее распространенными ортопедическими осложнениями были ослабления конусной фиксации абатмента в шахте имплантата, откол композитной и керамической облицовки. Ослабление конусной фиксации встречалось только при протезировании одиночными коронками, в результате отсутствия пассивных аппроксимальных контактов с соседними зубами. Отколы композитной облицовки были обусловлены изменениями окклюзионной схемы пациента с течением времени и легко устранялись в клинических или лабораторных условиях.
В нашем исследовании был проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов применения комбинированных дентальных имплантатов с коническим соединением разной длины в лечении пациентов с частичной потерей зубов. В большинстве случаев пациенты были протезированы металлокерамическими коронками (69,7%). Олесова В. Н. с соавт. (2015), экспериментально обосновали преимущество применения керамики в качестве материала протезов с опорой на имплантаты в сравнении со светоотверждаемым композитом, из-за большей колонизации последнего микробным налетом [109]. Adamezyk E. с соавт. (1999) отмечают большую адгезию микроорганизмов к композиту в сравнении с адгезией к эмали зуба, металлу или керамике [173]. Наши исследования полностью согласуются с данными выводами. Идентичные отдаленные результаты протезирования металлокерамическими коронками на коротких имплантатах и имплантатах другой длины обеспечиваются дизайном полусферы абатмента и зоной прикрепленной десны. При сильно выраженной атрофии костного гребня, сочетающейся с высоким уровнем прикрепления подвижной слизистой, недостаточностью прикрепленной десны и мелким преддверием полости рта в боковых отделах необходимо подбирать абатмент, тестируя его в клинических условиях. В случаях когда желательно избежать дополнительные хирургические вмешательства, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями, фиксация металлокерамической коронки производилась на плечевом абатмента над уровнем десны, что дает возможность избежать попадания излишков цемента под десну и создает лучшие условия для гигиены, долгосрочный прогноз свидетельствует в пользу данной методики, особенно при недостаточности прикрепленной десны. При соблюдении данной рекомендации создаются благоприятные условия для гигиены и обеспечивается возможность долгосрочного функционирования. В условиях дефицита костной ткани всегда устанавливались короткие (5-6 мм) имплантаты и учитывая клинические рекомендации к применению имплантатов размерами 4х5, протезирование на них осуществлялось облегченными ортопедическими конструкциями. позволяющими снизить жевательную нагрузку. По данным Gracis S. E. с соавт. (1991) о снижение жевательной нагрузки на имплантат до 50% происходит при его протезировании композитными и пластмассовыми коронками, в сравнении с золотыми, металлокерамическими и цельнокерамическими коронками [218]. В исследованиях доктора Urdaneta R. [286]. при использовании композитных бескаркасных коронок на абатменте соотношение высоты коронки к длине имплантата достигало 1/4,95 и не приводило к перегрузкам, провоцирующим убыль костной ткани.
В проведенном нами исследовании соотношение высоты коронки к длине имплантата при применении комбинированных коротких имплантатов (5-6 мм) с коническим соединением составило 1/1,64. Соотношение высоты коронки к длине имплантата при применении комбинированных длинных имплантатов (8-11 мм) с коническим соединением составило 1/1,02. Увеличение соотношения высоты коронки к длине имплантата статистически значимо не влияло на частоту возникновения ортопедических осложнений в ближайшие и отдаленные сроки после протезирования (p>0,05).
Согласно проведенному иссдледованию, статистически достоверной разницы между возможностью возникновения ортопедических осложнений при применении коротких и длинных имплантатов отсутствовала, не смотря на увеличение соотношения размеров коронки к имплантату. При соблюдении клинических рекомендаций и полноценной гигиене полости рта мы получили долгосрочный положительный результат при протезировании композитными, керамическими и металлокерамическими коронками с опорой на короткие (5-6 мм) и длинные (8-11 мм) имплантаты. Применение бескаркасных композитных коронок и экстраоральная фиксация коронки к абатменту позволило исключить выход излишка цемента под десну. Не до конца убранные после фиксации коронки и, в дальнейшем, застывшие излишки постоянного цемента механически раздражают слизистую десны вокруг абатмента. Так же их колонизирует микрофлора, которая вызывает воспаление в окружающей абатмент слизистой десны, а в дальнейшем и в окружающей имплантат костной ткани [172]. В самом неблагоприятном случае, этот процесс может привести к дезинтеграции имплантата [44]. Новизной нашего исследовании стало изучение результатов применения металлокерамических коронок на коротких имплантатах. Сопоставимые отдаленные и ближайшие результаты применения металлокерамических коронок и бескаркасных композитных коронок показывают одинаковую эффективность применения в условиях соотношения длины коронка-имплантат не более 1/1,5 и с учетом анатомических особенностей в боковых отделах полости рта. Применение облегченных бескаркасных композитных реставраций на абатменте необходимо увеличении соотношения высоты коронки к длине имплантата.
Проводя анализ литературы, мы столкнулись с тем фактом, что в отечественных научных публикациях большое внимание уделяется приживаемости имплантатов [108, 142]. Средние ее значения варьируют от 95% до 100%. В нашем исследовании приживаемость комбинированных коротких имплантатов с коническим соединением (5-6 мм) составила 99,35%. Приживаемость комбинированных длинных (8-11 мм) имплантатов с коническим соединением составила 99,33%. Полученные данные согласуются с данными литературы. Следует отметить, что показатель приживаемости отражает только наличие остеоинтеграции имплантата и отсутствие воспалительных явлений в окружающих имплантат тканях до протезирования.
Такой показатель, как выживаемость имплантатов, с учетом цензурированных наблюдений, рассчитан не во всех исследованиях, в то время, как именно он позволяет судить об успехе имплантации в целом.
Felice P. с соавт. при определении однолетней выживаемости винтовых имплантатов размером 4×4 мм отмечают отсутствие статистически достоверной разницы с имплантатами ≥ 8,5 мм. По данным авторов выживаемость составила 95% [207].
5-летняя выживаемость коротких имплантатов (от 6 до 8,5мм) в условиях дефицита костной ткани фирмы Nobel и Straumann в исследовании French D. (2016) составила 95,7% и была немного ниже выживаемости более длинных имплантатов 98,3% [211].
Lemos C. A. (2016) отмечает более высокий риск несостоятельности винтовых имплантатов длиной 4-7мм в сравнении с имплантатами ≥ 8мм [234].
В нашем исследовании пятилетняя вероятность выживания комбинированных коротких имплантатов длиной 5-6 мм по методу Каплана-Майера составила 97,9%, имплантатов длиной 8-11 мм - 97,2%. Значения пятилетней вероятности выживания были сопоставимы и статистически значимо не отличалась (p>0,05).
В отечественных научных публикациях нами не было отмечено проведение мультифакториального анализа рисков развития осложнений имплантации короткими имплантатами. Статистический метод построения регрессионной модели Кокса в определении рисков развития осложнений имплантации применяется в исследованиях многих авторов.
Gentile M. A. с соавт. провели мультифакториальный анализ рисков развития осложнений имплантации. Статистически достоверно на успех имплантации влияло проведение дополнительных костнопластических операций, наличие у пациента системных заболеваний [213].
В исследованиях Ibañez (2016) более выраженная резорбция костной ткани наблюдалась при 4 типе костной ткани, вокруг имплантатов меньшего диаметра, с гладкой поверхностью и являющихся опорой съемных протезов [226]
В проведенном нами исследовании статистически достоверными факторами риска развития осложнений имплантации в группе коротких (5-6 мм) и длинных (8-11 мм) имплантатов в результате проведенного мультифакториального анализа были признаны следующие показатели: проведение дополнительных реконструктивных костнопластических операций во время имплантации, немедленная имплантация и метод цементировки протеза к абатменту (p≥0,05). Специфичных факторов риска для группы коротких имплантатов не выявлено.
Отсутствие достоверных различий в показателях приживаемости, устойчивости, отсутствие различий микроциркуляции в слизистой оболочке десны около имплантатов, пятилетней выживаемости коротких (5-6 мм) и длинных (8-11 мм) комбинированных имплантатов с коническим соединением расширяет показания к применению имплантатов длиной 5-6 мм, особенно в условиях дефицита костной ткани на верхней и нижней челюстях.
Отсутствие достоверных различий в прогнозах пятилетнего выживания коротких (5-6 мм) и длинных (8-11 мм) комбинированных имплантатов с коническим соединением, а так же наличие сопоставимых факторов риска развития осложнений в этих группах имплантатов позволяет ограничить показания к костно-пластическим операциям на челюстях перед имплантацией, что сократит сроки лечения, стоимость медицинской услуги, снизит риск хирургических осложнений.
|
