ГЛАВА I.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Возможности применения дентальных имплантатов в качестве искусственных опор несъёмных протезов при частичной потере зубов в условиях дефицита костной ткани.
В настоящее время, несмотря на постоянное усовершенствование методов лечения, сохраняется большое количество пациентов с частичной и полной потерей зубов, нуждающихся в полноценной ортопедической реабилитации [20, 29, 38, 84, 88, 89, 125 148, 204, 277]. По данным Всемирной организации здравоохранения частичное отсутствие зубов является одним из самых распространенных заболеваний, им страдают до 75% населения в различных регионах земного шара [73]. В нашей стране это заболевание составляет 40-75% в общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля, встречается оно во всех возрастных группах пациентов [13, 39, 124, 149].
Частичное отсутствие зубов наиболее часто возникает по причине удаления зубов вследствие осложнений кариеса, пародонтита, при врожденной адентии постоянных зубов, вследствие травмы, после операций по поводу различных новообразований полости рта [39, 41, 129, 150]. Существуют общие соматические заболевания, которые приводят к преждевременной утрате зубов, такие как авитаминозы и метаболический синдром [151]. В работах академика В.К. Леонтьева говорится о том, что челюстно-лицевой комплекс, включая полость рта, является высокочувствительной зоной целостного организма человека, тонко отражающего внутренние его изменения. По его мнению и мнению ряда ведущих ученых, одним из выдающихся открытий 20 века в биомедицинской науке был факт признания, что выпадение зубов с возрастом не является природной неизбежностью. Их потеря происходит не только в результате травмы или заболевания, а так же из-за доказанной на сегодняшний день эпохальной редукции в зубочелюстной системе [88]. Эти процессы отражаются на изменении строения альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти в сторону уменьшения объёма костной ткани (Кулаков А. А. с соавт. 2006, 2012, Иванов С. Ю. 2011). Учитывая все эти факторы - глобальную распространенность и многообразие общих и местных причин в возникновении частичной потери зубов, поиск унифицированных методов лечения данной патологии представляется крайне актуальным
В клинику ортопедической стоматологии пациенты обращаются для полного восстановления функции жевания и речи, создания или воспроизведения утраченной эстетики улыбки [19, 20, 29, 38, 84, 88, 89, 125 148, 204, 277].
Ведущие симптомы в клинике частичной потери зубов были детально описаны в фундаментальном труде Е.И.Гаврилова и А.С. Щербакова:
нарушение непрерывности зубного ряда, т.е. образование дефекта;
появление двух групп зубов: сохранившей антагониста (функционирующая группа) и утратившей их (нефункционирующая группа);
функциональная перегрузка отдельных групп зубов из-за нарушения непрерывности зубного ряда;
деформация зубных рядов;
нарушение функции жевания, речи и эстетики;
нарушение функции височно–нижнечелюстного сустава и жевательных мышц [150].
Учитывая глобальное распространение данного заболевание и многообразие его клинических проявлений на сегодняшний день существуют различные методы лечения [39, 40, 41, 78, 85, 117, 132, 134, 138, 139, 152].
Полное восстановление утраченных в результате частичной потери зубов функций возможно только после протезирования беззубых участков челюстей несъёмными конструкциями [85, 103, 107, 150]. Использование в качестве опоры для мостовидных протезов естественных зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, увеличивает вертикальную и горизонтальную составляющие нагрузки на их пародонт, нарушает минеральный обмен между твердыми тканями зуба и слюной, неминуемо связано с необратимой механической редукцией эмали и дентина [39, 40, 41, 134, 136, 137, 148, 149, 150].
Наряду с классическими методами изготовления несъёмных протезов, для которых необходимо обрабатывать ограничивающие дефект зубы, в последние десятилетия в мировую и отечественную стоматологическую практику активно внедрены методы протезирования на искусственных опорах - дентальных имплантатах [46, 73, 107, 118]. Применение дентальных имплантатов в лечении частичной потери зубов позволяет достигать хорошего функционального и эстетического результатов лечения с сохранением целостности оставшихся зубов [30, 46, 80, 95, 96, 103, 132, 110]. Популярность данного метода неуклонно растет как у врачей, так и у пациентов [7, 71]
Целью оказания медицинских услуг является удовлетворение потребности населения [13]. Применение вспомогательных костнопластических операций по увеличению количества костной ткани удлиняет, усложняет, а также увеличивает стоимость полноценной стоматологической реабилитации [6, 11, 12, 18, 33, 55, 67, 115, 120, 131, 140, 142, 169, 170, 171, 172, 197, 201, 202, 207, 208]. Использование малоинвазивных и щадящих хирургических методик по специальной подготовке полости рта к протезированию, позволяющих снизить сроки, постоперационные болезненные ощущения и стоимость лечения, является более предпочтительным для пациента [248].
Bothe R.T. с соавт. (1940) впервые описали остеокондуктивные свойства сплавов титана [185].
Branemark P.-I. (1969, 1985) были получены результаты применения дентальных имплантатов в качестве опор несъёмных протезов [187, 188]. Эта дата признается многими исследователями началом новой эры стоматологии [216]. На сегодняшний день популярность метода восстановления отсутствующих зубов несъёмными протезами с опорой на дентальные имплантаты возрастает среди врачей стоматологов ортопедов. Это может быть обусловлен тем, что успех имплантации возрос с 90% в 1991-2002 году [211, 261, 262] до 98-100% в настоящие годы [208, 291, 292]. Исследование Kang S. M. (2016) демонстрируют 100% восстановление жевательной эффективности у пациентов с частичной потерей зубов ранее чем через две недели после протезирования с опорой на имплантаты [229].
Для установки дентальных имплантатов в корректной протетической позиции необходим достаточный по ширине и высоте альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярная части нижней челюсти [2, 3, 32, 43, 72, 78, 109, 143, 147].
Анатомические структуры, такие как верхнечелюстная пазуха, дно полости носа, нижнечелюстной канал, поднутрение под внутренней косой линией на нижней челюсти часто ограничивают возможности установки имплантатов обычной длины [23, 98, 103, 118, 120, 132, 283].
Количество и качество костной ткани челюстей изменяется с течением времени [52]. Убыль костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти определяется воздействием на кость общих и местных факторов [128]. Прежде всего убыль костной ткани является результатом естественных процессов старения организма, так с 25 лет высота альвеолярного гребня ежегодно снижается до 0,1-0,2 мм в год [178]. Ускорять этот процесс может воздействие на организм экзогенных факторов: острые и хронические патологические процессы в пародонте зубов; травматические хирургические манипуляции; нерациональное протезирование; использование съемных зубных протезов; онкологические заболевания и гормональная терапия [138, 139, 150].
На скорость убыли костной ткани оказывают влияние алкоголизм, курение и голодание [52].
После удаления зуба скорость атрофии кости значительно увеличивается. Отсутствие функциональной жевательной нагрузки на беззубый участок челюсти приводит к снижению кровообращения этого участка, уменьшению микроциркуляторного русла, повышению капиллярной проницаемости, а так же является причиной остеокластической вертикальной и горизонтальной резорбции кости. [71, 76]. Объём костной ткани в первые 6 месяцев после удаления зуба уменьшается, в среднем на 23%, а в последующие 2 года еще на 11% [255].
Потеря кости на нижней челюсти после удаления зубов выражена значительнее атрофии верхней челюсти и происходит в 4 раза быстрее [103]. Из-за процессов резорбции альвеолярная часть нижней челюсти после потери зубов в течение 1-го года утрачивает до 25% костного объема, в последующие 2-3 года теряется до 40-60% [202]. В дистальных отделах нижней челюсти сильная резорбция может приводить к потере до 80% объема кости и вызывать атрофию не только альвеолярной, но и базальной частей челюсти [50, 81].
Cawood и Howell (1988) разделили по типу атрофии альвеолярные гребни на 6 классов. Первому классу соответствует альвеолярный гребень с зубами. Второй класс – дефект после удаления зуба или зажившая лунка. Третий класс – достаточный по ширине и высоте для возможной имплантации закругленный гребень. Четвертый класс – гребень в виде лезвия бритвы, достаточный по высоте, но очень тонкий для установки имплантатов. Класс пятый соответствует атрофированному по ширине и по высоте альвеолярному гребню. И шестой класс – резко выраженная атрофия, отсутствие альвеолярной части [103].
По классификации Seibert (1983) и Allen (1985) выделяют три класса дефектов альвеолярного гребня [24]:
I класс – уменьшение толщины альвеолярного гребня,
II класс – уменьшение высоты альвеолярного гребня,
III класс – одновременная потеря высоты и толщины гребня.
Наиболее часто дефекты зубного ряда располагаются в боковых отделах челюстей. Причиной их возникновения служит, в большинстве случаев, удаление зубов по поводу хронического верхушечного периодонтита и пародонтита [47]. В данных отделах практически никогда не наблюдается достаточный по ширине и высоте альвеолярный гребень, сказываются предшествующие воспалительные процессы и постэкстракционная резорбция стенок лунки [90]. В переднем отделе верхней челюсти встречаются симметричные дефекты в области вторых резцов, обусловленные адентией постоянных зубов (это зона соединения в процессе эмбриогенеза отростков верхней челюсти и лобного отростка) [35].
Вторым важным критерием для успешного функционирования имплантата является качество окружающей его костной ткани [74]. И чем плотнее костная структура окружающая имплантат, тем долгосрочнее прогноз [47, 72].
U. Lekholm и G. Zarb (1985) предложили классификацию основных фенотипов архитектоники тела и альвеолярных отростков челюстей. К первому (I) классу относится кость, представленная почти полностью гомогенным компактным слоем. При втором (II) классе толстый компактный слой окружает высокоразвитый губчатый. При третьем (III) - тонкий компактный слой окружает высокоразвитый губчатый. В четвертом (IV) классе губчатая кость с малой плотностью трабекул окружена тонким компактным слоем [132].
Тип костной ткани может варьироваться на разных участках челюсти, в зависимости от сроков давности удаления, и предшествующих воспалительных процессов или проводимого оперативного вмешательства [24].
В зависимости от биотехнологических особенностей, заложенных в дизайн имплантационной системы, для применения имплантатов разных систем существуют ограничения по местным условиям, обусловленные объёмом и качеством костной ткани [27, 69, 82, 95, 98, 115, 125, 285]. Для корневидных винтовых имплантатов так же существуют ограничения в применении из-за невозможности создания первичной стабильности при установке имплантатов в порозную кость III и IV типа [12, 81, 85, 93, 94, 155 232, 286].
По данным Khoury F. и Hanser T. (2015) без проведения операций по увеличению высоты костной ткани в альвеолярный гребень беззубого участка челюсти установить имплантаты длиной 8 мм и выше возможно только в 40% случаев [232].
В соответствии с тенденциями современной стоматологии к минимально-инвазивным методам лечения [210, 299] явного предпочтения в использовании должны заслуживать именно те методы и имплантационные системы, применение которых в большинстве случаев не связано с проведением дополнительных костнопластических операций [2, 9, 18, 22, 23, 24, 26, 71, 74, 81, 90, 94, 104, 111, 115, 124, 126, 142, 147, 153, 155, 169, 171, 181, 197, 206, 212, 241, 247, 252, 286, 287, 290]. И для долгосрочного функционирования которых местные условия представляются достаточными без предварительной хирургической подготовки [1, 9, 41, 42, 77, 230, 257, 258, 259, 260].
Большая встречаемость частичной потери зубов у пациентов в клинике ортопедической стоматологии требует разработки универсальных клинических рекомендаций в лечении данной нозологии. [6, 7, 8, 10, 13, 35, 60, 85, 93, 94, 106, 110, 116, 130, 149].
1.2. Применение коротких имплантатов в качестве опоры несъёмных протезов у пациентов с частичной потерей зубов.
В сложных клинических условиях, при выраженном дефиците костной ткани применение коротких имплантатов является наиболее щадящим хирургическим методом восстановления отсутствующей опоры несъёмных протезов [101, 219, 221]. Короткие имплантаты возможно устанавливать без предварительного проведения дополнительных операций по направленной костной регенерации, поднятия дна верхнечелюстной пазухи, латерализации нижнечелюстного нерва. Минимизация объёма операционного поля, меньшее число манипуляций и сокращение продолжительности хирургического вмешательства снижают дискомфорт пациента в послеоперационном периоде [142, 144, 146].
Pommer с соавт. (2014) определили высокий уровень предпочтения пациентами минимально инвазивных технологий в имплантологии [272].
В современной литературе нерешенным остается вопрос о способности таких имплантатов и окружающей их кости противостоять жевательным нагрузкам в краткосрочном и долгосрочных периодах после протезирования [241, 258, 259].
В научных публикациях до 80-х годов в выборе длины имплантата врачи-исследователи руководствовались размерами будущей ортопедической конструкции [187]. Золотое правило клинической анатомии о соотношении коронки зуба к корню, как 1:2 было актуальным и для искусственных опор [152]. Более того, отдавалось предпочтение установки имплантата как можно большей длины для достижения бикортикальной фиксации имплантата [103].
Кортикальная кость, в сравнении с губчатой, в большей мере противостоит силам, оказываемым на супраструктуру имплантата. Однако физическое соединение кости с поверхностью имплантата способно выдерживать увеличенное в два, а иногда и в три раза жевательное усилие развиваемое жевательной мускулатурой [197].
Явление ремоделирования внутренней архитектоники под действием функциональной нагрузки описано в законе Вольфа (1892). Так, для поддержания формы и плотности кости, необходима ее стимуляция.
Schroeder в 1976 году определил неподвижное соединение имплантата с окружающей его костью как «функциональный анкилоз» [282]. Нагруженный несъёмной ортопедической конструкцией имплантат под постоянным воздействием жевательных сил вызывает деформацию трабекул и остеонов, что способствует адекватной структурной перестройке и дальнейшей нормальной жизнедеятельности костной ткани [106, 224].
Следует отметить, что бикортикальная фиксация имплантатов без дополнительных костнопластических операций возможна только в переднем отделе нижней челюсти, где окклюзионные силы наименьшие, в сравнении с другими отделами зубного ряда [270].
С уменьшенной высотой имплантаты стали напоминать по месту передачи окклюзионных нагрузок на кость отсутствующий корень зуба. Национальный институт здоровья и позднее Американская академия имплантационной стоматологии в 1988 году признали термин «корневидные имплантаты» [103, 176].
По Carl E. Misch (2010), все корневидные внутрикостные имплантаты разделяются на 3 типа: цилиндрические (обеспечивают микроскопическую ретенцию за счет покрытия и состояния поверхности и вертикально устанавливаются в предварительно подготовленное ложе в костной ткани), винтовые (активно ввинчивающиеся в кость и имеющие макромеханические элементы для придания первичной стабильности имплантатов) и комбинированные (сочетающие в себе макроскопические черты винтовых имплантатов, но пассивно устанавливающиеся в предварительно подготовленное костное ложе) [103].
С 1975 года в США применялись комбинированные корневидные имплантаты Synthodont. В 1981 года данные имплантаты стали производить из титанового сплава. С 1985 года система имплантатов переименована в Bicon и их обновленный к тому моменту дизайн остается неизменным до сих пор.
По форме тело имплантата напоминает бочонок. Его окружают циркулярные плато, между которыми, в процессе приживления имплантата, происходит образование новой костной ткани. Так же они участвуют в передаче латеральных нагрузок на окружающую имплантат костную ткань.
Chou H. Y. с соавт. (2010), Bozkaya D. с соавт. (2004). отмечают более быструю остеоинтеграцию комбинированных имплантатов, в сравнении с винтовыми. Это обусловлено необходимостью перестройки костной ткани вокруг винтовых имплантатов под действием компрессионных сил, возникающих из-за активного ввинчивания имплантата. В случае с комбинированными имплантатами ложе, сформированное фрезами в кости, соответствует диаметру имплантата. Имплантат не оказывает давления на окружающую его костную ткань, в результате чего не происходит ее убыль. Процесс образования новой костной ткани между циркулярными плато имплантата запускается быстрее, чем между витками резьбы винтовых имплантатов [186, 191, 192, 236].
Работа ручными и механическими фрезами на низких оборотах без ирригации позволяет сохранить всю аутогенную костную стружку, получаемую во время формирования ложа имплантата [196, 203]. При этом не происходит перегревание костной ткани [76]. Собранным костным материалом покрывается плечо имплантата после его субкортикальной установки [238, 239].
Скошенное плечо имплантата позволяет костной ткани восстанавливаться уже над имплантатом, что увеличивает площадь соприкосновения имплантата с твердым кортикальным слоем [193, 194, 195]
Абатмент фиксируется в шахте имплантата посредством 1,5° бактериально-герметичного соединения по механизму действия напоминающего конус Морзе. Коническое соединение обеспечивает возможность экстраоральной цементировки коронки или создания композитной бескаркасной реставрации в лабораторных условиях непосредственно на абатменте [199, 244, 245, 247, 249, 253, 288].
Aloise J. P. (2010), Ricomini Filho A. P. (2010) провели испытание по измерению микробной проницаемости различных соединений имплантат – абатмент. Бактериальная герметичность определена только у конического соединения. Авторами сделан вывод, что отсутствие микроорганизмов на границе имплантат – абатмент позволяет сохранить уровень кортикальной костной ткани после протезирования [174, 274].
Рис №1. Увеличенное графическое изображение корневидного комбинированного имплантата с коническим соединением.
Влияние длины корневидных винтовых имплантатов на долгосрочный прогноз имплантации до настоящего времени окончательно не установлено [87, 180, 201, 202, 223, 264]. В публикациях отсутствует однозначное определение коротких имплантатов.
Kido с соавт. (1997) отмечают, что при IV типе костной ткани увеличение диаметра имплантата может быть единственным методом увеличения противостояния окклюзионным нагрузкам, улучшения первичной стабильности имплантата и обеспечения более благоприятных условий для перераспределение стресса на окружающую имплантат костную ткань [233]. Отечественные исследования так же подтверждают положительное влияние увеличения диаметра имплантата в распределении напряжения в костной ткани [18, 99, 124]. Методом конечных элементов показано, что распределение стресса зависит от дизайна имплантата и практически не зависит от его длины [191, 192].
Renouard F. с соавт. (2006) в обзоре литературы за 1990-2005 год сделали вывод о возможности установки коротких и широких имплантатов для минимизации хирургических рисков, не смотря на их меньшую выживаемость [274].
Гарафутдинов с соавт. (2008) в анализе литературы отмечают высокую клиническую эффективность применения коротких имплантатов у пациентов с атрофией челюстей.
Neldam C. A. и Penholt E. M. (2010) провели анализ литературы, в котором сравнили короткие и длинные винтовые имплантат. В выводах авторы отмечают, что атрофия костной ткани у коротких имплантатов диаметром 5мм на нижней челюсти не превышает 0,5%. Авторы так же выделяют только два значимых фактора, способных повлиять на выживаемость коротких имплантатов – это качество костной ткани и шероховатость поверхности имплантатов. Авторы отмечают, что более ранние исследования демонстрируют более низкий уровень выживаемости коротких имплантатов, в то время, как в последних исследованиях процент приживаемости достигает 99,3%, а двухлетняя выживаемость составляет 94,3%. В большинстве клинических исследований, включенных в данный обзор литературы короткими считались имплантаты менее 10мм[264].
Romeo E. c соавт. (2010) отнесли к параметрам успешного функционирования имплантатов грамотное ортопедическое планирование с учетом топографии дефекта зубного ряда, типа имплантационной системы, соотношения высоты коронки к длине имплантата, вид протеза, тип соединения имплантата с абатментом, окклюзионные силы, наличие парафункции при движениях нижней челюсти [276, 277].
Olate S. с соавт. (2010) ведущим фактором ранней дезинтеграцией имплантатов признали длину имплантата от 6 до 9 мм [267].
Khoury F. (2013) указывает на большое число неудач при установке коротких имплантатов. При неблагоприятном соотношении длины имплантата к высоте коронки автор отмечает образование трещин в окружающей кости, в которые врастают клетки соединительной ткани, что ведет к потере остеоинтеграции и увеличении подвижности имплантата [81].
Guljé F. с соавт. (2013) в рандомизированном контролируемом исследовании установили одинаковый уровень однолетней выживаемости у имплантатов длиной 6 и 11 мм в пределах одной имплантационной системы (Asthra Tech) c диаметром 4 мм [219].
Al-Ansari A. с соавт. (2014) к увеличивающему риски имплантации фактору относит применение имплантатов менее 8мм. При этом, авторы не связывают увеличение соотношения длины коронки к имплантату с убылью костной ткани [174].
Согласно исследованию Ortega-Oller I. c соавт (2014), имплантаты с диаметром менее 3,3мм имеют меньшую выживаемость, в сравнении с имплантатами с диаметром более 3,3мм [269].
Felice P. c соавт. (2014, 2015, 2016) в своем исследовании сравнили эффективность применения имплантатов длиной от 5 до 7 мм без применения вспомогательных костнопластических операций на верхней челюсти с применением 10 мм имплантатов в сочетании с операцией по поднятию дна верхнечелюстной пазухи. В течении первого года после протезирования авторами не была установлена статистически достоверная разница между протезами с опорой на имплантаты различной длины. В то время, как использование коротких имплантатов позволило избежать дополнительных рисков при применении вспомогательных хирургических операций [206, 207, 208].
В рандомизированном, мультицентровом исследовании Schincaglia G. P., Thoma D. S. с соавт. (2015) сравнение проводилось между имплантатами длиной 6 мм, установленными без синуслифтинга и имплантатами длиной 11-15 мм в сочетании поднятием дна верхнечелюстной пазухи. В обеих группах выживаемость имплантатов составила 100% [279, 285].
По данным системного анализа литературы Lemos C. A. (2016) с соавт. отмечают, что использование имплантатов короче 8 мм в боковых отделах челюстей связано с большими рисками осложнений после протезирования, чем использование более длинных имплантатов [235].
French D. с соавт. (2016) в ретроспективном исследовании рассчитали 5-летнюю выживаемость коротких (от 6 до 8,5 мм) винтовых имплантатов (системы Straumann и Nobel Biocare), которая составила 98,3%. В условиях высокой атрофии костной ткани, выживаемость коротких имплантатов была меньше и составила 95,7% [212].
Manzano G. c соавт. (2016) по данным мета-анализа определили, что осложнения в ранние сроки после имплантации чаще всего возникают при установке имплантатов длиной менее 10 мм, на верхней челюсти, у курящих пациентов [242].
Dursun E. c соавт. (2016) в исследовании указывает на преимущества установки коротких имплантатов, в сравнении с проведением латерализации нижнечелюстного нерва и последующей установкой более длинных имплантатов. [201].
Malchlodi L. c соавт. (2014) отмечают негативное влияние увеличения высоты коронки к длине имплантата с пористой поверхностью. Более того увеличение соотношения коронки к имплантату выделяется авторами как главный фактор убыли костной ткани [240].
Исследование Garaicoa-Pazmiño C. с соавт. (2014) отражает противоположное влияние длины коронки на уровень костной ткани у имплантатов с пористой поверхностью. Чем соотношение длины коронки к имплантату у пациентов включенных в данное исследовании было больше, тем атрофия костной ткани была меньше [213].
В современной отечественной литературе в публикациях так же освещена выживаемость коротких имплантатов с пористой поверхностью.
Вельдяксова Л. В., Никольский В. Ю. с соавт. (2011, 2012, 2013) отмечает высокую клиническую эффективность применения коротких имплантатов с пористой поверхностью в условиях выраженной атрофии челюстных костей – 98,61%. Применение коротких, поверхностно-пористых имплантатов позволяет сократить количество ближайших и отдаленных осложнений у пациентов с недостаточным количеством костной ткани в сравнении с дополнительными костными операциями по увеличению количества кости для установки более длинных имплантатов [22, 23, 105].
Кравченко В. В., Вельдяксова Л. В., Никольский В.Ю. (2013) так же отмечают высокую клиническую эффективность поверхностно-пористых имплантатов длиной 5 и 7 мм. Они определили снижение рисков имплантации на 88, 05%, в сравнении с применением винтовых имплантатов. Авторы делают вывод, что уровень костной ткани не зависит от соотношения длины коронки к имплантату и длины самого имплантата [61].
Таким образом, длина коротких винтовых имплантатов (от 10 до 4 мм) исследователями определялась в соответствии с типом имплантационной системы.
Комбинированные имплантаты с коническим соединением выпускают длиной 11, 8, 6 и 5 мм. Имплантаты длиной 11 и 8 мм относят к длинным, длиной 5 и 6 мм к коротким. Так же имплантаты имеют различный диаметр – 3; 3,5; 4; 4,5; 5 и 6 мм.
В 2013 году были представлены ультракороткие имплантаты 4×5 мм.
Тем ни менее, даже в современных публикациях встречаются противоречивые мнения.
Отечественные исследования по изучению коротких имплантатов с коническим соединением носят единичный характер. Многофакторные сравнительные анализы применения коротких и длинных комбинированных корневидных имплантатов с конусным соединением имплантат-абатмент, не смотря на их широкое применение в клинической практике, отсутствуют.
Ушаков А.А., Ушаков А.И., Солодова Н.С. (2008, 2010, 2012) сравнили эффективность операции поднятия дна верхнечелюстной пазухи с последующей установкой длинных имплантатов (>8мм) и установки коротких имплантатов Bicon. Атрофия костной ткани вокруг коротких имплантатов была незначительная, сами имплантаты демонстрировали высокую стабильность. По данным авторов средняя выживаемость в обоих группах составила от 96,7% до 98% и статистически не различалась [153, 154, 155, 156, 157].
В своем исследовании на 889 имплантатах установленных 294 пациентам Schulte, J. с соавт. (2007) отмечают, что привычное соотношение коронки к корню не применимо к комбинированным корневидным имплантатам Bicon, так как количество осложнений у имплантатов с соотношением супраструктуры к длине имплантата от 0,5:1 до 4:1 было статистически сопоставимо [280]. Другая группа исследователей даже отмечает прирост костной ткани у имплантатов Bicon высота коронки которых превышает их длину в несколько раз [290].
Birdi H. с соавт. (2010) проанализировали результаты лечения 194 пациентов, которым были установлены 309 коротких имплантатов с 1997 по 2005 год. Авторами не была обнаружена статистически достоверная зависимость между увеличением соотношения коронки к имплантату и мезиально-дистальным уровнем костной ткани [180].
В гистологическом исследовании Gil L. F. (2015) с соавт. отмечается увеличение площади и плотности контакта костной ткани и имплантата у функционирующих в среднем в течении 15 лет имплантатов. Исследователи указывают на положительное влияние окклюзионных сил на остеоинтеграцию коротких имплантатов [215].
Marincola M. c соавт. (2015) описывают клинический случаи в которых даже при агрессивной форме течения пародонтита, при сильной вертикальной атрофии альвеолярного гребня в переднем отделе верхней челюсти, была достигнута полная функциональная и эстетическая реабилитация пациентов с использованием коротких имплантатов [249].
Таким образом, в зарубежных и отечественных научных публикациях до сих пор не сформулировано общее мнение по поводу эффективности применения коротких имплантатов в качестве опор несъемных протезов у пациентов с частичной потерей зубов [265, 272, 277, 283, 292, 293, 295]. Так же встречаются противоречивые мнение о зависимости длины имплантатов и успехе имплантации [226, 235, 240, 250, 251, 252, 257, 258, 259].
Оптимизации клинических рекомендаций протезирования с опорой на дентальные имплантаты посвящены многие современные исследования [8, 27, 79, 107, 110, 111, 135, 146, 158, 204, 234, 233, 243, 244]. Большое внимание уделяется важности интеграции протеза с опорой на имплантаты в окклюзионную схему пациента, выбору материала коронки[4, 35, 58, 95, 102, 136].
Pauletto N. c соавт. (1999) отмечают большое количество осложнений имплантации, вызванных излишками цемента, которые могут остаться после внутриротовой фиксации керамических и металлокерамических протезов [270]. Каирбеков Р. Д. (2013) наличие остатков цемента по краю коронок и увеличение микразазора между коронкой и абатментом при цементной фиксации относит к предраспологающим факторам развития периимплантита [48].
Для системы имплантатов с коническим соединением, в дополнении к традиционным методам протезирования, предложены современные облегченные методы протезирования.
Одними из первых в России применение композитных материалов армированных стекловолокном для изготовления постоянных протезов описали О.А. Петрикас (1999), А.Н. Ряховский (2002) [122, 136].
V. Morgan, M. Marincola и P. Perpetuini (2007) описали создание реставраций из поликерамического композитного материала непосредственно на абатменте [245]. Такая бескаркасная ортопедическая конструкция была названа авторами IAC (Integrated Abutment Crown) или ИК (интегрированная коронка). Эстетика данных реставрации достигается благодаря широкому выбору оттенков современных композиционных систем, монолитному без винтовому строению титанового абатмента и возможностью его позиционирования в полости рта на 360° [294].
Для ортопедических конструкций протяженностью ≥ 3 единиц в качестве материала каркаса протеза с 2012 года в США применяется композитный материал, армированный многослойным разнонаправленным стекловолокном (TRINIA) [280]. Данный материал выпускается в дисках и блоках для фрезерования [243].
Fernandes C. A. c соавт. (2009) в исследовании in vitro доказали прочную связь сплава TiAl6V4 с композиционными материалами Gradia, Solidex, Ceramage и Sinfony. Авторы сделали вывод, что перечисленные материалы применимы для изготовления эстетических несъемных протезов с опорой на имплантаты [209].
Andriani W. J. c соавт. (2009) сравнили механическую прочность интегрированных коронок из композита Tescera (Bisco), Ceramage (Shofu) и Diamond Crowns (DRM) c прочностью металлокерамических протезов. Все протезы ломались при более сильном внешнем воздействии, чем нормальные жевательные силы. Авторами не было обнаружено статистически достоверной разницы между устойчивостью к переломам у композитных и металлокерамиких протезов на супраструктуре имплантатов с конусным соединением [176].
В научных исследованиях не сформировано точное мнение по поводу использования композита в качестве материала для постоянных несъемных протезов с опорой на имплантаты.
Gracis S. E. с соавт. (1991) определили снижение жевательной нагрузки на имплантат до 50% при его протезировании композитными и пластмассовыми коронками, в сравнении с золотыми, металлокерамическими и цельнокерамическими коронками [218].
Adamezyk E. с соавт. (1999) отмечают большую адгезию микроорганизмов к композиту в сравнении с адгезией к эмали зуба, металлу или керамике [173].
В кандидатской диссертации Хван В. И. (2010) сравнивались стекловолоконные, диоксидциркониевые и титановые супраструктуры имплантатов. Наилучшие эстетические результаты автор отмечает у стекловолоконных супраструктур, покрытых полевошпатными керамическими коронками. Из-за более высокой колонизации микроорганизмами, в сравнении с титановыми и диоксидциркониевыми супраструктурами, супраструктуры из стекловолокна автор рекомендует использовать в качестве временных [159].
Олесова В. Н. с соавт. (2015), провели в лабораторных условиях эксперимент по инкубированию микроорганизмов полости рта в присутствии кусочков светоотверждаемого композита и прессованной керамики. Авторы экспериментально обосновали преимущество применения керамики в качестве материала протезов с опорой на имплантаты в сравнении со светоотверждаемым композитом, из-за большей колонизации последнего микробным налетом [111].
Пантелеев В. Д., Червинец В. М. с соавт. (2015) отмечают нормализацию микрофлоры полости рта пациентов с дефектами зубного ряда после протезировании ортопедическими конструкциями из диоксида циркония [117].
Urdaneta R. A., Marincola M. (2007) описывают преимущества композитных интегрированных коронок: точное прилегание к десне без использования цемента, бактериально-герметичное конусное соединение имплантат – абатмент, сходный коэффициент истирания композита с эмалью зуба, упрощение технического этапа изготовления, уменьшения числа компонентов за счет отсутствия каркаса, возможность починки протеза в клинике. Авторы так же обращают внимание, что композит обладает большей шероховатостью поверхности, за счет чего зубной налет на нем образуется быстрее, чем на своих зубах и на цельнокерамических протезах [244, 246, 247, 287, 288, 289, 290, 291, 292].
Bonfante E. с соавт. (2015) сравнили выживаемость металлокерамических супраструктур с коронками изготовленными с фрезерованными коронками из нанокомпозитного материала Lava Ultimate c опорой на короткие имплантаты. Авторами не были установлены статистически достоверные различия в выживаемости супраструктур, в то время, как характер осложнений отличался. Восстановление сколов облицовочной керамики менее вероятно в сравнении с когезивными отколами нанокерамического композитного материала [183]. В другой статье авторы сделали такой же вывод в сравнении мостовидных протезов на три единицы с металлическими и стекловолоконными каркасами с опорой на имплататы [181, 182].
Отечественные исследования по определению эффективности применения имплантатов с коническим соединением, определения возможных фактов риска развития осложнений, а так же клинические рекомендации по протезированию с опорой на короткие имплантаты отсутствуют, несмотря на широкое их применение в клинической практике.
На короткие корневидные комбинированные имплантаты с коническим соединением возможно изготавливать все традиционные виды протезов. Однако в условиях выраженной атрофии костной ткани необходимо определение клинических рекомендаций для профилактики развития осложнений в долгосрочном периоде после имплантации.
1.3 Факторы оценки успешности имплантации
Успех дентальной имплантации определяется функциональными (восстановление функции жевания и речи), физиологическими (сохранение маргинальной кости, отсутствие воспаления в окружающих имплантат твердых и мягких тканях, отсутствие потери остеоинтеграции) и психологическими аспектами (удовлетворенность пациента результатами лечения, восстановление эстетики улыбки) [59, 99, 120, 185, 255, 256, 257].
В случае сравнения эффективности применения имплантатов различных размеров у одного и того же пациента основными факторами различия являются физиологические характеристики. Основными причинами осложнения имплантации являются чрезмерная нагрузка на супраконструкцию и воспалительный процесс в мягких тканях [33, 221].
Наиболее популярным методом оценки и контроля состояния костной ткани в области установленного имплантата в настоящее время является ортопантомография [44, 46, 75]. Это обусловлено сниженной эффективной эквивалентной дозой облучения, в сравнении с другими рентгенологическими методами, и экономической доступностью метода [48, 72, 74]. Ортопантомограмма – плоскостное изображение всех анатомических структур зубочелюстной системы [132]. При анализе такого снимка учитывается, что все структуры на ортопантомограмме неравномерно увеличены, в среднем на 25% [160,161].
В сложных клинических условиях, при выраженной атрофии альвеолярной кости, пневматическом типе строения верхнечелюстных пазух, выраженном поднутрении под внутренней косой линией, высоком расположении нижнечелюстного нерва для измерения линейных размеров костной ткани и толщины десны, а так же оценки типа костной ткани применяют компьютерную томографию [51, 71, 113, 118, 133, 237].
Клиническим методом определения остеоинтеграции имплантата является определение его подвижности [126, 178]. При этом остеоинтеграция и отсутствие подвижности не являются взаимозаменяемыми понятиями. Отсутствие клинической подвижности имплантата является признаком того, что какая-то часть имплантата интегрирована в кости. В то же время, полностью прижившийся имплантат может быть подвижен до 75μм [107].
Частотно-резонансный анализ костной ткани с использованием прибора Osstel широко применяется в стоматологии [75, 157, 161].
Подвижность имплантата в кости более 75μм является крайне неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствует о его неудовлетворительной остеоинтеграции [255].
В настоящее время одним из приборов, определяющим демпфирующую способность костной ткани около имплантата и зубов является Periotest [91, 97].
Остеоинтеграция – гистологический термин, который обозначает наличие прямой структурной и функциональной связи между упорядоченной, живой костью и поверхностью несущего нагрузку имплантата [186].
Арутюнов С. Д., Ерошин В. А., Унанян В. Е. (2008, 2009) с соавт. отмечают значимость определения подвижности имплантатов перед их нагрузкой ортопедической конструкцией [5]. По данным авторов, компьютерная томография и все лучевые методы исследования отражают визуальную картину костной ткани, но не дают возможности оценить реакцию имплантатов на жевательную нагрузку. Однако старую версию прибора Periotest авторы считают более травматичной, с низким уровнем повторяемости измерений, и не рекомендуют к применению в дентальной имплантологии, а отдают предпочтение резонансно-частотному методу с применением прибора Osstel-mentor (Швеция) [36]. В статье 2015 года авторы проводили исследование стабильности имплантатов Conmet и мини-имплантатов 3M ESPE. Рекомендуют обе последние исправленные версии приборов – Periotest M и Osstel ISQ для определения подвижности имплантатов [37].
Никольский В. Ю., Разумный В. А. проводили оценку остеоинтеграции у пациентов с полной потерей зубов, которым были изготовлены съёмные и несъёмные протезы. Стабильность имплантатов измерялась прибором Periotest и составила, в среднем -3,6 [104].
Hsu A. с соавт. (2016) отмечают отсутствие статистически достоверных отличий в стабильности имплантатов с бикортикальной, уникортикальной фиксацией и имплантатов установленных с применением синус-лифтинга [225].
Jeong M. A. с соавт. (2015) Исследовали стабильность имплантатов сразу, через 3, 6 месяцев и 5 лет после протезирования с применением прибора Periotest. Авторы отмечают прямую зависимость между убылью костной ткани в корональной части имплантата и уменьшением демпфирующей способности. Стабильность имплантатов в этом исследовании так же зависела от типа костной ткани [227].
Долгосрочный прогноз успешного использования ортопедической конструкции на дентальных имплантатах определен не только способностью сформированной костной ткани, окружающей имплантат, противостоять окклюзионным нагрузкам, но и функциональными возможностями мягких тканей вокруг шейки имплантата, которые обеспечивают защитную, барьерную и трофическую функции [53]. Важным для прогноза имплантации является наличие прикрепленной кератинезированной десны вокруг шейки имплантата [10, 139, 229].
Urdaneta R. A. (2011) было так же установлено, что нормальная физиологичная микроциркуляция под полусферой абатмента становится залогом не только долгосрочного функционирования имплантата, но и ключевым фактором регенерации костной ткани вокруг его шейки [287].
Около 45 лет назад для изучения характеристик кровотока начала применяться ультразвуковая допплерография. Эффект Допплера состоит в изменении частоты отраженного от движущегося объекта сигнала на величину, пропорциональную скорости движения отражателя.
В настоящее время методы лазерной и ультразвуковой допплерографии широко применяются в научных исследованиях в стоматологии [48, 90, 96, 100, 121,159].
Гветадзе Р.Ш. с соавт. (2008, 2011, 2012, 2013), Кречина А.П. с соавт. (2008, 2005, 2010, 2012, 2016) отмечают высокую информативность метода лазерной допплерографии в оценке состояния мягких тканей вокруг шейки дентальных имплантатов и большую значимость рационального ортопедического лечения на состояние микроциркуляции в тканях десны [30, 27, 28, 31, 61, 62, 63, 64, 65]. Во многих исследованиях метод используется для мониторинга состояния мягких тканей после имплантации [50]. Метод обладает высоко чувствительностью [64]. Следует отметить, что как многие раздражители, так и патологические состояния последнего оказывают влияние на состояние микроциркуляции пародонта [51, 81, 83].
Оценке гемодинамики в тканях пародонта при помощи метода ультразвуковой допплерографии посвящены работы под руководством Козлова В.А., Ореховой Л.Ю. (1999, 2013) профессоров Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования [53, 54, 55, 111, 112].
Щербаков А. С. с соавт. (2012, 2013, 2015) изучали изменения микроциркуляции в десневом крае после препарирования зубов, во время ретракции зубодесневой борозды и при пользовании временными коронками [165, 166, 167]. Олесова В. Н. с соавт. (2009) измеряли микроциркуляцию в слизистой оболочке полости рта у пациентов с пародонтитом [107]. Шамшурина В. Р. с соавт. (2008, 2009) измеряли значения микроциркуляции под полными съемными протезами с опорой на дентальные имплантаты [163, 164].
Применение в стоматологии метода ультразвуковой допплерографии при лечении пациентов с заболеваниями пародонта широко освещено в публикациях Белоусова Н.Н. [14, 15, 16, 17].
Ученые Yoon M. J. и Cho Y. W c соавт. (2010, 2012) применяют метод ультразвуковой допплерографии для оценки витальности пульпы после травмы зуба и изменений в пульпе при местной анестезии. [189, 190, 297, 298].
В мировой литературе нами не было найдено исследований, в которых проводилась бы изучение микроциркуляции с помощью ультразвуковой допплерографии у шейки коротких имплантатов с коническим соединением. Здоровье мягких тканей около супраконструкции имплантата является важнейшим показателем, который указывал бы на долгосрочные прогнозы функционирования протезов с опорой на имплантаты.
По данным Терентьева А.В. (2011), чаще всего из осложнений имплантации встречаются рецессии десны, резорбция костной ткани вокруг имплантата, переломы имплантатов и поломки протезов с опорой на имплантаты [149].
McDermott c соавт. (2003) провели ретроспективное когортное исследование, включающее 677 пациентов, которым были установлены имплантаты Bicon. В результате мультифакториального анализа, авторами было выделили три значимых фактора, оказывающих влияние на приживление имплантатов – табакокурение, немедленная имплантация и реконструктивные хирургические операции [250].
Gentile, M. с соавт. (2005) сравнивали имплантаты Bicon 6×5,7 с имплантатами другой длины и пришли к выводу, что выживаемость всех имплантатов сопоставима [213]. В дальнейшем проводилось ретроспективное когортное исследование по выживаемости данных имплантатов и оценке стабильности уровня костной ткани по данным радиографии. Авторы не отмечают статистически значимую разницу у данных имплантатов и имплантатов других размеров и рекомендуют их применение в реабилитации пациентов с частичной потерей зубов на верхней и нижней челюстях [214].
Demiralp K. Ö. с соавт. (2015) оценили кумулятивную выживаемость коротких имплантатов Bicon (<8 мм) . В исследование включили 371 имплантат являющиеся опорами съемных и несъемных протезов, установленные 111 пациентам. Учитывалось влияние таких факторов, как пол, возраст, курение, особенности операции, тип костной ткани и тип протеза. Выживаемость коротких имплантатов за 22 месяца функционирования составила 97,3%. Место установки на челюсти, возраст старше 60 лет и IV тип кости согласно полученным результатам могут пагубно отразится на прогнозе имплантатов <8 мм [199].
Так же Urdaneta R. с соавт. (2004-2016) в своих статьях отмечают высокий уровень выживаемости коротких имплантатов. Более того, автор отмечает увеличение количества костной ткани вокруг функционирующих имплантатов при применении нестероидных противовоспалительных, отсутствие негативного влияния на близкорасположенные к имплантату корни зубов и высокую успешность применения композитных прямых реставраций на абатменте изготовленных в лабораторных условиях [287, 288, 289, 290, 291, 292].
Olmedo-Gaya M. V. (2015) провели 5-летнее ретроспективное клиническое исследование, в котором оценили возможные факторы риска развития осложнений в ранних этапах после установки имплантатов. Авторами учитывались индивидуальные особенности пациентов (пол, возраст; наличие системных заболеваний, тобакокурение, алкогольной зависимости, бруксизма и пародонтальных заболеваний), местные условия операции (класс частичной потери, локализация беззубого участка на челюсти, место установки, диаметр и длина имплантатов, качество костной ткани), особенности операции (применения расщепления альвеолярного гребня, поднятия дна верхнечелюстной пазухи, направленной костная регенерация; установка имплантата), постоперационное приживление (наличие боли / воспаления в течении первой недели после имплантатции). Статистически достоверно осложнения в ранних сроках после имплантации встречались у пациентов мужского пола, с заболеваниями пародонта, при установке коротких имплантатов, при применении расщепления альвеолярного гребня, наличии боли и с наличием воспаления в первую неделю после установки имплантата [268].
Оценка успешности имплантации обусловлена многими показателями и не может определяться только сохранением имплантата в костной ткани [220]. Для долгосрочного прогноза отмечают отсутствие клинической подвижности и потери уровня костной ткани у шейки имплантата, здоровье и правильный контур мягких тканей у супраструктуры имплантата, сохранение функциональных характеристик [216, 222].
Проведение мультифакториального анализа рисков несостоятельности имплантатов с коническим соединением, в зависимости от их размера и типа ортопедической конструкции является актуальной задачей данного исследования.
</8></8>
|
