3.1. Результаты хирургического этапа имплантации.
Всем пациентам уровень резорбции костной ткани челюстей определяли до операции, согласно данным клинического и рентгенологического исследований.
Таблица №7.
Результаты оценки резорбции альвеолярного гребня согласно классификации Cawood и Howell.
|
II класс дефект после удаления зуба
|
III класс достаточный по ширине и высоте
|
IV класс гребень в виде лезвия бритвы
|
V класс атрофированный по ширине и высоте
|
VI класс отсутствие альвеолярной части
|
Всего
|
Короткие имплантаты
|
8
|
8
|
6
|
100
|
33
|
155
|
Имплантаты ≥8 мм
|
4
|
101
|
7
|
37
|
0
|
149
|
Всего
|
12
|
109
|
13
|
137
|
33
|
304
|
Таблица №8.
Распределение местных условий по типу дефектов альвеолярного гребня согласно классификации Seibert и Allen
|
I класс, уменьшение ширины альвеолярного гребня
|
II класс, уменьшение высоты альвеолярного гребня
|
III класс, одновременное уменьшение высоты и ширины альвеолярного гребня
|
Всего
|
|
Короткие имплантаты (5-6мм)
|
0
|
63
|
92
|
155
|
Имплантаты ≥8мм
|
39
|
52
|
58
|
149
|
Всего
|
39
|
134
|
170
|
304
|
Второй класс дефекта альвеолярного гребня по классификации Seibert и Allen был характерен в большей степени для верхней челюсти.
В соответствии с классом дефекта зубного ряда, имплантаты устанавливались в дистальном и переднем отделах челюстей. Данное распределение отражено в таблице №7 и на диаграмме (рисунок №4).
Таблица №9.
Распределение имплантатов относительно места их установки.
|
Дистальный отдел нижней челюсти
|
Дистальный отдел верхней челюсти
|
Передний отдел нижней челюсти
|
Передний отдел верхней челюсти
|
Всего
|
Короткие имплантаты (5-6мм)
|
66
|
66
|
8
|
15
|
155
|
Имплантаты ≥8мм
|
78
|
59
|
6
|
6
|
149
|
Всего
|
144
|
125
|
14
|
21
|
304
|
Большую часть имплантатов установили в дистальных отделах нижней челюсти – 144 (47,37%), в том числе коротких - 66 (21.71%); в дистальных отделах верхней челюсти – 125 (41,12%), в том числе коротких 66 (25,99%); в переднем отделе нижней челюсти – 14 (4,61%), в том числе коротких - 8 (2,63%); в переднем отделе верхней челюсти – 21 (6,90%), в том числе коротких 15 (4,93%).
Рис. №10. Количество имплантатов в передних и дистальных отделах челюстей.
Имплантаты устанавливались напротив своих зубов, имплантатов и пластмассовых зубов съемных протезов. 3 пациента, включенные в исследование, не пользовались съемным протезом, из-за чего у 3 имплантатов отсутствовали антагонисты. Тип антагонистов указан в таблице № 7, рисунке № 5.
Таблица №10.
Распределение имплантатов в зависимости от антагонистов.
|
Естественные зубы
|
Имплантат
|
Съемный протез
|
Отсутствие антагониста
|
Всего
|
Короткие имплантаты (5-6мм)
|
101
|
37
|
16
|
1
|
155
|
Имплантаты ≥8мм
|
98
|
40
|
9
|
2
|
149
|
Всего
|
199
|
77
|
25
|
3
|
304
|
Рис. №11. Распределение имплантатов в зависимости от антагонистов.
По количеству костной ткани в лопостях фрез определяли качество костной ткани по классификации U. Lekholm и G. Zarb (таблица №9).
Таблица №11.
Качество костной ткани при установке имплантатов
|
Плотная компактная (I тип)
|
Плотная компактная плотная губчатая (II тип)
|
Тонкая кортикальная, плотная губчатая (III тип)
|
Порозная губчатая (IV тип)
|
Всего
|
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
Короткие имплантаты (5-6мм)
|
0
|
0,00
|
15
|
4,93
|
84
|
27,63
|
56
|
18,42
|
155
|
50,99
|
Имплантаты ≥8мм
|
10
|
3,29
|
64
|
21,05
|
60
|
19,74
|
15
|
4,93
|
149
|
49,01
|
Всего
|
10
|
3,29
|
79
|
25,99
|
144
|
47,37
|
71
|
23,36
|
304
|
100,00
|
1-й тип костной ткани (кость, представленная почти полностью гомогенным компактным слоем) встречался при установке 10 (3,3%) имплантатов; 2-й тип (при котором толстый компактный слой окружает высокоразвитый губчатый) при установке 79 (26%) имплантатов; 3-й тип (тонкий компактный слой окружает высокоразвитый губчатый) при установке 144 (47,5%) имплантатов; 4-й тип (губчатая кость с малой плотностью трабекул окружена тонким компактным слоем) при установке 71 (23,2%) имплантата.
Рис. №12. Качество кости по классификации Lekholm и Zarb,
(имплантатов ≥ 8 мм)
При установке коротких имплантатов встречались преимущественно 3-й тип кости - 84 наблюдения (27% от общего числа имплантатов, 54,9% -от числа коротких) и 4-й - 56 наблюдений (17,6% от общего числа имплантатов, 35,8%-от числа коротких); в 15 случаях 2-й тип кости (4,6% от общего числа имплантатов, 9,3% - от числа коротких).
Рис. №13. Качество кости по классификации Lekholm и Zarb,
(постановка коротких имплантатов)
Все имплантаты имели гидроксиаппатитовое покрытие. Все имплантаты установили в два этапа. Немедленная имплантация (сразу после удаления зуба) короткими имплантатами была произведена у 12 пациентов (11,21%). В двух случаях немедленная имплантация проводилась с закрытым синус лифтингом (1.87%).
Имплантация с синуслифтингом выполнена в 14 случаях, всегда с использованием коротких имплантатов (13,08%).
Из остеотропных средств в 3 наблюдениях ( при проведении операции внутренний синуслифтинг) использовался материал Biotec (Италия), в остальных 11 наблюдениях (при проведении операции внутренний синуслифтинг) использовался синтетический бета трикальций фосфат с нанопорами SynthoGraft (гранулы 0,5). У одного пациента было расщепление альвеолярного гребня верхней челюсти. По завершению каждой операции использовали аутокость полученную в процессе формировании ложа имплантата при помощи лопастных фрез с 2005 по 2007 год комбинируя ее с Angiostad. С 2008 года из остеотропных средств при имплантации использовался только SynthoGraft. Из шовных материалов использовался всегда ПГА 4-0. Диплен с хлоргексидином и дексаметазоном фиксировался на 8 часов сразу после операции, с помощью пленки достигается первичная иммобилизация краев операционной раны.
Периоперационную антибиотикопрофилактику проводили у 98 (91,8%) пациентов.
В рекомендации после оперативного вмешательства входили назначение местного и общего лечения. Из антибиотиков назначается флемоксин солютаб по 500мг - 2 раза в день или амоксиклав 0,375 – три раза в день, если у пациента непереносимость группы пенициллина, то назначаются макролиды – макропен 0,4 - три раза в день. Нимесил или кетанов, не более двух раз в сутки, супрастин или кларитин 1 т-ка на ночь. Местно – ванночки Мирамистином или хлоргексидином 0,05%, солкосерил дентальная адгезивная паста. На кожу рекомендовано наносить для улучшения микроциркуляции и уменьшения отека – лиотон или троксевазиновую мазь. В первые сутки для предотвращения гематомы использовалась давящая повязка. Повторное посещение назначалось на следующий день.
На следующие сутки 79 человек отмечали незначительную болезненность, не требующую приема обезболивающих препаратов; 22 отмечали умеренную болезненность только на вторые сутки после операции и связанный с этим прием анальгетиков, и у 6 человек был более выраженные боли, прием обезболивающих препаратов в течении 3-4 суток.
Швы снимались через 10 – 14 дней.
Охранительный режим длился три недели.
Второй этап установки формирователя десны проводился в области имплантатов через пять месяцев на верхней челюсти и через 4 месяца на нижней челюсти. Создание зоны прикрепленной десны, которая в дальнейшем будет окружать полусферу абатмента являлось приоритетной задачей данного этапа. Из осложнений второго этапа чаще встречалось недостаточная фиксация формирователя при толстом фенотипе слизистой или выраженном подслизистым слоем, связанная с недостаточной обработкой костными и десневыми римерами подлежащими костными и мягкими тканями.
Приживаемость коротких имплантатов (5-6мм) составила 99,35%. Приживаемость коротких имплантатов (8-11мм) составила 99, 33%.
Всего зарегистрировано 4 случая несостоятельности имплантатов. 2 рядом стоящих имплантата размерами 4,5×6 и 4.5×8 были удалены через 20 дней после имплантации, у данного пациента был 3-й тип кости , всего ему было установлено 5 имплантатов в дистальных отделах нижней челюсти ; справа в области 45, 46, 47- 4,5×6; 4,5×8; 4,5×8, слева в области 35 и 36 4,5×8 и 4,5×6 были удалены, остальные имплантаты прижились без воспалительных осложнений.
Причинами осложнений явились – расхождение швов в 1-ую неделю после операции в связи с несоблюдением пациентом охранительного режима и сложные анатомические условия - высокая степень атрофии костного гребня альвеолярной части нижней челюсти и мелкое преддверие с высоким уровнем прикрепления подвижной слизистой.
Таблица №12
Осложнения имплантации (местные осложнения)
Критерии оценки приживаемости и функционирования.
|
Группа контроля. Имплантаты ≥ 8мм
(n=149)
|
Группа опыта. Короткие имплантаты (6-7мм)
(n=155)
|
Послеоперационные осложнения
|
Расхождение швов
|
1
|
1
|
Выраженный отек мягких тканей
|
12
|
11
|
Подслизистая гематома
|
1
|
1
|
Периимплантит
|
1
|
1
|
Несостоятельность ималантатов до ортопедического лечения
|
1
|
1
|
Осложнения после 2-го этапа
|
Недостаточная фиксация формирователя
|
4
|
3
|
Мукозит
|
2
|
2
|
Периимплантит
|
-
|
-
|
Проведенные в области имплантата операции по направленной регенерации кости
|
Через 5 лет
|
1
|
1
|
Через 6 лет
|
1
|
-
|
Через 7 лет
|
-
|
1
|
Через 8 лет
|
-
|
-
|
Несостоятельность и удаление имплантата после протезирования
|
Через 1 год
|
-
|
-
|
Через 2 года
|
-
|
-
|
Через 3 года
|
-
|
-
|
Через 4 года
|
1
|
1
|
Через 5 лет
|
-
|
-
|
Из отдаленных осложнений у 2-х пациентов зафиксирован периимплантит: у одного из них после снятия металлокерамической коронки без достаточного охлаждения.
У второго пациента во время протезирования не было учтено мелкое преддверие и в связи с этим край коронки нависал над высоким уровнем прикрепления подвижной слизистой, что не создало условий для полноценной гигиены в данном участке. Воспалительные осложнения были успешно купированы и проведено рациональное протезирование.
Отдаленные результаты: у 2 пациентов имплантат 4,5×8 удален через 6 лет, в связи с поздним обращением с возникшим переимплантитом, основная причина – высокая атрофия костного гребня, мелкое преддверие нависающий край коронки над подвижной слизистой.
Через полгода этим пациентам были установлены имплантаты и они были успешно протезированы.
Для трех пациентов из группы исследования дентальная имплантация была уже повторной; ей предшествовала неудачная имплантация другими системами, у пациентки при установке в области 36 было ранение нижнечелюстного канала, лечилась по поводу невропатии, у второго пациента были ранние воспалительные осложнения после имплантации в области 17, в третьем не прижился имплантат Bicon 6×8 в области бугра верхней челюсти справа (через 2 месяца пациент стал накладывать нескорректированный частичный съёмный протез, возникли воспалительные осложнения и имплантат был удален). Ввиду возникшей атрофии имплантаты других конструкций без предварительных костнопластических операций установить было невозможно, пациентам были установлены короткие имплантаты Bicon размером 4,5×6, после проведенного второго этапа пациенты были успешно протезированы.
|
