Методические рекомендации Содержание
|
Скачать 0.98 Mb.
|
5.5 Возможность использования рекомендованной материально-технической базы для скрининга других социально-значимых и имеющих отношение к алкогольному генезу патологических состояний Систематическое употребление алкоголя с высокой долей вероятности приводит к развитию патологических процессов в разных органах и тканях организма. Накопленные к настоящему времени сведения о механизмах токсического действия этилового спирта позволяют четко выделять его прямые и опосредованные токсические эффекты [27]. Прямое токсическое действие этанола основано на его способности оказывать мембранотропное и конформационное действие, а также на способности непосредственно взаимодействовать с неэтерифицированными жирными кислотами. Мембранотропное действие этанола определяется его влиянием на биологические мембраны и отсутствием способности специфически взаимодействовать с рецепторными структурами. Прохождение этанола через мембраны осуществляется, главным образом, по градиенту концентрации через каналы, обеспечивающие прохождение ионов и, в меньшей степени, за счет растворения в липидном слое. Растворяясь в воде и частично в липидах мембран клеток и субклеточных структур, этанол вызывает флюидизацию (повышение текучести) мембран. Изменение агрегатного состояния мембран в области ионных каналов и местах фиксации белковых молекул сопровождается нарушением трансмембранного переноса ионов кальция. Применительно к возбудимым мембранам это выражается в снижении их возбудимости [27]. В условиях хронического воздействия этанолом в мембранах возникают адаптивные изменения: увеличивается содержание холестерина, изменяется структура фосфолипидного слоя и снижается текучесть (повышается ригидность) мембран. Последнее сопровождается усилением активного трансмембранного транспорта Na+ в результате увеличения числа переносчиков и возрастания их сродства к Na+, а также стабилизации внутри- и внеклеточного обмена Ca++. Все это сопровождается изменением режима функционирования фиксированных на мембранах ферментных, рецепторных, иммунных и иных комплексов, ведет к развитию толерантности к этанолу и другим наркотическим веществам алифатического ряда (феномен перекрестной толерантности) и к снижению выраженности кардиодепрессивного действия этанола [27]. Конформационное действие этанола обусловлено его способностью непосредственно влиять на конформацию белковых молекул, нарушая их способность к функционированию. Прямое токсическое действие этанола на митохондрии обусловлено его способностью метаболизироваться в тканях, прежде всего в миокарде, с образованием эфиров жирных кислот. Этанол при участии цитоплазматической эстеразы взаимодействует с длинноцепочными жирными кислотами с образованием их эфиров. Способность эфиров этих кислот удерживаться в связанном с белками состоянии значительно ниже, чем у неэтерифицированных жирных кислот. Последнее обеспечивает их массивное поступление в митохондрии с последующей деэтерификацией, где вновь образованные жирные кислоты реализуют свой токсический эффект. Механизм токсического действия эфиров жирных кислот определяется их способностью ингибировать Na+,К+-АТФазу, угнетать дыхание митохондрий, активировать перекисное окисление липидов в мембранах митохондрий и разобщать окисление и фосфорилирование. Избыточное накопление жирных кислот в тканях при алкогольной интоксикации и нарушение их утилизации тканями из-за конкурентного влияния ацетата создает дополнительные благоприятные условия для их взаимодействия с этанолом [27]. Опосредованное токсическое действие этанола определяется каскадом метаболических расстройств, возникающих при его окислении, а также токсическими эффектами ацетальдегида и продуктов его метаболизма. Метаболическое действие этанола связано с его возможностью выступать в качестве пищевого субстрата. Энергетическая ценность этилового спирта составляет 7,1 ккал/г. При систематическом употреблении алкоголя в количествах, не превышающих 5–10% энергетической ценности пищевого рациона, он не оказывает влияния или увеличивает уровень энергопоступлений, способствуя увеличению массы тела и развитию ожирения. При употреблении алкоголя в больших количествах (до 50% от общей энергетической ценности пищевого рациона у больных алкоголизмом) значительно снижается поступление в организм различных пищевых веществ, в том числе белков, витаминов, микроэлементов и других нутриентов, что ведет к развитию парциальной пищевой недостаточности, на фоне которой токсические эффекты алкоголя и его метаболитов усиливаются [27]. Поступающий в организм этанол почти полностью подвергается биотрансформации. В неизмененном виде выводится менее 5% принятого алкоголя. Окисление алкоголя протекает в основном в цитоплазме гепатоцитов (от 80% до 90%). Остальная часть поступившего в организм алкоголя подвергается биотрансформации в других тканях и органах (легкие, почки, эндотелий сосудов и др.). Окисление осуществляется при участии алкогольдегидрогеназной (АДГ) и, в меньшей степени, микросомальной и каталазной систем с образованием ацетальдегида. При увеличении нагрузки алкоголем поступление ацетальдегида в кровь возрастает. Ацетальдегид обладает способностью угнетать дыхательную цепь митохондрий и вызывать торможение всех оксилительно-восстановительных процессов в митохондриях, что приводит к накоплению недоокисленных продуктов и нарушению аккумуляции АТФ в реакциях окислительного фосфорилирования. Учитывая тяжесть последствий злоупотребления алкоголем для организма и принимая во внимание экономические затраты на амбулаторное и стационарное лечение клинических последствий алкоголизма, включая болезни печени, поджелудочной железы, сердечнососудистые заболевания, новообразования, сахарный диабет, полиневропатию и травматизм [36], обязательным критерием при выборе материально-технической базы для CDT тестирования являлась многофункциональность оборудования и возможность его использования для скрининга клинических последствий алкоголизма и мониторинга эффективности проводимой терапии. В этом отношении выбор систем капиллярного электрофореза имеет дополнительные преимущества, т.к. данные анализаторы позволяют помимо анализа CDT проводить оценку белковых фракций - популярного в лабораторной практике теста для низкозатратного и вместе с тем информативного скрининга широкого спектра патологических состояний. Электрофорез белковых фракций входит в стандарты диагностики многих нозологических форм, в том числе имеющих отношение к клиническим последствиям алкоголизма [35]. Помимо классического фореза белков анализаторы капиллярного электрофореза Sebia, описание которых приведено в разделе 5.4, позволяют проводить количественный анализ гликированного гемоглобина – ключевого маркера сахарного диабета, который может развиваться на фоне хронической алкогольной нагрузки и/или усугублять последствия злоупотребления у лиц, уже страдающих диабетом [3, 32]. Ниже приведено описание диагностических возможностей электрофоретических тестов в отношении наиболее часто встречаемых осложнений хронического злоупотребления алкоголем. 5.5.1 Поражения печени Алкогольный цирроз печени известен со времен его классического описания R. Laennec (1819). В настоящее время алкоголизм является основным этиологическим фактором, обусловливающим развитие цирроза неинфекционной природы. Поражение печени включает алкогольную дистрофию (белковую и жировую), алкогольный гепатит и цирроз [27]. Алкогольная болезнь печени (АБП) относится к распространенным заболеваниям – она выявляется у 10–25% мужского населения большинства развитых стран и несколько реже у женщин. Эти лица злоупотребляют алкоголем, многие – длительное время. От четверти до трети из них достигают степени алкогольной зависимости, т. е. страдают алкоголизмом. В России таких больных не менее 5%. У ¾–½ пациентов АБП протекает на фоне отсутствия явной стабильной алкогольной зависимости. Это часто встречающееся состояние до сих пор не получило общепринятого обозначения. По терминологии ВОЗ оно звучит как «вредоносное потребление алкоголя». Больные хронической алкогольной интоксикацией или пристрастием к алкоголю могут страдать любой стадией АБП до цирроза печени (ЦП) и цирроз- рака включительно. Работу врача затрудняют такие особенности АБП, как длительное течение заболевания малосимптомно и склонность больных существенно преуменьшать истинные объемы потребляемых алкогольных напитков [34]. Общеизвестно, что метод капиллярного электрофореза, взятый за основу для определения уровня CDT, нашел широкое применение в клинической практике как недорогой и вместе с тем информативный метод скрининга различных заболеваний печени. Электрофорез белковых фракций входит в стандарты диагностики многих нозологических форм гепатобилиарной системы [35]. В частности электрофоретическое выявление понижения фракции альбумина отражает поражение гепатоцитов и интерстициальной ткани. Снижение фракции альбумина и увеличение фракций альфа-1, альфа-2, бета- и гамма-глобулинов отражают наиболее распространенную картину гепатитов. Увеличение фракций альфа, как правило, ассоциируют с благоприятным прогнозом. Увеличение только гамма-фракции обычно отражает поражение интерстициальных клеток. При обструктивных заболеваниях печени наблюдается электрофореграмма, характерная для хронического воспалительного процесса. У пациентов с циррозом происходит снижение фракции альбумина, альфа-1- и альфа-2 глобулинов. Содержание бета- и гамма- глобулинов возрастает. Основным диагностическим критерием в этом случае является наличие характерного бета/гамма мостика вследствие увеличения содержания IgA и IgG [35]. Безусловно, электрофорез не позволяет установить конечный диагноз, однако данный метод дает возможность выявить, оценить тяжесть протекания и рассмотреть в динамике профили, характерные для заболеваний печени, включая алкогольный цирроз. В связи с этим возможность совмещения диагностических задач по оценке состояния гепатобилиарной системы и объективизации оценки хронического злоупотребления алкоголем в рамках рекомендованной материально-технической базы для CDT тестирования является дополнительным диагностическим преимуществом. 5.5.2 Поражение слизистой оболочки желудка Хронический алкоголизм неизменно сопровождается поражением слизистой оболочки желудка, нарушением его секреторной и моторной функции, проявляющимися картиной алкогольного гастрита. Патоморфологические исследования с применением биопсии слизистой оболочки желудка выявили различные формы и стадии хронического гастрита вплоть до атрофического с метаплазией эпителия, причем глубина поражения железистого аппарата и эпителия слизистой оболочки желудка зависит в основном от давности злоупотребления алкоголем. Многолетнее злоупотребление является фактором, провоцирующим обострение и тяжелое течение язвенной болезни [27]. Электрофорез белковых фракций позволяет выявить электрофореграммы гастроэнтеропатий, отражающие потери белков при желудочно-кишечных кровотечениях, лимфорею и увеличение проницаемости капилляров слизистой оболочки внутренних органов. Понижение фракций также будет отражать нарушение всасывания и потери белка вследствие неспособности аминокислот, необходимых для синтеза, пройти в портальную циркуляцию. На фоне значительного снижения общего содержания белка может наблюдаться повышение альфа-глобулинов и трансферрина, особенно при наличии кровотечений в ЖКТ [35]. 5.5.3 Поражение почек Поражение почек при алкоголизме относится к токсическим нефропатиям; ведущим звеном патогенеза является поражение клеток почечной паренхимы этанолом и продуктами его метаболизма. Ранней формой поражения почек является острая токсическая нефропатия (токсический некронефроз), возникающая обычно вслед за значительным алкогольным эксцессом и проявляющаяся небольшой протеинурией и микрогематуриёй. Морфологические изменения минимальны и заключаются в дистрофии эпителия канальцев. Рецидивирующее течение алкогольной нефропатии может осложниться присоединением мочевой инфекции и развитием хронического пиелонефрита с соответствующей клинической картиной [27]. Электрофорез позволяет выявлять белковые профили, характерные для нефротического синдрома и оценивать степень заболевания по выраженности селективной потери белка. Электрофореграммы отражают нарушение проницаемости гломерулярного фильтрационного аппарата почек, которое приводит к потере веществ низкой молекулярной массы. При этом наблюдается существенное снижение содержания альбумина, фракция альфа-2, напротив, может возрастать в десятки раз за счет повышения альфа-2- макроглобулина. У пациентов с нефротическим синдромом может снижаться уровень трансферрина, мигрирующего во фракции бета-1. Уменьшение фракций гамма- и бета- глобулинов может быть вызвано потерей IgG и IgA. При электрофорезе плазмы можно заметить значительное увеличение фибриногена, особенно, при хроническом нефротическом синдроме [35]. 5.5.4 Злоупотребление, как фактор развития патологии поджелудочной железы и сахарного диабета Значение алкоголя в происхождении острого и хронического панкреатита хорошо установлено. Злоупотребление алкоголем как причина острого панкреатита наблюдается примерно в 50% всех случаев панкреатита. Этот процент среди больных острым панкреатитом молодого возраста до 39 лет еще более возрастает. Показано, что преходящая гипергликемия при остром панкреатите развивается приблизительно в половине случаев, а устойчивая гипергликемия после перенесенного острого панкреатита сохраняется с частотой до 15% [32]. Злоупотребление алкоголем также является наиболее распространенной причиной развития хронического панкреатита. Традиционно принято считать, что алкогольный панкреатит является формой хронического панкреатита, которая после начала заболевания периодически проявляется обострениями. В последние годы находит широкую поддержку гипотеза, согласно которой алкогольный панкреатит начинается как острый процесс, который прогрессирует и приводит к необратимому хроническому повреждению в результате повторных приступов острого панкреатита, которые в свою очередь приводят к некротическим процессам, увеличивая резидуальное повреждение поджелудочной железы и, как следствие, к атрофии ацинусов и фиброзу поджелудочной железы [34]. При исследовании патогенеза алкогольного панкреатита отмечают, что заболеваемость пропорциональна уровню потребления алкоголя, что свидетельствует о дозозависимом влиянии на поджелудочную железу, а также о необходимости дополнительного кофактора или фактора восприимчивости, выступающего инициатором болезни. К таким факторам относят тип питания, схему употребления алкоголя, гиперлипидемию и курение. Тремя основными клиническими симптомами хронического панкреатита являются боль, мальдигестия и сахарный диабет. По классификации Американской диабетической ассоциации сахарный диабет, развивающийся в ходе алкогольного панкреатита, относится к группе IIIc – «Другие специфические типы диабета. Поражение экзокринной части поджелудочной железы» и характеризуется деструкцией как инсулин-, так и глюкагон-продуцирующих клеток. Состояние больных сахарным диабетом часто носит неустойчивый характер, т.к. сопутствующий дефицит синтеза глюкагона провоцирует гипогликемические состояния. В этой связи диагностика и мониторинг течения сахарного диабета должны основываться на более точных лабораторных маркерах, способных оценивать колебания уровня гликемии в течение продолжительного периода времени [32]. Преходящая гипергликемия развивается при обострении хронического панкреатита, что связано с отеком поджелудочной железы и ингибирующим влиянием на продукцию инсулина трипсина, содержание которого в крови при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита повышается. По мере разрешения панкреатической атаки уровень глюкозы крови чаще нормализуется. По различным данным, сахарный диабет возникает у 10–90% больных ХП, причем в половине случаев развивается инсулинозависимый сахарный диабет. Столь большая разница данных литературы по поводу частоты диабета при хроническом панкреатите связано как с плохой диагностикой основного заболевания, так и с различной вероятностью развития эндокринных нарушений при различных формах панкреатита. Толерантность к углеводам, как правило, нарушается уже на ранней стадии хронического панкреатита. Сахарный диабет может формироваться также в начале клинической манифестации хронического панкреатита, но все же чаще устойчивое нарушение углеводного обмена возникает в среднем через 5 лет после начала основного заболевания. Затем частота развития сахарного диабета при хроническом панкреатите приобретает линейную зависимость от времени. Доказано, что частота и выраженность сахарного диабета при алкогольном хроническом панкреатите отчетливо выше, чем при неалкогольном. Коэффициент риска сахарного диабета при алкогольном хроническом панкреатите составляет 1,7. Показано, что функциональные нарушения поджелудочной железы могут прогрессировать даже после прекращения употребления алкоголя, но это происходит более медленно. Частые панкреатические атаки при хроническом панкреатите могут ускорить прогрессирование заболевания и, следовательно, приблизить начало нарушения эндокринной функции поджелудочной железы [3]. Эндокринные нарушения при хроническом панкреатите клинически проявляются в виде двух вариантов: гиперинсулинизма (гипогликемии) и панкреатогенного сахарного диабета. Сахарный диабет при хроническом панкреатите, называемый часто диабетом 3-го типа, имеет ряд клинико-патогенетических особенностей: пациенты чаще нормального или худощавого телосложения, нет связи с ожирением, инсулинорезистентностью, семейной предрасположенностью; хорошая переносимость гипергликемии до 11,5 ммоль/л; отсутствие манифестации или поздняя манифестация, склонность к гипогликемическим состояниям [3, 32] |
Похожие:
 |
Методические рекомендации по определению платы за содержание и ремонт жилых помещений Содержание Методические рекомендации по определению платы за содержание и ремонт жилых помещений (далее — Методические рекомендации) предназначены... |
|
Оформление и содержание реферата по клинической фармакологии методические рекомендации Методические рекомендации предназначены для студентов интернов и ординаторов высших учебных медицинских заведений |
 |
Методические рекомендации по дистанционному обучению в образовательных... Методические рекомендации предназначены для руководителей и заместителей образовательных организаций, для учителей, использующих... |
|
Методические рекомендации по ведению и заполнению типового реестра содержание Рекомендации по организационно-административному обеспечению формирования информационного ресурса Типового реестра 6 |
|
Методические рекомендации по использованию световозвращающих элементов... Рекомендации по выбору одежды со световозвращающими элементами и световозвращающих изделий |
|
Методические рекомендации для руководителей организаций по проведению... Методические рекомендации для руководителей организаций по проведению смотров конкурсов за лучшее содержание, использование защитных... |
|
Методические рекомендации Кемерово 2017 Содержание Особенности организации образовательной деятельности по преподаванию в начальных классах |
|
Методические рекомендации по формированию размера платы по содержанию... Тсж, жск) (далее – ук) для подготовки предложений о перечне и объемах работ, услуг, их стоимости и размере платы за содержание и... |
|
Методические рекомендации Санкт-Петербург Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов: Методические рекомендации / Составитель св. Рязанцев. Спб.: 40 с |
|
Жилищных и коммунальных услуг и обоснованности Методические рекомендации по расчету размера платы за жилищные услуги (далее Методические рекомендации) |
|
Методические рекомендации Санкт-Петербург Принципы этиопатогенетической терапия острых фарингитов: Методические рекомендации / Составитель: С. В. Рязанцев. Спб.:, 32 с |
|
Методические рекомендации по изучению дисциплины для студентов 1... Методические рекомендации предназначены для студентов, изучающих курс «Русский язык и культура речи». Методические рекомендации включают... |
|
Методические рекомендации Предисловие Глава Методические рекомендации к разделу «Здоровье» Коррекционно-развивающее обучение и воспитание дошкольников с нарушением интеллекта |
|
Методические рекомендации по подготовке и написанию Иваново 2012 Методические рекомендации предназначены для студентов и преподавателей Ивановского фармацевтического колледжа |
|
Методические рекомендации по выполнению контрольных работ по дисциплине «Финансовый менеджмент» Методические рекомендации обсуждены и одобрены на заседании кафедры финансов и учета |
|
Методические рекомендации по подготовке и защите вкр бакалавров Основное содержание и формы проведения государственной итоговой аттестации студентов-выпускников вуза |