Методические рекомендации Содержание


Скачать 0.98 Mb.
Название Методические рекомендации Содержание
страница 2/11
Тип Методические рекомендации
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Методические рекомендации
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

3.1 Прямые маркеры употребления алкоголя

Повышение концентрации прямых маркеров неразрывно связано с метаболизмом алкоголя в организме человека. Около 20% поступившего в организм этанола всасывается в желудке, оставшиеся 80% абсорбируются кишечником. Лишь 5% этанола выводится в неизменном виде с мочой, потом и выдыхаемым воздухом, где он может быть детектирован в течение нескольких часов (менее 12) после употребления. 90-95% всосавшегося алкоголя окисляется в печени при помощи алкогольдегидрогеназы, альдегиддегидрогеназы и микросомальных этанол-окисляющих ферментов с образованием ацетальдегида, который является ключевым фактором в развитии многих патологических состояний, ассоциированных с употреблением алкоголя [27, 120]. В ходе неокислительного катаболизма этанола образуются такие продукты распада, как этиловые эфиры жирных кислот (FAEE), фосфатидилэтанол (PEth), этилглюкоронид (EtG) и этилсульфат (EtS). Эти и другие промежуточные продукты распада этанола могут служить маркерами употребления. Период их детекции в различных биологических жидкостях может варьировать от 8-12 часов до 5-7 дней (рис.1) [119, 120].
В настоящее время прямые маркеры употребления алкоголя нашли практическое применение при проведении криминалистической экспертизы и крайне редко используются в клинической практике. Недостаточная диагностическая ценность прямых маркеров связана с их коротким периодом детекции и/или невозможностью с их помощью провести дифференцировку разового приема алкоголя от хронического злоупотребления [119, 125]. Наиболее перспективным среди прямых маркеров является этилглюкоронид. Данный маркер определяется в моче через несколько часов после алкогольного эксцесса и может быть детектрован на протяжении 5-ти последующих дней [31, 119]. Тест на этилглюкоронид в исполнении жидкостной хроматографии с двойной масс-спектрометрией является очень чувствительным, однако в ряде случаев сверхчувствительность приводит к ложноположительным результатам. В частности, ложноположительный результат по данному маркеру может быть получен при использовании спиртосодержащих растворов для обработки кожных покровов и волос (дезинфектанты, косметические и лекарственные препараты на основе спирта) [57, 105]; при употреблении ряда продуктов с низким содержанием алкоголя (уксус, безалкогольное пиво, соки, квашеная капуста, перезрелые овощи/фрукты) [99]; при приеме ряда лекарственных препаратов, в т.ч. сиропов от кашля [42]. Уровень этилглюкоронида может быть неправильно оценен при употреблении наркотических веществ, в т.ч. марихуаны [126], наличии у пациента инфекций мочевого тракта [75], заболеваний почек [78] и генетических нарушениях обменных процессов (до 10% от всей популяции).

Оценка этилглюкоронида может быть рекомендована для установления факта употребления алкоголя в практике криминалистической экспертизы, однако данный маркер неприменим для дифференцировки степени и длительности злоупотребления [31, 119].

В целом прямые тесты определения содержания алкоголя и/или его метаболитов в крови, моче или выдыхаемом воздухе являются не более чем «одномоментным снимком», позволяющим зафиксировать прием алкоголя в данный конкретный короткий промежуток времени, что делает такую диагностику абсолютно неинформативной в отношении хронического злоупотребления алкоголем.
3.2 Непрямые маркеры употребления алкоголем

Группа непрямых маркеров включает широкий спектр показателей, аналитические характеристики и диагностическая значимость которых может варьировать в широких пределах [31, 54, 55, 80, 100, 101, 103, 113, 119, 120].

3.2.1 Средний объем эритроцита (MCV)

Средний объем эритроцита (MCV) является индексом размера красных кровяных телец и рассчитывается как отношение гематокрита к количеству красных кровяных телец. Механизмом, посредством которого алкоголь вызывает повышение MCV, является прямой токсический эффект алкоголя на эритроциты. Дефицит фолиевой кислоты и витамина В12, являющийся вторичным следствием употребления алкоголя, а также повреждения печени могут также вызывать повышение MCV. Повышение MCV наблюдается при хроническом злоупотреблении и коррелирует как с количеством принятого, так и с частотой употребления. Однако изменение MCV в ответ на изменение уровня потребления алкоголя происходит очень медленно: повышение MCV может возникать только спустя 1 месяц употребления свыше 60 г алкоголя в день; для нормализации MCV может потребоваться несколько месяцев воздержания. MCV не является информативным маркером при мониторинге острого употребления алкоголя, рецидивов или запоев по причине медленного реагирования показателя на изменения количества поступающего в организм алкоголя, что обусловлено продолжительным периодом полураспада эритроцитов (жизненный цикл эритроцита составляет 100 -120 дней). MCV может неспецифически повышаться у лиц с гипотиреозом, ретикулоцитозом, а также у курильщиков. Низкая специфичность маркера наблюдается при тестировании пожилых пациентов. MCV может быть понижен у лиц с дефицитом железа в организме (алиментарная анемия, желудочно-кишечные или менструальные кровотечения), при талассемиях и ряде хронических заболеваний (например, при хронических заболеваниях ЖКТ). Таким образом, основным недостатком маркера MCV является его низкая чувствительность (40-50%) и недостаточная специфичность как у стационарных, так и у амбулаторных больных [31, 119, 120, 125].

3.2.2 Аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ)

Повышение уровня аспартатаминотрансферазы зачастую является первым выявляемым показателем ответной реакции гепатоцитов на воздействие лекарственных препаратов и токсических агентов. Уровень АСТ и АЛТ отражает генерализованное повреждение клеток печени или повышение проницаемости клеточных мембран как алкогольного так и неалкогольного генеза. Оба фермента поступают в кровь при повреждении клеточных мембран и присутствуют во многих тканях, при этом в большинстве тканей АСТ содержится в меньшем количестве, по сравнению с АЛТ, исключение составляет только ткань печени, где оба фермента представлены примерно в равных концентрациях. Уровень АСТ и АЛТ (период полураспада составляет 17 и 47 часов, соответственно) повышается в случае злоупотребления алкоголем, но из-за крайне низкой чувствительности и специфичности эти маркеры не могут рассматриваться в качестве самостоятельных индикаторов хронического злоупотребления [31, 54, 119, 120, 125].

3.2.3 Гаммаглютамилтрансфераза (ГГТ)

Гаммаглютамилтрансферраза (ГГТ) – мембранный гликопротеин (фермент), катализирующий перенос гаммаглютамилового остатка глютатиона к различным белковым акцепторам. Уровень повышения ГГТ сыворотки в ответ на употребление различных количеств алкоголя и при различной продолжительности злоупотребления может значительно варьировать от пациента к пациенту. Прежде всего, ГГТ является индикатором хронического употребления высоких доз алкоголя, но остается в пределах нормальных значений у запойных алкоголиков и у пьющих, но не злоупотребляющих лиц, в случае отсутствия у них сопутствующих заболеваний печени. Период полураспада ГГТ (время, за которое активность фермента снижается в 2 раза от первоначальной) составляет от 14 до 26 дней, и концентрация фермента в сыворотке, как правило, возвращается к норме спустя 4-5 недель после прекращения употребления алкоголя [31, 119, 120].

Чувствительность ГГТ у лиц с высокой алкогольной нагрузкой (от 40 до 540 г алкоголя в день) согласно данным ряда исследований, проведенных в Финляндии, составляет 58%. У лиц, потребляющих критически высокие количества этанола, но не классифицирующиеся как лица с зависимостью, чувствительность ГГТ значительно ниже (20-50%), особенно при проведении диагностики в учреждениях первичной медицинской помощи. Физиологическое повышение уровня ГГТ наблюдается у лиц старше 65 лет независимо от количества употребляемого ими алкоголя, и, напротив, у лиц моложе 30 лет физиологический уровень ГГТ может быть понижен [54, 125].

В широкомасштабном исследовании популяции Финляндии (3974 мужчины и 2988 женщин) было показано, что ГГТ обладает низкой чувствительностью и низкой диагностической значимостью в отношении дифференцировки лиц с высокой алкогольной нагрузкой (свыше 280 г в неделю) от лиц со средней (105-280 г в неделю) и низкой (105 г в неделю) нагрузкой [125].

ГГТ может неспецифически повышаться при заболеваниях поджелудочной железы, диабете II типа, ожирении, гипертонии, инфаркте миокарда, хронических обструктивных заболеваниях легких и почечной недостаточности. Более выраженная ответная реакция ГГТ наблюдается у хронически злоупотребляющих мужчин, являющихся выходцами из Южной Азии, Бразилии, Мексики и Африки [54, 125].

Таким образом, основным недостатком данного биомаркера является его низкая специфичность. Целый ряд лекарственных препаратов и патологических состояний могут способствовать повышению ГГТ, приводя к ложноположительным результатам диагностики. Несмотря на недостатки, измерение уровня ГГТ при сочетанном использовании с другими, более специфичнами маркерами, такими, например, как углевод-дефицитный трансферрин, может дать неплохие, диагностически значимые результаты.

В целом описанные выше традиционные непрямые маркеры употребления алкоголя можно охарактеризовать как недорогие, простые в исполнении, но недостаточно надежные показатели, обладающие рядом существенных ограничений [31, 80, 100, 101, 103, 113, 119, 120]:

а) данные показатели отражают не собственно злоупотребление алкоголем, а нарушения функции печени, связанные со злоупотреблением. Таким образом, данные тесты имеют достаточно низкую диагностическую специфичность, поскольку дают ложноположительные результаты при ряде заболеваний печени, не связанных с алкоголизмом, а также при приеме некоторых лекарств;

б) кроме того, часть этих тестов не достаточно чувствительна, чтобы обнаружить факт злоупотребления алкоголем до начала органического поражения печени;

в) специфичность и чувствительность указанных маркеров варьируют в широких пределах в зависимости от пола, возраста, сопутствующей патологии, не отвечая критериям «идеального маркера».

В последние годы в мировой практике все шире применяется новый маркер - карбогидрат-дефицитный трансферрин (CDT). Согласно данным литературных источников, включающих опубликованные результаты крупных мультицентровых, клинических и валидационных испытаний, CDT обладает наилучшими аналитическими показателями среди существующих маркеров лабораторной оценки хронического злоупотребления [74, 95, 119]. Специфичное повышение CDT наблюдается у лиц, потребляющих не менее 50-80 г алкоголя в течение не менее 7-10 дней, что позволяет устанавливать факт хронического злоупотребления лабораторным путем [95, 108, 109].

При этом у большинства пациентов, страдающих заболеваниями печени, уровень CDT остается в пределах нормы, что выгодно отличает его от показателей ГГТ, АЛТ и АСТ [40, 95, 119, 120]. Некоторые хронические заболевания печени (первичный билиарный цирроз, хронический гепатит с высокой активностью, тяжелый декомпенсированный цирроз) могут вызывать ложноположительные результаты [65]. Тем не менее, согласно данным различных исследований данный маркер демонстрирует наиболее высокие показатели специфичности и чувствительности [67, 95, 120, 125] (таблица 1).

Таблица 1. Сравнительные характеристики маркера CDT*

Характеристики показателя

CDT

ГГТ

MCV

Специфичность

82-98 %

Около 70%

30-70%

Чувствительность

60-94%

50-75%

15-69%

Период полураспада

14-17 дней

2-3 недели

3 месяца

Время, необходимое для нормализации показателя после прекращения употребления

4 недели

2 месяца

3-4 месяца

Пороговое значение потребления алкоголя, вызывающее положительный результат

50-80 г в день

80-200 г в день

< 80 г/день


Период регулярного потребления алкоголя, вызывающий положительный результат

1 неделя

несколько недель

несколько месяцев

* Вариабельность показателей объясняется разницей аналитических характеристик методов оценки маркеров, особенностями и размером выборки участников исследований и пр.

В 2005 году маркер CDT был одобрен Федеральным агентством по контролю за продуктами питания и лекарствами США (Food and Drug Administration, FDA) в качестве показателя хронического злоупотребления и в настоящий момент нашел широкое практическое применение в странах Западной Европы и США.

Учитывая перспективность и обширный положительный опыт практического использования маркера CDT, в том числе для ранней диагностики и выявления скрытых форм алкоголизма, данный показатель был взят за основу для разработки диагностического механизма, приведенного в настоящих Методических рекомендациях.
4. Описание маркера CDT

4.1 Общая характеристика маркера CDT

Трансферрин (Tf) – белок сыворотки крови, синтезирующийся преимущественно гепатоцитами, основной переносчик железа в организме. Молекула трансферрина состоит из трех структурных доменов: полипептидной цепи, двух независимых сайтов связывания ионов железа и двух комплексов N-гликанов (Приложение 4). Все три домена характеризуются сильной вариабельностью, обеспечивая существенную микрогетерогенность молекул трансферрина [40, 67, 85, 95].

Для диагностики хронического злоупотребления алкоголем наибольшее значение имеет вариабельность молекул трансферрина по структуре цепей N-гликанов. Цепочки N-гликанов молекул трансферрина могут различаться по степени разветвления, формируя би-, три- и тетра- антенны. Каждая антенна может заканчиваться молекулой сиаловой кислоты, несущей отрицательный заряд. В зависимости от количества остатков сиаловой кислоты, связанных с антеннами углеводных цепей, в сыворотке крови человека обнаруживают до 9 вариантов (изоформ) трансферрина, начиная от асиало - и заканчивая октасиалотрансферрином [67]. Процентное содержание этих изоформ в сыворотке крови строго упорядочено и у здорового человека составляет: < 1,5% для гептасиало-Tf; 1-3% для гексасиало-Tf; 12-18% для пентасиало-Tf; 64-80% для тетрасиало-Tf; 4,5-9% для трисиало-Tf и < 2,5% для дисиало-Tf. Асиало -, моносиало- и октасиалотрансферрин в норме не детектируется или обнаруживается в незначительных концентрациях: < 0,5% для асиало-Tf; < 0,9% для моносиало-Tf [62, 67, 89].

При хроническом злоупотреблении алкоголя гликозилирование трансферрина нарушается, что приводит к изменению процентного соотношения его изоформ в сторону повышения уровня низкосиалированных вариантов, называемых также карбогидрат-дефицитными, или CDT.

В настоящее время и до завершения программы международной стандартизации CDT, инициированной Международной Федерацией Клинической Химии (IFCC), к карбогидрат-дефицитному трансферрину принято относить асиало-, моносиало- и дисиало- изоформы трансферрина [80, 84].

4.2. Патомеханизм этанол-индуцированного повышения CDT

Патомеханизм повышения уровня CDT в ответ на хроническое злоупотребление алкоголем заключается, главным образом, в том, что этанол и/ или его метаболит – ацетальдегид влияют на синтез цепей N-гликанов в аппарате Гольджи, ингибируя активность галактозилтрансферазы и N-ацетилглюкозаминилтрансферазы и одновременно с этим повышая активность сиалидазы в плазматических мембранах печени. Этанол также вызывает дестабилизацию и снижение концентрации мРНК α-2,6-сиалилтрансферазы и снижение синтеза α-2,6-сиалилтрансферазы, обусловленное снижением активности сиалилтрансферазы, и, как следствие, уменьшение сиалирования молекул трансферрина [40, 67, 125].

Таким образом, CDT выгодно отличается от таких маркеров, как АЛТ, АСТ и ГГТ, т.к. в отличие от последних повышение его концентрации в наименьшей степени ассоциировано с органическим поражением печени или других органов (как алкогольного, так и неалкогольного генеза) или повышенным синтезом микросомальных ферментов. В отличие от других гликопротеинов, недостаток сиалирования изоформ трансферрина никак не связан с клиренсом печени или почек [31, 40, 119, 125].
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Похожие:

Методические рекомендации Содержание icon Методические рекомендации по определению платы за содержание и ремонт жилых помещений Содержание
Методические рекомендации по определению платы за содержание и ремонт жилых помещений (далее — Методические рекомендации) предназначены...
Методические рекомендации Содержание icon Оформление и содержание реферата по клинической фармакологии методические рекомендации
Методические рекомендации предназначены для студентов интернов и ординаторов высших учебных медицинских заведений
Методические рекомендации Содержание icon Методические рекомендации по дистанционному обучению в образовательных...
Методические рекомендации предназначены для руководителей и заместителей образовательных организаций, для учителей, использующих...
Методические рекомендации Содержание icon Методические рекомендации по ведению и заполнению типового реестра содержание
Рекомендации по организационно-административному обеспечению формирования информационного ресурса Типового реестра 6
Методические рекомендации Содержание icon Методические рекомендации по использованию световозвращающих элементов...
Рекомендации по выбору одежды со световозвращающими элементами и световозвращающих изделий
Методические рекомендации Содержание icon Методические рекомендации для руководителей организаций по проведению...
Методические рекомендации для руководителей организаций по проведению смотров конкурсов за лучшее содержание, использование защитных...
Методические рекомендации Содержание icon Методические рекомендации Кемерово 2017 Содержание
Особенности организации образовательной деятельности по преподаванию в начальных классах
Методические рекомендации Содержание icon Методические рекомендации по формированию размера платы по содержанию...
Тсж, жск) (далее – ук) для подготовки предложений о перечне и объемах работ, услуг, их стоимости и размере платы за содержание и...
Методические рекомендации Содержание icon Методические рекомендации Санкт-Петербург
Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов: Методические рекомендации / Составитель св. Рязанцев. Спб.: 40 с
Методические рекомендации Содержание icon Жилищных и коммунальных услуг и обоснованности
Методические рекомендации по расчету размера платы за жилищные услуги (далее Методические рекомендации)
Методические рекомендации Содержание icon Методические рекомендации Санкт-Петербург
Принципы этиопатогенетической терапия острых фарингитов: Методические рекомендации / Составитель: С. В. Рязанцев. Спб.:, 32 с
Методические рекомендации Содержание icon Методические рекомендации по изучению дисциплины для студентов 1...
Методические рекомендации предназначены для студентов, изучающих курс «Русский язык и культура речи». Методические рекомендации включают...
Методические рекомендации Содержание icon Методические рекомендации Предисловие Глава Методические рекомендации к разделу «Здоровье»
Коррекционно-развивающее обучение и воспитание дошкольников с нарушением интеллекта
Методические рекомендации Содержание icon Методические рекомендации по подготовке и написанию Иваново 2012
Методические рекомендации предназначены для студентов и преподавателей Ивановского фармацевтического колледжа
Методические рекомендации Содержание icon Методические рекомендации по выполнению контрольных работ по дисциплине «Финансовый менеджмент»
Методические рекомендации обсуждены и одобрены на заседании кафедры финансов и учета
Методические рекомендации Содержание icon Методические рекомендации по подготовке и защите вкр бакалавров
Основное содержание и формы проведения государственной итоговой аттестации студентов-выпускников вуза

Руководство, инструкция по применению




При копировании материала укажите ссылку © 2024
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск