Содержание объективной информации:
осмотр пациента: общий - грудной клетки, туловища, живота. Затем - детальный осмотр (участков тела по областям): голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров.;
физические данные: рост, масса тела, отёки (локализация);
выражение лица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, стадальческое, настороженное, тревожное, спокойное, безразличное и др.;
состояние сознания: в сознании, без сознания, ясное, нарушенное: спутанное, ступор, сопор, кома, другие расстройства сознания - галлюцинации, бред, подавленность, апатия, депрессия;
положение пациента в постели: активное, пассивное, вынужденное, функциональное;
Вынужденное положение при приступе бронхиальной астмы
состояние кожных покровов и видимых слизистых: цвет, тургор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расчесы, кровоподтёки (локализация), отёчность или пастозность, цианоз, желтушность, сухость, шелушение, пигментация и др.;
костно-мышечная система: деформация скелета, суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен);
температура тела: в пределах нормы, субфебрильная, субнормальная, фебрильная (лихорадка);
дыхательная система: ЧДД (характеристика дыхания: ритм, глубина, тип), в норме дыхание 16 – 18 - 20 дыхательных движений в мин, поверхностное, ритмичное;
АД: на обеих руках, гипотензия, норма, гипертензия;
пульс: количество пульсовых волн в мин., ритм, наполнение, напряжение;
естественные оправления: мочевыделение (частота, количество, недержание мочи, катетер, самостоятельно, мочеприемник), стул (самостоятельный, регулярный, характер стула, метеоризм, недержание стула, колостома);
органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь);
память: сохранена, нарушена;
сон: потребность спать днём;
использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы;
способность к передвижению: самостоятельно, с помощью чего-то или кого-то;
способность есть, пить: аппетит, нарушение жевания, тошнота, рвота, искусственное питание.
Оценка психосоциального состояния:
описать манеру говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения чувства;
собираются социально-экономические данные;
факторы риска;
проводится оценка потребностей пациента, определяются нарушенные потребности пациента.
Наблюдение за состоянием пациента
Наблюдая за состоянием пациента, медсестра должна обращать внимание:
положение пациента в постели;
выражение лица;
цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
состояние органов кровообращения и дыхания;
функции органов выделения.
Состояние сознания
Ясное сознание - пациент отвечает на вопросы ясно и конкретно.
Спутанное сознание - Пациент отвечает на вопросы правильно, на с опозданием.
Ступор - Состояния оглушения, оцепенения, на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.
Сопор - Патологический глубокий сон, пациент дез сознания, не сохранены рефлексы. Громким голосом можно вывести его из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.
Кома - Полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов.
Бред и галлюцинации - могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, тяжёлое течение туберкулёза лёгких, воспаление лёгких).
Выражение лица
Соответствует характеру течения заболевания, на него влияют пол и возраст пациента.
Различают:
лицо Гиппократа - при перитоните («острый живот»). Лицо - запавшие глаза, заострённый нос, бледность с цианозом, капли холодного пота;
одутловатое лицо при заболеваниях почек и др.болезнях - лицо отёчное, бледное
  
одутловатое лицо лихорадочное лицо пучеглазие
Лихорадочное лицо при высокой температуре - блеск глаз, гиперемия лица;
Митральный «румянец» - цианотичные щёки на бледном лице;
Пучеглазие, дрожание век - при гипертиреозе и др.;
Безучастность, страдание, тревога, страх, болезненное выражение лица и др.
Выражение лица должно быть оценено медсестрой, об изменениях которого она обязана сообщить врачу.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки
могут быть: бледные, гиперемированные, желтушные, синюшные (цианоз), акроцианоз. Обращать внимание на сыпь, сухость кожи, участки пигментации, наличие отёков.
Оценка возможности самоухода (по состоянию пациента)
Удовлетворительное - пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться активным.
Состояние средней тяжести - выражает жалобы, может быть вынужденное положение в постели, активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены симптомы со стороны систем и органов, изменен цвет кожных покровов.
Тяжёлое состояние - пассивное положение в постели, активные действия совершает с трудом, сознание может быть изменённым, изменено выражение лица. Выражены нарушения функций дыхательной, сердечнососудистой и ЦНС.
Нарушенные потребности (подчеркнуть) по Верджинии Хендерсон:
дышать; 8. поддерживать температуру тела;
есть; 9. быть здоровым;
пить; 10. избегать опасности;
выделять; 11. двигаться;
спать, отдыхать; 12. общаться;
быть чистым; 13. иметь жизненные ценности - материальные и
одеваться, раздеваться; духовные;
14. играть, учиться, работать.
Оценка самоухода
Определяется степень независимости пациента в уходе (пациент независим, частично зависим, полностью зависим, с помощью кого).
Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, сестра должна получить чёткое представление до начала планирования ухода.
Попытаться определить, что нормально для человека, как он видит своё нормальное состояние здоровья и какую помощь сможет оказать себе сам.
Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе.
Установить эффективное (терапевтическое) общение с пациентом и привлечь его к сотрудничеству.
Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты.
Обеспечить условия, при которых сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляет заботу и внимание к пациенту.
Не допускать возникновения новых проблем у пациента.
Симптомы заболеваний органов пищеварения
Тошнота - чувство тяжести в подложечной (эпигастральной) области (предвестник рвоты), может быть центральной - не связанной с заболеваниями ЖКТ и периферической - связанной с заболеваниями ЖКТ.
Рвота - рефлекторный акт, сокращение стенок желудка и диафрагмы с последующим выбрасыванием содержимого наружу (может быть центральной - не связанной с заболеваниями ЖКТ и периферической - связанной с заболеваниями ЖКТ).Рвота может быть пищей, кислым содержимым, горьким, тухлым, рвота одержимым цвета кофейной гущи и т. д.
Рвота цвета «кофейной гущи» - симптом желудочного кровотечения
Отрыжка - слабое сокращение стенок желудка с последующим выбрасыванием части его содержимого в ротовую полость, может быть пищей, кислым содержимым, горьким, тухлым, воздухом.
Изжога - чувство жжения по ходу пищевода, кислое содержимое желудка попадает в щелочную среду пищевода, в результате возникает реакция нейтрализации в пищеводе, отсюда чувство жжения, бывает при заболеваниях желудка, печени.
Икота - судорожное сокращение диафрагмы (может быть нервного характера)
Диарея - частый жидкий стул
Запор - задержка стула более 48 часов.
Тенезмы - ложные позывы на акт дефекации или мочеотделения
Бесцветный кал (белый) - Симптом желтухи (инфекционной или механической)
Кал цвета «мелена» или «дёгтеобразный» кал - кал чёрного цвета может быть при желудочно-кишечных кровотечениях
Метеоризм – скопление газов в кишечнике (вздутие живота), бывает при диспепсиях, после операций на ЖКТ.
Симптомы заболеваний органов мочеотделения
Дизурия - расстройство мочеиспускания
Поллакиурия - учащенное мочеиспускание
Странгурия - затрудненное мочеиспускание
Полиурия - суточный диурез более 2 литра
Олигурия - суточный диурез менее 500 мл.
Ишурия - задержка мочеиспускания вследствие скопления мочи в мочевом пузыре из-за невозможности самостоятельного мочеиспускания
Анурия - полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь
Уремия- поступление азотистых шлаков в кровь (мочекровие) - происходит самоотравление организма собственными продуктами распада в результате почечной недостаточности
Гематурия (моча цвета мясных помоев) - кровь в моче
Альбуминурия, протеинурия – белок в моче
Гликозурия - сахар в моче
Отёк - скопление жидкости в мягких тканях
 
Анасарка – отёк всего тела
Диурез -количество мочи, выделенное за определённый промежуток времени (может быть дневным, ночным, суточным, и даже почасовым)
Водный баланс -равновесие между выпитой жидкостью и съеденной пищей и выделенной жидкостью из организма за сутки (в норме 1,5 – 2 литра)
Симптомы заболеваний органов дыхания
Гидроторакс - скопление жидкости в грудной клетке (в плевральной полости)
Пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость
Мокрота - патологический секрет верхних дыхательных путей, может быть гнойная, серозная, слизистая, кровянистая.
Кровохарканье - появление в мокроте прожилок крови, предвестник легочного кровотечения.
Легочное кровотечение - появление кашля кровью
Апноэ - остановка дыхания
Диспноэ - одышка – нарушение частоты, глубины и ритма дыхания, может быть экспираторная одышка – дыхание с затрудненным выдохом, характерно для бронхиальной астмы; инспираторная одышка –дыхание с затруднённым вдохом – возникает при механическом препятствии в верхних дыхательных путях и смешанная одышка– дыхание с затрудненным вдохом и выдохом.
Тахипноэ – частое дыхание более 20 дыхательных движений в минуту.
Брадипноэ – редкое дыхание меньше 16дыхательных движений в минуту.
Аритмия - нарушение ритма.
Асфиксия - удушье с последующей остановкой дыхания.
Астма - приступ удушья (сильная одышка) легочного или сердечного происхождения.
Патологические типы дыхания
У здорового человека дыхание ритмичное. Если нарушения ритма дыхания повторяются в определённой последовательности, то такое дыхание называется периодическим. Различают следующие его типы:
Дыхание Чейна – Стокса – характеризуется постепенным нарастанием глубины дыхания
которое, достигнув максимума на 6 – 7 минуте вдоха, а потом в той же последовательности уменьшается и переходит в паузу от нескольких секунд до 1 мин. Наблюдается при заболеваниях мозга, тяжёлых расстройствах кровообращения, при комах и отравлениях наркотиками.
Дыхание Биота – ритмичные глубокие дыхательные движения чередующиеся через равные промежутки времени остановкой дыхания (от нескольких минут до 30 секунд).
Волнообразное дыхание Грокка – колебания глубины дыхания, как и при дыхании Чейна – Стокса, но вместо дыхательных пауз отмечается слабое поверхностное дыхание.
«Большое дыхание Куссмауля» – ритм дыхания не нарушен, но значительно изменена глубина дыхания – глубокое и шумное дыхание, один из видов гематогенной одышки. Возникает при диабетической, печёночной и других комах вследствие накопления в крови ядовитых кислых продуктов в результате нарушения обмена веществ. Может возникнуть при кровоизлиянии в мозг (центрогенная одышка).
Запомните! При появлении у пациента периодического дыхания следует немедленно вызвать врача!
Алгоритмы действий манипуляций по теме:
«Объективное обследование пациента»
Определение массы тела пациента
Оснащение: медицинские весы, салфетка (бумага), перчатки.
Уточнить у пациента понимание цели, хода исследования и получить его согласие;
Надеть перчатки;
Постелить на площадку весов салфетку или бумагу;
Уравновесить (если требуется) весы (казелок должен смотреть на уровень);
Закрыть замочек
Помочь пациенту снять верхнюю одежду и обувь (если требуется);
Помочь пациенту встать на середину площадки весов;
Спросить у пациента примерный его вес;
Поставить большую (нижнюю) гирю на примерный вес (50 - 60 - 70кг. и т.д.), гиря должна попасть в «ямку»;
Открыть замочек.
Маленькой (верхней) гирей уравновесить весы - казелок должен смотреть на уровень;
Закрыть замочек;
Только после этого прочитать вес и предложить пациенту сойти с весов (если требуется - помочь);
Сообщить пациенту его массу тела;
Снять перчатки, поместить в дезраствор;
Вымыть руки, отметить результат в медицинской карте.
Примечание: очень важно во время закрывать и открывать замочек, если вы хотите не вывести из строя весы.
Определение роста пациента
Оснащение: ростомер, салфетка (бумага), перчатки.
Уточнить у пациента понимание цели, хода исследования и получить его согласие;
Надеть перчатки;
Постелить на площадку ростомера салфетку или бумагу;
Помочь пациенту снять обувь, головной убор (при необходимости);
Помочь пациенту правильно встать на весы - пятки, ягодицы, лопатки и затылок пациент прижимает к шкале, голова располагается так, что угол глаза и казелок уха расположены на одном уровне;
Убедиться, что пациент стоит правильно и осторожно опустить бегунок (планку) на темя пациента;
Предложить пациенту выйти изпод бегунка и прочитать показания роста;
Примечание: рост определяют по показанию нижнего края планки (бегунка);
Сообщить результат измерения пациенту;
Снять перчатки, поместить в дезраствор;
Вымыть руки, отметить результат в медицинской карте.
Измерение температуры тела в подмышечной впадине
Оснащение: термометр, температурный лист, часы, ручка или черный карандаш.
Объяснить пациенту, что ему надо измерить температуру тела, получить его согласие.
Извлечь продезинфицированный термометр из футляра, убедиться, что показания на шкале не превышают 35ºС (или встряхнуть термометр до показаний ниже 35ºС).
Убедиться, что кожа пациента в подмышечной впадине сухая. Если нужно, протереть её марлевой салфеткой.
Осмотреть подмышечную область (убедиться, что кожа здорова).
Поместить термометр так, чтобы резервуар с ртутью находился в центре подмышечной впадины пациента и соприкасался только с кожей, (чтобы между кожей и термометром не было прослоек одежды).
Попросить пациента прижать руку к грудной клетке.
Через 10мин удалить термометр из подмышечной впадины и прочитать показания.
Сообщить пациенту результат термометрии.
Погрузить термометр в ёмкость с дезинфицирующим средством.
Вымыть руки.
Записать данные термометрии в индивидуальный температурный лист.
Промыть термометр под проточной водой после необходимой экспозиции, вытереть насухо, убрать в футляр.
Вымыть руки.
Запомните! Нормальная температура тела считается от 36ºС до 37ºС. Максимальная температура тела (летальная), при которой наступает смерть 43ºС. Минимальная температура тела, при которой также наблюдаются необратимые процессы от 23º до 15ºС.
Термометрия проводится, как правило, 2 раза в день: утром с 7 до 8 час и вечером с 17 до 18 часов. Следует отметить, что температура тела минимальная рано утром (между 3 и 6 ч.), а максимальная – во второй половине дня (между 17 – 21 ч.).
|
