Ситуационная задача № 22 . Больной Р. 34 лет. Жалобы на сонливость, зябкость, снижение памяти, прибавку массы тела, периодически давящие боли за грудиной, отеки на лице и ногах, запоры, снижение слуха и половой функции.
По поводу отеков обследовался у уролога, который диагностировал хронический простатит.
Объективно: рост 182 см., масса тела 94 кг. Больной выглядит значительно старше своих лет. Лицо амимично, одутловато, выраженная отечность верхних и нижних век. Кожа сухая.
Щитовидная железа не увеличена. Пульс 52 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца несколько расширены. Тоны сердца приглушены. АД 120/90 мм.рт.ст. Язык увеличен в размерах. При эхокардиографии – в полости перикарда 100 мл жидкости.
1.Сформулировать диагностическую концепцию.
2.Определить схему дообследования и лечения.
Ситуационная задача № 23 . Больная К, 50 лет. Жалобы на потемнение кожных покровов, выраженную слабость, раздражительность, тошноту, рвоту, поносы, чувство тяжести в эпигастральной области, усиливающиеся после еды, снижение аппетита, похудание за последний месяц на 10 кг.
В течение последних дней на фоне стресса состояние ухудшилось: усилились пигментация, слабость, исчез аппетит, появился понос.
При осмотре: рост 163 см, масса тела 46 кг. Кожа сухая, бронзового цвета, выраженная пигментация в местах трения одеждой, в области ладонных складок кистей рук.Пульс 90 в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Границы сердца несколько уменьшены в размерах, тоны сердца приглушены, АД 80/50 мм.рт.ст.
Из перенесенных заболеваний: вирусный гепатит, частые ОРВИ. В 30 летнем возрасте был длительный контакт с больным туберкулезом.
1.Сформулировать диагностическую концепцию.
2.Определить схему дообследования и лечения.
Ситуационная задача № 24. Больная Л, 29 лет. Жалобы на головную боль, преимущественно в теменной и затылочной областях, одышку при ходьбе, периодические боли в области сердца сжимающего характера, нарастание массы тела, изменение внешности, выраженную слабость.
Считает себя больной 5 лет, когда, нарушился менструальный цикл, появились головные боли, тогда же выявлена артериальная гипертензия. В последующем возникли сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание.
Объективно: Повышенного питания с преимущественным отложением жира в верхней половине грудной клетки, живота. Отеки голеней и стоп. Лицо багрового цвета. Усилен рост волос над верхней губой, в подбородочной области и на боковых поверхностях лица. Кожа сухая с мраморным оттенком. В подмышечных областях и на боковых поверхностях живота широкие полосы багрово-красного цвета (стрии). Пульс 90 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой. АД 170 и 100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
1. Сформулировать диагностическую концепцию.
2. Определить схему дообследования и лечения.
Ситуационная задача № 25. Больная Б, 48 лет. Жалобы на раздражительность, сердцебиение, перебои и сжимающие боли в области сердца, одышку, усиливающуюся при ходьбе, отеки на ногах, плохую переносимость жары, повышенную потливость, мышечную слабость, похудание, нарушение сна.
Перебои в области сердца стала отмечать в течение последних 2-х лет. В течение года появились отеки на ногах, к врачу не обращалась
Менопауза с 46 лет, с частыми приливами. За 2 года похудела на 7 кг при повышенном аппетите.
Три недели назад была госпитализирована в кардиологическое отделение по поводу пароксизмальной мерцательной аритмии. Проводимое лечение в кардиологическим отделении было без эффекта.
Объективно: больная суетлива, многословна, склонна к плаксивости, пониженного питания. Отмечается умеренный 2-х сторонний экзофтальм. Кожные покровы бархатистые, теплые с усиленной пигментацией в местах трения одеждой, на ногах массивные отеки, оставляющие при надавливании ямки. Щитовидная железы II степени, средней плотности, безболезненна, подвижная при пальпации; мелкий тремор вытянутых кистей рук. Пульс –100 уд в 1 мин, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 115 в 1 мин., АД 140/70 мм.рт.ст. Печень выступает из под края реберной дуги на 2 см, слегка болезненная при пальпации.
1. Сформулировать диагностическую концепцию.
2. Определить схему дообследования и лечения.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
Задача 1. Назначение препаратов инсулина
Задача 2. Мерказолил
Задача 3. Гипопаратиреоз
Задача 4. Пубертатно-юношеский диспитуитаризм
Задача 5. Снижена
Задача 6. Феохромоцитома
Задача 7. Тотальная тиреоидэктомия после подготовки антитиреоидными препаратами
Задача 8. Тиреотоксический криз
Задача 9. Паратиреоидная недостаточность
Задача 10. Тиреотоксическая аденома
Задача 11. Диффузный токсический зоб.
Задача 12. Абсцесс щитовидной железы
Задача 13. Повреждение возвратного нерва
Задача 14. Струмэктомия с удалением регионарных лимфоузлов
Задача 15. Загрудинный зоб
Задача 16. Гипопаратиреоз.
Задача 17.
1. Диагноз – Диффузный эндемический зоб 2 степени, первичный гипотиреоз, тяжелой формы.
2. Схема дообследования:
- общий анализ мочи;
УЗИ щитовидной железы;
- исследование гормонов крови: ТТГ, свободный Т3, свободный Т4; пролактин, ФСГ, ЛГ, эстрадиол;
- исследование титра антител к тиреоглобулину, тиреопероксидазе;
- ЭХО-КГ;
- рентгеноскопия грудной клетки с контрастированием пищевода.
Лечение:
1) заместительная терапия тиреоидными гормонами (L-тироксин, эутирокс, тиреокомб, тиреотом) под контролем пульса, цифр артериального давления, ЭКГ, уровня гормонов;
2) препараты йода (йодомарин, калия йодид);
3)симптоматическая терапия (мочегонные препараты, препараты железа, фолиевая кислота, поливитамины).
Задача №18
1. Диагноз – декомпенсированный сахарный диабет тип 2, гиперосмолярная кома
2. Схема дообследования:
- общий анализ крови;
- экспресс-анализ глюкозы крови 1 раз в час до снижения гликемии до 13-14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа;
- почасовой контроль диуреза;
- биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, натрий, калий, осмолярность плазмы);
- показатели КЩС;
- коагулограмма;
- ЭКГ;
- рентгенограмма органов грудной клетки.
Лечение:
1) регидратационная и дезинтоксикационная терапия:
- 0,9% раствором хлорида натрия при уровне натрия плазмы <145 ммоль/л;
- 0,45% раствор натрия хлорида при уровне натрия плазмы ≥145 ммоль/л;
- при гликемии ниже 14 ммоль 5-10% раствор глюкозы;
Скорость регидратации: 1-й час – 1500-2000 мл; 2-3 час по 500-1000 мл, последующие часы по 300-500 мл.
2) инсулинотерапия в режиме малых доз:
- в 1 час инсулин не вводят или вводят в малых дозах (около 2 ед .короткого действия в час);
- в последующие часы по 4-6 ед. в час до снижения уровня глюкозы крови до 14 ммоль/л (скорость снижения осмолярности не более 10 мосмоль/час)
- при уровне глюкозы 14 ммоль/л доза инсулина снижается до 1-3 ед. в час;
- после стабилизации гликемии на уровне не выше 10-11 ммоль/л – перевод на подкожную дробную терапию инсулином короткого действия в дозе 4-6 ед. каждые 4-5 часов под контролем сахара крови.
3) коррекция электролитных нарушений:
- одновременно с началом инсулинотерапии в/в капельное введение препаратов калия в зависимости от уровня калия в крови.
4) симптоматическая терапия (антибактериальные препараты, коррекция сердечно-сосудистых и реологических нарушений) .
Задача №19
1.Диагноз - Сахарный диабет тип 1, гипогликемическая кома.
2.Схема дообследования:
-определение сахара в крови.
Лечение:
1) внутривенное струйное введение 40% раствора глюкозы в количестве от 20 до 100 мл до полного восстановления сознания;
2) альтернатива – подкожное или внутримышечное введение 1 мл раствора глюкагона;
3) при отсутствии восстановления сознания после введения 100 мл 40% раствора глюкозы начать внутривенное капельное введение 5-10% раствора глюкозы и транспортировать больного в стационар;
4) в стационаре продолжать внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы до полного восстановления сознания и нормализации уровня гликемии;
5) введение в течение первых двух суток внутривенно капельно или внутримышечно глюкокортикоидов (преднизолон 30-60 мг или гидрокортизон 50-75 мг до 3-4 раз в сутки)
Задача №20
1.Диагноз - Подострый тиреоидит, тиреотоксическая фаза.
2.Схема дообследования:
- биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, фибриноген, холестерин, триглицериды);
- УЗИ щитовидной железы;
- Исследование гормонов крови: ТТГ, свободный Т4, свободный Т3;
- исследование титра антител к тиреоглобулину, тиреопероксидазе, уровня тиреоглобулина;
- ЭКГ;
- Рентгеноскопия грудной клетки с контрастированием пищевода.
Лечение:
1)терапия глюкокортикоидами (преднизолон, гидрокортизон) или нестероидными противовоспалительными препаратами (индометацин, ибупрофен, вольтарен) до стойкой нормализации СОЭ и купирования болевого синдрома;
2)симптоматическая терапия (β-блокаторы, седативные препараты).
Задача №21
1. Диагноз - гипоталамический синдром пубертатного периода , экзогенно-конституциональное ожирение 2 степени.
2. Схема дообследования:
- Общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды, натрий, калий, кальций, фосфор);
- ЭКГ;
- рентгенография органов грудной клетки;
- исследование гормонов крови: кортизол, АКТГ, ТТГ, ФСГ, ЛГ, альдостерон, тестостерон, эстрадиол, пролактин;
- малая дексаметазоновая проба;
- электроэнцефалограмма, реоэнцефалограмма;
- УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография надпочечников;
- компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головного мозга.
Лечение:
1) гипокалорийная диета с ограничением легкоусваиваемых углеводов и животных жиров, дробный режим питания;
2) дозированные физические нагрузки;
3) симптоматическая терапия (гипотензивные, мочегонные, ноотропные препараты)
Задача №22.
1.Диагноз – Гипотиреоз тяжелого течения.
2.План дообследования:
-общий анализ крови;
-общий анализ мочи;
-биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды, липопротеиды низкой и высокой плотности; мочевина, креатинин, КФК общая фракция, глюкоза, калий, натрий, кальций, АлАТ, АсАТ);
- УЗИ щитовидной железы;
- ЭКГ;
- рентгенограмма органов грудной клетки;
- обзорная боковая рентгенограмма черепа;
- гормональные исследования : ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный;
- исследование титра антител к тиреоглобулину, тиреопероксидазе.
Лечение:
a.заместительная терапия тиреоидными гормонами (L-тироксин, эутирокс, тиреокомб, тиреотом) под контролем пульса, цифр артериального давления, ЭКГ, уровня гормонов;
b.симптоматическая терапия (мочегонные, антиангинальные препараты, препараты железа, поливитамины).
Задача №23
1. Диагноз – хроническая надпочечниковая недостаточность, аддисонический криз.
2. Схема дообследования:
- Общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови (натрий, калий, глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин);
- исследование гормонов крови (кортизол, АКТГ, альдостерон, андрогены);
- рентгенография грудной клетки;
- туберкулиновые пробы;
- посев мочи, мокроты на микобактерии туберкулеза;
- УЗИ надпочечников,
- компьютерная томография надпочечников.
Лечение:
1)диета с ограничением калия, увеличением содержания натрия, углеводов, аскорбиновой кислоты;
2)заместительная терапия глюкокортикоидами (гидрокортизон, кортизон,преднизолон, дексаметазон) и минералокортикоидами (кортинефф, флоринефф);
3)при аддисоническом кризе :
- интенсивная заместительная терапия кортикостероидами (100 мг гидрокортизона В/В сразу, затем каждые 4-6 часов на протяжении первых суток; на 2-3 сутки при положительной динамике доза гидрокортизона уменьшается до 150-200 мг в сутки, при стабильной гемодинамике осуществляется перевод на в/м инъекции в суточной дозе 100-150 мг с соблюдением ритма суточной секреции, в последующем – постепенный переход на поддерживающую заместительную терапию таблетированными кортикостероидами);
- регидратация и коррекция электролитных расстройств физиологическим раствором и 5-10% растворами глюкозы (за первые сутки минимум 4 литра);
- лечение заболевания, вызвавшего декомпенсацию;
- симптоматическая терапия.
Задача №24
1. Диагноз – Синдром гиперкортицизма (болезнь Иценко-Кушинга, синдром Кушинга)
2. Схема дообследования:
-Общий анализ крови;
-Общий анализ мочи;
-Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, фосфор, глюкоза, мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды, щелочная фосфатаза);
- ЭКГ;
- исследование гормонов крови: кортизол, АКТГ, андрогены;
- исследование содержания кортизола, 17-ОКС, 17-КС в суточной моче;
- стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе;
- рентгенография черепа;
- УЗИ органов брюшной полости, почек, надпочечников;
- компьютерная томография (или магнитно-резонансная томография) головного мозга и надпочечников;
- электроэнцефалограмма;
- рентгенография грудной клетки, позвоночника;
- денситометрия.
Лечение:
1)хирургическое лечение: селективная аденомэктомия гипофиза; адреналэктомия;
2)лучевая терапия (протонотерапия; гамма-терапия);
3)медикаментозная терапия блокаторами стероидогенеза (хлодитан) и препаратами центрального действия (элиптен);
4)симптоматическая терапия.
Задача №25
1. Диагноз – диффузный токсический зоб 2 степени, тяжелой формы. Тиреотоксическое сердце. Эндокринная офтальмопатия.
2. Схема дообследования:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови: холестерин, натрий, калий, глюкоза;
- исследование гормонов : ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный, кортизол;
- исследование титра антител к тиреоглобулину, тиреопероксидазе, рецептору ТТГ;
- УЗИ щитовидной железы;
- ЭКГ;
- рентгеноскопия грудной клетки с контрастированием пищевода;
- консультация окулиста: экзофтальмометрия, оценка глазного дна.
Лечение:
1) тиреостатики (мерказолил, тирозол, пропицил);
2) кардиоселективные β-блокаторы;
3) сердечные гликозиды;
4) мочегонные препараты;
5) седативные препараты.
</145>
|
