Учебно-методическое пособие для студентов V и VI курсов Московского факультета Москва 2012 министерство здравоохранения и социального развития российской федерации

Скачать 2.2 Mb.

Название	Учебно-методическое пособие для студентов V и VI курсов Московского факультета Москва 2012 министерство здравоохранения и социального развития российской федерации
страница	4/14
Тип	Учебно-методическое пособие

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Учебно-методическое пособие

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 14

Протокол лечения брюшного тифа у детей

I. Отбор больных. В протокол лечения включаются больные с подтвержденным лабораторными методами клиническим диагнозом и все больные, подозрительные на брюшной тиф, с учетом наличия характерных клинико-эпидемиологических критериев диагностики и особенностей брюшного тифа у детей раннего возраста.

Клинические критерии диагностики типичных форм брюшного тифа у детей старшего возраста: длительная лихорадка и выраженная интоксикация с тенденцией к нарастанию в динамике заболевания (вялость, адинамия, анорексия, головная боль и др.); нарушение сознания (сонливость, заторможенность, оглушенность, вплоть до потери сознания, бреда и галлюцинаций – «тифозный статус»); бледность и отечность лица на фоне гипертермического синдрома, появление на коже живота и боковых отделах грудной клетки розеолезной сыпи с тенденцией к «подсыпанию»; «тифозный язык», гепатоспленомегалия; желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв (симптом Филипповича); тенденция к запорам и метеоризму; брадикардия, гипотония и дикротия пульса.
Клинические критерии диагностики брюшного тифа у детей раннего возраста: может иметь место острое, бурное начало заболевания с гипертермического и судорожного синдромов, повторной рвоты и диарейного синдрома; «тифозный статус» с первых дней болезни; выраженная гепатоспленомегалия, отсутствие или скудный характер розеолезной сыпи, тахикардия, клинические проявления бронхита или пневмонии, пареза кишечника, характерны беспокойство, сонливость, инверсия сна, симптомы эксикоза – при наличии частой рвоты и жидкого (энтеритного или энтероколитического характера) стула.

1.3. Эпидемиологические критерии: наличие контакта с больным брюшным тифом, хроническим бактериовыделителем, длительно лихорадящим больным с неясным диагнозом, выезд в эндемичные зоны, употребление в пищу некипяченого молока, воды из открытых водоемов, немытых овощей, фруктов и др.

Лабораторные критерии диагностики брюшного тифа:

А. В начальном периоде заболевания (до 5–7 дня болезни).

Гемограмма – лейкопения (возможен лейкоцитоз), анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, нормальная или незначительно ускоренная СОЭ.

Гемокультура – рост сальмонеллы тифи при посеве крови в количестве 5–10 мл в стерильный флакон (на 50–100 мл с 10–20% желчным бульоном или средой Раппопорт).

Обнаружение брюшнотифозного антигена в сыворотке крови больного одним из методов экспресс-диагностики (иммунофлюоресцентный, реакция нарастания титра фага – РНФ, иммуноферментный метод – ИФА, иммунорадиометрический).

Б. В периоде разгара болезни (начиная со 2-й недели болезни).

Рост сальмонелла тифи в копро-, уро-, или биликультуре.

Обнаружение брюшнотифозного антигена одним из методов экспресс-диагностики в крови, моче, кале больного.

Наличие диагностических титров специфических О-, или О- и Н-антител-агглютининов в сыворотке крови больного при постановке реакции Видаля (1:200) или РНГА с эритроцитарными О-, Н- и Vi-диагностикумами (1:160), а также нарастание титров специфических О-антител в динамике заболевания (парные сыворотки) в 2–4 и более раза. Наличие в РНГА специфических антител только к Н- или Vi-антигену свидетельствует о ранее перенесенном брюшном тифе или бактерионосительстве.

Для исключения возможности при постановке реакции Видаля перекрестных реакций с сальмонеллами других серогрупп ставится реакция Видаля с О- (IX и XII) и Н-монодиагностикумами, но более достоверным методом является иммуноферментный (ИФА) для раздельного определения брюшнотифозных иммуноглобулинов класса М и G. Выявление иммуноглобулинов класса М указывает на текущий инфекционный процесс, тогда как изолированное обнаружение иммуноглобулинов G – о вакцинальной природе антител или перенесенном ранее брюшном тифе.
II. Объем исследований.

Общий анализ крови, мочи, кал на яйца глист.
Исследование крови на малярию (мазок и толстая капля).
Бактериологическое исследование (гемокультура, копрокультура, урокультура, по показаниям – посев желчи и костного мозга на тифо-паратифозную группу).
Серологические исследования на обнаружение специфических антител в крови больного (реакция Видаля, РНГА, ИФА, реакция Vi-гемагглютинации и др.).
Серологическое исследование на обнаружение антигена палочек брюшного тифа (экспресс-диагностика) в крови, моче и другом биоматериале.
При необходимости – биохимия крови, коагулограмма, гематокрит, КОС, электролиты крови, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ и др.

III. Диагностика.

Клинический диагноз брюшного тифа устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных, с обязательным лабораторным подтверждением. Тип (типичный, атипичный) и тяжесть заболевания (легкая, среднетяжелая, тяжелая форма) устанавливаются с учетом наличия и выраженности ведущих клинических симптомов брюшного тифа на высоте заболевания, течение – при выписке из стационара. В клиническом диагнозе при выписке из стационара должны быть указаны сопутствующие заболевания (рахит, анемия и др.) и клинические синдромы, угрожавшие жизни больного (острая почечная недостаточность, ИТШ и др.).

IV. Этиотропная терапия.

Всем больным при подозрении на брюшной тиф, в качестве средств этиотропной терапии, назначаются антибиотики или химиопрепараты, к которым чувствительна палочка брюшного тифа (табл. 4).
Таблица 4. Режими дозировки препаратов

Название препарата	Режим дозирования
I. Препараты «стартовой» этиотропной терапии
Ампициллин	Внутрь: детям до 3-х лет по 25-50 мг/кг каждые 6 часов, старше – по 50-100 мг/кг. В/м (или в/в/ – в суточной дозе 100-400 мг.)
Амоксициллин (Амоксиклав)	Внутрь: детям до 2-х лет – по 20 мг/кг в сутки, 2-5 лет – по 125 мг, 5-10 лет – по 250 мг 3 раза в день. В/м (или в/в) – по 30-50 мг/кг в сут. (на 2 введения).
Хлорамфеникол (Левомицетин)	Внутрь: разовая доза для детей до 3-х лет – 15-25 мг/кг, 3-8 лет – 150-200 мг, старше – 200-400 мг. Кратность приема – 3-4 раза/сут.
Левомицетина сукцинат	В/м: суточная доза для детей до 1 года – 25-30 мг/кг, старше – по 50 мг/кг (на 2 введения).
Лидаприм	Внутрь: детям до 12 лет по 30 мг/кг, старше – по 800 мг/сут. (на два приема). Суспензия – детям до 2 лет по 2,5 мл, 2-3 года – по 5 мл, 3-6 лет – по 7,5 мл 2 раза в день.
II. Препараты «резерва»
Цефотаксим (Клафоран)	В/м (или в/в): детям с массой тела до 50 кг – по 50-100 мг/кг в сут. на 3-4 введения.
Цефтриаксон (Роцефин)	В/м (или в/в): суточная доза для новорожденных 20-50 мг, старше – 20-80 мг/кг на 1-2 введения.
Цефоперазон (Цефобид, Дардум)	В/м: суточная доза для детей – 50-200 мг/кг на 2 введения с интервалом 10-12 час.
Рифампицин	Внутрь: детям до 7 лет по 15 мг/кг, старше – по 10 мг/кг 1 раз/сут.
Фторхинолоны: Ципрофлоксацин Норфлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин	Детям назначаются только при тяжелых формах в суточной дозе 20-40 мг/кг в/м (или в/в) с интервалом 12 час.

Примечание. При легких формах и для санации бактерионосителей палочек брюшного тифа используются оральные препараты «стартовой» этиотропной терапии, при среднетяжелых формах – парентеральные. При тяжелых формах, а также при неэффективности препаратов «стартовой» терапии и при наличии осложнений (пневмония и др.) назначаются препараты «резерва».

Антибактериальные препараты назначаются в возрастных дозировках непрерывным курсом. При выборе антибактериального препарата учитывается тяжесть заболевания, возраст ребенка, наличие сопутствующей патологии и осложнений.
При легких и среднетяжелых формах брюшного тифа назначается один из "стартовых" антибактериальных препаратов через рот. При отсутствии клинического эффекта в первые 3-5 дней, а также при тяжелых формах и специфических осложнениях назначаются антибиотики «резерва».

V. Интенсификация.

В тяжелых случаях брюшного тифа, а также при развитии специфических осложнений (пневмонии и др.) на фоне проводимой антибактериальной терапии решается вопрос о замене или о сочетанном применении двух антибактериальных препаратов.
Начиная со второй недели болезни для сорбции возбудителя из просвета кишечника, особенно при наличии диарейного синдрома следует назначать энтеросорбенты (смекта, полифепан, энтеросгель, фильтрум и др.).
Для ускорения санации организма от возбудителя и выздоровления детям со сниженной реактивностью и иммунодефицитным состоянием назначаются лекарственные средства, повышающие реактивность организма (пентоксил, метацил, витамин С, витамины группы В, лизоцим, продигиозан и др.), а для стимуляции клеточного и гуморального звена иммунитета – иммунал, тимоген, тимоптин, гепон и др.

VI. Синдромальная терапия.

Гипертермический синдром. При стойком повышении температуры тела выше 39С или при наличии судорог в анамнезе на высокую температуру – назначаются жаропонижающие средства, содержащие парацетамол (адол, панадол, альдолор, калпол, лекадол, саридон, эффералган и др.);

проводятся физические методы охлаждения (холод на крупные сосуды, растирания кожи смесью спирта, воды, уксуса в равных соотношениях, раздевание ребенка, использование вентилятора и др.);
при белой гипертермии дополнительно назначаются спазмолитики. Физические методы охлаждения противопоказаны!
при наличии гипертермического синдрома (40-41С) и судорожной готовности (дрожание кончиков пальцев, подбородка) показано в/м или в/в введение литической смеси (50% р-р анальгина + 2% р-р димедрола (или другого антигистаминного препарата) + 0,25% р-р новокаина в возрастных дозировках);
при резком беспокойстве ребенка в литическую смесь добавляют дроперидол (0,15%) или седуксен в возрастных дозировках;
показано также в/в введение 10% р-ра глюкозы с лидокаином (по 2-4 мг/кг) или ксантинолом (по 5 мг/кг);

в коматозном состоянии вводится пентамин или бензогексоний.

Судорожный синдром. Помимо жаропонижающих мероприятий в/м или в/в вводится реланиум (седуксен) по 0,3–0,5 – 1 мл 0,5% р-ра, при отсутствии эффекта показано повторное введение через 15-20 мин. или в/м вводится ГОМК 2% р-р (в разовой дозе 100 мг/кг);

одновременно проводится инфузионная терапия, направленная на борьбу с отеком мозга: вводятся мочегонные (лазикс, 15-20% р-р маннитола, диакарб), а также коллоидные растворы (10-20% альбумин, плазма, реополиглюкин и др), 10% глюкоза с инсулином, кокарбоксилазой и др.

Инфекционно-токсический шок. Показано назначение гормонов (в/в струйное введение преднизолона по 2-5 мг/кг или гидрокортизона по 10-20 мг/кг);

назначаются сердечные: строфантин 0,05% р-р или корглюкон 0,06% или дигоксин 0,05% р-р. Доза насыщения дигоксина составляет 0,05–0,075 мг/кг (вводится в три приема с интервалом 6-8 час.);
в/в капельно вводится реополиглюкин (по 15-20 мл/кг), или 5-10% р-р альбумина (5-8 мл/кг). Одновременно капельно вводится допамин, а затем лазикс, и начинается коррекция водно-электролитного обмена путем введения полиионных солевых р-ров (лактасоль, трисоль и др.), поляризующей смеси и др.;
объем инфузионной терапии – 50-100 мл/кг/сут., отношение коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1:2;
назначаются также ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол), дезаггреганты (курантил), ангиопротекторы (трентал и др.), проводится коррекция КОС и реологических свойств крови.

Примечание. В фазе декомпенсации ИТШ из антибактериальных препаратов следует назначать только бактериостатики (левомицетина сукцинат и др.), бактериолитики (ампициллин, амоксиклав и др.) следует применять только после выведения больного из фазы декомпенсации ИТШ.

При развитии ДВС-синдрома в комплексную терапию включаются антикоагулянты и активаторы фибринолиза (гепарин в фазе гиперкоагуляции), дезаггреганты и ангиопротекторы (курантил, трентал, эуфиллин, дроперидол и др.);

проводится заместительная терапия (в/в вводится свежезамороженная или нативная плазма, тромбоцитарная масса, проводятся гемотрансфузии, введение фибриногена), назначаются ингибиторы протеиназ (гордокс, контрикал и др.), препараты, улучшающие функцию тромбоцитов (дицинон 12,5% р-р по 0,1 мл/кг).

При сильном возбуждении, бреде, галлюцинациях показано назначение антипсихотических средств (галоперидол, зипрекс, мажептил, галопер и др.).

При развитии пареза кишечника дополнительные мероприятия включают назначение очистительной клизмы, гипертонической клизмы с 0,5% р-ром хлорида калия или натрия, одновременно вводится 0,05% р-р прозерина (по 0,1 мл/год);

клизма по Огневу (5% р-р хлорида натрия + 3% р-р перекиси водорода + глицерин в равных соотношениях) однократно (детям в возрасте до 1 года по 13-15 мл, старше – 20 мл);
в/в вводятся гипертонические растворы (10% глюкоза, 10% раствор хлорида натрия, глюконата кальция);
проводится коррекция калия, постоянная оксигенация, электронейростимуляция.

При развитии токсикоза с эксикозом I–II ст. проводится оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами (регидрон, глюкосолан и др.), при эксикозе II–III ст. – инфузионная регидратационная терапия (по общим правилам).
VII. Симптоматическая терапия.

При анорексии – назначаются средства, улучшающие аппетит (апилак, алталекс, видайлин М, витабекс, мультитабс и др).
При атонии кишечника, тенденции к запорам и метеоризму назначаются ферментные препараты (мезим-форте, панкурмен и др.), препараты, нормализующие моторику кишечника (регулакс, перистал, координакс, порталак, алталекс, лактулоза).
При наличии диарейного синдрома – антидиарейные препараты (лоперамида гидрохлорид), энтеросорбенты (смекта, энтеродез и др.), ферменты (абомин, мезим, ликреаза), настои трав (зверобой, мята перечная, укроп и др.).
Симптоматическое лечение синдрома интоксикации (алталекс, вибуркол, энтеросгель, витабекс, мультитабс).

VIII. Сопроводительная терапия.

Режим – строгий постельный в течение всего лихорадочного периода и еще 5-7 дней с момента нормализации температуры тела, затем разрешается садиться в кровати, а с 10-12 дня – ходить.

Диета – больной ребенок должен получать разнообразную, адаптированную к возрасту, легко усвояемую и витаминизированную пищу;

из питания исключаются продукты, содержащие грубую клетчатку, усиливающие газообразование и перистальтику кишечника (черный хлеб, бобовые, цитрусовые, квашеная капуста и др.);
при наличии рвоты и жидкого частого стула проводится разгрузка в питании (как при кишечных инфекциях) и дозированное кормление низколактозными продуктами или смесями (нутрилон, низколактозное молоко, кефир 3-дневный, алактозит, творог и др.), коротким курсом;
для предупреждения развития дисбактериоза кишечника, стимуляции клеточного

звена иммунитета целесообразно включать «Бифидок» (в оптимальной суточной дозе 200 мл) и пищевую добавку – дрожжевой экстракт «Фаворит» по 1 ч. л. 2–3 раза в день (или по 1–2 таб. 3 раза);

расширение диеты проводится с улучшением аппетита и общего состояния больного (но не ранее 5–6 дня нормальной температуры тела) с исключением продуктов питания, усиливающих перистальтику кишечника и газообразования (опасность развития кишечного кровотечения и перфорации кишечника).

Лечение осложнений брюшного тифа проводится по общим правилам, в зависимости от характера осложнения:

при кишечном кровотечении – абсолютный покой (лежать на спине), холод на область живота, голод 10–12 часов (разрешается только прием воды в небольших количествах), назначаются также викасол, хлорид кальция, аминокапроновая кислота, при необходимости – проводят дробное переливание крови и др.;
при перфорации кишечника – срочное хирургическое вмешательство;
при наличии бронхита (или пневмонии) – решается вопрос о замене или назначении второго антибактериального препарата, при наличии сухого кашля и болях за грудиной – глаувент, тусупрекс, либексин, глауцин и др., при влажном кашле и хрипах в легких – отхаркивающие и муколитические средства (препараты: АЦЦ, бронхикум, амброгексал, мукалтин, бромгексин и др.), физиотерапиевтические процедуры.

IX. Дополнительные условия.

Для исключения супер или реинфицирования все больные брюшным тифом лечатся в условиях боксированного отделения или для них выделяется отдельная палата.

При необходимости организуются посты индивидуального обслуживания больного, для чего могут быть привлечены матери больных детей. Правильный уход, гигиеническое содержание кожи и слизистых полости рта (смена белья, гигиенические ванны, умывание, полоскание рта после каждого кормления и др.), предупреждение пролежней имеют немаловажное значение в быстрейшем выздоровлении больного.
При задержке стула и метеоризме слабительные не назначаются, а следует ставить клизмы на ночь (очистительные или масляные) или включать в питание ребенка продукты, оказывающие послабляющее действие.

X. Наблюдение и контроль.

Этиотропное лечение проводится одним из антибактериальных препаратов (при среднетяжелых и тяжелых формах в максимальной возрастной дозировке) на протяжении всего лихорадочного периода, начиная с 3-го по 10-й день нормальной температуры суточная доза препарата может быть снижена. Общая продолжительность курса антибактериальной терапии – до 7-10 дня нормальной температуры тела больного;
при рецидиве заболевания – повторно назначается один из антибактериальных препаратов (на 5-7 дней) с учетом чувствительности к нему выделенного штамма палочки брюшного тифа;

синдромальная терапия проводится до ликвидации жизнеугрожающего синдрома;
сопроводительная терапия регламентируется тяжестью общего состояния, наличия аппетита и функциональным состоянием ЖКТ;
на фоне антибактериальной терапии каждые 5–7 дней проводится общий анализ крови и мочи;
контрольное бактериологическое исследование кала и мочи на тифопаратифозную группу – проводится по окончании антибиотикотерапии (через 2–3 дня) и 2-кратно перед выпиской из стационара;
выписка из стационара детей, перенесших брюшной тиф, проводится после клинического выздоровления, но не ранее 21–23 дня с момента нормализации температуры тела и при наличии 2-х отрицательных анализов копро- и урокультуры;
все переболевшие брюшным тифом подлежат диспансеризации в течение 3-х месяцев, во время которой ведется медицинское наблюдение, ежемесячно проводятся исследования копро- и урокультуры на наличие палочек брюшного тифа; на 4-м месяце медицинского наблюдения проводится исследование желчи (биликультура) и ставится РПГА с цистеином с сывороткой крови реконвалесцента; при отрицательных результатах всех исследований реконвалесцент может быть снят с учета.

Противоэпидемические мероприятия при брюшном тифе у детей

Согласно действующих в настоящее время «Приказов МЗ РФ, Методических рекомендаций, Инструкций по выявлению, учету, ранней диагностике, диспансерному наблюдению и профилактике брюшного тифа и паратифов у детей», все больные, а также подозрительные на брюшной тиф и паратифы и впервые выявленные бактерионосители подлежат обязательной госпитализации для комплексного обследования, лечения и выяснения причины бактериовыделения.

Карантин не накладывается, за контактными проводится медицинское наблюдение в течение 21 дня с момента изоляции больного или бактериовыделителя. В течение этого срока проводится: однократное бактериологическое исследование кала на тифопаратифозную группу, исследование сыворотки крови в РПГА с цистеином на наличие и титр специфических антител, ежедневное наблюдение и термометрия. При выявлении возбудителя в испражнениях и в случае положительного результата РПГА – обязательная госпитализация.

В очаге инфекции в качестве экстренной профилактики используется брюшнотифозный бактериофаг: детям от 6 мес. до 3-х лет – по 1 таб., старше – по 2 таб. в день с интервалом 3-4 дня.
Выписка из стационара детей, перенесших брюшной тиф или паратифы А и В проводится после полного клинического выздоровления, но не ранее 21–23 дня с момента нормализации температуры и после проведенного 2-кратного отрицательного бактериологического исследования кала и мочи на тифопаратифозную группу бактерий.
Все переболевшие брюшным тифом или паратифами после выписки из стационара подлежат диспансерному наблюдению в течение 3-х месяцев, во время которых проводятся ежемесячно 1-кратное бактериологическое исследование кала и мочи на тифопаратифозную группу. На 4-м месяце проводят исследование желчи и ставят РПГА с цистеином. При отрицательных результатах – ребенок снимается с диспансерного учета.
Хронические бактерионосители палочек брюшного тифа или паратифов подлежат 1-кратному исследованию кала и мочи один раз в год. При выявлении носительства у детей – они могут посещать детские коллективы.

Примечание: На отдельных территориях (районах, областях), в зависимости от эпидситуации (угроза вспышки, высокая заболеваемость и т.д.) могут вноситься временные изменения и дополнения в существующие инструкции и приказы МЗ РФ.
Активная иммунизация и фагопрофилактика

В настоящее время в России активная иммунизация детей против брюшного тифа проводится только по эпидпоказаниям:

массовая иммунизация населения брюшнотифозными вакцинами проводится при угрозе возникновения вспышки или эпидемии брюшного тифа (стихийные бедствия, крупные аварии на водопроводной или канализационной сети и др.) только на определенной территории, районе;

вакцинацию следует проводить за 3-4 недели до наступления сезонного подъема заболеваемости брюшным тифом в населенных пунктах (районах), в которых заболеваемость брюшным тифом сохраняется в течение длительного времени на высоком уровне, а основным путем передачи инфекции является водный путь;
если вспышка брюшного тифа уже началась, вакцинацию проводить не следует, так как выработка защитного титра специфических антител после вакцинации наступает лишь на 15-21 день;
наряду с вакцинацией, для профилактики брюшного тифа у детей может быть использован и брюшнотифозный бактериофаг.

Брюшнотифозный бактериофаг применяют:

лицам, общавшимся с больными или реконвалесцентами в очаге инфекции 3-кратно с интервалом в 3-4 дня, при этом первое назначение бактериофага должно быть после забора биоматериала для бактериологического исследования;
в случае возникновения вспышки, фагирование проводят всем лицам, подвергшимся риску заражения на данной территории – в этом случае продолжительность фагирования определяется врачом-эпидемиологом и должна составлять не менее 3-х недель с момента госпитализации последнего пациента;
при угрозе возникновения вспышки фагирование проводят лицам, не подлежащим вакцинации (дети до 5-7 лет, лицам, имеющим противопоказания для вакцинации);
на территориях с устойчиво высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом на протяжении сезонного подъема целесообразно фагирование проводить хроническим бактериовыделителям с целью уменьшения их эпидемиологической опасности;
при неблагополучной эпидситуации в отдельном учреждении или коллективе людей, находящихся в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях для предупреждения повторных заболеваний показано проведение сплошного фагирования.

Вакцинопрофилактика. Для проведения активной иммунизации детей и подростков в РФ используются парентеральные вакцины.

Брюшнотифозная химическая сорбированная вакцина (штамм Тy2 4446), жидкая для в/м и п/к введения. Вакцинация проводится однократно в дозе 1 мл, ревакцинация – через 6 мес., последующие вакцинации – по эпидпоказаниям. Вакцинацию можно совмещать с введением АДС-М и АД-М-анатоксинов. Вакцинируются лица с 15 до 55 лет.
Брюшнотифозная спиртовая, обогащенная Vi-антигеном моновакцина (штамм Ту2 4446), сухая, растворитель Vi-антиген, инактиватор – этиловый спирт. Вакцинация детей в возрасте 7-14 лет проводится 1-кратно, п/к в дозе 0,5 мл, ревакцинация – проводится по эпидпоказаниям каждые 2 года.

Введение этих вакцин может сопровождаться как общими реакциями (повышение температуры, интоксикация), так и местными (гиперемия кожи, уплотнение мягких тканей в месте инъекции). Общие реакции, помимо повышения температуры, характеризуются головной болью, головокружением, тошнотой, адинамией, расстройством сна и обусловлены токсическим действием вакцины. В редких случаях могут иметь место функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой, вегетативной, кроветворной, лимфоидной систем. В единичных случаях, особенно при несоблюдении общих правил и противопоказаний для всех вакцин, может развиться нефропатия и даже эндотоксиновый или анафилактический шок.

Полиозидная капсулярная Vi-вакцина «тифим ви» (Аventis Pasteurs, Франция) жидкая для парентерального введения. Применяется для иммунизации детей с 2-х летнего возраста и взрослых. Выпускается во флаконах по 20 или 50 доз в каждом или в шприцах по 1 дозе. Вакцина производится из очищенного капсулярного Vi-полисахарида Salmonella typhy. Иммунитет развивается в период от 15 до 21 дня после вакцинации и сохраняется, как минимум до 3 лет. Ревакцинация проводится через 3 года.

Противопоказаниями для вакцинации являются только гиперчувствительность к компонентам вакцины, острые инфекционные заболевания и беременность. Побочные эффекты наблюдаются редко (1-5%) и характеризуются незначительной болезненностью в месте инъекции в течение 24 часов, покраснением и уплотнением кожи. При повторном введении (ревакцинация) тяжелых побочных реакций не наблюдается.

В настоящее время в США проходит 3 (завершающую) фазу клинических испытаний брюшнотифозная, живая, Vi-полисахаридная аттенуированная вакцина (штамм Ту 21а). В рамках 1-го и 2-го этапов клинических испытаний проходят изучение безвредности и эффективности вакцины: брюшнотифозная Vi-полисахаридная, конъюгированная с белком и живая аттенуированная на основе ауксотрофных мутантов, а также живая оральная аттенуированная бивалентная вакцина против брюшного тифа и энтеротоксигенного эшерихиоза.
ШИГЕЛЛЕЗЫ (ДИЗЕНТЕРИЯ)
Шигеллезы – острые инфекционные заболевания человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемые бактериями рода Shigellae и характеризующиеся симптомами общей интоксикации, нередко с развитием первичного нейротоксикоза, колитическим синдромом. По этиопатогенезу шигеллезы относятся к кишечным инфекциям «инвазивного» типа диареи. Согласно Международной классификации шигелл (1980 г.), возбудители дизентерии по составу антигенов и биохимической характеристике делятся на 4 вида: Sh.dysenteriae, Sh.Flexneri, Sh.boudii, Sh.sonnei. Степень вирулентности всех видов шигелл определяется выраженной инвазивностью, колициногенностью и способностью продуцировать токсические продукты и ферменты.

Шигеллезы у детей являются одной из наиболее распространенных кишечных инфекций, протекающих в виде эпидемических вспышек и спорадических заболеваний. В различных регионах мира периодически регистрируются подъемы заболеваемости и смена доминирующего типа возбудителя. Так, в последние годы в РФ происходит смена менее патогенного вида шигелл Зонне, преобладавшего в прежние десятилетия, на более патогенный вид Флекснера (подсеровар 2а). В то же время в странах жаркого климата (Средняя Азия, Африка и др.) доминирующим является шигеллез Sh.disenteriae (Григорьева-Шига, по старой классификации), характеризующийся тяжелым течением и высокой летальностью у детей. Удельный вес детей в общей заболеваемости шигеллезами составляет 60–70% среди всех кишечных инфекций установленной этиологии.

Наиболее важной клинической особенностью шигеллеза Флекснера является преобладание среднетяжелых и тяжелых форм (особенно у детей первых двух лет жизни), исключительно высокая частота развития паретической кишечной непроходимости, серозных и перфоративных перитонитов. Патоморфологической особенностью дизентерии является гиперплазия регионарных лимфатических узлов, пейеровых бляшек и солитарных фолликулов с выделением из них возбудителей. В прежние годы у детей не документировалось также столь выраженных токсических поражений миокарда и нарушений обмена, особенно белкового и водно-электролитного.

В последнее время получены сведения, углубляющие представление о патогенезе шигеллезов на молекулярном и субклеточном уровнях. Выяснены условия и механизмы колонизации и инвазии шигелл в колоноциты, охарактеризована роль специфических белков наружной мембраны возбудителей, опосредующих основные этапы взаимодействия микробов с клетками-мишенями (табл. 5).
Таблица 5. Клиническая классификация шигеллезов

Этиология

Тип

Тяжесть

Течение

Шигеллез:
«дизентерия»
Флекснера
Бойда
Зонне

Типичные формы:
А – преобладание симптомов токсикоза (интоксикации). над выраженностью диареи

Б – синдром дистального колита («гемоколита») преобладает над выраженностью интоксикации.

В – токсикоз и диарейный синдромы имеют одинаковую выраженность.
Атипичные формы:

стертая

субклиническая

диспепсическая

гипертоксическая

Бактерионосительство

Легкая форма

Среднетяжелая форма

Тяжелая форма

Острое (до 14 дней)

Затяжное

(более 2-х недель)

Хроническое

(более 3-х месяцев)
С осложнениями:

выпадение слизистой оболочки прямой кишки

инвагинация

кишечное кровотечение

гемолитико-уремический синдром (Гассера)

прободение кишечника и развитие перитонита

Тяжесть и полиморфизм клинических проявлений, особенно у детей раннего возраста, возможность развития тяжелых осложнений и затяжного течения диктуют необходимость углубленного изучения шигеллезов у детей в зависимости от этиологии (шигеллез Зонне, Флекснера и др.), возрастных клинико-эпидемиологических особенностей, этиопатогенеза развития диареи и инфекционного процесса для своевременной диагностики заболевания и построения адекватной (рациональной) этиопатогенетической и посиндромной терапии, проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Список литературы по базисным разделам темы:

Основная литература:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинпрофилактика у детей.– М.: Гэотар Медицина – 2006. – 687 с.

2. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. – М.: Гэотар Медицина. – 2006.

3. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: Гэотар Медицина. – 1998, с.386-402.

Дополнительная литература:

1. Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей. – М., 2001, Раздел «Шигеллез», с. 104-155.

2. Шувалова Е.П., Осипова Г.И., Кроткова М.Р. Актуальные вопросы дизентерии и дисбактериоза //Эпидемиология и инфекционные болезни. – 1997. – № 1. – С. 44-48.

3. Шувалова Е.П., Беляева Т.В., Осипова Г.И. Клиника, диагностика и терапия дизентерии // Российский ж. гастроэнтеролог., гепатолог., колопроктолог. – 1997. – № 5. – С. 61–66.
Цель занятия – научиться диагностировать шигеллез на основании анамнестических, эпидемиологических и клинических данных; уметь правильно интерпретировать данные вспомогательных и лабораторных методов обследования для назначения адекватной терапии в зависимости от этиологии, локализации (уровня поражения ЖКТ), степени тяжести (ведущего клинического синдрома) при данном заболевании; уметь правильно организовать противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

В процессе самоподготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам:

а) анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста;

б) микробиологическая характеристика возбудителя;

в) патоморфологический характер воспаления при дизентерии;

г) лабораторные методы диагностики дизентерии;

д) инструментальные методы ования;

е) особенности общего и местного иммунитета у детей раннего возраста.

Студент должен знать:

эпидемиологию шигеллеза;

основные звенья патогенеза шигеллеза;

классификацию шигеллезов;

вспомогательные методы диагностики (бактериологический, серологический, инструментальный);

клиническую картину в зависимости от локализации поражения ЖКТ и степени тяжести болезни;

неотложные мероприятия и лекарственную терапию шигеллеза;

противоэпидемические мероприятия.

Студент должен уметь:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 14

	Министерства здравоохранения и социального развития ...		Детская офтальмология учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета Учебно-методическое пособие по офтальмологии. (Для студентов педиатрического факультета). Ставрополь, Изд.: Стгму
	Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации государственное образовательное учреждение высшего профессионального...		Учебно-методическое пособие для студентов юридического факультета 030900. 68 «Юриспруденция» Громов В. П. Прокурорский надзор за исполнением наказания в исправительных учреждениях: Учебно-методическое пособие для студентов...
	Учебно-методическое пособие для бакалавров учетно-финансового факультета Краснодар Учебно-методическое пособие предназначено для работы в группах студентов 1 курса учетно-финансового факультета		Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по акушерству... Учебно-методическое пособие представлено кафедрой акушерства и гинекологии сгма в помощь студентам 6 курса лечебного факультета при...
	Учебно-методическое пособие по терапевтической стоматологии Пломбировочные... Ракова Т. В., Тишков Д. С., Карлаш А. Е., Журбенко В. А., Саакян Э. С. Учебно-методическое пособие по терапевтической стоматологии...		Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства...
	Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства...		Учебно-методическое пособие по курсу «Рентгенографический анализ» Казань, 2010 Методическое пособие предназначено для студентов и аспирантов геологического факультета
	Методическое пособие по практике устной и письменной речи английского... Методическое пособие обсуждено и утверждено на заседании кафедры английской филологии факультета филологии и журналистики Ростовского...		Учебное пособие рекомендовано Министерством здравоохранения и социального... Погодин Ю. И., дмн, доцент; Иванов П. Е., дтн, профессор; Кульбачинский В. В., кмн; Компаниченко В. П.; Левин С. Л., кмн; Червяков...
	Учебно-методическое пособие Рекомендовано методической комиссией... Учебно-методическое пособие предназначено для организации активной самостоятельной работы студентов над учебным материалом при изучении...		Учебно-методическое пособие для студентов Стоматологического факультета 4 курса «Пародонтология»
	Учебно-методическое пособие для студентов Стоматологического факультета 5 курса «Пародонтология»		Учебно-методическое пособие программы Movie Maker. Пм. 01. Обработка... Учебное пособие предназначено для развития навыков работы в программе Movie Maker. Учебное пособие используется при изучении программного...

Похожие: