Учебно-методическое пособие для студентов V и VI курсов Московского факультета Москва 2012 министерство здравоохранения и социального развития российской федерации

Скачать 2.2 Mb.

Название	Учебно-методическое пособие для студентов V и VI курсов Московского факультета Москва 2012 министерство здравоохранения и социального развития российской федерации
страница	9/14
Тип	Учебно-методическое пособие

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Учебно-методическое пособие

1 ... 6 7 8 9 10 11 12 13 14

КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ

Иерсиниозы – группа заболеваний, вызываемых бактериями рода Yersinia. Известны три вида микроорганизмов из этого рода, способных вызывать заболевание у человека. Y.pestis – возбудитель чумы, Y.рseudotuberculosis – возбудитель псевдотуберкулеза и Y.еnterocolitica – возбудитель кишечного иерсиниоза.

Проблема кишечного иерсиниоза привлекает к себе внимание педиатров и инфекционистов в связи с ростом заболеваемости и все более широким распространением их на территории Российской Федерации.

Актуальность изучения иерсиниозов объясняется полиморфизмом клинических проявлений, что затрудняет их своевременную диагностику и может приводить к неадекватной терапии. Особую важность приобретает ранняя диагностика и своевременно начатое лечение кишечного иерсиниоза у детей (табл. 7).

Таблица 7. Клиническая классификация кишечного (интестинального) иерсиниоза

Клинические формы

Форма тяжести

Течение

Желудочно-кишечная
Экзантемы
Паренхиматозный гепатит
Артралгическая
Псевдоаппендикулярная
Нодозная эритема
Септическая (генерализованная)
Комбинированная
Стертая
Субклиническая

Легкая форма

Среднетяжелая

Тяжелая форма

По продолжительности:

Острое
Затяжное

По характеру:

Гладкое
Волнообразное

с обострениями и

рецидивами

Большие трудности на догоспитальном этапе у педиатров представляет дифференциальная диагностика иерсиниозов с инфекциями, сопровождающимися экзантемами, артралгиями, лихорадками, лимфаденопатией, поражением желудочно-кишечного тракта, печени и др.

Вышесказанное диктует необходимость изучения иерсиниозов в зависимости от этиологии, возраста ребенка, формы и тяжести болезни. Каждый педиатр обязан уметь диагностировать и назначать адекватную терапию ребенку, больному иерсиниозами.

Список литературы по базисным разделам темы:

Основная литература:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинпрофилактика у детей. – М.: Гэотар-Медицина. – 2006. – 687 с.

2. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. – М.: Гэотар-Медицина. – 2006.

3.Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: Гэотар-Медицина. – 1998. – С. 621–636.

Дополнительная литература:

Бутянова Н.Г., Дроздов В.Н., Махмудов О.С. Псевдотуберкулез и другие иерсиниозы у детей. – Кемерово, 1991.
Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей.– М., 2001.

3. Иерсиниоз у детей – Методические рекомендации для врачей и интернов. – РГМУ, Москва–Киров, 1992.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. Студент должен научиться диагностировать иерсиниозы, уметь провести дифференциальную диагностику, правильно интерпретировать данные лабораторных методов исследования для назначения эффективной терапии, в зависимости от клинического синдрома и формы тяжести болезни.

В процессе самоподготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам:

из курса микробиологии – характер и особенности микроорганизмов рода иерсиний из семейства энтеробактерий;

из курса общей эпидемиологии – основные звенья и особенности эпидемического процесса иерсиниоза;

патоморфологический характер воспаления кишечного тракта при интестинальном иерсининозе.

Студент должен знать:

этиологию интестинального иерсиниоза;

особенности эпидемиологии; патогенез болезни;

классификацию иерсиниозов;

клиническую симптоматику, в зависимости от формы тяжести болезни;

вспомогательные методы диагностики (бактериологический, серологический);

принципы лечения интестинального иерсиниоза.

Студент должен уметь:

собрать эпиданамнез;

при сборе анамнеза заболевания обратить внимание на преморбидный фон ребенка: аллергологический анамнез, конституциональные особенности, перенесенные ранее заболевания. Учесть время года, характер питания (использование в пищу овощей и фруктов, а также других продуктов, не подвергающихся термической обработке, соблюдение санитарно-гигиенических норм при приготовлении пищи), наличие в окружении животных, а также людей, больных кишечными расстройствами неясного генеза;

при осмотре больного уметь определить характер сыпи на кожных покровах и характер шелушения, оценить характер температурной кривой, характер стула, обратить внимание на возможное поражение суставов и особенности поражений в брюшной полости (урчание и болезненность в илеоцекальной области, увеличение и болезненность печени, увеличение селезенки);

в соответствии с клинической классификацией правильно поставить диагноз;
анализировать данные лабораторных методов исследования (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, результаты бактериологического и серологического методов исследования);

назначить адекватную терапию;
провести дифференциальный диагноз с заболеваниями со сходной клинической картиной.

Схема обследования больного кишечным иерсиниозом

При сборе анамнеза, необходимо обратить внимание на характер пищи, которую ребенок употреблял за неделю до заболевания (сырые овощи, особенно капусту, салаты и т.д.), место проживания или отдыха, возможного наличия там мышевидных грызунов. Выяснить наличие контакта с больными, у которых отмечалась экзантема, желтуха, нарушения в характере стула, продолжительная лихорадка.

При осмотре больного следует обратить внимание на самочувствие и оценить тяжесть состояния, уточнить характер и длительность лихорадки, наличие и выраженность катаральных явлений в зеве. Отметить изменения кожного покрова: наличие и вид сыпи, желтушности, шелушения, элементов нодозной (узловатой) эритемы. Необходимо пропальпировать все группы лимфатических узлов и указать их размеры, консистенцию и др. При пальпации органов брюшной полости следует принимать во внимание наличие увеличения, уплотнения и болезненности печени, увеличение селезенки, урчание и болезненность в правой подвздошной области, характерные для иерсиниоза (илеоцекальная зона), кратность учащения стула и его характер, консистенция, запах и наличие патологических примесей (слизь, зелень, кровь), цвет мочи.

Все собранные данные записываются и оформляются в виде учебной истории болезни. В последующие дни студент наблюдает закрепленного за ним больного и отмечает в истории болезни динамику симптомов, анализирует полученные результаты лабораторных исследований (общий анализ крови, мочи, результаты бактериологического и серологического и др. исследований).

При назначении лечения учитывается форма и тяжесть заболевания, возраст больного, наличие сопутствующей патологии, а также фармакологическое действие и чувствительность возбудителя иерсиниоза к назначаемому этиотропному препарату.

Тесты исходного уровня знаний по теме «Иерсинеоз»

Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы, выбрав один правильный ответ.

1. Выберите оптимальный температурный режим, при котором иерсинии сохраняют максимальную жизнеспособность и размножение:

а) комнатная температура,

б) температура холодильника,

в) высокая температура.

2. Кто является главным источником инфекции?

а) птицы,

б) домашние животные,

в) мышевидные грызуны,

г) рыба.

3. Каков основной механизм передачи иерсиниозов?

а)воздушно-капельный,

б) контактно-бытовой,

в) водный,

г)пищевой.

4. Возможный механизм передачи интестинального иерсиниоза?

а) трансмиссивный,

б) контактно-бытовой,

в) воздушно-капельный.
5. В какое время года отмечается подъем заболеваемости иерсиниозами?

а) январь–март,

б) март–май,

в) май–сентябрь,

г) сентябрь–декабрь.

Какой синдром является ведущим при псевдотуберкулезе?

а) узловатая эритема,

б) артралгии,

в) экзантема,

г)диарея.

7. Какая клиническая форма является ведущей при интестинальном иерсиниозе?

а) гепатит,

б) диарея,

в) катаральные изменения,

г) артралгии.

Тесты итогового контроля по теме «Иерсинеоз»
1. Какой характер шелушения характерен для иерсиниозов?

а) отрубевидный,

б) пластинчатый.
2. Какой отдел желудочно-кишечного тракта всегда поражается при иерсиниозах?

а) гастродуоденальная область,

б) дистальный отдел толстого кишечника,

в)илеоцекальнаяобласть.
3. Поражением каких органов брюшной полости обусловлена

абдоминальная форма интестинального иерсиниоза?

а) печень,

б) поджелудочная железа,

в) мезентериальные лимфоузлы.
4. Какие изменения в общем анализе крови ялвяются основными для иерсиниозов?

а) эозинофилия,

б) лейкоцитоз и повышение СОЭ,

в) сдвиг формулы влево,

г) отсутствие изменений.
5. Какой титр специфических антител в РНГА является диагностическим?

а) 1:80,

б) 1:100,

в) 1:200.
6. К каким лекарствам иерсинии имеют высокую чувствительность?

а) пенициллин, эритромицин,

б) сульфаниламиды,

в) фуразолизод, полимиксин,

г) левомицетин, гентамицин.
Проверьте ответы:

Тесты исходного уровня знаний: 1- а; 2 – б; 3 – г; 4 – б; 5 – б; 6 – в; 7 – б;

Тесты итогового контроля: 1 – б; 2 – в; 3 – в; 4 – б; 5 – в; 6 – г.
Подготовьте неясные вопросы для обсуждения на практическом занятии.

Общая сумма эталонных ответов – 13.

Расчет оценки ответа студента:

а (сумма правильных ответов)

К/коэффициент усвоения = ----------------------------------------.

б (сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 оценка – «неудовлетворительно».

При К, равном 0,7–0,79, – «удовлетворительно»,

При К, равном 0,8–0,89, – «хорошо!.

При К, равном 0,9–1,0, – отлично.

Ответьте на вопросы следующих задач:
I. Мальчик, 12 лет, заболел остро. Повысилась температура до 39С, однократная рвота, головная боль и боли в животе. В следующие дни лихорадка сохранялась на прежнем уровне, аппетит снижен, периодические боли в животе. На 4-й день болезни появилась желтушность склер, мальчик был госпитализирован с диагнозом: «Вирусный гепатит». При поступлении температура 37,8С, вялость, легкая иктеричность склер, на коже туловища, на руках и ногах мелкоточечная сыпь. Пульс 112 уд./мин. Язык обложен белым налетом у корня, на кончике выражены «сосочки». Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, уплотнена. В биохимическом анализе крови: билирубин общий – 46 мкмоль/л, конъюгированный – 32 мкмоль/л, активность АлАТ – 182 ед.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие обследования необходимо провести этому ребенку?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Назначьте лечение.
II. Девочка, 5 лет, посещающая детский сад, поступила в кишечное отделение на 4-й день болезни. Заболела остро с повышения температуры до 38С, появления катаральных явлений, болей в животе, повторной рвоты и жидкого стула со слизью и зеленью до 8 раз в сутки. В последующие дни температура оставалась фебрильной, схваткообразные боли в животе и жидкий стул с патологическими примесями. На 3-й день болезни девочка стала жаловаться на боли в суставах, появилась пятнисто-папулезная сыпь на теле, руках и нижних конечностях.

При осмотре ребенка в стационаре: состояние средней тяжести, температура 37,7С, вялость, на коже «уртикарная сыпь», пульс 120 уд./мин., живот умеренно вздут, болезненность и урчание в правой подвздошной области, сигмовидная кишка не спазмирована и безболезненная. Анус сомкнут. В общем анализе крови: Эр. – 3,8х10¹²/л, Нв – 128 г/л, Лейк. – 15х10⁹/л, п/я – 7%, с/я – 63%, л/ф – 22%, мон – 8%, СОЭ – 45 мм/час.

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте план обследования больного.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назначьте лечение.

Девочка, 10 лет, заболела остро, когда поднялась температура до 37,5С, появились схваткообразные боли в животе, головная боль и разжиженный стул до 3-х раз в день, повторная рвота. Врач «скорой помощи» обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение с диагнозом «Острый аппендицит».

В хирургическом отделении, кроме указанных симптомов, была выявлена розовая мелкоточечная сыпь, локализовавшаяся в области крупных суставов и максимально выраженная на кистях рук, стопах и шее. Диагноз – острый аппендицит – был исключен. Ребенка перевели в боксовое отделение.

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте обследование ребенку.

3. Назначьте лечение.

Мальчик, 5 лет, заболел в детском саду. Воспитатель заметила обильную мелкоточечную сыпь на теле ребенка, кроме носогубного треугольника. Температура 38,5С. Ребенок отправлен домой. В этот же день участковый педиатр при осмотре обнаружил кроме описанной сыпи легкую гиперемию дужек и мягкого неба, незначительное увеличение всех групп лимфатических узлов и печени, урчание кишечника в правой половине живота. Язык «малиновый». Диагноз участкового врача – «Скарлатина». Назначено лечение пенициллином.

1. Какие ошибки допустил участковый педиатр?

2. Поставьте клинический диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз между скарлатиной и предполагаемой Вами инфекцией.

4. Назначьте обследование.

5. Какое назначите лечение?
Тест-задача

Игорь, 10 лет, семь дней назад вернулся из деревни, где проводил зимние каникулы, там ел салат из свежей капусты, хранившейся в подвале. Заболел остро: температура 38С ремиттирующего характера в течение 6 дней, снижение аппетита, слабость, катаральные явления (ринит, боли в горле). С первого дня болезни сильные боли в правой подвздошной области и в области пупка, повторная рвота, стул до 6–8 раз в сутки, кашицеобразный с примесью зелени и слизи.

Врач «скорой помощи» обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз острого аппендицита был снят и мальчик был переведен в боксированное отделение с диагнозом: «Кишечная инфекция, ОРВИ». В последующие дни стул участился до 9–10 раз, разжиженного характера, со слизью и зеленью. Появилась легкая иктеричность склер и кожи, темная моча, увеличение печени и селезенки. Возникло подозрение на вирусный гепатит.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий – 36 мкмоль/л, конъюгированный – 26 мкмоль/л, АлАТ – 600 ед., маркеры вирусных гепатитов не обнаружены.

В общем анализе крови: Нв – 133 г/л, Эр. – 4,0х10¹²/л, ЦП – 0,9, Лейк.– 14,0х10⁹/л, п/я – 10%, с/я – 45%, эоз – 10%, л/ф – 20%, мон – 15%, СОЭ – 25 мм/ч.

В отделение проводилось лечение: бисептол, фуразолидон, парацетамол, мезим-форте, смекта. Эффекта не отмечалось.
Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:

1 Поставьте развернутый клинический диагноз.(5)

2.На основании каких патогномоничных симптомов поставлен диагноз? (9)

3. Какие изменения в общем анализе крови документируют диагноз? (3)

4. Какие изменения в биохимическом анализе крови документируют диагноз гепатита? (3)

5. Как называется возбудитель, вызвавший эту болезнь? (2)

6. Какие следует провести дополнительные исследования для подтверждения диагноза кишечного иерсиниоза? (2)

7. Каковы эпидемические особенности данного случая (механизм передачи и источник заражения)? (2)

8. Назовите длительность инкубационного периода при этой инфекции. (1)

9. Дайте характеристику началу болезни у данного ребенка (острое, подострое).

Характерно ли это для данной клинической формы заболевания? (2)

10. Назовите причины болевого синдрома в первые дни болезни. (5)

11. Какой характер носит гепатит при этой инфекции? (1)

12. Какая особенность одного из биохимических показателей позволяет отличить вирусный гепатит от иерсиниозного? (1)

13. Возможна ли сыпь на коже при интестинальном иерсиниозе? Если да, то какого характера? (4)

14. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать кишечный иерсиниоз (9)

15. Какие антибактериальные препараты являются эффективными при среднетяжелой и тяжелой формах иерсиниозов? (2)

16. Какие антибактериальные препараты можно назначать при легких формах иерсиниозов? (1)

17. Какие антибактериальные препараты не эффективны при иерсиниозах? (2)

18. Назовите самую тяжелую клиническую форму иерсиниозов. (1)

19. Какой характер течения приобретает иерсиниозная инфекция в случаях неадекватной терапии? (2)

20. В чем заключаются противоэпидемические мероприятия в очаге иерсиниозной инфекции в детском учреждении? (4)

21. Какие продукты являются главным источником заражения иерсиниозами? (3)

22. Какой путь передачи иерсиниозной инфекции является основным? (1)

23. Возможен ли контактно-бытовой путь заражения при псевдотуберкулезе или при интестинальном иерсиниозе? (1)

24. Кто чаще болеет иерсиниозами – взрослые или дети? (1)

25. Назовите клинико-лабораторные проявление аллергии, характерные для иерсиниозов. (4)

26. Назовите клинические формы поражения желудочно-кишечного тракта при интестинальном иерсиниозе. (4)

27. При интестинальном иерсиниозе нередко выявляются симптомы раздражения брюшины. Ваши действия в этой ситуации? (1)

28. С поражением каких органов чаще всего связана интестинальная форма иерсиниозов, сопровождающаяся болями в животе? (4)

29. Назовите титр специфических антител в РНГА, который можно считать диагностическим? (1)

Сумма эталонных ответов = 82.
Расчет оценки ответа студента:

а) сумма правильных ответов

К/коэффициент усвоения = -------------------------------------------.

б) сумма эталонных ответов

К ниже 0,7 – «неудовлетворительно».

К= 0,7–0,79 – «удовлетворительно».

К=0,8–0,89 – «хорошо».

К=0,9–1,0 – «отлично».
Эталоны ответов к тест-задаче:

1. а) интестинальный иерсиниоз,

б) смешанная форма,

в) энтероколит,

г) гепатит

д) среднетяжелая форма.

2. а) острое начало,

б) длительная ремитирующая лихорадка,

в) интоксикация,

г) боли в животе,

д) частыстул,

е) с патологическими примесями стул,

ж) желтуха,

з) увеличение печени,

и) увеличение селезенки.

3. а) высокий лейкоцитоз,

б) палочкоядерный сдвиг,

г) увеличение СОЭ.

4. а) повышение общего билирубина за счет конъюгированной фракции,

б) ферментемия.

5. а) Iersinia,

б) enterocolitica.

6. а) бактериологический,

б) серологический (РНГА).

7. а) пищевой путь заражения,

б) салат из свежей капусты.

8. 7 дней (в среднем).

9. а) острое начало,

б) да.

10. а) мезаденит,

б) псевдоаппендицит,

в) гепатит,

г) терминальный илеит,

д) панкреатит.

11. Паренхиматозный.

12. Слабая ферментемия.

13. а) да,

б) скарлатиноподобная,

в) уртикарная,

г) пятнисто-папулезная.

14. а) скарлатина,

б) корь,

в) краснуха,

г) токсико-аллергическое состояние,

д) вирусные гепатиты,

е) кишечные инфекции,

ж) ревматоидный артрит,

з) острый аппендицит,

и) геморрагический васкулит.

15. а) левомицетин,

б) гентамицин.

16. Фуразолидон.

17. а) пенициллины,

б) сульфаниламиды.

18. Некроз терминального отдела тонкой кишки.

19. а) затяжной,

б) рецидивирующий.

20. а) изоляция больного,

б) текущая дезинфекция,

в) термическая обработка овощей и фруктов,

г) борьба с мышевидными грызунами.

21. а) овощи,

б) фрукты,

в) молоко.

22. Пищевой.

23. При интестинальном иерсиниозе.

24. Дети.

25.а) сыпи,

б) эозинофилия,

в) артралгия,

г) артриты.

26. а) гастроэнтерит,

б) энтерит,

в) энтероколит,

г) гастроэнтероколит.

27. Консультация хирурга.

28. а) мезентериальные лимфоузлы,

б) поджелудочная железа,

в) печень,

г) червеобразный отросток.

29. 1:200.
Протокол лечения детей с кишечным иерсиниозом

Отбор больных. В протокол лечения включаются больные с бактериологически и серологически подтвержденным интестинальным иерсиниозом. Вопрос о включении в протокол лечения больных с подозрением на иерсиниоз решается после дополнительных исследований.
Объем исследований. Бактериологическое исследование кала на иерсиниозы. Серологическое исследование крови на иерсиниозы. Общий анализ крови. При клинических симптомах гепатита – биохимический анализ крови (билирубин, АлАТ, тимоловая проба), маркеры гепатитов. При необходимости – ревматические пробы.
Диагностика. Диагноз «кишечный иерсиниоз» устанавливается на основании острого начала заболевания, симптомов интоксикации, полиморфной (мелкопятнистой, пятнисто-папулезной) сыпи, располагающейся на коже тела, конечностей, преимущественно в области крупных суставов, кистей рук и стоп, «малинового» языка, крупнопластинчатого шелушения, болей в животе, жидких испражнений, болей в суставах.
Этиотропная терапия. При интестинальном иерсиниозе назначается левомицетин в разовой дозе 10–15 мг/кг в возрасте до 3-х лет; по 0,15–0,2 г – от 3-х до 8 лет; по 0,2–0,3 г – старше 8 лет, 3 раза в день в течение 5–7 дней. Левомицетин является самым эффективным средством терапии при иерсиниозах. Однако при легких формах возможно назначение фуразолидона в обычных возрастных дозировках.

При тяжелых формах иерсиниозов назначают левомицетина сукцинат в/м по 30–50 мг/кг в сутки в 2-х инъекциях или гентамицина по 2–4 мг/кг в сутки в 2 приема.

К пенициллинам и эритромицину возбудитель иерсиниоза абсолютно устойчив.

При токсикозе проводят инфузионную терапию с внутривенным введением реополиглюкина, альбумина, 10% р-ра глюкозы, лазикса. В некоторых случаях назначается преднизолон коротким курсом – 5–7 дней из расчета 1–2 мг/кг/сут.

При желудочно-кишечной и печеночной формах болезни назначается диета №4 и №5, соответственно. При псевдоаппендикулярной форме показана консультация хирурга.

Дополнительные условия. Больные легкими формами иерсиниозов могут лечиться на дому. При госпитализации в стационар лечение должно проводиться в боксированном отделении.
Специфическая профилактика отсутствует.

РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Ротавирусная инфекция – это острое инфекционное заболевание, типичный антропоноз с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения. По этиопатогенетической классификации ОКИ, относится к острым (водянистым) «осмотического» типа диареям. Заболевание характеризуется коротким инкубационным периодом (1–5 дней), острым началом с умеренного повышения температуры тела, повторной рвоты и частого, обильного водянистого стула без патологических примесей. Основную тяжесть заболевания определяет степень обезвоживания организма (токсикоз с эксикозом).

Ротавирусная инфекция (табл. 8), наравне с сальмонеллезом, является одной из наиболее распространенных кишечных инфекций детей раннего возраста (1–3 лет). Ротавирусы являются основной причиной развития тяжелого обезвоживания в раннем детском возрасте (6–24 мес.), как в развитых странах (по данным ВОЗ, на их долю приходится 40–60% случаев диарей, требующих госпитализации и неотложных мероприятий), так и в развивающихся странах (20–40%). В нашей стране, по данным различных стационаров, удельный вес ротавирусной инфекции у детей среди кишечных инфекций установленной этиологии составляет от 19,5 до 35,5%, а в период сезонного подъема заболеваемости (осенне-зимний период) – доходит до 70% и более.

Таблица 8. Клиническая классификация ротавирусной инфекции

1 ... 6 7 8 9 10 11 12 13 14

	Министерства здравоохранения и социального развития ...		Детская офтальмология учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета Учебно-методическое пособие по офтальмологии. (Для студентов педиатрического факультета). Ставрополь, Изд.: Стгму
	Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации государственное образовательное учреждение высшего профессионального...		Учебно-методическое пособие для студентов юридического факультета 030900. 68 «Юриспруденция» Громов В. П. Прокурорский надзор за исполнением наказания в исправительных учреждениях: Учебно-методическое пособие для студентов...
	Учебно-методическое пособие для бакалавров учетно-финансового факультета Краснодар Учебно-методическое пособие предназначено для работы в группах студентов 1 курса учетно-финансового факультета		Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по акушерству... Учебно-методическое пособие представлено кафедрой акушерства и гинекологии сгма в помощь студентам 6 курса лечебного факультета при...
	Учебно-методическое пособие по терапевтической стоматологии Пломбировочные... Ракова Т. В., Тишков Д. С., Карлаш А. Е., Журбенко В. А., Саакян Э. С. Учебно-методическое пособие по терапевтической стоматологии...		Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства...
	Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации приказ Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства...		Учебно-методическое пособие по курсу «Рентгенографический анализ» Казань, 2010 Методическое пособие предназначено для студентов и аспирантов геологического факультета
	Методическое пособие по практике устной и письменной речи английского... Методическое пособие обсуждено и утверждено на заседании кафедры английской филологии факультета филологии и журналистики Ростовского...		Учебное пособие рекомендовано Министерством здравоохранения и социального... Погодин Ю. И., дмн, доцент; Иванов П. Е., дтн, профессор; Кульбачинский В. В., кмн; Компаниченко В. П.; Левин С. Л., кмн; Червяков...
	Учебно-методическое пособие Рекомендовано методической комиссией... Учебно-методическое пособие предназначено для организации активной самостоятельной работы студентов над учебным материалом при изучении...		Учебно-методическое пособие для студентов Стоматологического факультета 4 курса «Пародонтология»
	Учебно-методическое пособие для студентов Стоматологического факультета 5 курса «Пародонтология»		Учебно-методическое пособие программы Movie Maker. Пм. 01. Обработка... Учебное пособие предназначено для развития навыков работы в программе Movie Maker. Учебное пособие используется при изучении программного...

КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ

Похожие: