Методические указания для студентов к практическому занятию на тему «Дифференциальная диагностика нарушений ритма и проводимости. Экг интерпретация»

Скачать 0.82 Mb.

Название	Методические указания для студентов к практическому занятию на тему «Дифференциальная диагностика нарушений ритма и проводимости. Экг интерпретация»
страница	5/5
Тип	Методические указания

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Методические указания

1 2 3 4 5

Ситуационная задача № 2

Пациент Д., 45 лет обратился в поликлинику с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, тошноту, резкую слабость; накануне однократно была рвота съеденной пищей.

В анамнезе: язвенная болезнь желудка. Боли в эпигастрии появились через 10 часов после выполнения физической работы. Нарушений диеты отмечено не было.

При объективном исследовании: состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные. Периферических отеков нет. ЧД-18 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 100/60 мм рт.ст., ЧСС=94 в минуту. Живот мягкий, при пальпации болезнен в эпигастрии, симптомов раздражения брюшины не обнаружено. Печень - у края реберной дуги.

Сделан общий анализ крови:

Эритроциты - 4,0 ^. 10 ¹²/л

Гемоглобин - 128 г/л

Лейкоциты - 9,8 ^. 10 ⁹ /л

СОЭ -15 мм/час

Был выставлен предварительный диагноз: обострение язвенной болезни желудка. Назначено противоязвенное лечение и больной направлен на фиброгастроскопию (ФГС). На следующий день во время проведения ФГС больной потерял сознание.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианотичные. Тоны сердца глухие, ритмичные. АД-60/30 мм рт.ст. Пульс 100 в минуту. Живот мягкий.

На электрокардиограмме: подъем сегмента SТ на 3 мм, Т-отрицательный в отведениях II,III,AVF, увеличение высоты зубца R в отведениях V₁ и V₂, снижение сегмента ST в отведениях V₁ – V₃ , высокие остроконечные зубцы Т в V₁ - V3.

Биохимический анализ крови:

Лактатдегидрогеназа -460 ед/л

Креатинфосфокиназа - 890 ед/л

Аспартатаминотрансфераза - 90 ед/л
ВОПРОСЫ

1. Чем обусловлено резкое ухудшение состояния больного во время проведения ФГС?

2. Ваша интерпретация электрокардиограммы

3. Ваша интерпретация лабораторных показателей

4. Сформулируйте диагноз

5. Каковы принципы лечения данного состояния?
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 2

1.Ошибочная постановка диагноза привела к развитию кардиогенного шока, как осложнения инфаркта миокарда.

2.На ЭКГ-признаки острого мелкоочагового инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка.

3.Показатели кардиоселективных ферментов крови соответствуют первым суткам развития острого инфаркта миокарда.

4.ИБС: острый мелкоочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка, абдоминальная форма.Осл.:Кардиогенный шок II степени.

5.Негликозидные кардиотоники (допамин), плазмозаменители, оксигенотерапия, при необходимости-наркотические аналгетики.
Ситуационная задача № 3

Пациент З., 63 лет, поступила с жалобами на периодически возникающие приступы слабости, головокружения, иногда с потерей сознания, одышку при ходьбе. 3 года назад перенесла инфаркт миокарда, после чего стали появляться приступы слабости, головокружения. В течение года появились приступы, сопровождающиеся потерей сознания.

В день поступления в стационар на работе внезапно потеряла сознание, были судороги, непроизвольное мочеиспускание. «Скорой помощью» больная была доставлена в стационар.

Объективно: состояние средней тяжести. Цианоз губ. Отеков нет. В легких жесткое дыхание, небольшое количество влажных хрипов в задне-нижних отделах. Сердце - левая граница на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии , правая- 1,5 см от правого края грудины, верхняя III межреберье. На верхушке I тон глухой, но периодически звучность его усиливается. Акцент II тона на аорте. Пульс-40 ударов в мин., ритмичен, напряжен. АД-200/80 мм рт.ст.

Общий анализ крови:

Эритроциты- 3,8 ^. 10 ¹²/л, Гемоглобин - 114 г/л, Лейкоциты - 7,5 ^. 10 ⁹ /л, Палочкоядерные- 3%, Сегментоядерные- 72%, Эозинофилы - 2%, Базофилы- 1%, Лимфоциты- 17%, Моноциты- 5%

СОЭ - 7 мм/ч

Общий анализ мочи: удельный вес-1023, белок-0,033‰, единичные эритроциты и лейкоциты в поле зрения.

Биохимический анализ крови: Холестерин - 8,1 ммоль/л, -липопротеиды -65 ед., Креатинфосфокиназа -150 ед/л, Лактатдегидрогеназа -350 ед/л, Аспартатаминотрансфераза-35,0 ед/л

ЭКГ: зубцы Р располагаются нзависимо от комплекса QRS. Интервал Р-Р=0,75 сек., интервал R-R =1,5 сек.

Рентгеноскопия органов грудной клетки-расширение границ сердца, увеличение амплитуды сокращений сердца и аорты.

Эхокардиография: аорта уплотнена, левое предсердие-3,3 см, правый желудочек-2,8 см, левый желудочек: конечный систолический размер-50 см, конечный диастолический размер-6,0 см, толщина задней стенки левого желудочка-1.2 см, фракция выброса-45%.

ВОПРОСЫ

1. Назовите ведущий синдром в клинической картине заболевания.

2. Какое нарушение ритма лежит в основе этого синдрома?

3. Какие причины могут вызвать эти нарушения?

4. Поставьте клинический диагноз. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать ведущий клинический синдром.

5. Какова неотложная помощь во время приступа потери сознания?
Эталоны ответов на ситуационную задачу № 3

1.В клинической картине ведущими являются приступы потери сознания, сопровождающиеся судорогами, непроизвольным мочеиспусканием (синдром Морганьи-Эдемса-Стокса)

2.Причиной развития этого синдрома является полная поперечная блокада сердца и как следствие-ишемия головного мозга

3.Причиной развития полной поперечной блокады могут быть органические изменения миокарда (чаще всего - атеросклеротический кардиосклероз, миокардитический кардиосклероз, острый миокардит, инфаркт миокарда), резкое раздражение центров или периферических окончаний блуждающего нерва, лекарственные интоксикации (сердечные гликозиды, соли калия, хлоралгидрат и др.), врожденные формы, сочетающиеся с каким-либо врожденным пороком сердца

4.ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Осложнения: Полная поперечная блокада. Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса. Гемодинамическая артериальная гипертензия. НК II А ст., застой в легких.

Ведущий синдром необходимо дифференцировать с эпилепсией, обморочными состояниями вестибулярного происхождения (эти приступы распознаются по нормальному пульсу в период припадка), обморочными состояниями при аортальном стенозе, митральных пороках с крупным тромбом или миксомой левого предсердия.

5.Удар кулаком в область грудины; непрямой массаж сердца; электрокардиостимуляция.
Ситуационная задача № 4

Пациент С., 28 лет, поступил в клинику г. Уфы с жалобами на боли в области сердца, связанные с умеренной физической нагрузкой, одышку, сердцебиение при ходьбе, головные боли, головокружение, обмороки, слабость и повышенную утомляемость.

Из анамнеза: с 16 лет страдает ревматизмом.

Объективно: Состояние средней тяжести. Положение активное. Выраженная бледность кожных покровов. Над легкими перкуторно- легочный звук, при аускультации- дыхание везикулярное, хрипов нет.ЧД 22 в мин. При осмотре области сердца: пульсация верхушки в - 6 межреберье. Пальпаторно: верхушечный толчок смещен вниз и влево, разлитой, высокий, резистентный, у основания сердца определяется грубое систолическое дрожание, особенно на выдохе. Границы сердца расширены влево на 2 см от левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка (2 межреберье) –12 см. При аускультации: тахикардия, 1 тон на верхушке ослаблен, грубый систолический шум во 2-м межреберье справа, проводящийся на сонные артерии, лучше выслушивается в горизонтальном положении на выдохе. Ослабление 2 тона на аорте. ЧСС 90 в мин. Пульс малый, медленный. АД 110/95 мм рт.ст. Живот мягкий, не увеличен, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см. Отеков нет.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,3х10¹²/л, гемоглобин - 128 г/л, лейкоциты - 7,8х10⁹/л, палочкоядрные - 3%, сегментоядерные - 59%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 29%, моноциты - 6%, СОЭ - 10 мм/ч

Общий анализ мочи: прозр., удельный вес 1023, белок –отр., лейкоциты единичные в п/з.

Биох. анализ крови: белок – 80 г/л, холестерин - 3,8 ммоль/л, СРБ – отр, титр АСЛ-О 1:150, АСК 1:300, билирубин общий - 18 мкмоль/л

ЭКГ: синусовый ритм, частота - 90 в мин., RI>RII>RIII, в грудных отведениях - смещение переходной зоны влево, Sv1+Rv5 =38 мм; Rv6>Rv4

ФКГ: ослабление 1 тона на верхушке, ромбовидный систолический шум на аорте, начинающий после 1 тона и заканчивающийся, не доходя до 2 тона.

Эхокардиография: аорта уплотнена, в просвете аорты дополнительные эхосигналы, клапаны аорты склерозированы, кальцинированы, открытие клапанов аорты недостаточное. Митральный клапан М – образной формы, створки не уплотнены. Увеличение полости левого желудочка. Гипертрофия стенок левого желудочка. Сократительная способность миокарда умеренно снижена.

ВОПРОСЫ:

Назовите прямые и косвенные клинические признаки порока.
Перечислите рентгенологические признаки, наблюдаемые при этой патологии
Проведите дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы.
Оформите диагноз у данного больного.
Тактика лечения. Возможно ли оперативное вмешательство?

Эталоны ответов на ситуационную задачу № 4

1. Прямые признаки порока сердца: грубый систолический шум во 2-м межреберье справа, проводящийся на сонные артерии, лучше выслушивается в горизонтальном положении на выдохе, ослабление 2 тона над аортой, косвенные признаки порока сердца: признаки гипертрофии левого желудочка, особенности АД и пульса

2.Увеличение тени сердца, увеличение 4-й дуги по левому контуру,

постстенотическое расширение восходящей аорты, талия сердца подчеркнута.

3.Дифференциальная диагностика с миокардитом, инфекционным эндокардитом.

4.Ревматизм. Неактивная фаза. Латентное течение. Стеноз устья аорты. НК Iст.

5.Лечение недостаточности кровообращения (нитраты, мочегонные, ингибиторы АПФ, небольшие дозы бета-адреноблокаторов), превентивная бициллинотерапия. Оперативное лечение: разделение сращенных створок по их коммисурам или протезирование клапана.

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1.Внутренние болезни: учебник с компакт-диском: в 2т Н.А.Мухин, В.С. Моисеев, А.И. Мартынов Гэотар Медиа, 2010 г.

2. Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии [Текст] : учебное пособие для студентов, обучающихся по спец. 060101.65 "Лечебное дело", рек. УМО по мед. и фармац. образованию вузов России В. Г. Ананченко, Р. М. Ваколюк, В. В. Василенко [и др.] ; под ред. Л. И. ДворецкогоМ. : Гэотар Медиа, 2010.

3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца,М, 2013, 170 с.
Дополнительная:

1. Ратиб К. Неотложная кардиология / Карим Ратиб, Гарбир Бхатиа, Нил Юрен, Джеймс Нолан; пер. с англ. под ред. проф. С.Н.Терещенко. - М. : МЕД- пресс-информ, 2015. - 296 с.

2. А. Г. Мрочек, В. В. Горбачев Экстремальная кардиология: профилактика внезапной смерти: руководство для врачей / А. Г. Мрочек, В. В. Горбачев. - М.: ООО «МК», 2010. - 432 с.

3. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 800 с.

4. Нгуен Т. Н. Интервенционная кардиология. Практическое руководство: пер. с англ./Редакторы: Т. Н. Нгуен, А. Коломбо, Д. Ху, С. JL Грайнис, Ш. Саито. - М.: Мед. лит., 2014. - 376 стр.

5. В.И. Бакшеев, Н.М. Коломоец, Б.Л. Шкловский Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца — проблема врача и пациента. - 2-е изд., исправ. и доп. - М.: Издательство БИНОМ, 2015. - 488 с.

6. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: Стратегия и тактика лечения. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2012. - 272 с

7. Клинические рекомендации по кардиологии / под ред. Ф. И. Белялова. - 7-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 160 с.

8. Аритмология: клинические рекомендации/ под ред Ревишвили А.Ш.- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 304с.

9. Суворов, А.В. Клиническая электрокардиография (с атласом электрокар диограмм) / А.В. Суворов; 3-е изд., перераб. и доп. - Н. Новгород: Издательство Нижегородской гос. медицинской академии, 2016. - 264 с.

10. Беннетт Д.Х. Аритмии сердца. Практические заметки по интерпретации и лечению / Дэвид X. Беннетт; пер. с англ.; под ред. проф. С.П.Голицына. - М. : МЕДпресс-информ, 2016. - 272 с.

11. Кушаковский М. С., Гришкин Ю. Н. Аритмии сердца (Расстройства сердечного ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение): Руководство для врачей. - 4-е изд., испр. и доп. / М. С. Кушаковский, Ю. Н. Гришкин. - СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2014. - 720 с.

12. Сумин С.А. Неотложные состояния: Учебное пособие. - 8- е изд., перераб. и доп. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. - 1104 с.

13. Бокарев И.Н. Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение: Учеб ник / И.Н. Бокарев, Л.В. Попова. - М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2015. - 776 с.

14. Киякбаев, Гайрат Калуевич. Аритмии сердца. Основы электрофизиологии, диагностика, лечение и современные рекомендации [Текст] : руководство / Г. К. Киякбаев. под ред. В. С. Моисеева. - М. : ГЭОТАР Медиа, 2009. - 256 с.

15. Руководство по нарушениям ритма сердца: руководство / под ред. Е. И. Чазова, С. П. Голицына. - М.: ГЭОТАР Медиа, 2010. - 416 с

16. Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца : руководство / под ред. В. А. Сулимова. - М. : ГЭОТАР Медиа, 2011. - 438 с. - (Библиотека врача-специалиста. Кардиология. Терапия).

17.Кардиология. Национальное руководство [Текст]: учебное пособие [для системы послевузовского проф. образования врачей] / Всерос. науч. о-во кардиологов, Ассоциация медицинских обществ по качеству; под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. - М. : ГЭОТАР Медиа, 2008. - 1232 с.

18. Жданов, Андрей Михайлович. Руководство по электростимуляции сердца: научное издание / А. М. Жданов, О. Н. Ганеева. - М.: Медицина: Шико, 2008. - 199 с.

19. Вебер В.Р., Гаевский Ю.Г., Шелехова Л.И.. Аритмии. Алгоритмы диагностики и лечения. Атлас ЭКГ, 2008.

20. Руководство по кардиологии [Текст] : в 3-х т.: учебное пособие, рек. УМО для студ. мед. вузов и вузов постдипломного образования врачей / под ред. Г. И. Сторожакова, А. А. Горбаченкова. - М. : Гэотар Медиа, 2008

1 2 3 4 5

	Методические указания для студентов к практическому занятию на тему... Тема: ««Дифференциальная диагностика нарушений ритма и проводимости. Экг интерпретация»»		Методические указания для студентов к практическому занятию на тему... Тема: Дифференциальное лечение нарушений ритма и проводимости. Показания и противопоказания к имплантации электрокардиостимулятора,...
	Методические указания для студентов к практическому занятию на тему:... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования		Методические указания для студентов к практическому занятию на тему:... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
	Методические указания для студентов к практическому занятию на тему:... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования		Методические рекомендации к практическому занятию для студентов V... Занятие №8 часть 2 «Инфекционно – воспалительные заболевания органов мочевой системы у детей. Пиелонефрит первичный и вторичный....
	Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Тема 23. Диагностика, первая врачебная помощь, тактика педиатра при синдроме острой сердечной, сосудистой недостаточности и нарушения...		Методические рекомендации для студентов при подготовке к практическому... Занятие №8 «Заболевания органов мочевой системы у детей в условиях поликлиники. Структура, ранняя диагностика и дифференциальная...
	Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Этиология вирусных диарей. Патогенез, клиническая характеристика. Диагноз и дифференциальная диагностика (холера). Принципы терапии....		Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Тема 22. Диагностика, первая врачебная помощь, тактика педиатра при синдроме острой дыхательной недостаточности у детей
	Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования		Методическая разработка к практическому занятию для студентов по... Тема 22 Диагностика, первая врачебная помощь, тактика педиатра при синдроме острой дыхательной недостаточности у детей
	Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Содержание работы врача дошкольно-школьного отделения детской поликлиники		Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Содержание профилактической работы врача педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому
	Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Содержание профилактической работы врача педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому		Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Содержание профилактической работы врача – педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому

Методические указания для студентов к практическому занятию на тему «Дифференциальная диагностика нарушений ритма и проводимости. Экг интерпретация»

Ситуационная задача № 2

Похожие: