Методические указания для студентов к практическому занятию на тему: «Дифференциальная диагностика суставного синдрома. Алгоритм обследования больных с суставным синдромом»

Скачать 139.53 Kb.

Название	Методические указания для студентов к практическому занятию на тему: «Дифференциальная диагностика суставного синдрома. Алгоритм обследования больных с суставным синдромом»
Тип	Методические указания

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра госпитальной терапии №2
УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой,

профессор Давлетшин Р.А.

_

«23» января 2017 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

к практическому занятию

на тему: «Дифференциальная диагностика суставного синдрома. Алгоритм обследования больных с суставным синдромом»

Дисциплина госпитальная терапия

Специальность (код, название) 31.05.01 – лечебное дело

Курс VI

Семестр XI

Количество часов 6 час

Уфа 2017

Тема: «Дифференциальная диагностика суставного синдрома. Алгоритм обследования больных с суставным синдромом»

На основании рабочей программы дисциплины госпитальная терапия, утвержденной «24» ноября 2016
Рецензенты:

1.зав. кафедрой поликлинической медицины ИПО, д.м.н., проф. Волевач Л.В.

2. зав. кафедрой факультетской терапии, д.м.н., проф. Мирсаева Г.Х.

Авторы: к.м.н., доцент Нурмухаметова Р.А.

Утверждение на заседании № 8 кафедры госпитальной терапии №2 от 23 января 2017 года.

Тема и ее актуальность. Ревматические заболевания(РЗ) объединяют около 100 нозологических форм и занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и инвалидности по данной группе болезней. Ревматические болезни включают в себя разнообразные по происхождению заболевания системного или локального характера, протекающие со стойким или преходящим суставным синдромом. К ним относятся ревматизм, диффузные болезни соединительной ткани, системные васкулиты, разнообразные по этиологии поражения суставов, позвоночника, внесуставных и околосуставных мягких тканей. Все перечисленные формы, за исключением активного ревматизма и хронических ревматических болезней сердца , объединяют в рубрику «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС)». По данным Американской Ревматологической Ассоциации( АРА)распространенность ревматических болезней в США(взрослое население) уступает лишь гипертонической болезни и занимает второе место в структуре общей заболеваемости. Различными болезнями суставов страдают более 15% американской популяции, ежегодные экономические потери, связанные с БКМС эквивалентны утрате 1% национального продукта страны. Артриты в широком плане рассматриваются в США и в других цивилизованных странах как важнейшая национальная проблема. По России- в 1991году среди всех перечисленных причин временной нетрудоспособности БКМС занимают второе место в случаях и третье в днях, что приводит к потере 65млн.трудовых дней. Распространенность БКМС в 1991году составила 76,4% (по ИБС-35,4%). Медико-социальная значимость определялась и финансовыми потерями.

В настоящее время существует связь носительства антигена В27 и спондилоартропатиями, к ним относят анкилозирующий спондилоартрит(Болезнь Бехтерева) , синдром Рейтера и другие реактивные артриты, псориатическая артропатия, артропатии при воспалительных заболеваниях кишечника и остром переднем увеите, так по данным АРА носительство антигена В 27 выявлено у 27-40% с различными артропатиями, в России – 16-30%.

В 1997- 1998 году наблюдался также значительный рост инфекционных артритов(гонорейных, туберкулезных, сифилитических), что вероятно связано с высокой заболеваемостью населения данными нозологиями ( по России рост по сифилису в30раз, по гонорее в 25 раз, по туберкулезу на 55 % ).

В последние годы наблюдался рост микрокристаллических артропатий. Заболеваемость подагрой выросла в 2 и более раз.

Заболеваемость подагрой в разных, регионах мира колеблется от 0,1 до 2%, а у мужчин в возрасте 55-64 года составляет 4-6%. При этом почти повсеместно наблюдается рост данного заболевания, например в Финляндии с 1969 до 1977 гг в 10 раз, а в ФРГ, начиная с 1948 г., в 20 раз. Начавшись в возрасте старше 40 а , по некоторым данным до 30-ти лет, заболевание, имеет, хроническое рецидивирующее течение и при отсутствии адекватного лечения, включая и диетотерапию через 10-20 лет может привести к инвалидизации больного, также для подагры характерны и висцеральные поражения / поражения почек/, которые самостоятельно могут привести к неблагоприятному прогнозу. Понятие "реактивные артриты" впервые дано в 1976г. /ахо/, так что данная нозология является еще сравнительно молодой, тем не менее в течении 20-ти лет изучения данной патологии разработаны фундаментальные вопросы диагностики и лечения и симпозиум, проходящий в 1991 г в Болгарии был полностью посвящен данной патологии. В последние годы в связи с "сексуальной революцией"» повсеместно наблюдается, рост, венерических и паравенерических заболеваний, что сложит этиологическим моментом в развитии реактивных артритов, гонорейного и сифилитического артритов, болезни Рейтера и ведет к росту данных заболеваний. Рано проведенная диагностика и адекватно проведенное лечение способствуют излечению, данной патологии и предотвращение, хронизации процесса, что учитывая, молодой возраст заболевших, приводит к уменьшению числа случаев выхода на инвалидность и улучшает прогноз заболевания

Учебные цели: овладеть врачебными навыками диагностики и лечения подагры, дифференциальной диагностики суставного синдрома.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):

анатомо-физиологические особенности опорно-двигательного тракта;
методику исследования при заболеваниях опорно-двигательного тракта;
возрастные особенности опорно-двигательного аппарата.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен владеть ОК 4, ОПК -6, ОПК -8, ПК-5, ПК-6, ПК 7, ПК 8, ПК 10
Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

собрать анамнез, обследовать пациента по органам и системам;
назначить план дополнительного обследования;
оценить результаты клинических и лабораторно-инструментальных данных;
сформулировать диагноз в соответствии с современной классификацией;
назначить лечение;
провести экспертизу трудоспособности;
назначить первичные и вторичные профилактические мероприятия и др.

3. Необходимые базисные знания и умения, например:

анатомо-физиологические особенности опорно-двигательного тракта ;
методику исследования при заболеваниях опорно-двигательного тракта ;
возрастные особенности опорно-двигательного аппарата.

4.Вид занятия: практическое занятие, семинар, лабораторное занятие, коллоквиум и т.д.

5.Продолжительность занятия: 6 (в академических часах)

6.Оснащение:

6.1. Дидактический материал (кино- и видеофильмы, тренинговые и контролирующие компьютерные программы, мультимедийные атласы и ситуационные задачи, деловые игры, фантомы, тренажеры и др.);

6.2. ТСО (компьютеры, видеодвойка, мультимедийные проекторы и др.)

7. Содержание занятия:

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля: (решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме )

Задание (тесты) 1.

Задание (тесты) 2.

Типовые задачи.

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

Эталоном синовита является
1. Боли в суставе спонтанные, при активных и пассивных движениях.
2. Хруст в суставе при движении.
3. Отсутствие дефигурации сустава.
4. Отсутствие покраснения кожи над суставом.
Эталоном артрита, при котором вовлекаются в процесс синовия, хрящ, является синдром, в который входят:
1. Боли при активных и пассивных движениях.
2. Иногда выпот в суставе.
3. Дефигурация сустава.
4. Изменения суставной поверхности при рентгенологическом исследовании.
В эталон периартрита входят:
1. Боль при активных, пассивных движениях.
2. Боль при пальпации сустава.
3. Дефигурация сустава.
4. Покраснение кожи над ним.
Поражения суставов при ревматизме существуют недолго и быстро исчезают при применении салицилатов, не оставляют каких-либо последствий. Если после перенесенного артрита развивается тугоподвижность, анкилозы, то это практически исключает ревматическую природу суставного поражения.

Материалы для контроля уровня освоения темы: тесты, ситуационные задачи.

Место проведения самоподготовки:

читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, учебная лаборатория, палаты больных, кабинеты функциональной диагностики, модуль практических навыков, компьютерный класс и др.

Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме (проводится в учебное время): работа с основной и дополнительной литературой, выполнение экспериментов с анализом полученных результатов, работа с препаратами, микроскопом, анализ историй болезни, анализ статистических показателей работы ЛПУ и т.д.
Тестовые задания для контроля исходного уровня знаний по теме: «Дифференциальная диагностика суставного синдрома. Алгоритм обследования больных с суставным синдромом».

Вариант 1
1. Если верно утверждение 1,2, то ответ А, 2,4,5 - Б,

3,5 -В, 1,2,3,4,5 –Г. Укажите диагностические критерии подагры.

1. Утренняя скованность.

2. Обнаружение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости.

3.Односторонний сакроилеит

4. Гиперурекимия.

5. Рентгенологический симптом пробойника.

2. Выберите правильный ответ: Для какого, заболевания характерный кольцевидный баланопостит?

А. Подагра.

Б. Ревматоидный артрит

В. Уретроокулосиновиальный синдром.

Г. Болезнь Бехтерева.

3 .Выберите правильный ответ: Какой препарат рекомендуется применить для лечения острого подагрического артрита?

А. Аллопуринол

Б. Зтамид

В. Преднизолон

Г. Колхицин

4.Больной 35 л., поступил в стационар спустя 3 недели после перенесенной "кишечной инфекции" с жалобами на повышение температуры тела до 38° , отечность мягких тканей и увеличение в объеме правого коленного, левого голеностопного составов, боли в составах, усиливающиеся при нагрузке. При бак. исследовании кала и синовиальной жидкости микробная флора не обнаружена. О каком заболевании можно думать?

А. Реактивный артрит.

Б. Болезнь Рейтера

В. Болезнь Бехтерева.

Г. Ревматоидный артрит.

5.Выберите правильный ответ.: При каком заболевании первично порежется кости?

А. Реактивный артрит

Б.Сифилис

В.Гонорея

Г.Болезнь Бехтерева

Вариант 2

1. Если верно утверждение 1,3, то ответ А, 2,4,5 -Б, 1,2 -В,
1,2,3,4,5 - Г. Какие препараты относятся к урикозурическим?

Этамид
Аспирин
аллопуринол
Колхицин

5. Индометацин

2. Выберите правильный ответ: Какой препарат необходимо

применить в этиопатогенетическом лечении болезни Рейтера?

А. Бицилин.

Б. Канамицин.

В. Тетрациклин.

Г. Преднизолон.

3. Если верно утверждение 1,4, то ответ А, 2,5- Б, 3,4,5 -В,
1,2,3,4 ,5- Г. Какие признаки характеризуют реактивные артриты?

1. Острое начало.

2. Хронологическая связь с инфекцией.

З. Ассиметричное поражение суставов.

4. Частое поражение сухожильно-связочного аппарата.

5. Как правило- доброкачественное течение.

4. Установите предварительный диагноз: Б-ной К.45л., заболел
остро, после обильного застолья ,появились нетерпимые боли в
области 1-го пальца левой столы, отечность и краснота над
пораженным суставом. Отмечалось повышение температуры тела .Приступ возник ночью. Улучшение состояния в течении 3-х
дней при приеме больших доз индометацина.

а. Реактивный артрит.

Б. Подагра

В. Болезнь,Бехтерева

Г. Ревматизм.

5. Выберите правильный ответ: Какой артрит можно, отнести к реактивному.

А. Гонорейный В. Ревматоидный

Б. Ревматический Г. Псориатический
Ситуационные задачи для контроля конечного уровня знаний по теме: «Дифференциальная диагностика суставного синдрома. Алгоритм обследования больных с суставным синдромом».

Ситуационная задача № 1
Больной Л., 35 лет, поступил в клинику с жалобами на острые боли в левом коленном суставе, голеностопных, пястно-фаланговых суставах, пояснично-крестцовом отделе позвоночника, слабость, потливость, повышение температуры до 39⁰С, рези при мочеиспускании, боль и резь в глазах, гнойное отделяемое из глаз, боли в пятках, шелушение кожи на подошвах стоп.

Болен 2 недели, после перенесенной кишечной инфекции.

Объективно: Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные, отмечаются элементы кератодермии на поверхности пяток. Отмечается припухлость и болезненность, гиперемия левого коленного, голеностопных, пястно-фаланговых суставов с уменьшением объема активных движений в них. Температура кожи над этими суставами повышена (наощупь). Пальпируются единичные паховые лимфоузлы размером 7-8 мм в диаметре. В легких дыхание везикулярное. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС –82 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Общий анализ крови:

эритроциты - 4,6х10¹²/л

гемоглобин - 139 г/л

лейкоциты - 11,0х10⁹/л

Лейкоформула: палочкояд. - 5%, сегментояд- 67%, эоз. - 2%, лимфоц. - 19%, мон. - 7%

СОЭ 35 мм/ч

Данные серологического исследования HLA методом разрешенной совместимости: HLA B27

Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1015, белок –отр., лейкоциты 4-6-8 в п/зрения,

Биох. анализ крови: белок – 88 г/л, альбумины 40%, альфа1-глобулины 6%, альфа2-глобулины 21%, бета-глобулины 12%, гамма-глобулины 21%, холестерин 5,5 ммоль/л, СРБ ++, билирубин общий 18 мкмоль/л, креатинин 92 мкмоль/л, мочевина 5,4ммоль/л, серомукоиды 48 ед.

Посев отделяемого уретры: грамположительные палочки и диплококки. Реакция Борде-Жангу отрицательная.

ВОПРОСЫ:

1. Назовите диагностические критерии заболевания

2. С какими заболеваниями, имеющими аналогичные клинические симптомы, следует проводить дифференциальную диагностику?

3. Ваш диагноз.

4. Какой современный высоко чувствительный метод диагностики инфекции вы бы порекомендовали данному больному?

5. Какова лечебная тактика?
Ситуационная задача № 2
Больной 30 лет. Поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в позвоночнике, преимущественно в поясничном отделе, ограничение движения, "одеревенелость" позвоночника. Впервые боли появились 5 лет назад, сопровождались субфебрилитетом, позже температура, как правило, была нормальной. Лечился тепловыми процедурами. Через год к болям присоединилось ограничение подвижности в позвоночнике, распространявшееся снизу вверх.

Из анамнеза жизни: работал разнорабочим, в данный момент не работает.

Объективно: Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. ЧД 16 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 72 в мин. АД –120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Опорно-двигательный аппарат: имеется сглаженность поясничного лордоза, напряжение мышц поясничной области, ограничение активных движений в поясничном и крестцовом отделах позвоночника, сильная болезненность при пальпации паравертебральных точек поясничного и крестцового отделов позвоночника, у места выхода седалищных нервов, симптом Шобера и Томайера положительные.

Общий анализ крови: эритроциты 4,6х10¹²/л, гемоглобин 139 г/л, лейкоциты 7,0х10⁹/л, палочкояд. 2%, сегментояд- 70%, эоз. 2%, лимфоц. 19%, мон.7%, СОЭ 23 мм/ч

Данные серологического исследования HLA методом разрешенной совместимости: HLA B27

Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1015, белок –отр., лейкоциты 1-2-1 в п/зрения.

Биох. анализ крови: белок – 81 г/л, альбумины 35%,глобулины 85%: альфа1-глобулины 3%, альфа2-глобулины 15%, гамма-глобулины 30%, холестерин 5,2 ммоль/л, СРБ ++, билирубин общий 12 мкмоль/л, креатинин 76 мкмоль/л, мочевина 4,52ммоль/л, серомукоиды 46 ед.

Сцинтиграфия крестцово- подвздошных сочленений: повышение накопление пирофосфата технеция в области крестцово- подвздошных сочленений.

Рентгенологическое исследование: двусторонний сакроилеит, сглаженность подвздошно- крестцовых сочленений, остеопороз.

ВОПРОСЫ:

Какой синдром является ведущим? Что представляет собой синдром Томайера

2.Обоснуйте и сформулируйте диагноз.

3. Какие изменения могут быть обнаружены на рентгенограмме позвоночника?

4 Какие поражения органов и систем, кроме опорно-двигательной, встречаются при данном заболевании?

5. Тактика лечения?

Ситуационная задача № 3

Больной П. 42 лет , поступил в клинику городской больницы №13 г. Уфы с жалобами на внезапное появление приступов резчайшей боли в большом пальце стопы, его припухлость и покраснение, головную боль, утомляемость, слабость, повышение температуры тела до 38С.

Из анамнеза: ухудшение связывает с употреблением алкоголя в последние дни . Ночью появилась острая боль в большом пальце стопы, припухлость, покраснение.

Объективно: Состояние средней тяжести, нормального питания. Кожные покровы влажные, температура тела 38⁰С. Лимфоузлы не увеличены. Кожа над суставом блестит, синевато- багрового цвета, горячая. Движения в суставе резко ограничены из-за болей. В легких - дыхание везикулярное. ЧД 20 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС = 90 в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: эритроциты 4,3х10¹²/л, гемоглобин 128 г/л, лейкоциты 11,8х10⁹/л, п/яд 10%, сегм/яд 70%, эоз 1%, лимф- 14%, мон 5%, СОЭ 36 мм/ч

Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1017, белок –отр., лейкоциты 1-2-1 в п/зрения, единичные клетки почечного эпителия

Биох. анализ крови: белок – 78 г/л, холестерин 4,8 ммоль/л, СРБ +, билирубин общий 18 мкмоль/л, креатинин 78 мкмоль/л, мочевая кислота 0,65 ммоль/л, сиаловые кислоты 180 ед., серомукоиды 35 ед

ЭКГ: синусовый ритм , частота 90 в мин., электрическая ось сердца не отклонена

Исследование синовиальной жидкости: цвет – прозрачный, вязкость не изменена, лейкоциты 12х10⁹/л, гранулоциты составляют 70%, кристаллы урата натрия.

Рентгенография стопы: в области 1 плюснефалангового сустава деструкция субхондрального участка кости и эпифиза, очаги просветления величиной 1,2-1,6см в диаметре, окруженные склеротической каймой.
ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Укажите возможные причины заболевания

3. Какой синдром является ведущим?

4. Какие заболевания необходимо исключить при дифференциальной диагностике?

5. Ваши назначения по поводу подагрического криза? Возможно ли назначение урикозурических средств в данном случае?
ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1.Внутренние болезни : учебник с компакт-диском : в 2 т. : рек. УМО в качестве учебника для студ. мед. вузов / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2008
2.Внутренние болезни учебник с компакт-диском : в 2 т. : рек. УМО в качестве учебника для студ. мед. вузов / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2008 - .Т. 2. - 2008. - 581 с. :

Дополнительная:

1. Стрюк Р.И., Ермолина JI.M. Ревматические болезни. Руководство для врачей. — М.: Издательство БИНОМ, 2014. - 592 с.

2. Сигидин Я.А. Биологическая терапия в ревматологии / Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина. — 3-е изд., доп. — М.: Практическая медицина, 2015. — 336 с.

3. Под общей редакцией С.Г. Щербака. Клиническая интерпретация лабораторных исследований для практикую щего врача. — СПб.: Издательство «Корона.Век», М.: Издательство БИНОМ, 2015.— 464 с.

4. Системная патология соединительной ткани: Руководство для врачей / Под ред. Ю. И. Строева, Л. П. Чурилова. СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2014. — 368 с.

5. Арсентьев В. Г., Баранов В. С., Шабалов Н. П. А85 Наследственные заболевания соединительной ткани как кон ституциональная причина полиорганных нарушений у детей / В. Г. Арсентьев, В. С. Баранов, Н. П. Шабалов. — Санкт-Петербург: СпецЛит, 2015. - 231 с.

6. ИнзельТ.Н. Дифференциальная диагностика заболеваний опор но-двигательного аппарата: Практическое руководство / Т.Н. Инзель. — М.: ООО «Издательство «Медицинское ин формационное агентство», 2014. — 272 с.

Электронные ресурсы

1. Внутренние болезни [Электронный ресурс]: учебник в 2-х томах Н.А.Мухин, В.С. Моисеев, А.И. Мартынов М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010

Режим доступа:

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970414217.html.

500 доступов

2. Внутренние болезни [Электронный ресурс]: учебник Фомина И.Г. М.: Медицина, 2008

Режим доступа:

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN5225039774.html 500 доступов

3. Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии [Электронный ресурс]: учеб. пособие/В.Г. Ананченко [и др.];/ под ред. Л. И. Дворецкого.

М.:ГЭОТАР-Медиа,2010Режимдоступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413975.html.

500 доступов

	Методические указания для студентов к практическому занятию на тему:... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования		Методические указания для студентов к практическому занятию на тему... Тема: ««Дифференциальная диагностика нарушений ритма и проводимости. Экг интерпретация»»
	Методические указания для студентов к практическому занятию на тему... Тема: ««Дифференциальная диагностика нарушений ритма и проводимости. Экг интерпретация»»		Методические рекомендации к практическому занятию для студентов V... Занятие №8 часть 2 «Инфекционно – воспалительные заболевания органов мочевой системы у детей. Пиелонефрит первичный и вторичный....
	Методические рекомендации для студентов при подготовке к практическому... Занятие №8 «Заболевания органов мочевой системы у детей в условиях поликлиники. Структура, ранняя диагностика и дифференциальная...		Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Этиология вирусных диарей. Патогенез, клиническая характеристика. Диагноз и дифференциальная диагностика (холера). Принципы терапии....
	Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Тема 22. Диагностика, первая врачебная помощь, тактика педиатра при синдроме острой дыхательной недостаточности у детей		Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Тема 23. Диагностика, первая врачебная помощь, тактика педиатра при синдроме острой сердечной, сосудистой недостаточности и нарушения...
	Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования		Методические рекомендации для студентов для подготовки к практическому... Определения понятий «местный эвакуационный пункт», «прием раненых и больных в тгмз». Порядок подчинения мэп. Вопросы руководства...
	Методическая разработка к практическому занятию для студентов по... Тема 22 Диагностика, первая врачебная помощь, тактика педиатра при синдроме острой дыхательной недостаточности у детей		Методические указания для студентов к практическому занятию на тему... Тема: Дифференциальное лечение нарушений ритма и проводимости. Показания и противопоказания к имплантации электрокардиостимулятора,...
	Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Содержание работы врача дошкольно-школьного отделения детской поликлиники		Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Содержание профилактической работы врача педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому
	Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Содержание профилактической работы врача – педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому		Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Содержание профилактической работы врача – педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому

«Башкирский государственный медицинский университет»

Похожие: