Методические указания для студентов к практическому занятию на тему «Дифференциальная диагностика нарушений ритма и проводимости. Экг интерпретация»

Трепетание и мерцание желудочков Трепетание и мерцание желудочков по патогенезу тесно связаны с желудочковой тахикардией, и наблюдаются при той же патологии, при которой бывает желудочковая экстрасистолия или желудочковая тахикардия. При трепетании желудочков на ЭКГ фиксируются ритмичные волны с широкими, плохо дифференцирующимися синусоидальными комплексами, частотой 200-250 в минуту. Фибрилляция желудочков – это беспорядочные синусоидальные волны с ЧСС 200-500 в минуту (рис.16). Рис. 16. На верхних ЭКГ – эпизод начала трепетания с переходом в фибрилляцию желудочков. На второй ЭКГ – трепетание желудочков. На третьей ЭКГ – фибрилляция желудочков. При трепетании желудочков наблюдается коллапс или картина остановки гемодинамики. При фибрилляции желудочков наблюдается асистолия и гемодинамика отсутствует. В основе трепетания желудочков лежит возникновение круговой волны ри-энтри. При фибрилляции желудочков возникает множество круговых волн ри-энтри, ведущих к отсутствию систолы и картине внезапной смерти: потеря сознания, отсутствие пульса на сонных артериях, агональное дыхание. Фибрилляции желудочков бывают первичными и вторичными. Первичная фибрилляция желудочков – развивается остро, у лиц без признаков фатального поражения сердца, без признаков шока и сердечной недостаточности. Вторичная фибрилляция возникает как финал этих патологических состояний. Факторы риска фибрилляции желудочков 1. Желудочковая экстрасистолия высоких градаций: 3-5 класс по Лауну-Вольфу. 2. Рецидивы устойчивой и неустойчивой желудочковой тахикардии. 3. ЖТ типа «пируэт». 4. Пароксизм мерцательной аритмии у больных с синдромом предвозбуждения: WPW и CLC. 5. Внутрижелудочковая блокада со значительным расширением комплекса QRS. Клинические ситуации с риском фибрилляции желудочков 1. Острейший период инфаркта миокарда с упорным болевым синдромом. 2. Приступы спонтанной стенокардии типа Принцметалла, сопровождающиеся нарушением ритма и кратковременной потерей сознания. 3. Наличие большой аневризмы левого желудочка с частой левожелудочковой экстрасистолией. 4. Наличие кардиомегалии любого генеза. 5. Острая левожелудочковая недостаточность или кардиогенный шок. 6. Электротравма сердца (во время удара электрическим током). 7. Хирургические манипуляции на сердце, в том числе коронароангиография. Лечение трепетания и фибрилляции желудочков Средство выбора – экстренная ЭИТ. При трепетании желудочков с сохраненной гемодинамикой лечение такое же, как при купировании приступа желудочковой тахикардии. При отсутствии гемодинамики у больных с трепетанием и фибрилляцией желудочков проводится сердечная легочная реанимация. Фибрилляция (мерцание) и трепетание предсердий — два близких по механизму своего возникновения нарушения ритма сердца, которые нередко трансформируются друг в друга у одного и того же больного. Чаще встречается фибрилляция предсердий (ФП) или мерцательная аритмия, которая может быть пароксизмальной или хронической. По распространенности и частоте возникновения ФП уступает только экстрасистолии, занимая первое место среди аритмий, требующих госпитализации и лечения в условиях стационара. Фибрилляция предсердий представляет собой состояние, при котором наблюдается частое (до 400–700 в мин), беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. При трепетании предсердий (ТП) последние возбуждаются и сокращаются также с большой частотой (около 300 в мин), но при этом обычно сохраняется правильный предсердный ритм. Фибрилляции предсердий (ФП) – разновидность наджелудочковых тахиаритмий, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий с ухудшением их сократительной функции. Распространенность ФП составляет 0,4% в общей популяции и с возрастом увеличивается. Причины ФП: острый инфаркт миокарда, перикардит, миокардит, ИБС и артериальная гипертензия, особенно в сочетании с гипертрофией миокарда левого желудочка, кардиомиопатии, пороки сердца, хроническое легочное сердце, ТЭЛА, хирургические вмешательства на сердце или грудной клетке, гипертиреоз или другие нарушения метаболизма, усиление тонуса блуждающего нерва, прием алкоголя («синдром праздничного сердца»), гиперсимпатикотония и др. Классификация Впервые выявленный эпизод ФП (firstdelectedepisode) вне зависимости от того, сопровождался какими-либо клиническими симптомами или купировался самостоятельно. Пароксизмалъная форма - приступ длится <7 дней (включительно), в большинстве случаев <24 ч. Персистируюшая форма длится > 7 дней. Постоянная форма - кардиоверсия неэффективна или не проводилась. Пароксизмальная и персистируюшая формы могут быть рецидивирующими. В 2010 г. принята новая классификация ФП, основные положения которой представлены ниже. Согласно современным рекомендациям Американской и Европейской кардиологических ассоциаций, выделяют следующие клинические варианты ФП (рис.). INCLUDEPICTURE "http://novosti.mif-ua.com/frmtext/NMIF/2012/415_2012/025/025_1.jpg" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "http://novosti.mif-ua.com/frmtext/NMIF/2012/415_2012/025/025_1.jpg" \* MERGEFORMATINET Дифференциальная диагностика. По ЭКГ ФП (рис. 17) необходимо дифференцироватьот следующих состояний: - выраженная синусовая аритмия; - частые наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы; - синдром слабости синусового узла с выскальзывающими сокращениями из АВ-соединения; - трепетание предсердий; - многоочаговая предсердная тахикардия (особенно характерна для больных с ХОБЛ или с избыточной β-адренергической стимуляцией); - желудочковая тахикардия с нерегулярным желудочковым ритмом; - аритмии при интоксикации сердечными гликозидами, например непароксизмальная наджелудочковая тахикардия с АВ-блокадой; - миграция предсердного водителя ритма. Рис. 17. Фибрилляция предсердий (V = 50 мм/сек). Крупноволновая фибрилляция предсердий с частотой сокращения предсердий до 600 в мин При трепетании предсердий (рис. 18) в отведениях III и aVF диастолический интервал имеет характерный «пилообразный» рисунок. В отведенияхV1 и V2, достаточно четко дифференцируются и сосчитываются следующие с большой частотой предсердные волныf. При неправильной форме трепетания, как и при фибрилляции, желудочковые активации хаотичны. При правильной форме интервалы R-R одинаковы, а каждому комплексуQRSпредшествует постоянное число предсердных волн - две, три и т.д. (правильная форма трепетания 2:1, 3:1 и т.д.). В случаях трепетания 1:1 или 2:1, которые сопровождаются особенно высокой частотой желудочковых сокращений (активации), опознание волн ffбывает затруднено и ЭКГ напоминает таковую при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. С целью дифференциальной диагностики используют один из приемов рефлекторной стимуляции вагуса, пытаясь, замедлив проводимость, изменить соотношение предсердных и желудочковых активации на 3:1 или 4:1 и тем самым облегчить идентификацию волн f, а следовательно, и уточнить форму аритмии. Рис. 18. Трепетание предсердий (V =25 мм/сек) Общий подход к антиаритмической терапии. Исключить алкоголь. Избегать применения антиаритмических препаратов у больных с редкими и хорошо переносимыми пароксизмами ФП. Лечение ФП Основные направления лечения ФП – лечение самой аритмии и профилактика тромбоэмболических осложнений. Фармакологическая кардиоверсия (табл.). Фармакологическая кардиоверсия наиболее эффективна при ее начале в течение 7 дней после возникновения приступа ФП. Таблица 3 - Рекомендации по фармакологической кардиоверсии при ФП (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008) Препарат Способ назначения Длительность ФП <7 дней Препараты с доказанной эффективностью Дофетилид Флекаинид Ибутилид Пропафенон Амиодарон Хинидин per os per os или в/в в/в per os или в/в per os или в/в per os Ι Ι Ι I Ι Ι а Ι Ι b Менее эффективные или менее изученные Прокаинамид Дигоксин Соталол в/в рer os или в/в per os или в/в Ι Ι b Ι Ι Ι Ι Ι Ι Таблица 4 - Рекомендации по фармакологическому восстановлению синусового ритма при ФП длительностью >7 дней (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008) Препарат Способ назначения Тип рекомендаций Уровень доказанности Препараты с доказанной эффективностью Дофетилид Внутрь I A Амиодарон Внутрь или внутривенно IIa A Ибутилид Внутривенно IIa A Флекаинид Внутрь IIb B Пропафенон Внутрь или внутривенно I A Хинидин Внутрь IIb В Менее эффективные или менее изученные Прокаинамид Внутривенно IIb С Соталол Внутрь или внутривенно III А Дигоксин Внутрь или внутривенно III C Таблица 5 - Рекомендованные дозы препаратов, применяемых для фармакологического восстановления синусового ритма при ФП Препарат* Способ назначения Дозировка** Возможные побочные эффекты Амиодарон Внутрь В стационаре: 1,2-1,8 г в день в несколько приемов до общей дозы 10 г, затем поддерживающая доза 200-400 мг в день или 30 мг/кг веса однократно в день. Амбулаторно: 600-800 мг в день в несколько приемов до общей дозы 10 г, затем поддерживающая доза 200-400 мг в день Гипотензия, брадикардия, удлинение QT, тахикардия типа пируэт (редко), диспепсические явления, запор, флебит (при внутривенном введении) Дофетилид Внутривенно/ внутрь 5-7 мг/кг веса в течение 30-60 мин, затем 1,2-1,8 г в день медленно внутривенно или в несколько приемов внутрь до 10 г, затем поддерживающая доза 200-400 мг в день Доза (мкг 2 р/д) 500 250 125 противопоказан Внутрь Клиренс креатинина (мл/мин) >60 40-60 20-40 <20 Флекаинид Внутрь 200-300 мг*** Гипотензия, трепетание предсердий с быстрым проведением Удлинение QT, тахикардия типа пируэт; требуется коррекция дозы в зависимости от функции почек, массы тела и возраста Ибутилид Внутривенно 1,5-3,0 мг/кг веса в течение 10-20 минут*** Удлинение QT, тахикардия типа пируэт Внутривенно 1 мг в течение 10 минут; при необходимости повторить введение 1 мг Пропафенон Внутрь 450-600 мг Гипотензия, трепетание предсердий с быстрым проведением Хинидин**** Внутривенно 1,5-2,0 мг/кг веса в течение 10-20 минут*** Удлинение QT, тахикардия типа пируэт, диспепсические явления, гипотензия Внутрь 0,75-1,5 г в несколько приемов в течение 6-12 часов, обычно в сочетании с препаратом, снижающим ЧСС - Препараты приведены в алфавитном порядке ** - Дозировки, приведенные в таблице, могут отличаться от рекомендованных производителями. *** - Существует недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать какой-либо режим введения нагрузочной дозы препарата у пациентов с ИБС или нарушением функции ЛЖ, поэтому эти препараты у таких пациентов следует использовать с осторожностью или вообще не использовать. **** - использование нагрузочной дозы хинидина для восстановления синусового ритма рекомендуется не всеми, существуют более безопасные методы с применением препаратов, перечисленных в этой таблице. Хинидин следует применять с осторожностью </7></24></7>

Похожие:

	Методические указания для студентов к практическому занятию на тему... Тема: ««Дифференциальная диагностика нарушений ритма и проводимости. Экг интерпретация»»		Методические указания для студентов к практическому занятию на тему... Тема: Дифференциальное лечение нарушений ритма и проводимости. Показания и противопоказания к имплантации электрокардиостимулятора,...
	Методические указания для студентов к практическому занятию на тему:... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования		Методические указания для студентов к практическому занятию на тему:... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
	Методические указания для студентов к практическому занятию на тему:... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования		Методические рекомендации к практическому занятию для студентов V... Занятие №8 часть 2 «Инфекционно – воспалительные заболевания органов мочевой системы у детей. Пиелонефрит первичный и вторичный....
	Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Тема 23. Диагностика, первая врачебная помощь, тактика педиатра при синдроме острой сердечной, сосудистой недостаточности и нарушения...		Методические рекомендации для студентов при подготовке к практическому... Занятие №8 «Заболевания органов мочевой системы у детей в условиях поликлиники. Структура, ранняя диагностика и дифференциальная...
	Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Этиология вирусных диарей. Патогенез, клиническая характеристика. Диагноз и дифференциальная диагностика (холера). Принципы терапии....		Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Тема 22. Диагностика, первая врачебная помощь, тактика педиатра при синдроме острой дыхательной недостаточности у детей
	Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования		Методическая разработка к практическому занятию для студентов по... Тема 22 Диагностика, первая врачебная помощь, тактика педиатра при синдроме острой дыхательной недостаточности у детей
	Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Содержание работы врача дошкольно-школьного отделения детской поликлиники		Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Содержание профилактической работы врача педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому
	Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Содержание профилактической работы врача педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому		Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Содержание профилактической работы врача – педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому