Методические указания для студентов к практическому занятию на тему «Дифференциальная диагностика нарушений ритма и проводимости. Экг интерпретация»

Скачать 0.82 Mb.

Название	Методические указания для студентов к практическому занятию на тему «Дифференциальная диагностика нарушений ритма и проводимости. Экг интерпретация»
страница	3/5
Тип	Методические указания

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Методические указания

1 2 3 4 5

(Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008).

Таблица 6 - Обычные дозы препаратов, применяемых для поддержания синусового ритма у больных с ФП

Препарат	Ежедневная дозировка	Возможные побочные эффекты
Амиодарон*	100-400 мг	Повышение фоточувствительности, легочный фиброз, полинейропатия, диспепсия, брадикардия, тахикардия типа пируэт (редко), нарушение функции печени, щитовидной железы
Дизопирамид	400-750 мг	Тахикардия типа пируэт, СН, глаукома, задержка мочи, сухость во рту
Дофетилид**	500-1000 мкг	Тахикардия типа пируэт
Флекаинид	200-300 мг	Желудочковая тахикардия, застойная СН, усиление АВ проводимости (трансформация в трепетание предсердий)
Прокаинамид	1000-4000 мг	Тахикардия типа пируэт, волчаночноподобный синдром, диспепсические явления
Пропафенон	450-900 мг	Желудочковая тахикардия, застойная СН, усиление АВ проводимости (трансформация в трепетание предсердий)
Хинидин	600-1500 мг	Тахикардия типа пируэт, диспепсические явления, усиление АВ проводимости
Соталол**	240-320 мг	Тахикардия типа пируэт, застойная СН, брадикардия, обострение хронической обструктивной болезни легких, бронхоспазм

Препараты приведены в алфавитном порядке. Препараты и их дозы определены консенсусом на основании результатов опубликованных исследований.

* - Нагрузочная доза 600 мг в день обычно дается в течение 1 месяца, 1000 мг в день - в течение 1 недели.

** - Дозу следует корригировать с учетом функции почек и изменения интервала QT на этапе начала антиаритмической терапии в стационаре (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008).

Рекомендации по фармакологической или электрической кардиоверсии фибрилляции предсердий

Класс I. 1. Немедленное проведение электрической кардиоверсии пациентам с пароксизмальной ФП и высокой частотой желудочковых сокращений с ЭКГ-признаками острого инфаркта миокарда или наличием гипотензии, стенокардии или сердечной недостаточности, медикаментозное лечение которых малоэффективно (уровень доказанности С).

2. Проведение кардиоверсии у пациентов со стабильной гемодинамикой при выраженной непереносимой симптоматике (уровень доказанности С).

Класс IIa.1. Фармакологическая или электрическая кардиоверсия для ускорения восстановления синусового ритма у пациентов с впервые выявленным приступом ФП (уровень доказанности С).

2. Проведение электрической кардиоверсии у больных с персистирующей ФП при малой вероятности раннего рецидива (уровень доказанности С).

3. Повторная кардиоверсия с последующей профилактической антиаритмической терапией у больных с рецидивом ФП, не принимавших антиаритмических препаратов после успешной кардиоверсии (уровень доказанности С).

Класс IIb. 1. Фармакологические препараты для восстановления синусового ритма у пациентов с персистирующей ФП (уровень доказанности С).

2. Амбулаторное назначение препаратов для восстановления синусового ритма при впервые выявленной, пароксизмальной или персистирующей ФП у больных без органического заболевания сердца или при доказанной безопасности препарата у данного пациента (уровень доказанности С).

Класс III. 1. Электрическая кардиоверсия у больных с эпизодами спонтанного восстановления синусового ритма и последующим его срывом в течение коротких периодов времени (уровень доказанности С).

2. Дополнительная кардиоверсия у больных с короткими периодами синусового ритма и рецидивом ФП, несмотря на ранее проводившиеся многочисленные попытки кардиоверсии и профилактическую антиаритмическую терапию (уровень доказанности С).

Общий подход к антиаритмической терапии

Исключить алкоголь. Избегать применения антиаритмических препаратов у больных с редкими и хорошо переносимыми пароксизмами ФП.

Начало антиаритмической терапии у больных с ФП в амбулаторных условиях.

Наиболее серьезной проблемой безопасности амбулаторной антиаритмической терапии являются проаритмии (табл.). Препараты первой линии в амбулаторных условиях – пропафенон или флекаинид. В таблице 13-6 перечислены факторы, связанные с проаритмическим действием препаратов IC группы.

Таблица 7 - Разновидности проаритмий, встречающиеся при лечении фибрилляции и трепетания предсердий антиаритмическими препаратами согласно классификации E.Vanghan Williams (1984)

А. Желудочковые проаритмии	Тахикардия типа пируэт (препараты групп IА и III) Постоянная мономорфная желудочковая тахикардия (обычно препараты группы IC) Постоянная полиморфная желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков без удлинения QT (препараты групп IA, IC, III)
В. Предсердные проаритмии	Провоцирование рецидивов (возможно, препараты групп IA, IC, III) Трансформация ФП в трепетание предсердий (обычно препараты IC группы) Повышение порога дефибрилляции (возможно, препараты группы IC)
С. Нарушения проведения или формирования импульса	Ускорение желудочкового ритма при ФП (препараты групп IA и IC) Ускоренное проведение по дополнительным проводящим путям (дигоксин, верапамил или дилтиазем внутривенно) Дисфункция синусового узла, атриовентрикулярный блок (почти все препараты)

Таблица 8 - Факторы, предрасполагающие к развитию лекарственных желудочковых аритмий

Препараты групп IA и III

Препараты группы IC

Удлинение интервала QT (более 460 мс)

Синдром длинного QT

Органические заболевания сердца, гипертрофия левого желудочка

Снижение функции левого желудочка*

Гипокалиемия или гипомагниемия*

Женский пол

Нарушение функции почек*

Брадикардия*

(лекарственное) нарушение работы синусового узла или АВ блок

(лекарственное) восстановление синусового ритма

экстрасистолы, вызывающие чередование коротких и длинных RR

Быстрое повышение дозы

Высокая доза (соталол, дофетилид), накопление препарата

Добавление препаратов*

диуретиков

других антиаритмиков, удлиняющих QT

препаратов из других групп, перечисленных по интернет-адресу http://www.torsades.org

Наличие проаритмии в анамнезе

После начала приема препарата

Чрезмерное удлинение QT

Уширение QRS (более 120 мс)

Сопутствующая желудочковая тахикардия

Органическое заболевание сердца

Снижение функции левого желудочка*

Ускорение частоты ответа желудочков*

при физической нагрузке

при быстром АВ проведении

Быстрое повышение дозы

Высокая доза, накопление препарата*

Добавление препаратов*

отрицательные инотропные препараты

Чрезмерное (более 150%) удлинение QRS

Примечание. *некоторые их этих состояний могут развиться уже после начала антиаритмической терапии (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008).

Таблица 9 - Фармакологическое лечение до кардиоверсии у больных с постоянной формой ФП: действие различных антиаритмических препаратов на немедленный (острый) и отсроченный (подострый) исходы применения электрического разряда постоянного тока

	Увеличение вероятности восстановления синусового ритма и предотвращение немедленных рецидивов ФП	Подавление подострых рецидивов ФП и поддерживающее лечение	Класс рекомендаций	Уровень достоверности
Эффективные	Амиодарон	Все рекомендованные препараты Класс I (кроме ибутилида) и бета-блокаторы	I	B
	Флекаинид
	Ибутилид
	Пропафенон
	Пропафенон +
	Верапамил
	Хинидин
	Соталол
Эффектив-ность неизвестна	Бета-блокаторы	Дилтиазем	IIb	B
	Дизопирамид	Дофетилид
	Дилтиазем	Верапамил
	Дофетилид
	Прокаинамид
	Верапамил

Рекомендации по фармакологической терапии для поддержания синусового ритма

Класс I. У больных с выраженной симптоматикой во время приступа ФП следует подбирать лекарственную терапию для поддержания синусового ритма (уровень доказанности В). До начала терапии антиаритмическими препаратами следует провести лечение провоцирующих факторов или обратимых причин ФП.

Класс IIa. Назначение антиаритмической терапии для поддержания синусового ритма с целью предотвращения прогрессирования кардиомиопатии, вызванной ФП (уровень доказанности С).

В некоторых случаях наличие редких и хорошо переносимых рецидивов ФП можно считать успешным исходом антиаритмической терапии (уровень доказанности С).

Начало антиаритмической терапии в амбулаторных условиях у некоторых пациентов (уровень доказанности С).

Класс IIb. Назначение антиаритмической терапии для поддержания синусового ритма с целью предотвращения ремоделирования предсердий пациентам без симптомов ФП (уровень доказанности С).

Назначение антиаритмической терапии для поддержания синусового ритма с целью профилактики тромбоэмболий или СН некоторым пациентам (уровень доказанности С).

Назначение комбинации антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма при неэффективности монотерапии (уровень доказанности С).

Класс III. Применение антиаритмического препарата для поддержания синусового ритма у больных с явным наличием факторов риска возникновения лекарственной аритмии на фоне приема данного препарата (уровень доказанности А).

Применение антиаритмической терапии для поддержания синусового ритма у больных с выраженной дисфункцией синусового или АВ узла при отсутствии работающего электронного искусственного водителя ритма (уровень доказанности С).

Нефармакологические методы лечения ФП.

Хирургическая абляция, катетерная абляция, имплантация искусственного водителя ритма, внутренние предсердные дефибрилляторы.

Контроль ЧСС при ФП. Критерии контроля ЧСС зависят от возраста. ЧСС считается контролируемой, когда ЧЖС варьирует между 60 и 80 ударами в минуту в покое и 90-115 при умеренной физической нагрузке. Для оценки ЧСС при субмаксимальных и максимальных нагрузках также можно использовать тест с физической нагрузкой. Вариабельность сердечного ритма во время ФП дает дополнительную информацию о состоянии периферической нервной системы, что может быть независимым прогностическим фактором.

Препараты для контроля ЧСС у больных с хронической ФП. При невозможности восстановления синусового ритма по объективным или субъективным причинам важным является контроль ЧЖС (табл. 10).
Таблица 10 - Препараты для приема внутрь для контроля ЧСС у больных с фибрилляцией предсердий

Препарат

Насыщающая доза

Начало дейст-вия

Обычная поддерживающая доза*

Основные побочные эффекты

Класс рекомендаций

Дигоксин

0,25 мг внутрь каждые 2 часа, до 1,5 мг

2 часа

0,125-0,375 мг в день

Побочные явле-ния сердечных гликозидов, бло-када сердца, брадикардия

Дилтиазем

Нет

2-4 часа

120-360 мг в день в несколько прие-мов; есть форма с медленным высвобождением

Гипотензия, блокада сердца, СН

Метопролол

Нет

4-6 часов

25-100 мг 2 раза в день

Гипотензия, блокада сердца, брадикардия, обострение астмы, СН

Пропранолол

Нет

60-90 мин

80-240 мг в день в несколько приемов

Гипотензия, блокада сердца, брадикардия, обострение астмы, СН

Верапамил

Нет

1-2 часа

120-360 мг в день в несколько приемов; есть форма с медленным высвобождением

Гипотензия, блокада сердца, СН, взаимодействие с дигоксином

Амиодарон

800 мг в день в течение 1 недели, 600 мг в день в течение 2-й недели, 400 мг в день в течение 4-6 недель

1-3 недели

200 мг в день

Легочный фиброз, обесцвечивание кожи, гипотиреоз, отложение в роговице, нейропатия зрительного нерва, взаимодействие с варфа-рином, аритмо-генное действие

IIb

Нефармакологическая регуляция (абляция АВ узла и имплантация постоянного искусственного водителя ритма) проведения по АВ узлу и искусственная стимуляция (табл. 10).

Таблица 11 - Резюме рекомендаций по применению антиаритмических препаратов для контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий

Препарат	Способ назначения	Тип рекомендации	Уровень доказательности
Дилтиазем	Внутривенный	I	A
Эсмолол	Внутривенный	I	A
Верапамил	Внутривенный или внутрь	I	A
Другие бета-блокаторы	Внутривенный или внутрь	I	B
Дигоксин	Внутривенный или внутрь	IIa	B

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008.

Рекомендации по контролю частоты сердечных сокращений у больных с ФП.

Класс I. Измерение ЧСС в покое и при физической нагрузке у больных с персистирующей или постоянной ФП и контроль ЧСС в физиологических пределах с помощью лекарственных препаратов (в большинстве случаев бета-блокаторами или антагонистами кальция) (уровень доказанности С).

Назначение бета-блокаторов или антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем) внутривенно в острых ситуациях при ФП для замедления частоты сокращений желудочков в отсутствие проведения по дополнительному пути, уменьшение физических нагрузок у больных с АГ или СН (уровень доказанности В).

Немедленная электрическая кардиоверсия должна быть проведена у больных с пароксизмом ФП и высокой частотой желудочковых сокращений при остром ИМ, гипотензии, сопровождаемой выраженной симптоматикой, стенокардии или СН, лечение которых лекарственными препаратами неэффективно (уровень доказанности С).

Класс IIa. Назначение сочетания дигоксина и бета-блокатора или антагониста кальция для контроля ЧСС в покое и при физической нагрузке у больных с ФП. Выбор препарата должен быть индивидуальным, дозу следует корректировать во избежание брадикардии (уровень доказанности С).

При неэффективности медикаментозной терапии - применение нефармакологических методов для контроля ЧСС (уровень доказанности С).

Класс IIb. Назначение монотерапии дигоксином для контроля ЧСС в покое у больных (уровень доказанности В).

Внутривенное назначение хинидина, прокаинамида, дизопирамида, ибутилида или амиодарона пациентам с ФП и проведением по дополнительному пути со стабильной гемодинамикой (уровень доказанности В).

При развитии тахикардии с очень высокой ЧСС или нестабильности гемодинамики у больных с ФП и проведением по дополнительному пути показана немедленная кардиоверсия (уровень доказанности В).

Класс III. Назначение монотерапии сердечными глакозидами для контроля ускоренной частоты желудочковых сокращений у больных с пароксизмальной формой ФП (уровень доказанности В). Катетерная аблация без предшествующей фармакотерапии для контроля ФП (уровень доказанности С).

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Перспективные хирургические методики: облитерация ушка ЛП для ликвидации основного источника тромбообразования у больных с ФП с большой вероятностью развития осложнений антикоагулянтной терапии.

Рекомендации по проведению антитромботической терапии у больных с ФП представлены в таблице 12.

Таблица 12 - Подход к антитромботической терапии у больных с фибрилляцией предсердий на основании оценки риска

Характеристика пациента	Антитромботическая терапия	Класс рекомендации
Возраст менее 60 лет, без органических заболеваний сердца (изолированная ФП)	Аспирин (325 мг в день) или без терапии	I
Возраст менее 60 лет, наличие заболеваний сердца, но без факторов риска*	Аспирин (325 мг в день)	I
Возраст 60 и более лет, без факторов риска*	Аспирин (325 мг в день)	I
Возраст 60 и более лет с сахарным диабетом или ИБС	Пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0) По выбору - аспирин (81-162 мг в день)	IIIb
Возраст 75 лет и старше, особенно женщины, с сердечной недостаточностью	Пероральные антикоагулянты (МНО≈2,0)	I
Фракция выброса ЛЖ 0,35 и менее, тиреотоксикоз или гипертензия	Пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0)	I
Ревматический порок сердца (митральный стеноз)	Пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или выше)	I
Протезированные клапаны	Пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или выше)	I
Тромбоэмболия в анамнезе	Пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или выше)	I
Наличие тромба предсердия на ЧПЭ	Пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или выше)	I

Примечание. *Факторы риска тромбоэмболий: сердечная недостаточность, фракция выброса ЛЖ менее 0,35 и артериальная гипертензия в анамнезе (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008).

Класс I. Назначение антитромботической терапии (пероральные антикоагулянты или аспирин) пациентам с любыми формами ФП, кроме изолированной для профилактики тромбоэмболий (уровень доказанности А).

Индивидуализированный выбор антитромботических препаратов на основе оценки абсолютного риска инсульта и кровотечения и относительного риска и пользы для конкретного пациента (уровень доказанности А).

Постоянная терапия антикоагулянтами внутрь в дозе, подобранной таким образом, чтобы достигнуть целевого уровня МНО 2-3 у больных с высоким риском инсульта при отсутствии противопоказаний (уровень доказанности А).

Необходимость в антикоагуляционной терапии следует оценивать заново через регулярные промежутки времени;

При начале антикоагуляционной терапии МНО следует определять по меньшей мере еженедельно, при достижении стабильного состояния пациента - ежемесячно (уровень доказанности А).

Аспирин в дозе 325 мг в день в качестве альтернативного препарата у больных с низким риском инсульта или при наличии противопоказаний к приему антикоагулянтов (уровень доказанности А).

Пероральные антикоагулянты больным с ФП и ревматическим пороком митрального клапана или протезированными клапанами (уровень доказанности В).

Целевой уровень МНО определяется типом протезированного клапана, однако он не должен быть ниже 2-3 (уровень доказанности В).

Класс IIa. Достижение целевого МНО в пределах 2 (от 1,6 до 2,5) для первичной профилактики ишемического инсульта и тромбоэмболий у пациентов старше 75 лет с высоким риском осложнений, связанных с кровотечением, но без четких противопоказаний к терапии пероральными антикоагулянтами (уровень доказанности С).

Антитромботическая терапия у пациентов с трепетанием предсердий проводится по тем же принципам, что и при ФП (уровень доказанности С).

Выбор антитромботической терапии для любой формы ФП проводится по одним и тем же принципам (уровень доказанности В).

Класс IIb. Антикоагуляционную терапию следует прерывать на период до 1 недели для проведения хирургических или диагностических процедур, сопровождающихся риском кровотечения без замены гепарина у больных с ФП без механических протезированных клапанов (уровень доказанности С).

Назначение нефракционированного и низкомолекулярного гепарина некоторым пациентам с высоким риском инсульта (внутривенно) или при необходимости прерывания терапии пероральными антикоагулянтами на период времени более 1 недели (подкожно) (уровень доказанности С).

Антикоагуляционная терапия пациентов с ИБС (целевой уровень МНО 2-3) основывается на тех же принципах, что и лечение пациентов без ИБС (уровень доказанности С). Помимо антикоагулянтов назначают аспирин в низкой дозе (менее 100 мг в день) или клопидогрель (75 мг в день), однако эта тактика изучена недостаточно и может быть связана с повышенным риском кровотечения (уровень доказанности С).

У пациентов моложе 60 лет без заболеваний сердца или факторов риска развития тромбоэмболий с изолированной ФП в качестве первичной профилактики инсульта можно применять аспирин (уровень доказаннос- ти С).

Класс III. Длительная терапия антикоагулянтами для профилактики инсульта у больных моложе 60 лет без органических заболеваний сердца (изолированная ФП) и без факторов риска развития тромбоэмболий (уровень доказанности С).

Рекомендации по проведению антитромботической терапии для профилактики ишемического инсульта и тромбоэмболий у пациентов с ФП, подвергающихся кардиоверсии.

Класс I. Назначение антикоагулянтной терапии вне зависимости от метода восстановления синусового ритма (электрического или фармакологического) (уровень доказанности В). Антикоагуляционная терапия у пациентов с ФП длительностью более 48 часов или неизвестной продолжительности в течение по меньшей мере 3-4 недель до и такого периода после кардиоверсии (целевое МНО 2-3) (уровень доказанности В).

Выполнять немедленную кардиоверсию у пациентов с недавно развившимся пароксизмом ФП, сопровождающимся симптомами нестабильности гемодинамики в виде стенокардии, развития ОИМ, шока или отека легких, не стремясь к достижению оптимальной свертываемости крови (уровень доказанности С).

При отсутствии противопоказаний одновременно назначить гепарин - вначале внутривенно болюсно, затем продолжительное вливание в дозе, скорригированной таким образом, чтобы увеличить АЧТВ в 1,5-2 раза по сравнению с контрольным значением (уровень доказанности С).

Затем следует проводить терапию пероральными антикоагулянтами (целевое МНО 2-3) в течение по меньшей мере 3-4 недель, как и для пациентов, которым предстоит плановая кардиоверсия (уровень доказанности С).

Ограниченные данные недавних исследований подтверждают эффективность низкомолекулярных гепаринов в данной ситуации (уровень доказанности С).

Альтернативой рутинной предварительной антикоагулянтной терапии больным, которым предстоит кардиоверсия, является ЧПЭ с целью обнаружения тромба в ЛП или ушке ЛП (уровень доказанности В).

Больным, у которых тромб не обнаружен, следует проводить антикоагулянтную терапию нефракционированным гепарином путем его внутривенного введения вначале болюсно перед кардиоверсией, а затем продолжительно в дозе, специально подобранной для того, чтобы достичь удлинения АЧТВ в 1,5-2 раза по сравнению с контрольным образцом (уровень доказанности В).

Затем следует проводить терапию пероральными антикоагулянтами (целевое МНО 2-3) в течение по меньшей мере 3-4 недель, как и для пациентов, которым предстоит плановая кардиоверсия (уровень доказанности В).

Имеются ограниченные данные, подтверждающие эффективность низкомолекулярных гепаринов в данной ситуации (уровень доказаннос- ти С).

Пациентам с выявленным на ЧПЭ тромбом следует назначить пероральную антикоагулянтную терапию (целевое МНО 2-3) в течение по меньшей мере 3-4 недель до и такого же срока после восстановления синусового ритма (уровень доказанности В).

Класс IIb. Кардиоверсия без контроля с помощью ЧПЭ в течение первых 48 часов после начала ФП (уровень доказанности С).

В этих случаях антикоагулянтное лечение до и после лечения не является строго обязательным, и его проведение зависит от оценки риска (уровень доказанности С). Больным с трепетанием предсердий, которым предстоит кардиоверсия, назначается терапия антикоагулянтами по той же методике, что и больным с ФП (уровень доказанности С).

Таблица 13 - Показания к постоянной электрокардиостимуляции

Состояние	Класс показаний
Синдром дисфункции синусового узла	I. Брадикардия, сопровождающаяся клиническими симптомами. II. Брадикардия <40 в минуту при отсутствии четкой связи между симптомами и редким ритмом. III. Отсутствие симптомов.
Атрио-вентрикулярная блокада	I. Блокада II-III степени, сопровождающаяся клиническими симптомами, бессимптомная блокада III степени при брадикардии <40 в минуту. II. Бессимптомная блокада II степени или полная поперечная блокада с частотой сердечных сокращений >40 в минуту. III. Блокада I степени или бессимптомная блокада II степени I типа.
Би- или трифасцикуляр-ная блокада	I. Блокада ножек пучка Гиса с перемежающейся полной поперечной блокадой, сопровождающейся симптомами, или блокада II степени II типа. II. Интервал HV >100 мс или блокада ножек пучка Гиса, сопровождающаяся обмороками, которые не могут быть объяснены другими причинами. III. Бессимптомная блокада ножек пучка Гиса или фасцикулярная блокада, сопровождающаяся атриовентрикулярной блокадой I степени.
Нейрогенные обмороки	I. Повторные обмороки, провоцируемые стимуляцией каротидного синуса, асистолия >3 с при минимальном давлении на каротидный синус. II. Обмороки, связанные с брадикардией, развивающейся при запрокидывании головы. III. Повторные обмороки при отсутствии кардиоингибирующего ответа.
Кардиомио-патия	I. Нет. II. Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, сопровождающаяся выраженной клинической симптоматикой, рефракторной к фармакотерапии. III. Дилатационная кардиомиопатия с тяжелой симптоматикой.

</40></40>

1 2 3 4 5

	Методические указания для студентов к практическому занятию на тему... Тема: ««Дифференциальная диагностика нарушений ритма и проводимости. Экг интерпретация»»		Методические указания для студентов к практическому занятию на тему... Тема: Дифференциальное лечение нарушений ритма и проводимости. Показания и противопоказания к имплантации электрокардиостимулятора,...
	Методические указания для студентов к практическому занятию на тему:... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования		Методические указания для студентов к практическому занятию на тему:... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
	Методические указания для студентов к практическому занятию на тему:... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования		Методические рекомендации к практическому занятию для студентов V... Занятие №8 часть 2 «Инфекционно – воспалительные заболевания органов мочевой системы у детей. Пиелонефрит первичный и вторичный....
	Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Тема 23. Диагностика, первая врачебная помощь, тактика педиатра при синдроме острой сердечной, сосудистой недостаточности и нарушения...		Методические рекомендации для студентов при подготовке к практическому... Занятие №8 «Заболевания органов мочевой системы у детей в условиях поликлиники. Структура, ранняя диагностика и дифференциальная...
	Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Этиология вирусных диарей. Патогенез, клиническая характеристика. Диагноз и дифференциальная диагностика (холера). Принципы терапии....		Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Тема 22. Диагностика, первая врачебная помощь, тактика педиатра при синдроме острой дыхательной недостаточности у детей
	Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования		Методическая разработка к практическому занятию для студентов по... Тема 22 Диагностика, первая врачебная помощь, тактика педиатра при синдроме острой дыхательной недостаточности у детей
	Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Содержание работы врача дошкольно-школьного отделения детской поликлиники		Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Содержание профилактической работы врача педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому
	Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Содержание профилактической работы врача педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому		Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Содержание профилактической работы врача – педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому

Методические указания для студентов к практическому занятию на тему «Дифференциальная диагностика нарушений ритма и проводимости. Экг интерпретация»

Похожие: