Методическая разработка к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине «Поликлиническая педиатрия»
|
Скачать 226.05 Kb.
|
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» Кафедра поликлинической педиатрии «Утверждаю» заведующий кафедрой поликлинической педиатрии д.м.н., профессор Н.А. Федько «___»_________________20__ г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКАк практическому занятию для студентов по учебной дисциплине «Поликлиническая педиатрия» студентов 6 курса специальности «Педиатрия» Раздел 4: Содержание работы врача неотложной и скорой помощи. Тема 22 Диагностика, первая врачебная помощь, тактика педиатра при синдроме острой дыхательной недостаточности у детей. Обсуждена на заседании кафедры«27»_августа 2013 г. протокол № _____________ Методическая разработка составлена Доцентом, к.м.н., Зарытовской Н.В. Ставрополь,2013 Раздел 4: Содержание работы врача неотложной и скорой помощи. Тема 22. Диагностика, первая помощь и тактика педиатра при синдроме острой дыхательной недостаточности у детей. 2.Актуальность темы. Под острой недостаточностью понимают состояние, при котором функции аппарата внешнего дыхания, не могут обеспечить адекватный газообмен (потребление кислорода и выделение углекислоты). Декомпенсирование и нарушение дыхания заканчивается его остановкой. У детей раннего и младшего возраста декомпенсация наступает очень быстро. Знания алгоритмов оказания помощи при ОДН на догоспитальном этапе очевидно из вышесказанного. 3.Учебные и воспитательные цели. 3.1.Общая цель. Студент должен понять необходимость диагностики и чёткой последовательности при оказании помощи на догоспитальном этапе при ОДН. 3.2.Студент должен ознакомиться с особенностями клинических синдромов при ОДН в зависимости от возраста. 3.3.Должен изучить последовательность лечебно-диагностических и тактических мероприятий при угрожающих состояниях. 4.Схема интегративных связей: Кафедра ПДБ - АФО дыхательной системы, методы объективного исследования органов дыхания. Кафедра детских болезней - заболевания органов дыхания. Кафедра клинической фармакологии - клиника морфологическая характеристика препаратов применяемых при заболевании органов дыхания. 5. Вопросы для самоконтроля и самостоятельной работы студентов во внеучебное время
6.Рекомендуемая литература.
Дополнительная
7. Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:
8.Аннотация (прилагается). 9.Контроль результатов усвоения темы - ситуационные задачи (Типовые ситуационные задачи для итоговой государственной аттестации выпускников вузов по специальности «Педиатрия». – ГОУВЦНМЦ, М., 2006); -тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний, разделы 14,23 (типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 0400200 « Педиатрия ». ГОУ ВУНМЦ., М., 2006г.). 10.Методические указания студентов по выполнению программы самоподготовки. 10.1.Ознакомьтесь с целями практического занятия. 10.2.Восстановите приобретенные ранее знания. 10.3.Усвойте основную терминологию. 10.4.Уясните диагностические и лечебно-тактический алгоритмы при острой дыхательной недостаточности. 10.5.Обратите внимания на трудности диагностики на догоспитальном этапе и возможные ошибки при оказании неотложной помощи. Аннотация. Дыхательная недостаточность. На ранних этапах патологического процесса можно выделить ведущий механизм ДН, который имеет важное значение для постановки соответствующего диагноза и выбора первичных лечебных мероприятий. 1.ВЕНТИЛЯЦИОННАЯ ОДН - клинически - учащение дыхания, тахипноэ, затем усиливается гипоксия и появляется цианоз, исчезающий при повышении концентрации кислорода во вдыхаемой смеси до 45%; без лечения далее появляется брадипноэ, патологические типы дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля). Компенсация может быть только при увеличении концентрации кислорода выше 45% вплоть до 100%. Вентиляционная ОДН может быть вызвана угнетением ЦНС (кома любой этиологии, черепно-мозговая травма, менингит, энцефалит, отравление), нарушением нервно-мышечной регуляции (судорожный статус, столбняк, полиомиелит, полирадикулоневрит), рестриктивными процессами (плеврит, перенаполнение желудка, парез кишечника, перитонит, травма спинного мозга, массивная двусторонняя пневмония, ушиб легких). 2.ОБСТРУКТИВНАЯ ОДН - клинически - учащение дыхания в сочетании с дополнительными усилиями во время вдоха (инспираторная одышка при высокой обструкции) или выдоха (экспираторная одышка при низкой обструкции). Усиленное дыхание часто приводит к гипервентиляции, а в дальнейшем, несмотря на усиления вспомогательной дыхательной мускулатуры, развивается гиповентиляция. ДН ликвидируется вдыханием смеси с концентрацией кислорода до 45%. В дальнейшем, без лечения прогрессирует эмфизема и расстройства кровообращения в малом круге кровообращения (отек легких). Обструктивная ДН связана с высокой обструкцией дыхательных путей (западенние языка, эпиглоттит, ларингоспазм, инородное тело гортани и трахеи, стенозирующий ларингит). Низкая обструкция возникает при бронхиальной астме, обструктивном бронхите, бронхиолите, инородном теле бронхов). 3.ШУНТО-ДИФФУЗНАЯ ОДН - компенсация за счет тахипноэ без нарушения соотношения между вдохом и выдохом, тахикардия, артериальная гипертензия, клинически - периоральный цианоз; эффективна кислородотерапия 45% кислородом. Без лечения присоединяются неврологические расстройства и расстройства кровообращения - развивается вторичная гиповентиляция. Имеет место при вирусной пневмонии, отеке легких, болезни гиалиновых мембран, СДРВ, на фоне шока любой этиологии, отравлениях бензином, керосином, при генерализованной фазе острого токсикоза. 4.СМЕШАННАЯ ОДН - связана с пневмонией плевритом, пневмотораксом, пневмогидротораксом, ателектазом легкого, отравлением фосфороарганическими соединениями. Таким образом, для всех видов ОДН характерны следующие признаки:
Суть диагностики при ОДН состоит в последовательном решении трех диагностических задач:
Принципы лечения и тактические решения. Принципы лечения ОДН определяются ее степенью тяжести. Компенсация, присущая 1 степени ОДН, позволяет до госпитализации отказаться от каких-либо лечебных мероприятий. Симптоматика II степени ОДН (субкомпенсация) требует поддерживающей терапии, предотвращающей прогрессирование гипоксии и гиперкапнии. Клинические признаки III и IV степеней ОДН являются показанием для реанимации, так как декомпенсация функциий жизненно важных органов и систем может привести к смерти в течении нескольких минут. Реализация этих принципов требует сочетания диагностики с первой врачебной помощью и оценкой ее эффективности. Последняя является механизмом обратной связи, диктующим показания к применению дополнительных лечебных мероприятий или переходу на поддерживающую терапию. Одновременно необходимо выяснить и лечить конкретную причину ОДН. Для восстановления и поддержания свободной проходимости дыхательных путей проводят туалет полости рта, введение воздуховода, оратрахеальную интубацию, трахеотомию, санацию трахеобронхиального дерева. ИЗ всего многообразия методов дополнительной оксигенации в условиях догоспитального этапа применяют только оксигенотерапию под нормальным атмосферным давлением и крайне редко - под постоянным положительным давлением. Однако в любом случае врач «скорой помощи» должен придерживаться общих правил оксигенотерапии: -оксигенотерапия показана при гипоксии любого генеза (ОДН, циркуляторные расстройства), кроме гистотоксической. В каждой конкретной ситуации необходимо стремиться достичь эффекта минимальной концентрацией обязательно увлажненного кислорода; -процентное содержание кислорода во вдыхаемой смеси зависит от метода оксигенотерапии: оксигенация с помощью маски дает от 20 до 60% кислорода, носоглоточного катетера - 60%, в кислородной палатке - до 65%. Оксигенация из кислородной подушки через мундштук малоэффективна, так как не позволяет достичь стойких терапевтических концентраций кислорода во вдыхаемом воздухе. В экстренной помощи врач может применить оксигенотерапию через носовые катетеры, маску или эндотрахеальную трубку. Поток кислорода должен быть не менее утроенного минутного объема дыхания больного; -при использовании носовых или носоглоточных катетеров их следует смазывать глицерином для уменьшения раздражения слизистой оболочки дыхательных путей. Носоглоточный катетер вводят через нижний носовой ход на глубину, равную расстоянию между крылом носа и козелком уха. В этом случае он располагается на 1 см ниже язычка мягкого неба. Концентрация кислорода составляет 40%. Этой величины достаточно чтобы получить эффект при гипоксии на фоне ОДН I-II степени. При более тяжелой гипоксии требуется 80-100% концентрация кислорода, которая обеспечивается ингаляцией через лицевую маску или эндотрахеальную трубку, иногда даже под постоянным давлением не более 4-6 см водного столба. Наиболее часто встречающиеся синдромы, требующие мероприятий на догоспитальном этапе. 1.Некардиогенный отек легкого или СДРВ. Клинически проявляется развитием острой шунто-диффузной ДН. Мероприятия на догоспитальном этапе: оксигенация повышенными концентрациями кислорода (70-100%), пропускаемым через раствор антифомсилана или 33% спирта. При отсутствии эффекта - ИВЛ с ПДКВ на фоне более низких концентраций кислорода (до 50%); внутривенно - лазикс, эуфиллин, преднизолон, бензогексоний; транспортировка с ИВЛ и обеспечением оксигенации в отделение реанимации. 2.Инородные тела дыхательных путей. При аспирации в дыхательные пути могут попадать пища, желудочное содержимое при рвоте. Ребенок также может вдохнуть куски твердой пищи и другие предметы. Первую помощь начинают с активных попыток удаления инородного тела. Для этой цели у детей старше одного года используют прием Геймлиха: пострадавшего укладывают на бок, на его эпигистральную область врач накладывает ладонь своей левой руки. Кулаком правой руки наносит 5-8 ударов под углом 45о в сторону диафрагмы. У детей до одного года существует другой прием: ребенка укладывают животом вниз на предплечье врача, опускают вниз на 60о С. Указательным и средним пальцем фиксируют голову и шею, ребром ладони правой руки наносят короткие удары между лопатками, затем осматривают полость рта. При отсутствии эффекта - интубация. Инородное тело бронхов - аускультативно можно услышать хлопающий или прерывистый шум, обусловленный баллотированием инородного тела. Госпитализация - в возвышенном головном положении. Инородное тело полости носа - попытка удаления не показана! Направлять к ЛОР-врачу-cito! 3.Синдром напряжения в грудной полости. Этот синдром включает в себя быструю декомпенсацию дыхания и кровообращения, возникающих в следствии сдавления легкого и смещения средостения из-за скопления жидкости или воздуха в плевральной полости. При острой форме синдрома напряжения ребенок внезапно бледнеет, появляются холодный липкий пот, затрудненное дыхание, нарастает цианоз, пульс слабый, нитевидный, могут наблюдаться судороги, затем кома. Грудная клетка на стороне поражения отстает в акте дыхания. При перкуссии над легкими тимпанический звук, при пневмотороксе - приглушение. При выслушивании дыхание на больной стороне проводится. Лечение: -кислород -срочная госпитализация в хирургический стационар, транспортировка с возвышенным головным концом. Немедленная помощь нужна детям с напряженным «клапанным» пнопневмотороксом. ТЕХНИКА ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ. При тяжелых состояниях в положении полулежа. При необходимости удалить воздух пунктируют в третьем - четвертом межреберье по передней или средней подмышечной линии. Если удаляют жидкость - в шестом - седьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра иглой для плевральной пункции с надетой на резинку шприцем. Глубина пункции зависит от толщины грудной стенки, которая обычно не более 2-3 см. Прокол плевральной полости ощущается по внезапному прекращению сопротивления продвижению иглы. При клапанном пневмотороксе дополнительным признаком является «симптом шприца»: воздух, скопившийся в полости плевры, выталкивает поршень шприца или совершает движения, синхронные с дыханием больного. Появление кашля, кровянистого пенистого содержимого в шприце требует прекращения пункции. При извлечении иглы кожу вокруг прокола сжимают пальцами и затем обрабатывают клеолом. Клапанный пневмоторокс с положительным симптомом шприца является показанием для оставления открытым наружного конца иглы при плевральной пункции, во время транспортировки проводят пассивную аспирацию плеврального содержимого по методу Бюлау (к резинке иглы через стеклянный проходник подсоединяют длинную резиновую трубку и клапан, сделанный из отрезанного пальца перчатки, что дает возможность проводить реанимационные мероприятия без опасности нарастания пневмоторокса. 4.Острая обструкция верхних дыхательных путей. Острая обструкция верхних дыхательных путей, приводящая к сужению гортани, сама частая причина ОДН. Морфо-функциональной основой стенозирующего ларинготрахеита является отек слизистой оболочки гортани на фоне узких дыхательных путей ребенка, рыхлости клетчатки, подсвязочного пространства, рефлекторного спазма и слабости дыхательных мышц. К этому присоединяется обструкция просвета гортани или трахеи слизью, воспалительным экссудатом и корками. Особую опасность представляет воспаление при дифтерии. При клинической картине стеноза 1 степени родители в присутствии врача делают горячие ванны с постепенным повышением температуры от 36оС до 43оС; затем укутывают ребенка, дают щелочное питье. Одновременно, если температура тела превышает 38,8оС, вводится парацетамол per os или в\м литические смеси. Желательно обильное питье теплого щелочного раствора (боржоми). При отсутствии эффекта внутримышечно вводят адреналин. Механизм действия адреналина в этих случаях неизвестен, но, возможно, он обусловлен местным спазмом сосудов и временным уменьшением локального отека. В госпитальных условиях рекомендуют использовать очищенный (рацемичесий) адреналин - 2,25% раствор, разведенный 1:6 или 1:8 водой или изотоническим раствором натрия хлорида соответственно, в виде аэрозоля. Эту процедуру при необходимости повторяют с минимальным интервалом в 30 мин. При стенозе II степени сохраняют свое значение оксигено- и отвлекающая терапия. К адреналину обязательно добавляют преднизолон (2 мг\кг). Все препараты вводят внутривенно. Стеноз III степени требует той же медикаментозной терапии, что и II степени. Одновременно нужно решить вопрос о необходимости интубации трахеи. Ее проводят в тех случаях, когда лечение и активная санация рта и глотки не дают эффекта. При стенозе IV степени показана немедленная интубация трахеи. Следует учитывать, что для этой цели могут понадобиться эндотрахеальные трубки на 1-3 размера меньше возрастных. Сразу после интубации трахеи необходимо провести санацию дыхательных путей и оценить характер слизи. Тактика при острых ларинготрахеитах и отеках гортани всегда однозначна - обязательна экстренная госпитализация. Детей с I-II степенями стеноза следует транспортировать в положении сидя. Больному с эндотрахеальной трубкой придают возвышенное положение, обязательна оксигенотерапия. Дифференциальная диагностика форм ОСЛТ представлена в алгоритме (см. приложение). Она имеет принципиальное значение, так как от этого зависят подходы к назначению кортикостероидов, антибактериальной и инфузионной терапии. Форма также определяет различие в выборе метода поддержания свободной проходимости дыхательных путей, включающем тактику аэрозольной терапии, показания к прямой ларингоскопии и проделанной назотрахеальной интубации. Прямую ларингоскопию при II-III степенях проводят на фоне седатации внутривенно седуксеном (0,3-0,5 мг\кг) или оксибутиратом натрия (100 мг\кг). Оценивают характер воспалительного процесса и при необходимости удаляют фиброзные корки и вновь оценивают степень стеноза. Стеноз II степени после прямой ларингоскопии не требует интубации трахеи. Прогрессирующий стеноз III степени ведут на фоне продленной интубации трахеи. При стенозе IV степени необходима немедленная интубация без предварительной прямой ларингоскопии. 5.Синдром острой бронхиальной обструкции (СОБО). Заболевание более свойственно детям первого полугодия, реже второго полугодия жизни. Основной синдром - острая дыхательная недостаточность. Если она достигает второй степени, заболевание следует считать как минимум среднетяжелым. Явления нейротоксикоза и расстройства микроциркуляции у детей с острым бронхиолитом встречаются реже, чем при тяжелых формах ОРВИ или пневмониях, вероятно, в связи с преобладанием в этиологии вирусной инфекции. Диффузный воспалительный процесс в бронхиолах вызывает синдром обструкции дыхательных путей, обусловленный отеком, инфильтрацией слизистой оболочки бронхиол и гиперсекреции слизи бронхиальными железами. Обилие мелко- и среднепузырчатых хрипов, почти в равной мере выслушиваемых через всю поверхность грудной клетки, в сочетании с механическим типом дыхательной недостаточности (втяжение межреберий) способствуют правильной диагностике. Выбор лечебных мероприятий на догоспитальном этапе зависит от причин СОБО и степени ОДН. При I степени госпитализируются в отделение ОРВИ без подготовки, степень риска транспортировки 3. Степень тяжести ОДН кореллирует со степенью тяжести бронхиальной обструкции. Чем она тяжелее, тем больше в клинической картине преобладают признаки усиленной работы дыхания. Дифференциальный диагноз и лечебно-тактические решения. Дифференциальная диагностика СОБО необходима только у детей до 3 лет. В более старшем возрасте обструкция у подавляющего большинства детей обусловлена приступом бронхиальной астмы. Врач последовательно должен решить две задачи: -соотношение инфекционных и неинфекционных причин в генезе обструкции у ребенка; -каковы степень тяжести дыхательной недостаточности и ее возможная терапия. Для их решения необходимо учитывать возраст больного, наличие или отсутствие признаков ОРВИ, частоту СОБО в анамнезе и срок, прошедший от начала данного заболевания. В зависимости от причин СОБО и преобладающего патофизиологического механизма развития обструкции выбирают его терапию (см. приложение). При эндобронхите основа лечения - активная аэрозольная терапия (щелочные растворы, но не с помощью ультразвукового ингалятора во избежание водной перегрузки), кашлевая гимнастика, отхаркивающие средства. При сердечной недостаточности проводят ее терапию и лечение инфекционного токсикоза. Повторные приступы бронхиолита, когда в патогенезе имеет значение IgE, протекают аналогично приступу бронхиальной астмы. Наибольшие споры в литературе вызывает терапия вирусного бронхиолита. Однако в настоящее время преобладает принцип - только поддерживающая, не агрессивная терапия ребенока с острым бронхиолитом и нарушением дыхания. Отражение этой точки зрения является сведения, обобщенные в таблице 1. Таблица 1. Лечение бронхиолита (по M.Rogers, 1989, с добавлениями)
6.Приступ бронхиальной астмы. Для снятия у больных бронхиальной астмой остро возникших нарушений бронхиальной проходимости используют: 1)2-агонисты короткого действия. 2)Антихолинергические препараты. 3)Теофиллины короткого действия (ксантины). 1)2-агонисты (сальбутамол,фенотерол) бронходилатирующий эффект этих препаратов быстрый, через 5-10 мин; дается максимально 3-4 дозы в течении одного часа через 20 минут, затем 4 раза в сутки. Длительность действия 4-6 часов. Принимать per os эти препараты менее предпочтительно. При тяжелом приступе введение 2-агонистов осуществляется через небулайзер или спейсер для детей всех возрастов. Надо помнить, что бесконтрольное применение этих препаратов или их неправильная дозировка могут сопровождаться выраженными побочными явлениями: тахикардия, артериальная гипертензия, экстрасистолия, головокружение, бессоница, беспокойство, гиперестизии, тремор рук. При имеющейся блокаде 2-адренорецепторов 2-агонисты не должны использоваться. При недостаточной эффективности ингаляционных 2-агонистов в течение одного часа может быть использовано парентеральное введение тербуталина или адреналина (эпинефрина) в средних дозах, действие наступает через 15-20 минут. Самой тяжелой степенью острого приступа является астматический статус, когда ДН не купируется -адреномиметиками. Существенным признаком рефрактерности 2-адренарицепоторов является ведущая роль в генезе приступа неантигенных раздражителей и вирусно-бактериальной инфекции. У большинства больных, перенесших астматический статус, адренореактивность бронхиального дерева восстанавливается по мере купирования удушья. По степени тяжести различают три стадии астматического статуса: I стадия - относительная компенсация. Многократно рецидивирующие в течение суток приступы экспираторного удушья, между которыми сохраняются физикальные признаки синдрома бронхиальной обструкции. Бронхоспазмолитические препараты дают лишь кратковременный эффект, устраняя удушье но не ликвидируя данный синдром. Кашель неэффективен. Ребенок принимает вынужденное сидячее положение. Одышка с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры. При физикальном исследовании в легких на фоне неравномерного, местами ослабленного дыхания выслушивается обилие свистящих и жужжащих хрипов. Лабораторно-дыхательный алкалоз; II стадия - декомпенсация. Удушье становится постоянным, ответа на бронхоспазмолитики нет. В связи с углублением обструкции дыхание в легких «мозаичное» или резко ослаблено («немое» легкое), уменьшается количество хрипов, резко нарастает эмфизема. Появляются признаки экстракардиальной тампонады - уменьшение систолического и пульсового АД. Признаки недостаточности кровообращения. У ребенка гипоксическое возбуждение, цианоз. Лабораторно: гиперкапния, смешанный апидоз, гемоконцентрация; III стадия - гипоксическая кома. На фоне нарастающей легочно-сердечной недостаточности развивается гипоксия мозга, нарушается, затем утрачивается сознание, могут возникнуть судороги. В этот период, как правило, выявляют декомпенсированный ацидоз. Характер приступа и его лечение помогает выбрать дифференциально-диагностический алгоритм (см. приложение). Выбор лечебно-тактических мероприятий. С учетом сведений об этиологии заболевания и в частности причин конкретного приступа проводят мероприятия по ограничению контакта больного с «виноватыми» аллергенами (проветривают комнату, из постели ребенка удаляют изделия, содержащие перья и пух, ограничивают поступление пыльцевых аллергенов,увлажнив воздух). Если приступ спровоцирован приемом непереносимого пищевого продукта, то больному ставят очистительную клизму, внутрь дают обвалакивающие и адсорбирующие средства (альмагель, холестерамин). Лечение приступа бронхиальной астмы и астматического статуса состоит из трех основных компонентов: медикаментозного купирования бронхоспазма, санации трахеобронхиального дерева и лечения дыхательной недостаточности. Соотношение этих компонентов и их содержание определяются патогенезом приступа и степенью его тяжести. Лекарственные препараты, обеспечивающие расслабление гладких мышц бронхов, могут быть объединены в три основные группы (табл.2): -адреномиметики, воздействующие через рецепторный аппарат бронхов; метилксантины, непосредственно расслабляющие гладкую мускулатуру бронхов, влияя через систему циклических нуклеотидов; кортикостероиды (преднизолон). Выбор того или иного препарата зависит от тяжести приступа и от наличия или отсутствия у ребенка признаков блокады -адренорецепторов. При остром типичном приступе, характерном для атопической бронхиальной астмы, наиболее эффективны -адреномиметики. В настоящее время аэрозольные формы 2-агонистов вытеснили адреналин из препаратов первого назначения при терапии острых приступов астмы. Нетяжелые приступы нередко удается купировать у детей старше трех лет введением двух ингаляционных доз патентованного селективного 2-адреномиметика (алупент, астмопент, сальбутамол и др.), а у детей раннего возраста принудительные ингаляции тех же препаратов. При затянувшемся статусе препаратом выбора является эуфиллин. Госпитализация в ОРИТ. Таблица 2. Препараты для лечения приступа бронхиальной астмы
|
Похожие:
 |
Методическая разработка к практическому занятию для студентов по... Содержание работы врача дошкольно – школьного отделения детской поликлиники |
 |
Методическая разработка к практическому занятию для студентов по... Актуальность темы. Оздоровление детей, является важнейшей государственной задачей, поскольку истоки большинства заболеваний взрослых... |
|
Методическая разработка к практическому занятию для студентов по... Тема 10. Болезни органов пищеварения. Болезни органов мочевыделения. Ранняя диагностика, диспансеризация, реабилитация, профилактика... |
|
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Содержание работы врача дошкольно-школьного отделения детской поликлиники |
|
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Содержание профилактической работы врача педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому |
|
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Содержание профилактической работы врача – педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому |
|
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Содержание профилактической работы врача педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому |
|
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Содержание профилактической работы врача педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому |
|
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Содержание профилактической работы врача – педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому |
|
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Тема 22. Диагностика, первая врачебная помощь, тактика педиатра при синдроме острой дыхательной недостаточности у детей |
|
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Тема Система диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими острые заболевания и детьми с хроническими заболеваниями. Медицинская... |
|
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Тема 23. Диагностика, первая врачебная помощь, тактика педиатра при синдроме острой сердечной, сосудистой недостаточности и нарушения... |
|
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Актуальность темы. Оздоровление детей, является важнейшей государственной задачей, поскольку истоки большинства заболеваний взрослых... |
|
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Кроме того, орз, а тем более повторные, формируют хроническую патологию лор органов, способствуют развитию аллергии, снижают иммунитет,... |
|
Методическая разработка к практическому занятию по учебной дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
Методическая разработка к практическому занятию по учебной дисциплине... Занятие №1: Химическая разведка и контроль: задачи, организация и порядок проведения. Методы обнаружения и способы определения токсичных... |