«Клинико-морфологические особенности лечения операбельного рака молочной железы у пожилых (>65) лет женщин»

3 степень - пациенты, нуждающиеся в постоянной посторонней помощи, отягощенные тремя и более значимыми сопутствующими заболеваниями, или имеющие хотя бы один гериатрический синдром (делирий, депрессия, деменция, остеопороз, частые падения, недержание, неряшливость, когнитивные расстройства и т.д.). р=0.04 Рисунок 3.25 Общая выживаемость гормончувствительных опухолей с учетом степени коморбидности С учетом сравнительной оценки с помощью adjuvantonline.com больные разделены на гормончувствительную и гормонотрицательную группу. При анализе гормончувствительных опухолей первой степени коморбидности в группе больных 65-70 лет 10-летняя выживаемость отмечалась в 42,9% случаев, в группе 70-75лет- 39,8%, в группе старше 75 лет - в 23,8% (р=0.2). При второй степени коморбидности - 33,1%, 28,4% и 26,3%, соответственно (р=0.01). При 3 степени коморбидности - 23,8%, 18% и 17%, соответственно (р=0.04). Рисунок 3.26 Общая сравнительная оценка 10 летней выживаемости гормончувствительных опухолей рассчитанная с помощью adjuvantonline.com Данные adjuvantonline.com предполагаемой оценки продолжительности жизни распределились следующим образом: в группе 65-70 лет ожидается не менее 45% выживших более 10 лет при 1 степени коморбидности, 39% при второй и 27% при 3 степени. В группе 70-75 лет-41%, 35% и 22%, соответственно. В группе старше 75 лет -40%, 29% и 19%, соответственно. Достигнутая разница между полученной и ожидаемой продолжительностью жизни не превысила 5%.(р<0.5) р=0.9 Рисунок 3.28 Общая выживаемость гормонотрицательных опухолей с учетом степени коморбидности При анализе гормонотрицательных опухолей статистически достоверных результатов получить не удалось, однако при анализе данных adjuvantonline.com сохраняется подобная тенденция (рис 3.29) . Рис 3.29 Общая сравнительная оценка 10 летней выживаемости гормонотрицательных опухолей рассчитанная с помощью adjuvantonline.com р=0,007 3.30 Общая 10 летняя выживаемость пожилых больных с учетом степени коморбидности Так же была проанализированы общая выживаемость вне зависимости от биологического подтипа для сравнения гериатрической оценки данной в нашей работе с вебкалькулятором www.eprognosis.org. В группе 65-70 лет при 1 степени коморбидности общая 10летняя выживаемость достигла 38%, при второй степени 36,1%, и при третьей степени- 30,2% (р=0.3). В группе 70-75 лет при первой степени-35%, при второй степени коморбидности -27,5% и 21%, соответственно при третьей (р=0.8). В группе больных старше 75 лет при анализе не получено достоверно значимых статистических величин. Рис 3.31 Общая оценка 10 летней выживаемости рассчитанная с помощью www.eprognosis.org Показатели предполагаемой 10-летней выживаемости полученные с помощью он-лайн программы www.eprognosis.org, распределились следующим образом: в группе 65-70 лет при первой степени коморбидности - 37%,при второй - 30% и 26% при третьей степени коморбидности. В группе 70-75лет - 34%,28% и 21%, соответственно. В группе старше 75лет - 32%,27% и 18%. Сравнительная характеристика показала схожую картину предполагаемой и продолжительностью жизни. Указанные результаты позволяют рекомендовать использование веб-калькуляторов, оценивающих предполагаемую продолжительность жизни при принятии решения о тактике лечения, т.к. разница между оцениваемой и реальной продолжительностью жизни составила не более 10%(р<0.5). Заключение Отсутствие четких критериев отбора при назначении системного лечения пожилым больным заставляет врачей ориентироваться на собственный опыт и немногочисленные данные международных исследований. В исследовании представлены и проанализированы отдаленные и непосредственные результаты как неоадьювантного так и адьювантного лечения с учетом различных биологических подтипов РМЖ. Проанализирована и дана сравнительная оценка результатов лечения больных отделения опухолей молочной железы. В настоящее время не существует единых стандартных критериев стратификации пожилых онкологических больных для химиотерапии. Оценочные шкалы, применяемые в гериатрии, не применимы для онкологических больных, а оценка функционального состояния больного, применяемая в онкологии, не учитывают возрастные изменения. Высокая коморбидность, как и функциональный статус, пожилого больного являются независимым неблагоприятным прогностическим маркером, негативно влияющим на общее состояние и продолжительность жизни. Наиболее значимыми сопутствующими заболеваниями являются: коронарная болезнь сердца, сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, почечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, сахарный диабет, артриты, анемии. Во всех биологических подтипах в исследовании отмечено благоприятное течение заболевания. Однако это не должно являться причиной отказа для системного лечения в случае необходимости. При анализе общей и безсобытийной выживаемости наиболее благоприятные показатели течения были при Люминальном А подтипе, что подтверждено международными данными. Отмечен хороший ответ на неоадьювантную химиотерапию, о пользе которой для общей и безсобытийной выживаемости для этого Люминального подтипа сложно оценить исходя из небольшой группой пациентов получивших это вариант лечения. Включение адьювантной химиотерапии не влияет на улучшение общей продолжительности жизни, и оказывает негативный токсический эффект на пожилых больных. В случае Люминального В Her2 отрицательного подтипа последовательное назначение химиотерапии и последующая длительная гормонотерапия в сравнении с только гормонотерапией или же только химиотерапией достоверно положительно влияет на продолжительность жизни. Несмотря на описываемую благоприятную картину течения РМЖ в данной когорте больных Her2 положительные подтипы продемонстрировали самую низкую общую, безрецидивную выживаемость. Что обусловлено в большинстве случаев отсутствием таргетной терапии. Подобные результаты получены и при трижды негативном РМЖ, что как показано в работе объясняется отказом от адьювантной терапии у пожилых. Хирургическое вмешательство остается одним из основных методов лечения, а в некоторых случаях единственным. Включение лучевой терапии в лечение РМЖ у пожилых носит стандартные показания и не отличается от таковых у молодых больных. Прогноз РМЖ в ежедневной клинической практике основывается на индивидуальных особенностях: размер опухолевого образования, вовлечение в процесс лимфоузлов, кожи, грудной мышцы, наличие или отсутствие отдалённых метастазов, набор факторов входящих в клиническую классификации по системе TNM, что в итоге отражается в формировании стадии заболевания, которая в итоге определяет лечебную тактику. Однако в рамках каждой стадии РМЖ течение болезни оказывается чрезвычайно неоднородным по темпу роста опухоли, по её склонности к метастазированию и по чувствительности к нео- и адьювантному лечению, даже без привязки к возрасту больной. С этим и связаны попытки разработок инструментов прогноза, способных осветить различные особенности каждой опухоли. Выводы 1. При изучении эффективности послеоперационной лучевой терапии после органосохраняющих операций, независимо от возраста, лучшие результаты наблюдались в группе получивших послеоперационную лучевую терапию (5-летняя выживаемость составила 91,2% в сравнении с 80,1% без лучевой терапии) (р=0.002) . 2. Последовательное сочетание химиотерапии и гормонотерапии в лечении Люминального В подтипа у пожилых достоверно улучшает показатели общей выживаемости (при анализе 10 летней общей выживаемости 68% против только гормонотерапии 41% р=0.05) 3. При лечении гормонотрицательных биологических подтипов антрациклин-содержащие и без-антрацилиновые (CMF) схемы химиотерапии демонстрируют схожие показатели при анализе 5-летней выживаемости, однако 10-летняя общая выживаемость выше в группах получивших антрациклины -58,2% против 12% (р=0.008). 4. У больных с гиперэкспрессией Her2neu отмечается явная тенденция к ухудшению показателей 5-летней и 10-летней выживаемости по сравнению с больными, у которых экспрессия Her2neu отсутствовала (73,4% против 82,3% и 0%, против58,6% (р=0,05)). 5. Выбор лечебной тактики не должен отличаться от более молодых больных, у пожилых как с 1 степенью коморбидности, так и со 2й степенью, и должно быть подобрано с учетом общего статуса (средняя 5-летняя выживаемость достигает более 80% (р>0.5)). 6. При 3 степени коморбидности надо рассмотреть возможность монохимиотерапии в случае гормонотрицательных опухолей, в случае гормончувствительных то назначение гормонотерапии должно быть рекомендовано во всех случаях кроме тех кто имеет прямые противопоказания (средняя 5-летняя выживаемость выше 50%) (р>0.5). 7. При принятии решения о тактике лечения, представляется возможным использование веб-калькуляторов для оценки предположительной выгоды от того или  иного вида лечения. Практические рекомендации Выявляемость РМЖ у пожилых напрямую зависит от коморбидности, снижении функциональной активности больных, а так же отсутствие онкологической настороженности врачей общей лечебной сети и, как следствие, неполное клиническое и инструментальное (маммография, УЗИ, биопсия). Клиницисты должны ответственно подходить к осмотру и обследованию молочных желез в любых возрастных категориях. В сомнительных случаях пожилой возраст не должен является противопоказанием к выполнению любого вида биопсии (пункционное + цитологическое исследование, трепан-биопсия, при необходимости эксцизионная биопсия с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием (ИГХ), определяющие последующую стратегию и тактику лечения этих больных). Для течения РМЖ в пожилом возрасте характерен низкий уровень толерантности организма к цитостатикам. В следствии адекватная оценка общего состояния способствует выработке оптимальной лечебной тактики с учетом индивидуальных особенностей пожилого больного. Выбор оптимальных лечебных режимов, адаптация доз вводимых препаратов в соответствии с физиологическими особенностями организма, использование всего арсенала средств сопроводительной терапии является залогом эффективности и безопасности лечения РМЖ. Выбор лечебной тактики у пожилых должен основываться не на хронологическом, а на биологическом возрасте, более точно отражающем индивидуальные особенности пациента.  Список используемой литературы Аксель Е.М., Горбачева И.А. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них в Москве и Санкт-Петербурге. С. 120. 2010 г. Аксель Е.М. Злокачественные новообразования молочной железы: состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность. // Маммология. - 2006. - №1.- c.9. Бернштейн Л.М. Рак гормонзависимых тканей в системе основных неинфекционных заболеваний человеа.// СПб. «Эскулап». – 2009.-179с. Божок А.А., Оптимизация лечения раннего и местно-распространенного рака молочной железы. Автореф.дис д-ра мед.наук. - СПб.2005 Божок А.А, Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В. и др. Прогностические и предсказывающие факторы при раке молочной железы. // Вопросы онкологии. - 2005. - № 4. - 434-443 c. Ганьшина И.П. Применение Герцептина в неоадъювантном и адъювантном лечении больных раком молочной железы с гиперэкспрессией HER2. // Фарматека. Спецвыпуск АSСО-2007, 13-17c. Гарин А.М., Барин И.С. Десять наиболее распространенных злокачественных опухолей. // Москва. Макс-Пресс. – 2010. – 380с. Герштейн Е.С., Бассалык Л.С., Летягин В.П. Клиническое значение исследования рецепторов эпидермального фактора роста при раке молочной железы. // Вопр.онкол, 1994. – Т.40 (7-12). - 266-275 c. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странанх СНГ в 2007 г.- Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 20, №3 (прил. 1), 2009.- 57с. Двойрин В.В., Клименков А.А. Методика контролируемых клинических исспытаний. – М., 1985. – 144 с. Завалишина Л.Э., Франк Г.А. Морфологическое исследование HER2 статуса. Методика и атлас. // М.Media Medica. – 2006. - 98 с. Имянитов Е.Н. Молекулярная диагностика в онкологии.//Вопросы онкологии, 2012.-N 2.-С.153-163. Библ. 63 назв. Иванов О.А., Сухарев А.Е., Старинский В.В., Егоров С.Н. Метод обработки базы данных онкологических больных (выживаемости). Методически рекомендации. – М.,1997, - 23с. Корман Д.Б. Основы противоопухолевой химиотерапии. – Москва, 2006г. - 503 с. Летягин В.П. Актуальные вопросы лечения первичного рака молочной железы. // Маммология. - 1992. - №1. - 52-56 с. Летягин В.П., Высоцкая И.В., Погодина Е.М., Иванов В.М., Буденок Ю.В., Новохацкая В.В. Лечение рака молочной железы у больных пожилого и старческого возраста. // Клиническая геронтология, 2005- № 6. 42-50с. Мерабишвили В.М. Выживаемость онкологических больных. Выпуск второй. Часть 1. // СПб. – 2011. – 350 с. Мерабишвили В.М. Онкологическая статистика. Руководство для врачей. Часть II. – СПб. – 2011. – 248 с. Мерабишвили В.М. Наблюдаемая и относительная выживаемость онкологических больных (популяционное исследование) Российский онкологический журнал, 2012.-N 3.-С.25-29. Библ. 17 назв. Моисеенко В.М. Клиническое значение прогностических факторов при раке молочной железы //Новое в терапии рака молочной железы. – Под редакцией Переводчиковой Н.И. – М. – 1998. – с. 25-31. Переводчикова Н.И. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. //Практическая медицина. Москва/ - 2011. – 512с. Пожарисский К.М., Леенман Е.Е. Прогностическое и предсказывающее значение иммуногистохимических маркёров при онкологических заболеваниях. // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ.- Минск. - 2004. - с. 113-116. Портной С.М., Лактионов К.П., Барканов А.И и др. Эффективность органосохраняющих операций при раке молочной железы T1-2N0М0. // Вопр. Онкологии. - 1998. – т. 4. – с. 439-442. Семиглазов В.Ф, Семиглазов В.В. Скрининг рака молочной железы. – СПб, 2010. – 12с. Семиглазов В.В., Топузов Э.Э. Рак молочной железы / Под ред. Семиглазова В.Ф. – М.: Медпрессинформ. 2009. – 172 c. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Рак молочной железы у пожилых женщин Клиническая геронтология, 2003.-N 8.-С.51-68 Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В. Рак молочной железы. Биология, местное и системное лечение. – М.: СИМК, - 2014. – 298-341 с. Семиглазов В.Ф., Веснин А.Г., Моисеенко В.М. Минимальный рак молочной железы (профилактика, выявление, лечение). – СПб: Гиппократ, 1992. – 240 с. Семиглазов В.Ф., Орлов А.А. Современная неоадъювантная и адъювантная химио- и гормонотерапия рака молочной железы. (Пособие для врачей). // Спб. - 1998. – с. 24. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Дашян Г., Семиглазова Т., Манихас А. Стратегия лечения рака молочной железы, основанная на выделении биологических подтипов. // Врач. - 2011. - № 12. - с.28-34. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Дашян Г.А. Обоснование показаний к различным видам терапии ранних стадий рака молочной железы (по материалам Сан-Галлена, 2009). Москва. - 2009. - с. 62. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Клетсель А.Е. Неоадъювантное и адъювантное лечение рака молочной железы. – М.: Медицинское информационное агентство, 2008. – 287 c. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Манихас А.Г. Рак молочной железы. Химиотерапия и таргетная терапия. – М.: «Медпресс-информ», 2012. – 360 с. Семиглазов В.Ф. Новые подходы к лечению рака молочной железы. // Вопросы онкологии 2013.-N 3.-С.288-291. Стенина М.Б. Трастузумаб в лечении рака молочной железы: от теории к практике. // Русский медицинский журнал. - 2006. - №14 - с. 1028-1031. Топузов Э.Э. Пути оптимизации хирургического, комбинированного лечения рака молочной железы. // Автореф. Дис.док.мед.наук. – 2004.- 43с. Храмцов А.И. Определение базовых прогностических маркеров рака молочной железы с использованием технологии тканевых матриц: автореф.дис.канд.мед. наук.-СПб., 2011.-22с. Чиссов В.И., В.В. Старинский, Г.В. Петрова. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году.- М., 2010. – 196 с. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. – СПб.: ВМедА, 2002. – 266 с. Яковлев А.Ю., Кадырова И.О., Цибульский В.М., Ржонсницкая Л.П. Автоматизированный непараметрический анализ данных о выживаемости онкологических больных. – Л. 1985-10с. American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2001. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2001. Administration on Aging, US Department of Health and Human Services: A profile of older Americans: 2007.  http://www.aoa.gov/AoAroot/Aging_Statistics/Profile/2007/docs/2007profile.pdf Anderson BO et al.  2008 . Guideline implementation for breast healthcare in low-income and middle-income countries: overview of the Breast Health Global Initiative Global Summit 2007.

Похожие:

	«Клинико-морфологические особенности и лечение операбельного рака... «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации		«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после... Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения...
	«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после... Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения...		Особенности клиники и подходов к лечению тревожно-депрессивных расстройств... Работа выполнена в гоу впо «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению...
	Роль тиреоидной патологии в развитии дисгормональных заболеваний молочной железы На основе данных отечественной и зарубежной литературы приведены итоги изучения возможных связей между функциональным состоянием...		Диагностика и лечение рака молочной железы у мужчин Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения...
	Диагностика и лечение билатерального рака молочной железы Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения...		Выпускная квалификационная работа На тему: «Клинико-морфологические особенности нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта в Санкт-Петербурге»
	Травмы груди могут привести к развитию рака молочной железы Именно такие грубые физические воздействия провидят к развитию онкологической патологии, особенно в тех случаях, когда на лицо осложненное...		R14100210 Способ получения антитела, специфически связывающего домен... Изобретение относится к биотехнологии, генной инженерии и медицине и может быть использовано для создания растений – суперпродуцентов...
	Рак молочной железы (рмж) занимает первое место в структуре онкологической... Рмж занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости женщин, а статистические данные свидетельствуют о неуклонном,...		Рак молочной железы (рмж) занимает первое место в структуре онкологической... Рмж занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости женщин, а статистические данные свидетельствуют о неуклонном,...
	Клинико-морфологические особенности и предикторы неблагоприятного... Бота выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный...		Влияние спорта на психологические особенности мужчин и женщин На основе проведенных исследований отмечается, что занятия спортом способствуют изменению личности, как мужчин, так и женщин. В наибольшей...
	Лечения раковых опухолей жкт, легких, головного мозга, печени, гортани,... Библиотечка Международной газеты-целительницы «Бабушка (Рецепты от 100 бед)». Зарегистрирована Государственным комитетом телевидения...		В. А. Солодкий Лечение рака предстательной железы Анамнез заболевания и физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование