«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии»


Скачать 1.01 Mb.
Название «Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии»
страница 1/9
Тип Автореферат
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Автореферат
  1   2   3   4   5   6   7   8   9
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской  Федерации
на правах рукописи

Петренко Олег Леонидович

«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии»
Специальность -14.01.12-онкология
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН,

доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Семиглазов


Санкт-Петербург

2015

Содержание

Введение 3

Глава 1. Обзор литературы 5

Глава 2. Материалы и методы 33

Глава 3. Результаты 48

Заключение 78

Выводы 86

Практические рекомендации 88

Список литературы 90

Введение.

Рак молочной железы (РМЖ) это наиболее часто встречающееся онкологическое заболевание у женщин. В структуре онкологической заболеваемости в России РМЖ занимает первое место.


Благодаря более широкому применения маммографии и ультразвукового обследования несколько увеличивается удельный вес относительно ранних стадий РМЖ подвергающихся лечению. Вместе с тем число пациентов с местно распространенными опухолями ( IIB, IIIA стадий.) молочных желез, подвергающихся неоадъювантной терапии с последующим хирургическим этапом лечения остается значимым ( около 35 % по В.М. Мерабишвили, 2012г.).

Несмотря на большой арсенал современных противоопухолевых препаратов и совершенство хирургической техники возникают рецидивы опухолей молочной железы, что крайне негативно влияет на ближайшие и отдаленные результаты лечения РМЖ.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных РМЖ с помощью неоадъювантной системной терапии и адекватного хирургического вмешательства.

Задачи исследования

  1. Проанализировать частоту «перехода» неоперабельных опухолей (особенно IIIВ стадии) в операбельные, в том числе частоту органосохраняющих вмешательств после неоадъювантной системной терапии

  2. С помощью иммуногистохимического анализа уровня экспрессии рецепторов стероидных гормонов (ER/PR), HER2, анализа гистологической степени злокачественности (G) определить биологические подтипы РМЖ.

  3. Определить влияние неоадъювантной химиотерапии, гормонотерапии и таргетной терапии на величину клинического ответа опухоли и частоту полного патоморфологического регресса опухоли.

  4. Изучить частоту возникновения местных рецидивов после неоадъювантной системной терапии при местнопространённом РМЖ в зависимости от объема операции, величины клинического ответа и степени патоморфологического ответа на лечение.

  5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения, включая показатели безрецидивной и общей выживаемости в зависимости от биологического подтипа РМЖ и проведенного неоадъювантного лечения.

  6. Провести ретроспективный анализ, ранее проведенных в институте рандомизированых клинических испытаний неоадъювантной эндокринотерапии при ER-позитивном РМЖ и комбинированной химиотерапии и таргетной (анти-HER2) терапии при HER2-позитивном РМЖ с учетом биологических подтипов РМЖ.


Научная новизна
В работе проанализированы данные первого в Российской Федерации канцер-регистра, располагающего базой данных более чем на 5000 больных РМЖ, прослеженных с 2000 года. В соответствии с основной целью работы из базы данных получена информация на 753 больных РМЖ (IIB-IIIB клинических стадий), получавших неоадъювантную (предоперационную) терапию с последующим хирургическим лечением (радикальная мастэктомия или органосохраняющая операция) в одном учреждении (НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова) с периодом наблюдения 2х до 10-ти и более лет. Проведена оценка эффективности применения неоадъювантной химиотерапии, эндокринотерапии и таргетного лечения. Изучены основополагающие клинические, патоморфологические и биологические факторы (HER2, ER/PR, гистологическая степень злокачественности), определяющие биологическую принадлежность опухоли: люминальный А и В, HER2-позитивный, трижды негативный РМЖ. Впервые в клинической онкологии проведено прямое сравнение эффективности неоадъювантной эндокринотерапии и химиотерапии с учетом биологических подтипов РМЖ.
Практическая значимость

Адекватное планирование предоперационной (неоадъювантоной) системной терапии с учетом не только стадии и возраста пациента, но и биологических особенностей заболевания (иммуногистохимические подтипы) позволит улучшить качество и отдаленные результаты как местного (хирургического и лучевого) так и последующего адъювантного лечения РМЖ.
Реализация результатов работы

Результаты работы используются в практической и научно-исследовательской работе ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, и в Санкт-Петрбургском ГУЗ Городском клиническом онкологическом диспансере.
Положения, выносимые на защиту

  1. У пациентов с местно-распространенным РМЖ проведение неоадъювантной химиотерапии, включавшей антрациклины, и/или таксаны приводит к снижению клинической стадии и выполнению хирургического этапа лечения. Эндокринотерапия у постменопаузальных пациентов с ER+/PR+ опухолями приводит к снижению клинической стадии и выполнению хирургического этапа лечения.

  2. Реже всего местный рецидив после неоадъювантной системной терапии и хирургического вмешательства возникает при люминальном А и люминальном В HER2-негативном подтипах РМЖ .

  3. У пациентов, подвергшихся органосохраняющему лечению после неоадъювантной химиотерапии возникновение местно-региональных рецидивов было связано с рядом патоморфологических признаков: хирургические края резекции менее 5 мм, мультицентричность, наличие дуктальной карциномы in situ (DCIS) или внутрипротокового компонента (EIC).

  4. Больные, достигшие полного клинического (pCR) ответа на неоадъювантную химиотерапию в основном подверглись органосохраняющему лечению с относительно редкими случаями возникновения местных рецидивов.

  5. При достижении полного патоморфологического регресса после неоадъювантной химиотерапии местный рецидив выявлен у минимального числа пациентов, подвергавшихся органосохраняющему лечению.

  6. При частичном патоморфологическом регрессе (III-IV по Miller-Payne) наиболее высокая частота местных рецидивов наблюдалась после органосохраняющего лечения, особенно при трижды-негативном и HER2-позитивном РМЖ.

  7. Выявлена явная тенденция к более высокой частоте объективных клинических ответов и выполнение органосохраняющих операций у пациентов с люминальным А РМЖ, получавших неоадъювантную эндокринотерапию ингибиторами ароматазы в сравнении с группой пациентов, получавших химиотерапию таксанами и антрациклинами.

  8. У пациентов с HER2-позитивным РМЖ безотносительно объема операции наблюдается улучшение 5-летней безрецидивной выживаемости в группах получавших антрациклин-таксан-содержащую неоадъювантную химиотерапию в комбинации с анти HER2 терапию.


Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа изложена на 108 страницах машинописного текста, включает 24 таблицу и 17 рисунков. Список литературы состоит из 146 источников, в том числе 41 отечественных и 105 иностранных авторов.

Глава 1

Обзор литературы

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости женщин, являясь наиболее частой причиной смерти (Давыдов М.И., Аксель С.М., 2009; Мерабишвили В.М., 2009). Среди всех злокачественных новообразований у женщин РМЖ составил в 2009 году 20,1% ( Давыдов М.И., Аксель С.М., 2009).

В настоящее время в России ежегодно регистрируется более 60000 новых случаев рака молочной железы и более 23000 смертей при этом ранние стадии РМЖ (I-II) выявляется у 62,1% заболевших. Следует отметить, что за последние 10 лет удельный вес ранних стадий рака молочной железы в России возрос на 10%, увеличилось число больных раком молочной железы, выявленных на профилактических осмотрах (с 14,9 до 21,9%). [Мерабишвили В.М. 2012г ]В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируется более 2000 новых случаев РМЖ. В 2002-2005 гг. I стадия РМЖ выявлена у 12,2% заболевших, II стадий у 46,8% (Мерабишвили В.М, 2008г). Выявление заболевания на ранних стадиях и своевременно начатое лечение, несомненно, улучшают прогноз заболевания. Вместе с тем, число пациентов с местно распространенными опухолями ( IIB, IIIA стадий.) молочных желез остается значимым. [около 35 % В.М. Мерабишвили , 2012г.]

Несмотря на большой арсенал современных противоопухолевых препаратов и совершенство хирургической техники у многих пациентов возникают местные рецидивы опухолей молочной железы, что крайне негативно влияет на отдаленные результаты лечения РМЖ.

В случаях «снижения стадии» опухоли после неоадъювантной терапии хирургическое удаление опухоли, органосохраняющая операция или радикальная мастэктомия с удалением регионарных лимфатических узлов является одним из основных компонентов лечения местно-распространенного (IIB, IIIA) РМЖ. Лечение РМЖ может быть названо радикальным только в том случае, если произведено адекватное хирургическое вмешательство в соответствии индивидуальным особенностям местно-регионарного роста и распространения процесса. По существу, вся история развития хирургического лечения РМЖ отражает поиски оптимальных объемов оперативного вмешательства, которое определялось уровнем знаний и господствующих представлений о заболевании.

На протяжении 70 лет операция Холстеда считалась стандартом хирургического лечения РМЖ. С 1948 года начинаются разработки новых оперативных, в частности модифицированных радикальных операций по Пейти и Дайсону с сохранением большой грудной мышцы.

После всестороннего анализа клинических испытаний и их результатов стала преобладать тенденция к разработке органосохраняющих операций. Оценить эффективность экономных операций, в частности органосохраняющих, долгое время представляло проблему из-за разнообразия терминологии хирургических вмешательств, значительного числа вариантов лечения, оценки степени распространения опухолевого процесса и недостаточного числа наблюдений у отдельных авторов.

Отход от устоявшейся в течение десятилетий агрессивной хирургической тактики можно объяснить следующими причинами (Баженова А.П. и соавт., 1985; Семиглазов В.Ф. и соавторы., 1992; Mossett C и соавторы., 1988; Amalric R. и соавт., 1989; Debniak B., 1997; Rissanen T., 1998):

1. Увеличением числа больных с ранними стадиями рака молочной железы, благодаря постепенному внедрению маммографического скрининга.

2. Широкое применение послеоперационной лучевой терапии и адъювантного системного лечения.

3. Применением неоадювантной системной терапии, снижающей стадию опухоли до.

В настоящее время проводится исследования по проведению органосохраняющих операций при местно-распространенном РМЖ после неоадъювантной системной химиотерапии.

Предложено клиническое испытание «NO SURGERY» женщины с HER2-положительным, ER-отрицательным раком молочной железы на ранней стадии с очевидным pCR (что демонстрируется многочисленными отрицательными биопсиями области возникновения опухоли) в результате антрациклиновой/таксановой химиотерапии в комбинации с двойной блокадой рецептора HER2 с помощью трастузумаба и лапатиниба, или пертузумаба, будут после рандомизации подвергаться или хирургическому вмешательству или лучевой терапии. Это та подгруппа пациентов, в которой был достоверно спрогнозирован pCR и в которой был достигнут наиболее высокий показатель pCR.

Существует 3 вида органосохраняющих операций на молочной железе: Наиболее радикальной является квадрантэктомия, которая была описана Veronesi и предусматривает удаление квадранта молочной железы вместе с опухолью и подлежащей фасции большой грудной мышцы и лифодисекцией едином блоке. При этой операции удаляют не менее 1/4 или 1/3 молочной железы, отступая до 3,5 см от края опухоли. При локализации опухоли в медиальных отделах молочной железы операция может быть выполнена из двух разрезов кожи на молочной железе и в подмышечной области. Её выполняют с обязательным интрооперационным патоморфологическим исследованием соскобов с краев резекции молочной железы.

Лампэктомия или секторальная резекция. Методика заключается в удалении опухоли и небольшого объема окружающей ткани молочной железы. Секторальная резекция молочной железы наиболее щадящий с точки зрения косметологии метод.

Сегментарная резекция занимает переходное место между квадрантэктомией и лампэктомией. Сегмент молочной железы удаляется до фасции большой грудной мышцы, включая кожу над опухолью, отступя от краев опухоли не менее 10 мм. Эта операция по сравнению с квадрантэктомией дает лучшие косметические результаты. Сегментарная резекция описана Aspegren и является операцией выбора в большинстве Скандинавских стран и Европе, лампэктомия широко используется в северной Америке где в соответствии со стандартами NCCN является обязательным проведение послеоперационной лучевой терапии.

Понятие «онкопластическая хирургия» предложил Werner Audrescht в Германии в 1990-х гг., использование комбинации пластической хирургии и органосохраняющих операций в лечении РМЖ началось еще в 1980-х гг. во Франции (Jean-Yves Petit, Jean-Yves Bobin и Michel Abbes) (Clough K.B. и соавт. 2003). Цель, которую преследует онкопластическая хирургия улучшение косметических результатов органосохраняющих операций с соблюдением абластики и антибластики за счет использования методик редукционной маммопластики, мастопексии и перемещенных аутологичных лоскутов (Clough K.B. и соавт. 2003).

Clough делит онкопластические операции на 2 уровня сложности ( Clough K.B. и соавт. 2010).

Уровень I включает в себя удаление менее 20% объема молочной железы с опухолью и закрытие дефектов мобилизованными лоскутами.

Уровень II включает удаление от 20 до 50% ткани железы и применение техники ротационных лоскутов, редукционной маммопластики перемещенных аутологичных лоскутов.

Преимуществом онкопластического подхода при выполнении органосохраняющих операций является расширение показаний к органосохраняющим операциям при достижении лучших эстетических результатов. Недостатками этого подхода являются большая сложность и длительность операции и связанное с этим увеличение риска осложнений. Тем не менее, по выражению Clough (2010) онкопластическая хирургия — это «третий путь» между стандартными органосохраняющими операциями и мастэктомией.
Реконструкция молочной железы

В 1963 Cronin и Gerow впервые выполнена отсроченная реконструкция молочной железы с использованием эндопротезов, с силиконовым наполнителем (Cronin T.D. и соавт. 1963). В 1971 г., когда Snyderman и Guthrie (Snyderman R.K. и соавт.1971) описали случай одномоментной реконструкции молочной железы.

В 1976 г. Radovan предложил подкожную установку экспандера, в1982 г. (Radovan C. 1982) опубликовал результаты применения своего метода у 68 больных, а так же описал технику установки экспандера.

В 1984 г. Becker описал двух объемный экспандер, внешний просвет которого наполнен силиконовым гелем, а внутренняя часть с изменяемым объемом посредством физиологического раствора. Впервые был предложен одноэтапный способ предсказуемого метода достижения реконструкции молочной железы. Использование методики Беккера исключало второй этап, в ходе которого экспандер заменяли на постоянный имплантат.

Clough (Clough K.B. и соавт. 2001) оценили отдаленные результаты реконструкции молочной железы имплантатами и выявили что большинство реконструкций имплантатами были эстетически удовлетворительными только изначально, но со временем эффект прогрессивно ухудшался. Техника использования экспандеров оказалась не предсказуема. Elliot (Elliott L.F и соавт. 1990) назвал ряд недостатков данного метода, в том числе необходимость в частых посещениях врача, риск дислокации и неотвратимость замены имплантата. В результате реконструкции имплантами молочная становиться круглой, и менее анатомичной по сравнению с реконструированной собственными тканями. Это возобновило интерес к восстановлению молочной железы собственными тканями.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9

Похожие:

«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии» icon «Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после...
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения...
«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии» icon «Клинико-морфологические особенности лечения операбельного рака молочной...
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения...
«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии» icon «Клинико-морфологические особенности и лечение операбельного рака...
«Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии» icon Роль тиреоидной патологии в развитии дисгормональных заболеваний молочной железы
На основе данных отечественной и зарубежной литературы приведены итоги изучения возможных связей между функциональным состоянием...
«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии» icon Диагностика и лечение билатерального рака молочной железы
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения...
«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии» icon Диагностика и лечение рака молочной железы у мужчин
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения...
«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии» icon Травмы груди могут привести к развитию рака молочной железы
Именно такие грубые физические воздействия провидят к развитию онкологической патологии, особенно в тех случаях, когда на лицо осложненное...
«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии» icon Дипломная работа
Современное состояние конъюнктивальной микрофлоры пациентов до и после хирургического лечения катаракты
«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии» icon R14100210 Способ получения антитела, специфически связывающего домен...
Изобретение относится к биотехнологии, генной инженерии и медицине и может быть использовано для создания растений – суперпродуцентов...
«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии» icon Особенности клиники и подходов к лечению тревожно-депрессивных расстройств...
Работа выполнена в гоу впо «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению...
«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии» icon Ультразвуковая микродопплерография и биоимпедансометрия в оценке...
Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический...
«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии» icon Лечения раковых опухолей жкт, легких, головного мозга, печени, гортани,...
Библиотечка Международной газеты-целительницы «Бабушка (Рецепты от 100 бед)». Зарегистрирована Государственным комитетом телевидения...
«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии» icon В. А. Солодкий Лечение рака предстательной железы
Анамнез заболевания и физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование
«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии» icon Роль патологии сосков молочной железы в развитии маститов у коров при машинном доении

«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии» icon Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной...
Тема: Пневмонии атипичные, этиология, особенности клинического течения, особенности лечения
«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии» icon О здоровье и об устранении главной причины болезней глава 1
Это дает возможность лучше понять механизм воздействия радиации на здоровье человека, определить правильную стратегию лечения облучённых,...

Руководство, инструкция по применению




При копировании материала укажите ссылку © 2024
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск