Скачать 1.01 Mb.
|
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации на правах рукописи Петренко Олег Леонидович «Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после неоадъювантной системной терапии» Специальность -14.01.12-онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Семиглазов Санкт-Петербург 2015 Содержание Введение 3 Глава 1. Обзор литературы 5 Глава 2. Материалы и методы 33 Глава 3. Результаты 48 Заключение 78 Выводы 86 Практические рекомендации 88 Список литературы 90 Введение. Рак молочной железы (РМЖ) это наиболее часто встречающееся онкологическое заболевание у женщин. В структуре онкологической заболеваемости в России РМЖ занимает первое место. Благодаря более широкому применения маммографии и ультразвукового обследования несколько увеличивается удельный вес относительно ранних стадий РМЖ подвергающихся лечению. Вместе с тем число пациентов с местно распространенными опухолями ( IIB, IIIA стадий.) молочных желез, подвергающихся неоадъювантной терапии с последующим хирургическим этапом лечения остается значимым ( около 35 % по В.М. Мерабишвили, 2012г.). Несмотря на большой арсенал современных противоопухолевых препаратов и совершенство хирургической техники возникают рецидивы опухолей молочной железы, что крайне негативно влияет на ближайшие и отдаленные результаты лечения РМЖ. Цель исследования Улучшить результаты лечения больных РМЖ с помощью неоадъювантной системной терапии и адекватного хирургического вмешательства. Задачи исследования
Научная новизна В работе проанализированы данные первого в Российской Федерации канцер-регистра, располагающего базой данных более чем на 5000 больных РМЖ, прослеженных с 2000 года. В соответствии с основной целью работы из базы данных получена информация на 753 больных РМЖ (IIB-IIIB клинических стадий), получавших неоадъювантную (предоперационную) терапию с последующим хирургическим лечением (радикальная мастэктомия или органосохраняющая операция) в одном учреждении (НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова) с периодом наблюдения 2х до 10-ти и более лет. Проведена оценка эффективности применения неоадъювантной химиотерапии, эндокринотерапии и таргетного лечения. Изучены основополагающие клинические, патоморфологические и биологические факторы (HER2, ER/PR, гистологическая степень злокачественности), определяющие биологическую принадлежность опухоли: люминальный А и В, HER2-позитивный, трижды негативный РМЖ. Впервые в клинической онкологии проведено прямое сравнение эффективности неоадъювантной эндокринотерапии и химиотерапии с учетом биологических подтипов РМЖ. Практическая значимость Адекватное планирование предоперационной (неоадъювантоной) системной терапии с учетом не только стадии и возраста пациента, но и биологических особенностей заболевания (иммуногистохимические подтипы) позволит улучшить качество и отдаленные результаты как местного (хирургического и лучевого) так и последующего адъювантного лечения РМЖ. Реализация результатов работы Результаты работы используются в практической и научно-исследовательской работе ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, и в Санкт-Петрбургском ГУЗ Городском клиническом онкологическом диспансере. Положения, выносимые на защиту
Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа изложена на 108 страницах машинописного текста, включает 24 таблицу и 17 рисунков. Список литературы состоит из 146 источников, в том числе 41 отечественных и 105 иностранных авторов. Глава 1 Обзор литературы Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости женщин, являясь наиболее частой причиной смерти (Давыдов М.И., Аксель С.М., 2009; Мерабишвили В.М., 2009). Среди всех злокачественных новообразований у женщин РМЖ составил в 2009 году 20,1% ( Давыдов М.И., Аксель С.М., 2009). В настоящее время в России ежегодно регистрируется более 60000 новых случаев рака молочной железы и более 23000 смертей при этом ранние стадии РМЖ (I-II) выявляется у 62,1% заболевших. Следует отметить, что за последние 10 лет удельный вес ранних стадий рака молочной железы в России возрос на 10%, увеличилось число больных раком молочной железы, выявленных на профилактических осмотрах (с 14,9 до 21,9%). [Мерабишвили В.М. 2012г ]В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируется более 2000 новых случаев РМЖ. В 2002-2005 гг. I стадия РМЖ выявлена у 12,2% заболевших, II стадий у 46,8% (Мерабишвили В.М, 2008г). Выявление заболевания на ранних стадиях и своевременно начатое лечение, несомненно, улучшают прогноз заболевания. Вместе с тем, число пациентов с местно распространенными опухолями ( IIB, IIIA стадий.) молочных желез остается значимым. [около 35 % В.М. Мерабишвили , 2012г.] Несмотря на большой арсенал современных противоопухолевых препаратов и совершенство хирургической техники у многих пациентов возникают местные рецидивы опухолей молочной железы, что крайне негативно влияет на отдаленные результаты лечения РМЖ. В случаях «снижения стадии» опухоли после неоадъювантной терапии хирургическое удаление опухоли, органосохраняющая операция или радикальная мастэктомия с удалением регионарных лимфатических узлов является одним из основных компонентов лечения местно-распространенного (IIB, IIIA) РМЖ. Лечение РМЖ может быть названо радикальным только в том случае, если произведено адекватное хирургическое вмешательство в соответствии индивидуальным особенностям местно-регионарного роста и распространения процесса. По существу, вся история развития хирургического лечения РМЖ отражает поиски оптимальных объемов оперативного вмешательства, которое определялось уровнем знаний и господствующих представлений о заболевании. На протяжении 70 лет операция Холстеда считалась стандартом хирургического лечения РМЖ. С 1948 года начинаются разработки новых оперативных, в частности модифицированных радикальных операций по Пейти и Дайсону с сохранением большой грудной мышцы. После всестороннего анализа клинических испытаний и их результатов стала преобладать тенденция к разработке органосохраняющих операций. Оценить эффективность экономных операций, в частности органосохраняющих, долгое время представляло проблему из-за разнообразия терминологии хирургических вмешательств, значительного числа вариантов лечения, оценки степени распространения опухолевого процесса и недостаточного числа наблюдений у отдельных авторов. Отход от устоявшейся в течение десятилетий агрессивной хирургической тактики можно объяснить следующими причинами (Баженова А.П. и соавт., 1985; Семиглазов В.Ф. и соавторы., 1992; Mossett C и соавторы., 1988; Amalric R. и соавт., 1989; Debniak B., 1997; Rissanen T., 1998): 1. Увеличением числа больных с ранними стадиями рака молочной железы, благодаря постепенному внедрению маммографического скрининга. 2. Широкое применение послеоперационной лучевой терапии и адъювантного системного лечения. 3. Применением неоадювантной системной терапии, снижающей стадию опухоли до. В настоящее время проводится исследования по проведению органосохраняющих операций при местно-распространенном РМЖ после неоадъювантной системной химиотерапии. Предложено клиническое испытание «NO SURGERY» женщины с HER2-положительным, ER-отрицательным раком молочной железы на ранней стадии с очевидным pCR (что демонстрируется многочисленными отрицательными биопсиями области возникновения опухоли) в результате антрациклиновой/таксановой химиотерапии в комбинации с двойной блокадой рецептора HER2 с помощью трастузумаба и лапатиниба, или пертузумаба, будут после рандомизации подвергаться или хирургическому вмешательству или лучевой терапии. Это та подгруппа пациентов, в которой был достоверно спрогнозирован pCR и в которой был достигнут наиболее высокий показатель pCR. Существует 3 вида органосохраняющих операций на молочной железе: Наиболее радикальной является квадрантэктомия, которая была описана Veronesi и предусматривает удаление квадранта молочной железы вместе с опухолью и подлежащей фасции большой грудной мышцы и лифодисекцией едином блоке. При этой операции удаляют не менее 1/4 или 1/3 молочной железы, отступая до 3,5 см от края опухоли. При локализации опухоли в медиальных отделах молочной железы операция может быть выполнена из двух разрезов кожи на молочной железе и в подмышечной области. Её выполняют с обязательным интрооперационным патоморфологическим исследованием соскобов с краев резекции молочной железы. Лампэктомия или секторальная резекция. Методика заключается в удалении опухоли и небольшого объема окружающей ткани молочной железы. Секторальная резекция молочной железы наиболее щадящий с точки зрения косметологии метод. Сегментарная резекция занимает переходное место между квадрантэктомией и лампэктомией. Сегмент молочной железы удаляется до фасции большой грудной мышцы, включая кожу над опухолью, отступя от краев опухоли не менее 10 мм. Эта операция по сравнению с квадрантэктомией дает лучшие косметические результаты. Сегментарная резекция описана Aspegren и является операцией выбора в большинстве Скандинавских стран и Европе, лампэктомия широко используется в северной Америке где в соответствии со стандартами NCCN является обязательным проведение послеоперационной лучевой терапии. Понятие «онкопластическая хирургия» предложил Werner Audrescht в Германии в 1990-х гг., использование комбинации пластической хирургии и органосохраняющих операций в лечении РМЖ началось еще в 1980-х гг. во Франции (Jean-Yves Petit, Jean-Yves Bobin и Michel Abbes) (Clough K.B. и соавт. 2003). Цель, которую преследует онкопластическая хирургия улучшение косметических результатов органосохраняющих операций с соблюдением абластики и антибластики за счет использования методик редукционной маммопластики, мастопексии и перемещенных аутологичных лоскутов (Clough K.B. и соавт. 2003). Clough делит онкопластические операции на 2 уровня сложности ( Clough K.B. и соавт. 2010). Уровень I включает в себя удаление менее 20% объема молочной железы с опухолью и закрытие дефектов мобилизованными лоскутами. Уровень II включает удаление от 20 до 50% ткани железы и применение техники ротационных лоскутов, редукционной маммопластики перемещенных аутологичных лоскутов. Преимуществом онкопластического подхода при выполнении органосохраняющих операций является расширение показаний к органосохраняющим операциям при достижении лучших эстетических результатов. Недостатками этого подхода являются большая сложность и длительность операции и связанное с этим увеличение риска осложнений. Тем не менее, по выражению Clough (2010) онкопластическая хирургия — это «третий путь» между стандартными органосохраняющими операциями и мастэктомией. Реконструкция молочной железы В 1963 Cronin и Gerow впервые выполнена отсроченная реконструкция молочной железы с использованием эндопротезов, с силиконовым наполнителем (Cronin T.D. и соавт. 1963). В 1971 г., когда Snyderman и Guthrie (Snyderman R.K. и соавт.1971) описали случай одномоментной реконструкции молочной железы. В 1976 г. Radovan предложил подкожную установку экспандера, в1982 г. (Radovan C. 1982) опубликовал результаты применения своего метода у 68 больных, а так же описал технику установки экспандера. В 1984 г. Becker описал двух объемный экспандер, внешний просвет которого наполнен силиконовым гелем, а внутренняя часть с изменяемым объемом посредством физиологического раствора. Впервые был предложен одноэтапный способ предсказуемого метода достижения реконструкции молочной железы. Использование методики Беккера исключало второй этап, в ходе которого экспандер заменяли на постоянный имплантат. Clough (Clough K.B. и соавт. 2001) оценили отдаленные результаты реконструкции молочной железы имплантатами и выявили что большинство реконструкций имплантатами были эстетически удовлетворительными только изначально, но со временем эффект прогрессивно ухудшался. Техника использования экспандеров оказалась не предсказуема. Elliot (Elliott L.F и соавт. 1990) назвал ряд недостатков данного метода, в том числе необходимость в частых посещениях врача, риск дислокации и неотвратимость замены имплантата. В результате реконструкции имплантами молочная становиться круглой, и менее анатомичной по сравнению с реконструированной собственными тканями. Это возобновило интерес к восстановлению молочной железы собственными тканями. |
«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после... Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения... |
«Клинико-морфологические особенности лечения операбельного рака молочной... Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения... |
||
«Клинико-морфологические особенности и лечение операбельного рака... «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации |
Роль тиреоидной патологии в развитии дисгормональных заболеваний молочной железы На основе данных отечественной и зарубежной литературы приведены итоги изучения возможных связей между функциональным состоянием... |
||
Диагностика и лечение билатерального рака молочной железы Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения... |
Диагностика и лечение рака молочной железы у мужчин Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения... |
||
Травмы груди могут привести к развитию рака молочной железы Именно такие грубые физические воздействия провидят к развитию онкологической патологии, особенно в тех случаях, когда на лицо осложненное... |
Дипломная работа Современное состояние конъюнктивальной микрофлоры пациентов до и после хирургического лечения катаракты |
||
R14100210 Способ получения антитела, специфически связывающего домен... Изобретение относится к биотехнологии, генной инженерии и медицине и может быть использовано для создания растений – суперпродуцентов... |
Особенности клиники и подходов к лечению тревожно-депрессивных расстройств... Работа выполнена в гоу впо «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению... |
||
Ультразвуковая микродопплерография и биоимпедансометрия в оценке... Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
Лечения раковых опухолей жкт, легких, головного мозга, печени, гортани,... Библиотечка Международной газеты-целительницы «Бабушка (Рецепты от 100 бед)». Зарегистрирована Государственным комитетом телевидения... |
||
В. А. Солодкий Лечение рака предстательной железы Анамнез заболевания и физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование |
Роль патологии сосков молочной железы в развитии маститов у коров при машинном доении |
||
Методические указания по самостоятельной аудиторной/внеаудиторной... Тема: Пневмонии атипичные, этиология, особенности клинического течения, особенности лечения |
О здоровье и об устранении главной причины болезней глава 1 Это дает возможность лучше понять механизм воздействия радиации на здоровье человека, определить правильную стратегию лечения облучённых,... |
Поиск |