«Клинико-морфологические особенности лечения операбельного рака молочной железы у пожилых (>65) лет женщин»
|
Скачать 0.99 Mb.
|
1.5.1 Лечение Люминального А подтипа РМЖ. Среди больных 65 лет и старше большинство опухолей характеризуются положительной экспрессией стероидных гормонов рецепторов (ЕR+) и HER2 негативным (HER2-) статусом. То есть опухоли люминального А подтипа. Этот подтип РМЖ характеризуется благоприятным клиническим течением и исходом по сравнению с трижды-негативным раком молочной железы. Так, Люминальный А подтип характеризуется более поздним возрастом возникновения, высокой степенью дифференцировки, низким пролиферативным индексом Ki67, относительно благоприятным прогнозом в сравнении с гормонотрицательными опухолями. Так же, для этого типа характерен низкий уровень рецидивов и большая продолжительность жизни. Хорошо отвечает на лечение гормонами как в неоадьювантной так адьювантном режиме (Семиглазов В.Ф. 2007) и как правило, на неоадьювантную химиотерапию. Как известно, люминальный А подтип характеризуется низкой пролиферативной активностью, и как вследствие, низкой чувствительностью к адьювантной химиотерапии, поэтому основными методами лечения является хирургический метод, гормонотерапия с лучевой терапии или без. Различные исследования среди больных старше 70 лет с гормончувствительными опухолями показали, что Тамоксифен снижает ежегодный риск рецидива рака молочной железы примерно в 2 раза и ежегодную вероятность смерти от рака молочной железы на 37%, вне зависимости от состояния лимфоузлов (Abe O et al 2005). В одно из этих клинических наблюдений было включено 769 пациенток (в возрасте старше 50 лет, после органосохраняющих операций) с T1 или Т2 инвазивным раком, хирургически негативными краями и с патоморфологически подтвержденными непораженными подмышечными лимфоузлами. Чтобы определить прогностическую ценность для тех или иных биологических подтипов опухолей, были исследованы ER, PR, Ki-67, HER2, EGFR, и цитокератин 5/6 на 304 доступных образцах опухоли из 769 участвовавших в клиническом исследовании женщин. Молочная железа облучалась в гипофракционном режиме 40 Гр (16 фракций), после чего следовало повышение дозы до 12.5 Гр (5 фракций) на ложе опухоли. Из 304 исследованных образцов 145 пациентов получили только гормонотерапию Тамоксифеном и 159 больных - Тамоксифен и лучевую терапию. В этой популяции лучшие результаты наблюдались у 133 больных с Люминальным А подтипом опухоли. Частота рецидивов составила 8% среди тех больных, которые получали только Тамоксифен и 4,6% -в группе Тамоксифен плюс лучевая терапия. Также получены данные, что среди больных в возрасте старше 60 лет(n=103) лечение наиболее результативно. При лечении только Тамоксифеном - 4,3% и с Тамоксифен плюс лучевая терапия - 6,0%. Для сравнения у 114 женщин с Люминальным А типом опухоли 1й и 2й степени злокачественности количество рецидивов составило 4,9% и 5,5% соответственно. Другое рандомизированное исследование (Pak group В 9343) охватило 636 женщин в возрасте 70 лет и старше. Критерии включения были органосохраняющая операция, Т1, гормончувствительный рецепторный статус с клинически или патоморфологически непораженными лимфоузлами. Все больные получали Тамоксифен и были рандомизированы на группы с лучевой терапией и без. В течении наблюдения за выписавшимися пациентками, составившее примерно 10.5 лет, уровень местно-регионарного рецидива составил 2% в группе с Тамоксифен и лучевой терапией, и 9 % в группе, принимавшей только Тамоксифен (Hughes KS et al 2010). Выживаемость составила 98 % для группы, принимавшей один только Тамоксифен, и 96 % для группы, принимавшей Тамоксифен после лучевой терапии. Абсолютная польза может значительно варьироваться и не слишком высока для больных, имеющие низкий риск рецидива. Тамоксифен хорошо переносится пожилыми пациентками и доступен из-за низкой цены. Он так же может поддерживать или повышать плотность костной ткани и снижать уровень холестерина у женщин, находящихся в постменопаузальном периоде. Тем не менее, существует примерно 1%-ый риск возникновения рака эндометрия и венозного тромбоза при 5 - летнем применении. Среди пожилых пациенток рекомендации проводить ежегодное обследование малого таза и брать мазок по Папаниколау может иметь некоторые сложности. Были проведены ряд крупных клинических исследований, в которых сравнивались Тамоксифен и ингибиторы ароматазы (ИА), и было обнаружено небольшое преимущество в частоте рецидивов в группе ИА. Тем не менее, в вопросе общей выживаемости в сравнении с Тамоксифеном преимущества незначительны. Хотя существуют много стратегий относительно эндокринной терапии, применение Тамоксифена и переход через 3 года на ингибиторы ароматазы показало повышение выживаемости примерно на 1 % и представляет собой наилучшую стратегию (Burstein HJ et al 2010). До недавнего времени ингибиторы ароматазы были дорогими, но с тех пор их стоимость значительно сократилась. Ингибиторы ароматазы, не связаны с ростом риска возникновения рака эндометрия или тромбоэмболии, но могут вызвать острую форму артралгии или миалгии, что может стать помехой для нормальной жизни. Хотя токсичность ИА для пожилых пациенток меньше (Muss HB, 2008). Выходом для больных с этими симптомами может стать переход на другой препарат из этой группы, но если симптомы не исчезают, лучший вариант переход на Тамоксифен. Терапия ИА связана с ускоряющимся остеопорозом и возрастающим риском переломов. Многие пожилые пациентки уже имеют ту или иную форму остеопороза, и эти пациентки более склонны к дальнейшему разрушению костной ткани. Пожилых пациенток, проходящих ИА терапию, нужно мотивировать регулярно выполнять упражнения, а также принимать рекомендованную ежедневную дозу витамина D и кальция. Для пациенток с остеопорозом необходимо рассмотреть возможность лечения с помощью бисфосфонатов или других, защищающих кости веществ, таких как деносумаб. В этих случаях может быть использован инструмент оценки риска переломов ВОЗ (FRAX) для оценки риска переломов на основе клинических данных и данных костной денситометрии (www.shef.ac.uk/FRAX). Непереносимость гормонотерапии может возникнуть по ряду причин, и пожилые пациентки особенно склонны к этому. Многим назначают несколько лекарств для лечения сопутствующих заболеваний, создавая сложные режимы медикаментозного лечения и полипрагмазию ( Maggiore RJ,2010 ). Другими факторами, влияющими на переносимость, являются когнитивные, визуальные и физические повреждения. В недавнем системном обзоре переносимости адъювантной гормональной терапии среди больных РМЖ переносимость варьирует от 41 % до 72 %, вынужденное прекращение лечения колеблется от 31 % до 73 % при учете возраста, как фактора риска непереносимости ( Murphy CC 2012). Члены семьи и другие люди, заботящиеся о больных, играют значительную роль в оказании помощи пациенткам в ходе медикаментозного лечения (Miaskowski C, 2008). Для больных с люминальным А подтипом получивших адъювантную эндокринную терапию большинство случаев рецидива возникают спустя годы после первоначального диагностирования рака, с вероятностью рецидива от 1 до 2 % в год после истечения 5 лет. Большинство смертей от рака в этой группе регистрируются после 5 лет от начала лечения. 1.5.2. Лечение Люминального В подтипа Люминальный В подтип – гормончувствительный, отличается агрессивностью в сравнении с Люминальным А подтипом, для него характерна низкая дифференцировка, высокий пролиферативный индекс Ki67%, большой размер опухоли, вовлечение лимфоузлов, более ранний возраст возникновения. Встречается до 20% случаев рака молочной железы после 65 лет. Имеет худший прогноз и большую вероятность рецидивов в сравнении с Люминальным А. При Her2 амплифицированности (до 10% опухолей) может быть нечувствительным к гормонотерапии, в отличии от таргентной терапии Трастузумабом. (Wirapati, 2008). Помимо возможной сверхэкспрессии Her2neu при Люминальном В подтипе также наблюдается высокая степень гистологической злокачественности G3 (Sotiriou Puztai, 2009). Больным с опухолями высокой степенью злокачественности ( по данным EBCTG) необходимо добавлять адъювантную лучевую терапию вне зависимости от размера опухоли. Когда при Т1 - G 3 пациентам, которые принимали Тамоксифен, была добавлена лучевая терапия, уровень вероятности 10-летнего рецидива сократился с 27 % до 7 %. При назначении адъювантной лучевой терапии существуют различные варианты дозирования (стандарт против гиперфракционирования) (Whelan TJ, 2010,Smith BD, 2011) и объемов лечения (вся грудь или часть) (Smith BD, 2009). Эндокринная терапия является основой адъювантного лечения пожилых больных люминальным В подтипом РМЖ. Основной проблемой в лечении пожилых с Люминальным В подтипом является определение для кого из них химиотерапия потенциально принесет больше пользы. Для больных с T1 и T2 и отсутствием поражения лимфатических узлов, гормончувствительными опухолями, проходящих адъювантную эндокринную терапию, ценность химиотерапии может быть определена с помощью прогностических тестов таких как Oncotype DX, MammaPrint и др.(Paik S, 2006). Данные этого анализа содержат информацию, о том что максимальная польза от химиотерапии в этой группе наблюдается среди больных с высокими показателями риска рецидива, и минимальная польза среди пациенток с низкими показателями риска рецидива, включая женщин с 1-3 пораженными лимфоузлами (Dowsett M, 2010). Авторы полагают, что для пациенток со средними показателями риска рецидива ценность химиотерапии по снижению смертности от рака молочной железы может быть оценена с помощью сайта www.adjuvantonline.com (Ravdin PM, 2001). Ценность химиотерапии для пожилых с T1 и Т2 опухолями без поражения лимфоузлов с низкими показателями риска рецидива, также оценивается в рандомных клинических исследованиях (исследование, определяющего индивидуальные варианты лечения RX, clinicaltrials.gov identifier NCT00310180), результаты ожидаются в 2015) . Аналогичное исследование осуществляется в отношении больных с 1-3 пораженными лимфоузлами. 13-я международная конференция по раку молочной железы в St.Gallen рекомендовала применение таксанов и антрациклинов при люминальном В подтипе, несмотря на то что так и не смогла определить предпочтительный режим химиотерапии (Семиглазов В.Ф.2013). Анти HER2 терапия люминального В Her2 положительного подтипа Пациенты с гормончувствительным и Her2neu амплифицированным подтипом опухоли имеют лучший краткосрочный прогноз, чем больные с гормонотрицательными и Erb-B2 сверхэкспрессирующий подтипом. Решение о применении химиотерапии и трастузумаба у пожилых должно быть индивидуальным, особенно для больных, находящихся в плохой физической форме. В большинстве случаев добавление трастузумаба к химиотерапии улучшило выживаемость по сравнению с одной химиотерапией (Slamon DJ,2001). Пожилые пациентки показали хорошую переносимость трастузумаба, но необходимо внимательное наблюдение. По мере увеличения возраста существует возрастающий риск, что трастузумаб может вызвать сердечную недостаточность (Sawaki M, 2012). Больные с заболеваниями сердца и диабетом с большой долей риска могут подвергнутся развитию кардиотоксичности, и возросший риск может быть в большей мере связан с превалированием коморбидности, а не с возрастом (Gregor M,2012). Появление новых таргетных препаратов, например, Лапатиниб, Нератиниб, с более мелкой молекулой, направленной против рецепторов HER2neu, может так же повысить лечебный эффект и снизить побочные явления при добавлении к химиотерапии у пожилых больных (Geyer CE, et al 2006). Так же недавно одобренный Кадсила (Verma S, et al 2012) представляет собой новый вариант монотерапии пожилых пациенток с Her2+ и вероятно лучше переносится, чем комбинации стандартных агентов химиотерапии и анти -HER2 агентов. 1.5.3. Лечение Erb-B2 сверхэкспрессирующего подтипа. Erb-B2 сверхэкспрессирующий подтип - гормонотрицательный характерен высоким пролиферативным индексом Ki67%, низкой дифференцировкой, большим размером опухоли, вовлечением лимфоузлов, высокой вероятностью негативного исхода заболевания. Адъювантная химиотерапия. Очень сложно принять решение о назначении химиотерапии пожилой женщине. Этому решению должно предшествовать рассмотрение влияния этого лечения на улучшение выживаемости, и изучение потенциальной токсичности, которая может привести к потере функциональности и снижению качества жизни. Так же необходимо принять во внимание финансовые и социальные (возросшая потребность в поддержке семьи) издержки лечения. Подобно эндокринной терапии, химиотерапия приводит к подобному пропорциональному снижению рецидивов и выживаемости вне зависимости от состояния лимфоузлов. После принятия решения о назначении химиотерапии перед онкологом встает второй сложный выбор - какой режим химиотерапии выбрать. Adjuvant! Online полезный инструмент при выборе лечения, так как он напрямую сравнивает выживаемость при различных режимах химиотерапии. Он разделяет режимы на первый, второй и третий (наиболее агрессивный), учитывая пользу от лечения. Старые режимы химиотерапии первого поколения, такие как CMF, АС были вытеснены более новыми и более эффективными схемами лечения второго и третьего поколения (Albain K и соавт. 2012). Режим второго поколения, состоящий из 4 циклов ТС, эффективнее 4 циклов АС (Jones S и соавт., 2009), был оценен на большом количестве пожилых больных и показал общую хорошую переносимость (Freyer G и соавт. 2011). Однако, оценки эффективности режимов химиотерапии второго и третьего поколения с помощью сайта Adjuvant!Online для лечения пожилых пациенток не были подтверждены клиническими испытаниями. Возможно, что ценность данных режимов для пожилых больных переоценена. Для находящихся в хорошей форме больных с высоким риском рецидива лечение режимом третьего поколения улучшает выживаемость на несколько процентов по сравнению с режимами первого и второго поколения. Для больных с низким риском рецидива авторы предлагают рассмотреть режим второго поколения, такой как TC для избегания потенциальной антрациклиновой сердечной и гематологической (миелодисплазия или острая лейкемия) токсичности. Для пациенток с высоким риском необходимо рассматривать режим третьего поколения, если согласно оценкам имеет место улучшение 5-летней выживаемости на несколько процентов. Антрациклин- и таксансодержащие режимы третьего поколения следует применять в отношении больных с высокой функциональностью и минимальными сопутствующими заболеваниями. Крупное ретроспективное исследование больных с поражением лимфоузлов, рандомизированное по интенсивности химиотерапии показало, что лечение с применением более интенсивных режимов среди пожилых и молодых больных привело к одинаковым пропорциональным улучшениям показателей безрецидивной и общей выживаемости (Muss HB и соавт. 2005). Потенциальная токсичность химиотерапии является основной опасностью у пожилых пациенток. Имеет место недостаток данных клинических исследований относительно влияния токсичности химиотерапии на функциональность пожилых больных Режимы третьего поколения, такие как АС→ паклитаксел, АС → доцетаксела или ТАС связаны с умеренной токсичностью, проявляющейся в виде тошноты, усталости и нейтропении. Опасения относительно токсичности, тем не менее, не должны препятствовать назначению необходимых для лечения дозировок лекарства; следует избегать произвольного изменения дозировок, определенных в ходе испытаний, так как они могут привести к более плохим результатам лечения (Lyman GH, 2009). Адъювантная анти-HER2 терапия Протеин HER2 является уникальной и полезной мишенью для медикаментозного лечения. Встречается в 15-25 % всех случаев РМЖ , однако с возрастом эти показатели значительно ниже (Diab SG и соавт.,2000). Больные с HER2 положительными опухолями получают наибольшую пользу от комбинации химиотерапии и трастузумаба. По причине того, что сердечная токсичность является основным побочным эффектом трастузумаба, и частота сердечных заболеваний возрастает с возрастом, пожилые пациентки находятся в зоне риска по поводу сердечной токсичности и требуют внимательного мониторинга. Измерение фракции выброса левого желудочка до начала терапии и каждые 2 месяца в ходе лечения должно стать нормой. Комбинация режимов трастузумаба с доцетакселом, карбоплатином и трастузумабом, сходна по эффективности с трастузумабом и антрациклин содержащей химиотерапией, однако ассоциируется с меньшей сердечной токсичностью (Slamon D и соавт., 2012) и настоятельно рекомендуется для лечения пожилых пациенток. Хотя это ещё и не подтверждено клиническими испытаниями, применение одного трастузумаба можно рассматривать для пожилых пациенток в плохом состоянии с высоким риском HER2+ опухолей, которые с большой вероятностью подвергаются токсичности химиотерапии. 1.5.4. Трижды негативный (базально-подобный) подтип рака молочной железы. Большинство больных с трижды негативным РМЖ в сравнении с другими биологическими подтипами рецидивируют гораздо раньше (обычно в течение 5 лет), а так же имеют значительно худшую выживаемость. При принятия решения о тактике лечения это знание имеет особое значение особенно для пожилых пациентов с невысокой прогнозируемой продолжительностью жизни. Базально-подобный подтип- наиболее агрессивный тип опухоли, встречается около 15% случаев. Отмечается более ранний возраст возникновения в сравнении с другими подтипами, низкая диференцировка, высокий пролиферативный индекс Ki67%, относительно большой размер опухоли, вовлечение лимфатических узлов, ядерный плеоморфизм, некрозы, большая вероятность развития местно-распространенных и метастатических форм. Отличается самым низким показателем выживаемости среди всех биологических подтипов. С базальным подтипом связывают большинство BRCA1- ассоциируемых раков. При трижды-негативном РМЖ химиотерапия является единственной системной терапией, приносящей пользу, и должна применятся у больных, находящихся в хорошей физической форме. В руководстве SIOG рекомендовано при принятии решения о химиотерапии не должен учитываться возраст, вместо этого, решение о химиотерапии должно быть основано на индивидуальной оценке абсолютной выгоды, ожидаемой продолжительности жизни и переносимости лечения. В ретроспективном исследовании Cancer and Leukaemia Group B (CALGB) обнаружено, что пожилые и молодые больные имели аналогичное снижение смертности от рака молочной железы и рецидивов при проведении химиотерапии содержавшие большее число цитостатиков, или более высокие дозы агентов. Это большая ретроспективная оценка почти 6500 пациентов содержит доказательства того, что возраст не должен быть препятствием для интенсивных режимов химиотерапии, если пациенты находятся в добром здравии. Мета-анализ EBCTCG так же показал, что химиотерапия в целом обладает такой же эффективностью у больных старше 65 лет, как и у более молодых женщин (Christman K, и соавт., 1992). Токсичность химиотерапии по сравнению с эндокринной терапией гораздо выше и может привести к снижению физической активности и качества жизни. Паллиативные меры без химиотерапии могут быть разумным выбором для ослабленных пожилых больных. Конкретный выбор режима химиотерапии зависит от нескольких факторов, индивидуальных особенностей пациента, врача и предпочтений больной и наличие лекарственных средств (Wildiers H и соавт., 2007). Последовательное лечение одним цитостатическим агентом может быть более предпочтительно для пожилых ослабленных больных, учитывая потенциальное снижение риска токсичности. Однако, исследование CALGB 49907 показало более низкие результаты при монохимиотерапии у пожилых по сравнению с комбинированными режимами (Muss HB и соавт., 2009). Мета-анализ EBCTCG о влиянии химиотерапии по схеме CMF у больных постменопаузального возраста 50-69 лет с РМЖ показал снижение на 6%, при оценке 10-летней смертности от РМЖ. Однако, почти нет данных для женщин в возрасте ≥ 70 лет. Два ретроспективных исследования SEER показали, что адъювантная химиотерапия улучшает общую выживаемость у пожилых больных в возрасте ≥ 70 лет с гормонотрицательным подтипом. Антрациклины являются краеугольным камнем адъювантной химиотерапии рака молочной железы, но есть опасения развития сердечной токсичности, которая может иметь важное влияние на качество жизни и выживаемости. 10 – летнее исследование SEER показало, развитие сердечной недостаточности в группе 66-70 лет у 38%, больных получавших адъювантной антрациклины, по сравнению с 28% при безантрациклиновой адъювантной химиотерапии (хотя нет существенной разницы в возрасте 71-80 лет). Безантрациклиновые схемы например TC должным образом изучены и могут быть использованы без серьёзного риска сердечных заболеваний у пожилых больных. Проспективное рандомизированное исследование, проведенное CALGB обнаружило, что стандартная химиотерапия CMF или AC превосходила использование капецитабина в качестве адъювантной химиотерапии у пожилых в возрасте ≥ 65 лет с РМЖ на ранней стадии. Самый значительный эффект был у гормонотрицательных подтипов (Foulkes WD и соавт. 2010). Несмотря на то, что они добились снижения токсичности по сравнении с стандартной терапией, безрецидивная и общая выживаемость была выше в группе стандартной химиотерапии (Partridge AH и соавт., 2009). После трех фаз исследований с участием 510 больных с раком молочной железы I- III стадии Jones S. и соавт. сравнили эффективность TC против AC в подгруппе анализа пожилых ≥ 65 лет и молодых женщин. Было установлено, что ТС связан с более благоприятной безрецидивной, и общей выживаемостью, чем AC в обеих возрастных группах, в том числе больных с гормонотрицательными или Her2-отрицательными опухолями. Химиотерапия по схеме TC хорошо переносится с низким уровнем развития нейтропении (около 8%) у пожилых пациентов. Некоторые исследования показали, что при высоких темпах развития фебрильной нейтропении при химиотерапии по схеме ТС возможно профилактическое применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, как это было предложено Европейской организацией по исследованию и лечению рака в 2011 году, но не во всех случаях. Эти данные подтверждают, что пожилые сохранные больные с трижды негативным РМЖ имеют показания для лечения самыми современными режимами химиотерапии. 1.6 . Локальное лечение РМЖ у пожилых женщин старше 65лет с учетом биологических подтипов. 1.6.1. Лучевая терапия. Для пациенток с высокой ожидаемой продолжительностью жизни с ER-негативными опухолями следует рассматривать использование адъювантной лучевой терапии. Выполнение молекулярных тестов может дать дополнительные полезные данные для принятия решения о системном лечении. Большинство пожилых пациенток с ER- позитивными опухолями, как правило, имеют более низкую степень злокачественности по результатам гистологии. У таких пациенток с ER-позитивными опухолями, и с низкой степенью злокачественности, являющихся кандидатами на принятие Тамоксифена, при удалении всей ткани молочной железы лучевая терапия может быть исключена. Для пациенток с Т1 ER-позитивными опухолями, принимающих Тамоксифен, и выполненной органосохраняющей операции, уровень рецидива примерно утраивается при отсутствии облучения между подгруппами 1 степени (10 % - 10-летний рецидив) и 3 степени (27 % - 10-летний рецидив). Для пациенток с опухолями высокой степенью злокачественности (по данным EBCTG) необходимо добавлять адъювантное облучение вне зависимости от размера опухоли. Когда при Т1 - G3 пациентам, которые принимали Тамоксифен, было добавлено облучение, уровень вероятности 10-летнего рецидива сократился с 27 % до 7 %, что верно для большого числа пациенток, у которых локальный рецидив был предупрежден с помощью добавления адъювантной лучевой терапии. При назначении адъювантной лучевой терапии существуют различные варианты дозирования (стандарт против гиперфракционирования) и объемов лечения (вся грудь или часть). Хотя детальные нюансы планирования облучения находятся вне проблемного поля данного исследования, существует единое мнение экспертов, обеспечивающее строгие рамки для клинического принятия решения о лечении. После органосохраняющих операций на молочной железе, консервативная лучевая терапия снижает скорость рецидивирования и уменьшает смертность от рака молочной железы. В тоже время абсолютные выгоды от радиотерапии могут существенно изменяться в зависимости от состояния здоровья пациента и биологического типа опухоли. 1.6.2. Хирургическое лечение РМЖ. Варианты хирургического лечения рака молочной железы обычно включают мастэктомию или органосохраняющую операцию. Роль подмышечной лимфодиссекции является областью активной дискуссии. В рандомизированном исследовании (IBCSG) 473 женщин старше 60 лет с гормончувствительным РМЖ сравнивались операции с лимфодиссекцией и без, с клинически интактными лимфоузлами. Средний возраст составлял 74 года, и все больные получили Тамоксифен после операции. При медиане наблюдения 6,6 лет выживаемость без признаков рецидивов и общая выживаемость была одинаковой в обеих группах. Исследователи пришли к выводу, что возможно избежать подмышечную лимфодиссекцию у больных в возрасте 60 лет и старше с гормончувствительным раком молочной железы и клинически негативными лимфатическими узлами, при условии, что пациенты получат адьювантную эндокринную терапию после операции. В настоящее время пересмотрен подход к объему оперативного лечения как в отношении молочной железы так и в отношении лимфоузлов. Многими авторами подмышечная лимфодиссекция рассматривается как диагностическая, а не лечебная манипуляция. Важную роль играет биопсия сигнальных лимфоузлов в случае клинически подозрительных лимфоузлов. До сих пор является дискутабельным вопрос о пользе подмышечной лимфодиссекции у пожилых больных с клинически пораженными лимфоузлами, и их роль в общей и безрецидивной выживаемости (IBCSG 2006). Следует признать, что возраст уже не самый важный фактор в определении хирургического риска у пожилых больных. Предоперационная оценка рака у пожилых людей (PASE) включает в себя элементы всеобъемлющей гериатрической оценки (CGA) и рекомендации Американского общества анестезиологов. Даже в старших возрастных группах хирургическое лечение РМЖ не несет в себе выраженного риска смертности и может быть выполнено под местной анестезией, если риск общей анестезии слишком высок. Интересная дилемма существует в хирургической профилактике РМЖ, в частности, среди тех пожилых больных, которые хотели бы уменьшить риск развития контралатерального рака молочной железы с помощью профилактического удаления молочной железы. У больных РМЖ старшего возраста польза от профилактической операции является неопределенной. Несмотря на то, что риск развития рака второй молочной железы увеличивается с возрастом, это значение было статистически не значимым. Таким образом, сделать вывод о относительной эффективности профилактической контрлатеральной мастэктомии у пожилых по сравнению с более молодыми трудно. Даже при генетической мутации (BRCA- 1 и 2) профилактическая мастэктомия и удаление яичников не может иметь значительного преимущества у пожилых (Schrag D и соавт.,2000). |
Похожие:
 |
«Клинико-морфологические особенности и лечение операбельного рака... «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации |
|
«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после... Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения... |
|
«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после... Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения... |
 |
Особенности клиники и подходов к лечению тревожно-депрессивных расстройств... Работа выполнена в гоу впо «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению... |
|
Роль тиреоидной патологии в развитии дисгормональных заболеваний молочной железы На основе данных отечественной и зарубежной литературы приведены итоги изучения возможных связей между функциональным состоянием... |
|
Диагностика и лечение рака молочной железы у мужчин Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения... |
|
Диагностика и лечение билатерального рака молочной железы Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения... |
|
Выпускная квалификационная работа На тему: «Клинико-морфологические особенности нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта в Санкт-Петербурге» |
|
Травмы груди могут привести к развитию рака молочной железы Именно такие грубые физические воздействия провидят к развитию онкологической патологии, особенно в тех случаях, когда на лицо осложненное... |
|
R14100210 Способ получения антитела, специфически связывающего домен... Изобретение относится к биотехнологии, генной инженерии и медицине и может быть использовано для создания растений – суперпродуцентов... |
|
Рак молочной железы (рмж) занимает первое место в структуре онкологической... Рмж занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости женщин, а статистические данные свидетельствуют о неуклонном,... |
|
Рак молочной железы (рмж) занимает первое место в структуре онкологической... Рмж занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости женщин, а статистические данные свидетельствуют о неуклонном,... |
|
Клинико-морфологические особенности и предикторы неблагоприятного... Бота выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный... |
|
Влияние спорта на психологические особенности мужчин и женщин На основе проведенных исследований отмечается, что занятия спортом способствуют изменению личности, как мужчин, так и женщин. В наибольшей... |
|
Лечения раковых опухолей жкт, легких, головного мозга, печени, гортани,... Библиотечка Международной газеты-целительницы «Бабушка (Рецепты от 100 бед)». Зарегистрирована Государственным комитетом телевидения... |
|
В. А. Солодкий Лечение рака предстательной железы Анамнез заболевания и физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование |