ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Наиболее надежными методами мобилизации маточных сосудов при выполнении лапароскопической гистерэктомии (эффективность не менее 95%) являются использование аппарата «LigaSure» и петлевой лигатуры, при этом размер миомы матки, тип сосудистого пучка и степень выделения маточной артерии из окружающих тканей не имеет принципиального значения. Применение биполярной коагуляции, прошивания иглой, гармонического скальпеля требует соблюдения ряда условий: размера опухоли до 10-12 недель беременности, а также прецизионное выделение и коагуляцию маточных сосудов на протяжении 2-3 см с поэтапным рассечением (при коагуляционных методах гемостаза); рассечения заднего листка широкой связки, захватывания в шов ткани шейки матки (при лигировании). Эффективность их применения составила от 65 до 85%. Монополярный метод признан наименее надежным, эффективность его составила всего лишь 15,8%.
Использование аппарата «LigaSure» является надежным и безопасным способом мобилизации сосудистых структур на ключевых этапах ЛГ, облегчает и ускоряет ее выполнение, позволяет снизить интраоперационную кровопотерю в 1,3 раза и длительность операции – в 1,5 раза по сравнению с биполярной электрокоагуляцией, способствует широкому внедрению в клиническую практику лапароскопического доступа при выполнении радикальных хирургических вмешательств по поводу миомы матки.
Наличие миомы матки размерами до 15 недель беременности является показанием к эндоскопической гистерэктомии. Решение в пользу использования лапароскопического доступа по поводу миомы большей величины, при ее неправильной форме, ограниченной подвижности, при наличии атипичной локализации узлов у пациенток с избыточной массой тела и низким ростом должно основываться, в первую очередь, на его безопасности для пациентки, а также уровне мастерства оперирующего хирурга.
Основными критериями отбора пациенток для лапароскопической миомэктомии являются: субсерозная миома матки (независимо и от размеров и числа узлов); единичный миоматозный узел межмышечной локализации диаметром не более 8 см; 3-4 субсерозно-интерстициальных узла не более 5 см диаметром. При увеличении размера, количества узлов, их интерстициальной и интралигаментарной локализации решение в пользу использования лапароскопического доступа должно основываться на его безопасности для больных, адекватности ушивания ложа узла и уровне мастерства оперирующего хирурга.
Предложенная методика временной компрессии маточных артерий при ЛМЭ является эффективным методом профилактики интраоперационной кровопотери, проста в исполнении и не требует дополнительных финансовых затрат.
6. С учетом преимуществ и недостатков робота «da Vinci S» и выявленных факторов риска повышенной кровопотери и длительности операции ЛГ, выполнение гистерэктомии с использованием роботизированных технологий показано при размере опухоли не более 15 недель беременности, а также при наличии факторов, повышающих техническую сложность операции: миомы матки более 10 недель беременности в сочетании с двумя и более миоматозными узлами диаметром 3 см и выше, локализованных в области перешейка, на передней и задней стенках матки.
7. Выполнение миомэктомии с помощью роботизированного комплекса «da Vinci S» показано при размере опухоли не более 15 недель беременности. Интракорпоральная методика завязывания узлов при ушивании дефекта миометрия позволяет адекватно сопоставить края раны и обеспечить надежный гемостаз, о чем свидетельствует отсутствие осложнений в послеоперационном периоде.
8. При планировании хирургического лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста следует предполагать и учитывать влияние социального фактора (желание сохранить орган) на выбор объема операции.
9. Разобщение маточно-яичникового кровотока как этап хирургического вмешательства можно рассматривать как один из возможных методов профилактики развития рецидивов миомы матки при выполнении органосохраняющих операций у женщин, реализовавших репродуктивную функцию.
10. Трансвагинальное ультразвуковое исследование с допплерометрией и цветовым допплеровским картированием является эффективным диагностическим методом, позволяющим оценить качественные и количественные показатели кровоснабжения матки, произвести неинвазивную оценку эффективности хирургического лечения. Оно может использоваться в комплексном лечебно-диагностическом процессе у пациенток с миомой матки, а также для мониторинга течения данной патологии.
11. ЭМА может применяться в качестве альтернативного метода лечения миомы матки у больных при отказе от хирургического вмешательства, при наличии медицинских противопоказаний к гормональной терапии и к гистерэктомии, а также как адъювантный метод перед операцией с целью уменьшения миоматозных узлов, интраоперационной кровопотери и коррекции анемии.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Фумич Л.М. Лапароскопический доступ в радикальном лечении миомы матки // Современные технологии в абдоминальной эндоскопической хирургии: – Сб. статей Второй науч.-практ. конф. – Владивосток, 3-4 октября 2000 г. – С. 49-50.
Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П. Результаты радикального лечения больных миомой матки с использованием лапароскопических технологий // 50 лет Рязанскому государственному медицинскому университету: научные итоги и перспективы. – Рязань, 2000. - Ч. 2. - С. 168-169.
Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические радикальные оперативные вмешательства на матке: метод. рекомендации. – Рязань: РязГМУ, 2000. – 58с.
Пучков К.В., Политова А.К. Эндоскопическая консервативная миомэктомия: метод. рекомендации. – Рязань: РязГМУ, 2000. – 34с.
Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Фумич Л.М. Лапароскопический доступ в радикальном лечении больных миомой матки // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2000. - № 5. – С. 66.
Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Фумич Л.М. Профилактика осложнений со стороны мочевого тракта при выполнении лапароскопической гистерэктомии // Эндоскопическая хирургия - 2001.– Т. 7. - № 3. – С. 70-74.
Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Ручкина Е.А. Использование видеолапароскопических технологий в хирургическом лечении пациенток с миомой матки // Лечение бесплодия: нерешенные проблемы. – Саратов. – 2001. – С. 127-128.
Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Ручкина Е.А. Использование лапароскопических технологий в радикальном лечении больных миомой матки // 3-я Научно-практическая конференция «Новые технологии в хирургии» . – Сб. науч. трудов. – Хабаровск, 2001 г. – С. 50-51.
Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П. Использование лапароскопических технологий в лечении миомы матки // Рязан. мед. вестн. – 2001. - № 33. – С. 10-11.
Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П. Лапароскопический доступ в радикальном лечении больных миомой матки // Специализированная медицинская помощь: сборник медицинских трудов. Выпуск 3, - Рязань: ОКБ, 2002. – С. 85-86.
Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Филимонов В.Б., Ручкина Е.Н. Лечение больных миомой матки с использованием малоинвазивных технологий // Эндоскопическая хирургия, 2002. – Т. 8. - № 4. – С. 28-31.
Пучков К.В., Козлачкова О.П., Политова А.К., Иванов В.В. Профилактика осложнений со стороны мочевого тракта при выполнении лапароскопической гистерэктомии // Актуальные проблемы хирургии органов таза. - М., 2003 г., С. 73–74.
Пучков К.В., Иванов В.В., Ручкина Е.Н., Политова А.К., Козлачкова О.П. Применение малоинвазивных технологий в комплексном лечении миомы матки // 9-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии, г. Москва, 6-8 апреля 2005 г.: тез. докл. / под ред. Ю.И. Галингера. – М., 2005. - С. 291-292.
Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография. – М.: ИД Медпрактика, 2005. – 212 с.
Пучков К.В., Иванов В.В., Осипов В.В., Васин И.В., Филимонов В.Б., Хубезов Д.А., Политова А.К., Барсуков В.А. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография. – М.: ИД Медпрактика, 2005. – 176 с.
Puchkov K.V., Politova A.K., Kozlachkova O.P., Filimonov V.B. Complications of laparoscopic hysterectomy (Осложнения лапароскопический гистерэктомии) // 10-th World Congress of Endoscopic Surgery. - Berlin, 13-16 September, 2006. – P. 213.
Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П. Пути снижения повреждений дистальных отделов мочевого тракта при лапароскопической гистерэктомии // Актуальные вопросы современной хирургии. Региональная науч-практ. конф. врачей хирургического профиля. Нальчик, 2006. – С. 230-231.
Политова А.К., Пучков К.В., Козлачкова О.П., Баков В.С.Роль локального гормонального гомеостаза в развитии доброкачественных гиперпластических процессов матки // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / под ред. Л.В. Адамян. – М.: 2007 г. - С. 196-198.
Politova A.K., Puchkov K.V., Filimonov V.B. Abdominal complications in laparoscopic hysterectomy (Абдоминальные осложнения лапароскопической гистерэктомии) // 16-th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. – Stockholm, Sweden, 11-14 June 2008. – P. 139.
Политова А.К. Использование патогенетических малоинвазивных оперативных вмешательств в лечении больных с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями матки // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. – 2009. – том 4. - № 1. – С. 31-35
Кира Е.Ф., Политова А.К. Интуитивная робот-ассистированная технология da Vinci в гинекологии. Первый опыт в России // Материалы Х Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2009. – С. 322.
Политова А.К., Кира Е.Ф., Зарубенко И.П., Демкина И.В., Гайтукиева Р.А., Попова М.Н., Вязьмина К.Ю. Лапароскопическая робот-ассистированная (da Vinci) простая гистерэктомия в лечении больных миомой матки // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2011. – том 6. - № 1. – С. 36-40.
Политова А.К., Кира Е.Ф., Зарубенко И.П., Вязьмина К.Ю., Демкина И.В., Гайтукиева Р.А., Попова М.Н. Использование роботизированных операций (da Vinci) в гинекологической практике // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова, 2011. - № 8. – С. 73-78.
Политова А.К., Кира Е.Ф., Зарубенко И.П., Демкина И.В., Гайтукиева Р.А., Попова М.Н., Вязьмина К.Ю. Робот-ассистированная (da Vinci) миомэктомия: техника, результаты // Эндоскопическая хирургия, 2011. - № 3. – С. 67-71.
Политова А.К., Зарубенко И.П., Кира Е.Ф., Демкина И.В., Гайтукиева Р.А., Вязьмина К.Ю., Попова М.Н. Оптимизация методики лапароскопической миомэктомии // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2011. – том 6. - № 2. – С. 77-80.
Политова А.К., Кира Е.Ф., Гайтукиева Р.А., Вязьмина К.Ю., Зарубенко И.П., Демкина И.В., Попова М.Н. Опыт применения лапароскопического доступа при гистерэктомии // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2011. – том 6. - № 2. – С. 85-89.
Политова А.К., Кира Е.Ф., Зарубенко И.П., Вязьмина К.Ю., Демкина И.В., Гайтукиева Р.А., Попова М.Н., Титова В.В. Роботизированные технологии в гинекологии // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М., 2011. – С. 36-37.
Кира Е.Ф., Политова А.К., Хайкина В.Я., Алекперова А.Ф., Демкина И.В., Титова В.В., Попова М.Н., Зарубенко И.П. Опыт применения органосохраняющего хирургического лечения миомы матки с использованием комплекса «da Vinci» // Журнал акушерства и женских болезней, 2011. - том LX, спецвыпуск. - С. 44.
Кира Е.Ф., Политова А.К., Алекперова А.Ф., Хайкина В.Я., Демкина И.В., Попова М.Н., Зарубенко И.П., Титова В.В. Анализ эффективности лапароскопической робот-ассистированной простой гистерэктомии при лечении доброкачественных опухолей матки // Журнал акушерства и женских болезней, 2011. - том LX, спецвыпуск. - С. 44-45.
Кира Е.Ф., Политова А.К., Алекперова А.Ф., Хайкина В.Я. Робот-ассистированная интуитивная лапароскопия da Vinci в гинекологии. Первый отечественный опыт // Журнал акушерства и женских болезней, 2011. - том LX, выпуск 6 - С. 27-34.
|
