Оптимизация хирургического лечения больных миомой матки.
|
Скачать 0.61 Mb.
|
|
На правах рукописи ПОЛИТОВА АЛЛА КОНСТАНТИНОВНА ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ. 14.01.01 – Акушерство и гинекология А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва-2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ НМХЦ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России) Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Кира Евгений Федорович доктор медицинских наук, профессор Пучков Константин Викторович Официальные оппоненты: Тихомиров Александр Леонидович - доктор медицинских наук (Московский государственный медико-стоматологический университет, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета) Попов Александр Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор (Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии, руководитель отделения гинекологической эндоскопии) Штыров Сергей Вячеславович - доктор медицинских наук (Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета) Ведущее учреждение: ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта» СЗО РАМН Защита диссертации состоится «_____» _______________2012 года в _____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.041.06 при ГБОУ ВПО Московском государственном медико-стоматологическом университете (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан “____” _________2012 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Умаханова Мадина Мусаевна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Миома матки относится к наиболее часто встречающимся доброкачественным образованиям женских половых органов. Распространенность миомы матки составляет 12-25% среди всех гинекологических заболеваний и достигает максимальных значений в позднем репродуктивном и пременопаузальном возрасте (Козаченко А.В., 1995; Сидорова И.С., 2003). В последние годы настораживает рост числа больных данной патологией среди женщин репродуктивного возраста. По данным Е.М. Вихляевой (2004), миома матки чаще всего выявляется в возрасте 32-33 лет. У женщин моложе 20-30 лет миома матки встречается в 0,9-1,5% случаев (Сидорова И.С., 2003). Последние масштабные патолого-анатомические исследования свидетельствуют о том, что распространенность ее может достигать 85% (Тихомиров А.Л., 2010). Актуальность данной проблемы обусловлена тем, что больные с миомой матки составляют основной контингент гинекологических стационаров, где подвергаются неоднократным лечебно-диагностическим, хирургическим и медикаментозным воздействиям, а в некоторых случаях и радикальным операциям вследствие рецидивирующих маточных кровотечений, стойкого болевого синдрома (Савицкий Г.А., 2000). Данная проблема становится тем более актуальной, когда решаются вопросы восстановления детородной функции. До настоящего времени роль миомы матки в генезе бесплодия до конца не изучена, однако у 20% бесплодных женщин она является единственной патологией репродуктивной системы (Краснопольский В.И., 2003; Кулаков В.И., 2001; Holloway R.W., 2009). Вопрос лечения миомы матки до настоящего времени остается наиболее трудным и дискутабельным, так как данная патология включает гетерогенную группу состояний. Медленное, без выраженных клинических проявлений развитие заболевания длительное время служило основанием для пассивного наблюдения за пациенткой до тех пор, пока не появятся симптомы, требующие оперативного вмешательства. Это обусловлено как нерешенными проблемами патогенеза миомы матки, так и традиционно сложившимися представлениями «о бесполезности» матки после выполнения репродуктивной функции. Выбор метода лечения определяется множеством факторов, в частности, особенностями патогенеза заболевания, формой и темпом роста опухоли, возрастом больной, реализацией генеративной функции и т.д. Эффективность терапии данного заболевания во многом зависит от правильной клинической оценки (Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р., 2003; Савицкий Г.А., 2000; Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2006). Основной задачей лечения является либо удаление опухоли (хирургическое лечение), либо торможение опухолевого роста и регресс новообразования (консервативное лечение). Возможности гормонотерапии (агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона) ограничены и сопряжены с рядом побочных эффектов. Данный временно-регрессионый метод показан при миоме матки малых размеров в составе двухэтапной схемы, у части больных перименопаузального возраста, а также в качестве профилактики рецидивов после миомэктомии (Тихомиров А.Л., 2007). Традиционно 75-83% больных миомой подвергаются хирургическому вмешательству, которое является эффективным методом лечения (Вихляева Е.М., 2004; Bieber E. J., Maclin V.M., 1998; Farquhar C.M., Steiner C.A., 2002). Наиболее распространенной операцией остается гистерэктомия (Кулаков В.И., Селезнёва Н.Д., Краснопольский В.И., 1990; Farquhar C.M., Steiner C.A., 2002). В России частота гистерэктомии среди полостных гинекологических операций составляет от 32,5 до 38,2%, в Швеции – 38%, в США - 36%, в Великобритании - 25% (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1999). По данным Тихомирова А.Л. (2010) средний возраст пациенток, подвергающихся гистерэктомии, составляет 40±3,4 года. В связи с этим, актуально более широкое внедрение в клиническую практику органосохраняющих методов лечения – миомэктомии, эмболизации маточных артерий (ЭМА), абляции миоматозных узлов, которые позволяют сохранить орган, а также репродуктивную функцию у большинства женщин. Однако для повышения эффективности органосохраняющих методик, снижения частоты рецидивов миомы матки необходимо продолжать совершенствовать технику операции, изучать и разрабатывать комплекс реабилитационных послеоперационных мероприятий. В ведущих клиниках мира совершенствование лечения миомы происходит преимущественно в результате использования новых технологий, что позволяет выполнять более щадящие и менее травматичные операции, снижающие риск осложнений и улучшающие качество жизни пациентов. Особенно популярным методом оперативного вмешательства в последние два десятилетия стал эндовидеохирургический. Для лапароскопических радикальных и реконструктивно-пластических операций на матке характерно минимальное число осложнений, сокращение послеоперационного койко-дня и расхода лекарственных средств, уменьшение стоимости лечения, хороший косметический эффект (Галимов О.В., 2009; Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1999). Гистерорезектоскопия, выполненная по поводу субмукозной миомы матки, позволяет в более короткие сроки восстановить репродуктивную функцию и проводить родоразрешение через естественные родовые пути (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2001; Munoz J.L., 2003). Многие ведущие отечественные и зарубежные клиники однозначно отмечают преимущества эндоскопических вмешательств и необходимость дальнейшего развития этого перспективного направления (Галимов О.В., 2009; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2001). Важным этапом в лечении миомы матки стало внедрение минимально инвазивного метода – эмболизации маточных артерий. Он был предложен в качестве альтернативы гистерэктомии, для женщин, желающих избежать операции и сохранить орган (Капранов С.А., 2003; Максутова Д.Ж., Самойлова Т.Е., 2009; Тихомиров А.Л., 2010). Для пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, применение ЭМА весьма дискуссионно, несмотря на имеющиеся данные об успешном родоразрешении после проведения данной процедуры (Goldberg J., 2002; Salamon L.J., 2003; Tulandi T., 2003). В настоящее время ведутся клинические работы по совершенствованию методики ЭМА с целью повышения безопасности и улучшения эффективности метода. Прогресс медицины на рубеже XX-XXI веков ознаменовался разработкой и внедрением хирургического роботизированного комплекса «da Vinci» (Intuitive Surgical, USA), позволяющего выполнять сложные эндоскопические операции. Накопленный мировой опыт свидетельствует о неоспоримых возможностях робототехники и несомненных ее перспективах в клинической практике (Advincula A.P., Song A., 2004; Lenihan J.P., 2008; Visco A.G., 2008). Выбор оптимального метода лечения, увеличение доли органосохраняющих вмешательств, совершенствование техники различных операций с использованием современных достижений науки, разработка новых видов вмешательств, улучшение результатов оперативных вмешательств и снижение частоты рецидивов являются важнейшими задачами современной хирургии миомы матки и основными направлениями нашего исследования. Основной целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных миомой матки путем оптимизации минимально инвазивных методов радикальных и органосохраняющих оперативных вмешательств, внедрения современных медицинских технологий. Для реализации указанной цели были определены следующие задачи:
Научная новизна. Впервые внедрен в клиническую практику роботизированный хирургический комплекс «da Vinci S» при выполнении оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин, изучены его возможности, преимущества и ограничения, сформулированы показания к использованию, детализирована техника робот-ассистированных операций на матке. Разработаны приемы по совершенствованию техники лапароскопической гистерэктомии с целью повышения безопасности и улучшения результатов хирургического лечения больных миомой матки. Представлен анализ и эффективность различных методов мобилизации и пересечения маточных сосудов при лапароскопической гистерэктомии. Показаны преимущества применения аппарата «LigaSure» при выполнении лапароскопических радикальных оперативных вмешательств на матке, позволяющего снизить интраоперационную кровопотерю и длительность операции. Выявлены коррелятивные связи между длительностью оперативного вмешательства, интраоперационной кровопотерей при лапароскопической гистерэктомии и размером миомы матки, количеством, диаметром и расположением миоматозных узлов. Разработана и внедрена методика лапароскопической миомэктомии с временной компрессией маточных артерий при различной локализации миомы матки (исключая перешеечное расположение узлов), способствующая уменьшению интраоперационной кровопотери. Для облегчения и более эффективного выполнения этой методики разработан оригинальный эндоскопический инструмент. Выявлены факторы риска развития рецидива миомы матки в репродуктивном возрасте после лапароскопической миомэктомии. Произведена сравнительная оценка результатов лапароскопической миомэктомии, выполненной без и в сочетании с разобщением маточно-яичникового кровотока. Проанализированы отдаленные результаты оперативных вмешательств на основании изучения частоты рецидивов миомы матки и маточной гемодинамики при цветном допплеровском картировании и допплерометрии. Практическая значимость. 1. Предложены приемы по совершенствованию техники лапароскопической гистерэктомии (использование маточного ретрактора, выбор способа мобилизации маточных сосудов, выполнение интрафасциальной методики), повышающие ее безопасность за счет уменьшения количества ятрогенных повреждений органов мочевыделительной системы и геморрагических осложнений. 2. Для выбора доступа оперативного вмешательства разработаны критерии (размеры миомы матки более 10 недель беременности в сочетании с 2 и более миоматозными узлами диаметром 3 см и выше, локализованных в области перешейка, а также на передней и задней стенке матки), определяющие уровень технической сложности лапароскопической гистерэктомии. 3. Показаны преимущества и ограничения роботизированного хирургического комплекса «da Vinci S» при выполнении радикальных и органосохраняющих операций на матке. 4. Разработана и внедрена в клиническую практику новая методика временной компрессии маточных артерий и эндоскопический инструмент, позволяющие снизить объем интраоперационной кровопотери при выполнении лапароскопической миомэктомии. 5. Определена группа риска пациенток репродуктивного возраста по развитию рецидива миомы матки после миомэктомии, имеющая сопутствующие гормонозависимые и обменно-эндокринные заболевания: ожирение, железисто-кистозную гиперплазию молочных желез и генитальный эндометриоз. 6. Внедрена в клиническую практику методика разобщения маточно-яичникового кровотока при выполнении лапароскопической миомэктомии, улучшающая отдаленные результаты хирургического лечения миомы матки. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Предложенные приемы по совершенствованию техники лапароскопической гистерэктомии, дифференцированный подход к выбору инструментов на этапе мобилизации маточных сосудов, использование маточного ретрактора, применение аппарата «LigaSure», выполнение интрафасциальной методики повышают безопасность операции за счет снижения кровопотери и осложнений, улучшают ближайшие и отдаленные результаты радикального хирургического лечения больных миомой матки. 2. Прогностическими факторами, влияющими на длительность радикальных операций на матке и объем интраоперационной кровопотери, является размер миомы матки более 10 недель беременности при наличии двух миоматозных узлов размером более 3 см, расположенных в перешеечной области, на передней и задней стенках матки. Сочетание данных признаков следует учитывать при выборе доступа оперативного вмешательства. 3. Разработанная методика временной компрессии маточных артерий при выполнении лапароскопической миомэктомии позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери в 1,4 раза. 4. Использование роботизированного комплекса «da Vinci S» в хирургическом лечении миомы матки позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери, частоту интра- и послеоперационных осложнений. 5. У 45,2% больных после эмболизации маточных артерий имеет место регресс миомы матки более чем на 50%. Апробация работы Основные результаты работы доложены на научно-практической конференции «Инновационные технологии в хирургии», 2009 год, г. Москва – Туапсе; X Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя», 2009 год, г. Москва; IV Международном конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии», 2009 год, г. Санкт-Петербург; Конференции с международным участием «Робот-ассистированная эндовидеохирургия: внедрение, достижения, перспективы», 2009 год, г. Москва; Научно-практической конференции с международным участием «Робот-ассистированная эндовидеохирургия в многопрофильной больнице», 2010 год, г. Москва; V Международном конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии», 2011 год, г. Санкт-Петербург, Международном конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», 2012 год, г. Москва; 4-th Annual SERGS Meeting on Robotic Gynaecological Surgery, 2012, Marseille, France. Также материалы диссертации апробированы на межкафедральном совещании Института усовершенствования врачей ФГБУ НМХЦ им. Н.И.Пирогова 30.11.2011 г. Публикации Материалы диссертации опубликованы в 30 научных работах, в том числе 10 работ - в журналах рецензированных изданий, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертационных работ. Материалы исследования легли в основу 2 монографий, 2 методических рекомендаций. Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику работы отделения хирургии № 2 Рязанской областной клинической больницы, гинекологического отделения ФГБУ Национального медико-хирургического Центра имени Н.И.Пирогова (г. Москва), гинекологического отделения ГКБ № 54 (г. Москва), гинекологического отделения ГКБ № 50 (г. Москва), гинекологического отделения Учреждения ХМАО-Югры «Окружной клинической больницы» (г. Ханты-Мансийск). Материалы диссертации используются в научно-исследовательской работе, при изложении лекционного курса и проведении практических занятий с акушерами-гинекологами, аспирантами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей НМХЦ имени Н.И.Пирогова. Личное участие автора Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику. Структура и объем диссертации Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 281 страницах компьютерного текста формата А4, шрифтом 14 Times New Roman, иллюстрирована 33 таблицами, 42 рисунками. Список используемой литературы включает 325 работ, из них 156 отечественных и 169 зарубежных источников. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В основу настоящего исследования положен анализ результатов лечения 939 женщин с миомой матки, поступивших для хирургического лечения в гинекологическое отделение ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития РФ за период с марта 2008 года по апрель 2010 года, а также в отделение лапароскопической хирургии и гинекологии ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница» (ГУЗ РОКБ) за период с января 2000 года по декабрь 2007 года. Робот-ассистированные (da Vinci S) оперативные вмешательства выполнены 50 больным на базе НМХЦ имени Н.И. Пирогова за период с марта 2009 года по декабрь 2010 года. 32 пациентки, которым была произведена эмболизация маточных артерий, находились на лечении в НМХЦ им. Н.И.Пирогова с декабря 2004 года по декабрь 2007 года. Больные были разделены на три группы в зависимости от характера выполненного оперативного вмешательства: I - радикальные оперативные вмешательства на матке (579 пациенток); II - органосохраняющие оперативные вмешательства на матке (328 пациенток); III - рентгенэндоваскулярные методы лечения миомы матки (32 пациентки). Объем операции определялся с учетом возраста больной, реализованности генеративной функции, результатов комплексного обследования, наличия сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний, результатов ранее проводимой гормональной терапии, желания женщины сохранить орган. Робот-ассистированные операции выполнялись с помощью хирургической роботизированной системы «da Vinci S» (Intuitive Surgical, USA). Эндоскопические оперативные вмешательства производились с использованием лапароскопического комплекса «Karl Storz» (Германия) и инструментов “Auto suture” (США), «Karl Storz» (Германия), «Эндомедиум» (Россия), «Крыло» (Россия). Внутриматочные операции осуществлялись гистерорезектоскопом «Karl Storz» (Германия) и биполярной системой «Versapoint» «Джонсон и Джонсон» (США). Эмболизация маточных артерий проводилась в рентгенооперационной с ангиографической установкой. В I группу были включены 579 пациенток, из которых 541 женщина была прооперирована в объеме лапароскопической гистерэктомии (ЛГ), 38 больных - робот-ассистированной гистерэктомии (РГ). Возраст пациенток колебался от 39 до 69 лет и в среднем составил 48,7±6,6 лет. Показания к радикальным оперативным вмешательствам на матке представлены в табл. 1. В состав II группы были включены 328 женщин, которым выполнены органосохраняющие операции (миомэктомии) с использованием лапароскопического (ЛМЭ) (260 операций), гистероскопического доступов (ГМЭ) (56 операций) и роботизированных технологий (РМЭ) (12 операций). Средний возраст больных в данной клинической группе составил 33,3±1,5 лет. Миомэктомия проводилась по общепринятым показаниям к хирургическому лечению миомы у женщин репродуктивного возраста, желающих сохранить матку (табл. 2). Таблица № 1. Показания к радикальным операциям на матке у больных I группы.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Использование различных хирургических доступов (лапаротомия, лапароскопия,... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
 |
Обоснование лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии,... Обоснование лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии, транспозиции яичников у больных раком шейки матки ib... |
|
Оптимизация диагностики и лечения больных хроническим гнойным средним отитом Современное состояние вопроса диагностики и лечения больных хроническим гнойным средним отитом (обзор литературы) |
|
Лекарственно-индуцированные поражения печени у больных туберкулезом... |
|
Оптимизация режимов лечения больных с бластным кризом хронического... Оптимизация режимов лечения больных с бластным кризом хронического миелолейкоза с учетом лекарственной чувствительности бластных... |
|
Протокол обследования и хирургического лечения больных со стенозирующими... ... |
|
Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311 "Об утверждении клинического... С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных... |
|
Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311 "Об утверждении клинического... С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных... |
|
Дипломная работа Современное состояние конъюнктивальной микрофлоры пациентов до и после хирургического лечения катаракты |
|
Тема. Организация хирургического кабинета (отделения) стоматологической поликлиники Цель. Изложить принципы организации хирургического кабинета (отделения) стоматологической поликлиники, ознакомить с оборудованием... |
|
Тема. Организация хирургического кабинета (отделения) стоматологической поликлиники Цель. Изложить принципы организации хирургического кабинета (отделения) стоматологической поликлиники, ознакомить с оборудованием... |
|
Приказ от 10 января 2013 г. N 2 О порядке предоставления сведений... Взн), в целях формирования регионального сегмента Федерального регистра больных семью высокозатратными нозологиями (далее по тексту... |
|
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины приобретение студентами теоретических знаний и практических навыков для раннего распознавания, лечения и профилактики... |
|
Инструкция по применению набора для определения гликогемоглобина... Диабета, для ретроспективной оценки декомпенсации больных сахарным диабетом за последние три месяца, оценки состояния больных сахарным... |
|
«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после... Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения... |
|
Сравнительная клинико-биохимическая оценка эффективности применения... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |