Обоснование лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии, транспозиции яичников у больных раком шейки матки ib III стадий, как I этапа комбинированного лечения
|
Скачать 2.82 Mb.
|
                                         ФБГУ «НАУЧНО–ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ ИМ. Н.Н. ПЕТРОВА»МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ На правах рукописи КАРГОПОЛОВА Маргарита Виталиевна ОБОСНОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПОДВЗДОШНОЙ И ПАРААОРТАЛЬНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ, ТРАНСПОЗИЦИИ ЯИЧНИКОВ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ IB – IIIСТАДИЙ, КАК I ЭТАПА КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ 14.01.12 – онкология 14.01.01 – акушерство и гинекология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата медицинских наук НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор медицинских наук, профессор С.Я.Максимов доктор медицинских наук, профессор И.В.Берлев Санкт–Петербург - 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ • ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения • FIGO - • Е2 – эстрадиол • ЛГ – лютеинизирующий гормон • ФСГ – фолликулостимулирующий гормон • АМГ – антимюллеровский гормон • ИМТ – индекс массы тела • ЛСТПЛЭ – лапароскопическая трансперитонеальная лимфаденэктомия • РШМ – рак шейки матки • AdCa - аденокарцинома • РОД – разовая очаговая доза • СОД – суммарная очаговая доза • СЛТ – сочетанная лучевая терапия • ТрЯ – транспозиция яичников • ЦДК – цветное допплеровское картирование • УЗИ – ультразвуковое исследование • КТ – компьютерная томография • МРТ – магнитно-резонансная томография • ОФЭК-КТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография с компьютерной томографией • МХТ – монохимиотерапия • ПХТ – полихимиотерапия • ЗНШМ – злокачественное новообразование шейки матки ВВЕДЕНИЕ В последние годы отмечен рост местно-распространенных форм рака шейки матки (РШМ), несмотря на прогнозируемое в 80-х годах снижение заболеваемости. В этом отношении большие надежды возлагались на активно проводимые в последнем десятилетии скрининговые программы, внедренные в повседневную практику акушеров – гинекологов амбулаторного звена, направленные на раннее выявление фоновых и предраковых процессов шейки матки. Программы вакцинации против вируса папилломы человека, основанные на установленном эпидемиологическом значении ВПЧ в развитии злокачественных процессов шейки матки и перианальной области, пока также не принесли ожидаемых результатов. По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР), ежегодно в мире регистрируют около 500 тысяч новых случаев злокачественных новообразований шейки матки (ЗНШМ). РШМ занимает 6 место среди основных типов рака в мире (рака легкого, рака желудка, рака печени, рака толстого кишечника, рака молочной железы), составляет 275000 случаев смерти в год. По экспертным оценкам МАИР(2010г.), более 78% вновь выявленных больных раком шейки матки – жители развивающихся стран [37]. В России РШМ занимает 7-е ранговое место в структуре онкологических заболеваний у женщин и 3 место среди опухолей репродуктивной системы после рака молочной железы и рака эндометрия. Стандартизированный показатель заболеваемости РШМ в России, по состоянию на 2008 год, 12,84 на 100 000 женщин; в Северо – Западном Федеральном округе – 14,01; в Санкт-Петербурге – 9,6. Удельный вес в структуре женской смертности при РШМ в масштабах страны составляет 4,6%, а стандартизированный показатель летальности на 100 000 женского населения – 4,99 (при среднем темпе прироста 0,04%); в Северо – Западном Федеральном округе – 5,29; в Санкт – Петербурге – 5,6. [54, 36]. Не является редкостью и выявление инвазивных форм рака шейки матки при первичном обращении; если в 70-х годах заболевание чаще диагностировалось у женщин старшего и старческого возрастов, то в настоящее время прослеживается тенденция к омоложению данного нозологического вида, пик заболеваемости сместился в сторону женщин репродуктивного возраста [277]. Высокая смертность от РШМ, помимо возрастающего уровня заболеваемости, обусловлена, в основном, несовершенством ранней диагностики, связанной с часто неадекватным качеством забора материала для онкоцитологического исследования мазков с поверхности шейки матки, неукомплектованностью штатов специалистов - цитологов; слабой разрешающей способностью методов лучевой диагностики при оценке распространения опухолевого процесса [9, 37]. По данным ряда авторов, в 12-17,5% случаев выявляются рецидивы РШМ, проявляющиеся метастатическим поражением парааортальных лимфатических узлов в течение первых 5 лет после окончания комбинированного лечения [209, 92]. Примечательно, что положительные находки в парааортальных лимфатических узлах при аденокарциноме встречаются чаще по сравнению с плоскоклеточным раком [261]. Представленные результаты позволили предположить о наличии метастазов в этой области до начала комбинированного лечения и, как следствие, произошедший дефект стадирования, повлекший за собой ошибку в планировании комбинированного лечения данных пациенток. В формулировке клинического диагноза ведущая роль отводится методам лучевой диагностики, таким как магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ). На протяжении последних 15 лет повышенный интерес у клиницистов вызывает позитронно – эмиссионная томография (ПЭТ), в том числе совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), а так же однофотонная – эмиссионная томография (ОФЭКТ) и ОФЭКТ совмещенная с компьютерной томографией (ОФЭКТ-КТ); возобновился интерес к лимфосцинтиграфии, определению сторожевых лимфатических узлов [232, 15]. Разрешающая способность методов лучевой диагностики в отношении оценки статуса лимфатических узлов ограничена: при применении магнитно-резонансной томографии минимальный размер выявляемых условно измененных лимфатических узлов соответствует 3мм; при ультразвуковом исследовании визуализация сопоставима. В то же время, далеко не каждое увеличение лимфатических узлов объясняется их метастатическим поражением. При применении магнитно-резонансной томографии или ультразвукового исследования минимальный размер выявляемых лимфатических узлов соответствует 3 мм, при КТ – чувствительность повышается только при размере лимфатического узла большем или равном 10мм, а с помощью ОФЭКТ не могут быть выявлены лимфатические узлы диаметром менее 12 мм [194]. Совмещение двух типов визуализации – ОФЭКТ и КТ, является новым витком в диагностике сторожевых лимфатических узлов (СЛУ), расширяя возможности радиоиммуносцинтиграфии [270] . Вопрос хирургического стадирования рака шейки матки (РШМ) активно обсуждается мировым хирургическим сообществом на протяжении последних двадцати лет. Выполнение лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии с последующим морфологическим исследованием у пациенток с местно - распространенными формами рака шейки матки IB2 – III стадий обладает большей диагностической ценностью в сравнении с данными лучевой диагностики, учитывая их частые ложно – негативные результаты исследования лимфатических узлов. Гистологическое исследование удаленной клетчатки с лимфатическими узлами позволяет также выявить микрометастазы в макроскопически неизмененных лимфатических узлах. Среди больных раком шейки матки женщины репродуктивного возраста составляют не менее 28%, что отражает общие тенденции по омоложению рака. Недооценка распространения процесса до начала комбинированного и комплексного лечения с дальнейшим проведением стандартных методов лечения, приводит к неточному выбору тактики лечения и более чем у 85% женщин снижает качество жизни. Это объясняется часто неоправданно широкими полями облучения с возникновением постовариоэктомического (посткастрационного) синдрома у пациенток репродуктивного возраста с отсутствием вторичных изменений в парааортальном лимфатическом коллекторе. В течение последних 20 лет в онкологии успешно развивается направление органосохраняющего щадящего лечения. Выполнение транспозиции яичников в значительной мере удовлетворяет принципам современной концепции к выбору лечебной тактики у женщин репродуктивного возраста, учитывая редкость метастазирования рака шейки матки в яичники (1,5-2%). Перемещенные выше зоны предполагаемого облучения яичники подвергаются меньшему лучевому воздействию, что способствует сохранению кортикального слоя и обеспечивает женщине возможность впоследствии иметь детей, используя метод экстракорпорального оплодотворения с привлечением суррогатной матери или просто избежать негативного влияния посткастрационного синдрома на фоне проводимого комбинированного или комплексного лечения и сохранить качество жизни. В онкогинекологическом отделении НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова разработана и научно обоснована методика лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии с одномоментным выполнением, при необходимости, транспозиции яичников у пациенток с местно – распространенными формами рака шейки матки. Учитывая недостаток исследований по этой проблеме, изучение ценности лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии, при необходимости дополненной транспозицией яичников, представляется перспективным в отношении хирургического стадирования и требует разностороннего анализа с целью определения возможности применения данного хирургического метода диагностики в качестве первого этапа комбинированного лечения при раке шейки матки IB2-III стадий. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Обоснование целесообразности выполнения лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии и овариопексии у больных раком шейки матки IB – III стадий до начала специального лечения. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1) Охарактеризовать частоту и характер рецидивов у больных местно-распространённым раком шейки матки. 2) Определить чувствительность и специфичность существующих методов лучевой диагностики степени распространения опухолей шейки матки. 3) Сформулировать показания к выполнению лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии, на первом этапе комбинированного лечения местно-распространённого рака шейки матки. 4) Разработать технику выполнения лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии. 5) Доказать безопасность и целесообразность транспозиции яичников для сохранения генеративной функции. 6) Проанализировать характер и частоту осложнений после лапароскопического хирургического стадирования. 7) Оценить ближайшие результаты предложенного алгоритма лечения больных раком шейки матки. НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1). В работе впервые проанализированы чувствительность и специфичность доступных в практическом здравоохранении методов лучевой диагностики степени распространения рака шейки матки. Установлена низкая чувствительность УЗИ и МРТ при оценке инфильтрации параметриев (32,43% и 43,24% соответственно, тазовых и парааортальных лимфатических узлов – 77,78% и 83,33% соответственно). Специфичность при инфильтрации параметриев – 81,81% и 100% соответственно, тазовых лимфатических узлов – 63,33%, 76,67% и парааортальных лимфатических узлов – 100% и 72,73% соответственно. 2). В исследовании впервые обоснована целесообразность выполнения лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии у больных раком шейки матки IB – IIIВ стадий при наличии подозрения на метастатическое поражение в этой группе лимфатических узлов. Выполнение предлагаемой операции хирургического стадирования позволит получить наиболее достоверную информацию о степени распространения опухолевого процесса для наиболее адекватного планирования комбинированного лечения. 3). Подтверждены показания транспозиции яичников при местно-распространённых формах плоскоклеточного ороговевающего рака шейки матки. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В результате проведенного исследования даны рекомендации по показаниям и технике выполнения лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии с целью хирургического стадирования, для дальнейшей оптимизации комбинированного лечения у пациенток с выявленным раком шейки матки IB – III стадий; также предложена одномоментная транспозиция яичников у пациенток репродуктивного возраста. Более точное стадирование злокачественного процесса обеспечивает оптимальный подход к выбору максимально оправданного плана комбинированного или комплексного лечения. Данная методика минимизирует риск возникновения как лучевых, так и хирургических осложнений, принимая во внимание малую инвазивность лапароскопии. Лапароскопическая парааортальная лимфаденэктомия, при необходимости дополненная транспозицией яичников, может быть эффективно использована на диагностическом этапе с целью хирургического стадирования при раке шейки матки IB2-III стадий. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Установлена низкая чувствительность УЗИ и МРТ при оценке инфильтрации параметриев (32,43% и 43,24% соответственно, тазовых и парааортальных лимфатических узлов – 77,78% и 83,33% соответственно). Специфичность при инфильтрации параметриев – 81,81% и 100% соответственно, тазовых лимфатических узлов – 63,33%, 76,67% и парааортальных лимфатических узлов – 100% и 72,73% соответственно. 2. Лапароскопическая тазовая и парааортальная лимфаденэктомия, позволяющая уточнить состояние указанных групп лимфатических узлов, а также степень местного распространения опухоли, даёт возможность индивидуализировать подход к выбору методов комбинированного и комплексного лечения. 3. Симультанное выполнение транспозиции яичников во время проведения хирургического стадирования возможно пациенткам репродуктивного возраста с плоскоклеточным ороговевающим раком шейки матки при отсутствии клинических и морфологических признаков опухолевого процесса в структуре гонад. СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ Материалы диссертации доложены на международной научно-практической конференции, посвящённой 20-летию Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России (Санкт-Петербург, 2011), на V Международном научном конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии» (Санкт-Петербург, 2011), на Российско-германском форуме «Женское здоровье» (Санкт-Петербург, 2012), на VII съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Республика Казахстан, Астана, 2012), на научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в онкогинекологии» (Москва, 2012), на XVI Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2012), на научно-практической конференции «Школа лучевой диагностики в онкологии: дифференциальная диагностика рака шейки матки» (Санкт-Петербург, 2013), на VIII съезде онкологов России «Онкология XXI века – от научных исследований в клиническую практику» (Санкт – Петербург, 2013). Основные диссертационные разработки применяются при диагностике и лечении больных местно-распространёнными формами рака шейки матки в ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» МЗ России. Материалы и методы, результаты исследования используются при проведении лекций и практических занятий со слушателями, клиническими ординаторами, аспирантами НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, на кафедре онкологии СЗГМУ им. И.И.Мечникова, кафедре акушерства и гинекологии СЗГМУ им. И.И.Мечникова. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 8 – в реферируемых ВАК журналах. Отправлена заявка на изобретение «СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ МЕСТНО – РАСПРОСТРАНЁННОЙ ФОРМЫ» (Дата приоритета: 24.05.2013; № 2013123972). |
Похожие:
 |
Технические и программные средства улучшения функциональных возможностей кольпоскопа кс-013дМ Часто заболевание появляется на фоне предраковых состояний, к которым относятся эрозия шейки матки, различные дисплазии, послеродовые... |
|
«Внебольничные пневмонии у больных раком легкого при проведении специфической... |
|
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях шейки матки |
 |
Оптимизация хирургического лечения больных миомой матки. Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медико-хирургический Центр имени Н. И. Пирогова»... |
|
Отчет о научно-исследовательской работе «Разработка методов оценки... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
|
2. Справка Тест-система Eclectica ov-marker ca 125 Reagent Kit разработана для количественного определения са-125, связанного с раком яичников,... |
|
Методическое пособие по применению гелиевого покрытия «Фламена ®» При этом, составляя около 80% патологических изменений шейки матки, фоновые процессы не являются предраковыми состояниями, но именно... |
|
Инструкция по применению вскройте упаковку Инструмент позволяет вскрыть оболочки плодного пузыря при помощи острого крючка, находящегося на закругленном конце. Инструмент атравматичен... |
|
Эффективность лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных... |
|
Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311 "Об утверждении клинического... С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных... |
|
Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311 "Об утверждении клинического... С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных... |
|
Паспорт и инструкция по эксплуатации содержание Кровать функциональная механическая Armed rs104-Dпредназначена для использования как в лечебных учреждениях для ухода, диагностики... |
|
Паспорт и инструкция по эксплуатации введение Кровать функциональная электрическая Armed rs101-b-a предназначена для использования как в лечебных учреждениях- для ухода, диагностики... |
|
Паспорт и инструкция по эксплуатации содержание Кровать функциональная электрическая ArmedRS305 с принадлежностями предназначена для использования как в лечебных учреждениях для... |
|
Паспорт и инструкция по эксплуатации Кровать функциональная электрическая Armed с принадлежностями fs3220W предназначена для использования как в лечебных учреждениях... |
|
Паспорт и инструкция по эксплуатации Кровать функциональная механическая Armed rs112-a с принадлежностями предназначена для использования как в лечебных учреждениях для... |