Оптимизация хирургического лечения больных миомой матки.
|
Скачать 0.61 Mb.
|
|
Анализ результатов применения эмболизации маточных артерий в лечении больных миомой матки. Эмболизация маточных артерий – это минимально инвазивный метод лечения миомы матки, обладающий некоторыми преимуществами по сравнению с хирургическими вмешательствами: сохранение матки, отсутствие кровопотери, одномоментное воздействие на все узлы, отсутствие необходимости в эндотрахеальном наркозе. Рентгенэндоваскулярная процедура была проведена 32 женщинам (3,4%), реализовавшим репродуктивные планы. Все больные имели показания к хирургическому лечению, однако категорически отказывались от радикальной операции. В процессе обследования у 23 женщин (71,9%) была выявлена множественная миома матки, у 9 (28,1%) — единичный миоматозный узел. Размер миоматозно-измененной матки колебался от 8 до 15 недель беременности и составил в среднем 11,7±0,5 недель. Анализ исходных ультразвуковых биометрических параметров показал, что объем измененного миомой тела матки колебался от 123,7 см³ до 955,6 см³, составив в среднем 319,5±43,1 см³. Количество узлов у одной пациентки колебалось от 1 до 7 (в среднем – 2,7±0,3). Диаметр доминантного узла варьировал от 30 до 100 мм (в среднем – 62,1±16,2 мм). У 15 больных размер доминантного узла превышал 60 мм. При изучении архитектоники измененной матки установлено, что в большинстве случаев доминантные миоматозные узлы имели интерстициально-субсерозную (n=18) и субсерозную (n=8) локализацию; с одинаковой частотой встречались интерстициально-субмукозные и интерстициальные узлы (n=3). У 6 женщин (18,8%) миома матки сочеталась с аденомиозом I-II ст. Длительность ЭМА (1,2±0,1 часа) и анестезиологического пособия (1,7±0,1 часа) были несколько меньше, но сопоставимы с лапароскопическими радикальными и органосохраняющими вмешательствами. Интраоперационных осложнений отмечено не было. 1 попытка (3%) выполнения процедуры закончилась неудачей в виду топографо-анатомических особенностей строения сосудистой системы матки у пациентки с ожирением III-IV ст. У всех больных в послеоперационном периоде наблюдался постэмболизационный синдром: у 28 пациенток (87,5%) – легкой степени, у 4 (12,5%) – средней степени выраженности. Средняя продолжительность госпитализации составила 4,3±0,3 койко-дня, что соответствует аналогичным показателям после лапароскопических вмешательств. После ЭМА имело место 1 осложнение (3,1%). В позднем послеоперационном периоде отмечалось развитие метроэндометрита на фоне постэмболизационного синдрома средней степени тяжести, что потребовало повторной госпитализации на 23 сутки и выполнения радикальной операции на матке. Результаты лечения оценивали через 3-5 лет субъективно – по уменьшению клинических проявлений заболевания, а также объективно – по изменению в объеме миоматозных узлов по данным УЗИ и МРТ. Положительный эффект отмечен у 19 больных (59,4%) в виде уменьшения менструального кровотечения, уменьшения боли и давления на соседние органы. Данный показатель в отношении маточных кровотечений после выполнения ЭМА несколько ниже, чем после миомэктомии (82,6%). Характер менструации не изменился у 5 больных (15,6%). У 1 пациентки (3,1%) в возрасте 38 лет наступила олигоменорея. У 7 женщин развилась постоянная форма аменореи, у четверых из них это было обусловлено возрастом старше 52 лет, у троих - возраст составил 45-50 лет. У 24 пациентов (75%) менструальный цикл сохранил регулярный характер. Приливы отмечались у 5 женщин (15,6%) через 2-28 мес. после процедуры. Для оценки величины ответа опухоли на ЭМА использовали стандартные критерии ВОЗ. При проведении УЗИ, МРТ в динамике полная регрессия доминантного миоматозного узла была достигнута у 12,9% больных, частичная регрессия – у 32,3%, стабилизация – у 54,8%. У 45,2% больных размер миомы матки уменьшился более чем на 50%. Рецидивы миомы матки после ЭМА были диагностированы в 3 случаях (9,4%). 8 пациенток (25%) были повторно прооперированы. У 5-х больных (15,6%) произошла миграция узлов в полость матки и самопроизвольная экспульсия. 2 женщинам (6,3%) с сочетанной патологией матки (миома матки, аденомиоз и гиперпластические процессы эндометрия) была произведена гистероскопия, выскабливание полости матки по поводу маточного кровотечения. 1 больная (3,1%) была оперирована в объеме надвлагалищной ампутации матки через 70 мес. по поводу рецидива и быстрого роста миомы матки. Через 2,5 года одна пациентка (3,1%) родила доношенного ребенка. Родоразрешение было проведено через естественные родовые пути (в анамнезе: 3 родов, 4 аборта). Беременность наступила через 22 мес. после ЭМА, протекала с клиникой угрозы прерывания на ранних сроках. Анкетирование в отдаленном послеоперационном периоде (через 3-5 года) продемонстрировало, что 22 пациентки оценивали результат лечения как хороший, 8 женщин – как удовлетворительный и 1 больная – как неудовлетворительный. По данным респондентов, длительность временной нетрудоспособности после ЭМА составила 0,59±0,1 мес. Таким образом, отбор больных для проведения ЭМА при размерах миомы матки, не превышающих 15 недель беременности и максимальном диаметре доминантного узла 10 см, был оправданным, что подтвердили результаты УЗИ и МРТ, выполненные через 3-5 лет после вмешательства, продемонстрировавшие уменьшение размер миомы матки более чем на 50% у 45,2% больных. Положительный клинический эффект наблюдался у 59,4% пациенток, что несколько ниже, чем после миомэктомии (82,6%). Частота осложнений после ЭМА превысила аналогичный показатель после хирургических методов лечения миомы матки (1,5% - после гистерэктомии, 0,9% - после миомэктомии) и составила 3,1%, если не рассматривать развитие постэмболизационного синдрома, экспульсию узла и преждевременное угасание функции яичников как осложнения данного метода лечения. Частота рецидивов миомы матки имела место в 9,4% случаях, что значительно меньше, чем после миомэктомии (29,5%). Тщательный отбор пациенток к ЭМА с учетом показаний и противопоказаний является необходимым условием для минимизации возможных осложнений и улучшения результатов лечения. Этот альтернативный метод лечения миомы матки показан женщинам: при наличии медицинских противопоказаний к гормональной терапии и к гистерэктомии, при отказе от хирургического лечения, как адъювантный метод перед хирургическим вмешательством с целью уменьшения миоматозных узлов, интраоперационной кровопотери и коррекции анемии. Дальнейшее изучение результатов ЭМА и их детализация позволит четко сформулировать показания к использованию данного метода. Особенно это актуально у больных с нереализованной детородной функцией, а также в позднем репродуктивном периоде (35-45 лет), когда доля органосохраняющих операций, по нашим данным, не превышает 38,9%. Своевременное выполнение ЭМА возможно позволит отсрочить или избежать хирургического вмешательства. На основании проведенных нами исследований был разработан алгоритм применения минимально инвазивных методов в лечении больных миомой матки, позволяющий осуществить выбор хирургического метода лечения в зависимости от размера и характера опухоли и определить группу пациенток с повышенным риском развития рецидива, требующих проведения комплекса реабилитационных мероприятий (табл. 9). Таблица 9. Алгоритм применения минимально инвазивных технологий в хирургическом лечении больных миомой матки.
Таким образом, использование современных технологий в сочетании с разумным подходом к выбору метода хирургического лечения сопровождается высокими показателями эффективности проведенных лечебных мероприятий, малой частотой осложнений, низкой травматичностью и хорошей субъективной переносимостью. В настоящее время в лечении миомы матки прослеживается стойкая тенденция к внедрению новых медицинских технологий, которые позволяют расширить возможности применения органосохраняющих методик. Выбор метода должен определяться взвешенным подходом к оценке всех возможных нюансов хирургического или альтернативного вмешательства и преследовать основную цель - сохранение здоровья женщины. ВЫВОДЫ. 1. Предложенные приемы по совершенствованию отдельных этапов лапароскопической гистерэктомии (использование маточного ретрактора, выбор рационального способа мобилизации маточных сосудов, применение аппарата «LigaSure», выполнение интрафасциальной методики) позволяют улучшить результаты хирургического лечения больных миомой матки, снизить частоту абдоминальных осложнений за счет уменьшения количества ятрогенных повреждений органов мочевыделительной системы с 1,8% до 0,4% и снижения геморрагических осложнений (с 3,6% до 0%). 2. Увеличение длительности радикальных операций на матке и объема интраоперационной кровопотери коррелирует с размером миомы матки более 10 недель беременности при наличии двух миоматозных узлов и более размером 3 см и более, расположенных в перешеечной области, на передней и задней стенках матки. Сочетание этих признаков, диагностированное в процессе предоперационного обследования, следует учитывать при выборе доступа оперативного вмешательства при хирургическом лечении миомы матки. 3. Применение комплексного превентивного интраоперационного гемостаза путем временной компрессии маточных артерий при выполнении лапароскопической миомэктомии позволяет снизить кровопотерю в 1,4 раза. 4. Применение роботизированных технологий при выполнении гистерэктомии по сравнению со стандартными лапароскопическими методиками позволяет достоверно снизить объем интраоперационной кровопотери на 40%, уменьшить частоту интра- и послеоперационных осложнений. 5. У пациенток до 35 лет оперативные вмешательства наиболее часто выполняются в связи с симптомной миомой матки (42,9%), у больных в возрасте 36-45 лет – по поводу сочетания миомы матки 12 недель беременности и более с анемией или быстрым ростом опухоли (33,2%). На выбор объема хирургического лечения, наряду с медицинскими показаниями, значительное влияние оказывает социальный фактор (желание женщины сохранить орган): в 100% случаях у больных в возрасте до 35 лет и в 53,3% - старше 36 лет. 6. Частота рецидивов миомы матки в репродуктивном возрасте после миомэктомии увеличивается у больных при наличии ряда сопутствующих гормонозависимых и обменно-эндокринных нарушений, так при генитальном эндометриозе этот показатель возрастает в 2,6 раза, при железисто-кистозной гиперплазии молочных желез - в 1,4 раза, при ожирении - в 1,1 раза. 7. Использование разобщения маточно-яичникового кровотока при миомэктомии улучшает отдаленные результаты лечения: 7-летнее безрецидивное течение достигает 86%, что на 11% выше, чем при миомэктомии без использования данного этапа оперативного вмешательства. 8. Выполнение ЭМА при миоме матки позволяет добиться полной регрессии доминантного миоматозного узла у 12,9% больных, частичной регрессия – у 32,3%, а стабилизации – у 54,8% пациенток. У 45,2% больных размер миомы матки уменьшился более чем на 50%. |
Похожие:
 |
Использование различных хирургических доступов (лапаротомия, лапароскопия,... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
 |
Обоснование лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии,... Обоснование лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии, транспозиции яичников у больных раком шейки матки ib... |
|
Оптимизация диагностики и лечения больных хроническим гнойным средним отитом Современное состояние вопроса диагностики и лечения больных хроническим гнойным средним отитом (обзор литературы) |
|
Лекарственно-индуцированные поражения печени у больных туберкулезом... |
|
Оптимизация режимов лечения больных с бластным кризом хронического... Оптимизация режимов лечения больных с бластным кризом хронического миелолейкоза с учетом лекарственной чувствительности бластных... |
|
Протокол обследования и хирургического лечения больных со стенозирующими... ... |
|
Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311 "Об утверждении клинического... С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных... |
|
Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311 "Об утверждении клинического... С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных... |
|
Дипломная работа Современное состояние конъюнктивальной микрофлоры пациентов до и после хирургического лечения катаракты |
|
Тема. Организация хирургического кабинета (отделения) стоматологической поликлиники Цель. Изложить принципы организации хирургического кабинета (отделения) стоматологической поликлиники, ознакомить с оборудованием... |
|
Тема. Организация хирургического кабинета (отделения) стоматологической поликлиники Цель. Изложить принципы организации хирургического кабинета (отделения) стоматологической поликлиники, ознакомить с оборудованием... |
|
Приказ от 10 января 2013 г. N 2 О порядке предоставления сведений... Взн), в целях формирования регионального сегмента Федерального регистра больных семью высокозатратными нозологиями (далее по тексту... |
|
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины приобретение студентами теоретических знаний и практических навыков для раннего распознавания, лечения и профилактики... |
|
Инструкция по применению набора для определения гликогемоглобина... Диабета, для ретроспективной оценки декомпенсации больных сахарным диабетом за последние три месяца, оценки состояния больных сахарным... |
|
«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после... Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения... |
|
Сравнительная клинико-биохимическая оценка эффективности применения... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |