Оптимизация хирургического лечения больных миомой матки.
|
Скачать 0.61 Mb.
|
|
Таблица № 2. Показания к миомэктомии.
Для уменьшения интраоперационной кровопотери при ЛМЭ коллективом авторов гинекологического отделения НМХЦ им. Н.И.Пирогова предложена методика (рационализаторское предложение № 12194/5 от 27.10.2010) временной компрессии маточных сосудов путем наложения петлевой лигатуры Roeder на шейку матки на уровне внутреннего зева, которая была выполнена у 26 женщин. Показанием к ее использованию являлось наличие интерстициальных или интерстициально-субсерозных узлов диаметром более 5 см, располагающихся по передней, задней, боковым стенкам матки или в дне (исключая перешеечные узлы). Перед основным этапом операции осуществляли создание “окна” в широкой связке матки с обеих сторон. Эндоножницами вскрывали передний и задний листки связки в проекции внутреннего зева. Поэтапно через «окно» справа, затем слева проводили свободную лигатуру полисорб 1-0 на катушке, экстракорпорально формировали скользящий узел Roeder, который опускали в брюшную полость с помощью проводника и затягивали узел на передней или задней поверхности матки. Компрессия маточных сосудов осуществлялась путем их прижатия к шейке матки, что вызывало прекращение кровотока в восходящих ветвях маточных артерий. На заключительном этапе операции после ушивания дефекта миометрия петлевую лигатуру пересекали, извлекали из брюшной полости и оценивали гемостаз в области операции. С целью оптимизации выполнения предложенной методики был разработан оригинальный эндоскопический инструмент (приоритетная справка на предполагаемое изобретение «Эндоскопический инструмент для временной окклюзии маточных артерий», заявка № 2011152471 от 22.12.2011 г.), состоящий из двух съемных заостренных наконечников, используемых для прокалывания широкой связки матки и проведения через нее нити. Каждый наконечник содержит «ушко», обеспечивающее отсоединение его от основной части после проведения через связочный аппарат матки. Затем с целью формирования петли ретроцервикально производили фиксацию одного конца нити в противоположном наконечнике. Путем опускания узла Roeder в брюшную полость и затягивания петли осуществляли компрессию маточных сосудов. С целью профилактики рецидивов у 56 больных лапароскопическая миомэктомия сочеталась с разобщением маточно-яичникового кровотока. Метод разобщения маточно-яичникового кровотока в данном исследовании рассматривался как этап лапароскопической миомэктомии и заключался в двухстороннем пересечении придатков матки (маточного конца трубы, собственной связки яичника без повреждения круглой связки) с использованием аппарата «LigaSure». Показания к выполнению данной операции были аналогичны указанным выше показаниям к миомэктомии. Данная категория пациенток репродуктивного возраста категорически отказывалась от радикальной операции и настаивала на сохранении матки. Все женщины имели реализованную детородную функцию и не планировали в будущем беременность. При выявлении субмукозной миомы матки (56 наблюдений) диаметром менее 5 см производилась гистерорезектоскопическая миомэктомия. 32 пациенткам III группы была выполнена эмболизация маточных артерий (ЭМА). Средний возраст составил 42,7±6,3 года. Все больные имели показания к хирургическому лечению (меноррагии, менометроррагии, боли внизу живота, симптомы сдавливания соседних органов), однако они категорически отказывались от радикальной операции и настаивали на сохранении матки. Ни одна из женщин репродуктивного возраста не планировала в будущем беременности (в связи с возрастом или семейным положением). Критерии исключения: - гигантская миома матки более 18 недель беременности; - множественная миома матки с субсерозным расположением одного из узлов на тонком основании; - наличие интрамурального узла диаметром более 10 см; - субмукозный узел 0 типа; - субмукозный узел I типа диаметром менее 4-5 см; - множественная миома матки в сочетании с аденомиозом III-IV ст.; - сочетание миомы матки с новообразованиями яичников; - сочетания миомы матки с тяжелой дисплазией шейки матки; - выявление простой или сложной гиперплазии эндометрия на этапе предоперационного обследования; - подозрение на злокачественную патологию гениталий. Для определения тактики лечения и выбора сроков и способа оперативного вмешательства использовали стандартные общеклинические, клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования больных. Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии с последующим морфологическим исследованием соскобов выполнялось в предоперационном периоде у больных перед радикальными операциями на матке, ЭМА, а также у части пациентов перед миомэктомией для уточнения состояния полости матки, диагностики патологии эндометрия. Для исключения патологии шейки матки проводили кольпоскопию и забор мазков на онкоцитологию. При наличии показаний выполняли биопсию шейки матки с последующим морфологическим исследованием. Ультразвуковые исследования проводилось на аппарате Aloka SSD-1700 (Япония) и Voluson 730 Expert, относящемся к системам контактного сканирования, с конвексными датчиками частотой 2-7 МГц (для трансабдоминального исследования) и 5-9 МГц (для трансвагинального сканирования), в режимах серой шкалы, цветового допплеровского картирования и импульсноволновой допплерографии. При изучении биометрических параметров матки особое внимание уделяли расположению миоматозных узлов, их количеству и структуре. Объем тела матки и миоматозных узлов вычисляли по формуле 0,523х(АхВхС), где А – продольный, В – переднезадний, С – поперечный размеры (функция Generic Volumen в режиме двойного окна). Ключевым моментом при проведении ультразвукового обследования перед выполнением ЭМА являлось исключение лейомиосаркомы, в основу которого были положены критерии, разработанные Демидовым В.Н. и Зыкиным Б.И. (1990). С помощью допплерографии оценивались показатели резистентности кровотока: индекс резистентности (ИР), максимальную систолическую (МСС) и максимальную диастолическую скорость (МДС) кровотока в маточных артериях. Они использовались для сравнительной оценки динамики кровотока в маточных артериях после миомэктомии без и с разобщением маточно-яичникового кровотока, а также для определения кровоснабжения доминантных узлов после ЭМА. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза осуществляли на сверхпроводящих магнитно-резонансных томографах GE Signa EXCITE и Philips Gyroscan Intera Nova с индукцией магнитного поля 1,5 тесла. МРТ проводили для уточнения локализации и размеров узлов, оценивали степень увеличения матки, асимметрию стенок, степень деформации полости матки и ее расположение по отношению к узлам большого диаметра. С целью выяснения длительности пребывания больных в стационаре, длительности оперативного вмешательства и анестезиологического пособия, особенностей выполнения операции и используемых энергий, течения раннего послеоперационного периода (длительность температурной реакции и кровянистых выделений из половых путей, послеоперационный койко-день, лабораторные показатели, процент развития осложнений и конверсий, летальность) производили анализ историй болезни и анестезиологических карт. Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения пациенток через 1-2 года после радикальных операций, через 7–10 лет после органосохраняющий вмешательств использовали разработанные нами анкеты. Анализ эффективности ЭМА осуществляли при динамическом обследовании пациенток через 3-5 лет с использованием традиционного гинекологического обследования, ультразвукового исследования и МРТ. Для оценки степени ответа опухоли на ЭМА использовали стандартные критерии ВОЗ с двухмерным измерением наибольших диаметров (Переводчикова Н.И., 2005): - для полного ответа (регресса) характерно 100% исчезновение опухоли; - для частичного ответа - уменьшение размера на 50% и более; - для стабилизации опухоли - уменьшение размера менее чем на 50%; - для прогрессирования опухоли - увеличение размера опухоли более чем на 25%. Отдаленные результаты проведенного лечения изучали на основании данных о длительности периода нетрудоспособности, изменении характера клинических проявлений, развитии симптомов климактерия, возникновении рецидива заболевания, выполнении повторных оперативных вмешательств после ЭМА и показаний к ним. Статистический анализ полученных данных производился с использованием статистического пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 8.0. Результаты исследования и их обсуждение. Из 939 больных, которым было проведено хирургическое лечение по поводу миомы матки, радикальному оперативному вмешательству подверглись 579 пациенток (61,7%), а органосохраняющему (включая ЭМА) – 360 женщин (38,3%). У 313 женщин репродуктивного возраста (от 20 до 45 лет), включенных в данное исследование, была изучена структура показаний и факторы, влияющие на выбор объема хирургического лечения миомы матки. Реконструктивно-пластические операции на матке были выполнены в 53,4% случаях. Однако, если в возрастной группе до 35 лет этот показатель составил 97,4%, то в возрасте старше 36 лет – он снизился до 38,9%. На выбор объема хирургического лечения, наряду с медицинскими показаниями, значительное влияние оказывал социальный фактор (желание пациентки сохранить репродуктивную, менструальную функцию): в 100% случаях у больных в возрасте до 35 лет и в 53,4% - старше 36 лет. Кроме того, размер миомы матки у женщин репродуктивного возраста не являлся основным показанием к оперативному вмешательству. Показания к хирургическому лечению различались в различных возрастных группах (р<0,001 между группами, критерий 2). У пациенток до 35 лет наиболее часто операция выполнялась в связи с наличием «симптомной» миомы матки (42,9%), у больных в возрасте 36-45 лет – по поводу сочетания миомы матки размерами 12 недель беременности и более с анемией или быстрым ростом опухоли (33,2%). Анализ результатов радикального хирургического лечения больных миомой матки. Анализ результатов радикального хирургического лечения 541 больной миомой матки с использованием лапароскопического доступа продемонстрировал, что размеры удаленной опухоли варьировали от нормальных до соответствующих 28 неделям беременности. У 435 женщин (80,4%) они не превышали 15 недель беременности, у 71 (13,1%) - колебались от 15 до 20 недель беременности, у 35 (6,5%) - превысили 20 недель беременности. У 300 пациенток (55,5%) были сохранены придатки матки. В 342 случаев (63,2%) производилась надвлагалищная ампутация матки (ЛНАМ), в 42 (7,8%) - лапароскопически-ассистированная влагалищная гистерэктомия (ЛАВГ), в 157 (29%) - экстирпация матки (ТЛГ). В 52,4% наблюдений объем операции был расширен за счет выполнения сопутствующих вмешательств по поводу патологии придатков матки, пролапса гениталий, спаечного процесса. У 102 (16,8%) больных отмечался спаечный процесс различной степени выраженности, обусловленный сопутствующими воспалительными процессами придатков матки и ранее перенесенными оперативными вмешательствами, что технически усложняло выполнение операции. 25 пациенток (4,6%) страдали ожирением III-IV ст, максимальный вес больной составил 132 кг (ИМТ - 46). 38 больным были выполнены радикальные операции на матке с использованием роботизированного комплекса «da Vinci S», из них в 34 случаях (89,5%) производилась экстирпация матки, в 4 (10,5%) – надвлагалищная ампутация. Размер опухоли колебался от 7 до 16 недель беременности. У 6 женщин (15,8%) отмечался спаечный процесс брюшной полости и малого таза. У 34 пациенток (89,5%) были сохранены придатки матки. Выбор между традиционным и эндоскопическим доступами во многом определялся размером опухоли, локализацией и величиной миоматозных узлов, степенью фиксированности опухоли в малом тазу, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологией, наличием родов в анамнезе, индексом массы тела пациентки. Объективным отражением технических сложностей выполнения хирургического вмешательства являются длительность оперативного пособия и интраоперационная кровопотеря. C целью выявления факторов, влияющих на данные показатели при лапароскопической гистерэктомии, был проведен сравнительный анализ 2 групп пациентов: исследуемую группу составили 35 больных с длительностью операции 2,3+0,1 часа и интраоперационной кровопотерей 194,3+21,8 мл, в контрольную группу вошло 76 пациенток с длительностью операции 1,3+0,1 часа (р<0,001 между группами, критерий Манна-Уитни) и интраоперационной кровопотерей 129,0+4,4 мл (р<0,001 между группами, критерий Манна-Уитни). Эти показатели в данном исследовании прямо коррелированны между собой (коэффициент корреляции 0,6 при р<0,001). Все основные этапы ЛГ (мобилизации верхней части связочного аппарата матки и маточных сосудов) выполнялись с использованием аппарата «LigaSure». Критериями исключения из исследования являлись: надвлагалищная ампутация матки (в виду наличия этапа морцелляции удаленного препарата, длительность которого зависит от размера миомы матки, плотности узлов); влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией (в виду сочетания доступов); сочетание ЛГ с другими операциями, в том числе выполняемыми влагалищным доступом; выраженный спаечный процесс органов брюшной полости и малого таза. После анализа по методу случай-контроль было выявлено, что данные группы различались по совокупности размеров миомы матки, диаметру миоматозных узлов, их количеству и расположению. В исследуемой группе средние размеры матки составили 15,0+1,0 недель беременности со средним квадратичным отклонением 4,7 недель. В контрольной группе этот показатель не превысил 9,7+0,4 недель беременности (р<0,001 между группами, критерий Манна-Уитни). Было установлено, что больные с миомой матки размерами более 10 недель беременности в сочетании с 2 и более миоматозными узлами диаметром 3 см и выше, локализованных в области перешейка матки, а также на передней и задней стенках относятся к группе риска по повышенному уровню технической сложности лапароскопической гистерэктомии. При анализе коррелятивных связей между вышеуказанными признаками выявлена статистически значимая устойчивая корреляция за исключением расположения узлов в дне матки (табл. 3). Сочетание данных признаков, диагностированное в процессе предоперационного обследования, следует учитывать при выборе доступа оперативного вмешательства. Таблица 3. Прогностические факторы длительности операции и объема интраоперационной кровопотери при ЛГ.
*р – достоверность различий статистически значима при р<0,05. Согласно нашим данным, наличие у больной миомы матки размерами, не превышающими 15-недельную беременность, является показанием для проведения лапароскопического вмешательства. При больших размерах опухоли, ее неправильной форме, ограниченной подвижности, наличии узлов с атипичной локализацией у пациенток с избыточной массой тела и низким ростом, выполнение ЛГ сопровождается ограничением пространства и затруднением манипуляций в брюшной полости, увеличением величины кровопотери и времени операции, сложностями при извлечении препарата, что ведет к повышению риска развития интра- и послеоперационных осложнений. В этом случае решение в пользу использования лапароскопического доступа должно основываться на его безопасности для пациентки и уровне мастерства хирурга. При выполнении радикальных робот-ассистрованных операций размер миомы матки также не должен превышать 15 недель беременности, так как при работе на органах малого таза порт камеры должен находиться на расстоянии не менее 10-20 см от органа-мишени, что обеспечивает адекватное манипулирование и восприятие операционного поля. Соответственно увеличение размеров опухоли должно сопровождаться равномерным смещением всех точек введения троакаров вверх (в сторону мечевидного отростка), что, по понятным причинам, ограничено. С учетом преимуществ робота «da Vinci S» (объемное трехмерное изображение с большой степенью увеличения, наличие инструментов с искусственными запястьями, имеющих семь степеней свободы и предоставляющих оператору естественную ловкость при большей амплитуде движений, чем у человеческой руки) его использование показано при наличии факторов, повышающих техническую сложность гистерэктомии, выявленных в данном исследовании. Основным и наиболее сложным этапом радикальной операции на матке является мобилизация маточных сосудов, которая сопряжена с риском развития трудно коррегируемых ятрогенных и геморрагических осложнений. На данном этапе необходимо выделить три ключевых момента: 1) использование маточного ретрактора; 2) выбор способа мобилизации маточных сосудов; 3) выполнение интрафасциальной методики ЛГ. Для оценки эффективности 6 способов мобилизации маточных сосудов при лапароскопической надвлагалищной ампутации матки у 169 больных был выполнен ретроспективный анализ временных затрат на мобилизацию сосудистого пучка, причин неадекватного гемостаза и факторов не него влияющих (табл. 4). Таблица 4. Показатели эффективности различных способов мобилизации маточных сосудов при ЛНАМ.
Эффективность гемостаза на данном этапе определялась размером опухоли, выбранным способом гемостаза, типом сосудистого пучка и степенью выделения его из окружающей клетчатки. Наиболее надежными методами (эффективность не менее 95%) являлись использование аппарата «LigaSure» и петлевой лигатуры, при этом размер миомы матки, тип сосудистого пучка и степень выделения маточной артерии из окружающих тканей не имеет принципиального значения. Эффективность биполярной коагуляции, лигирования, гармонического скальпеля варьировала от 65 до 85%. Их применение требует соблюдения ряда условий: размера опухоли до 10-12 недель беременности, прецизионного выделения сосудов, коагуляции сосудов на протяжении 2-3 см с поэтапным рассечением, при прошивании иглой захватывания в шов ткани шейки матки. Чем лучше скелетированы сосуды и освобождены от окружающей парацервикальной клетчатки, тем ниже риск кровотечения из a.uterina при ее мобилизации одним из указанных методов. Монополярный метод признан наименее надежным. Эффективность его составила 15,8%, при этом размер миомы не превышал 10-12 недель беременности, у 69% пациенток имел место магистральный тип сосудистого пучка, в 84,2% случаев отмечалось незначительное или умеренное кровотечение, потребовавшее в 31,2% наблюдений изменения способа гемостаза. Дифференцированный подход к выбору инструмента на этапе мобилизации маточных сосудов повышает безопасность радикальной операции на матке. Биполярные методы коагуляции нашли широкое применение в эндоскопической хирургии благодаря своей надежности, безопасности, доступности. С целью оценки преимуществ и недостатков различного вида биполярного инструментария были изучены некоторые показатели интраоперационного и раннего послеоперационного периода у 146 женщин, оперированных в объеме ЛГ. Все этапы операции в каждом конкретном случае выполнялись с использованием одного вида гемостаза. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от метода остановки кровотечения. 1-ую группу составили 101 больная, оперированные с использованием аппарата «LigaSure». Во 2-ую группу, где применялись биполярные щипцы, вошло 45 пациентов. Сравниваемые группы были сбалансированы между собой по основным признакам (размер миомы матки, количество и размер узлов), влияющим на выполнение хирургического вмешательства и течение послеоперационного периода (p>0,05 между группами, критерии Манна-Уитни и Фишера). Данное исследование продемонстрировало преимущества аппарата «LigaSure», в частности, статистически значимое снижение интраоперационной кровопотери в 1,3 раза (с 148,5+7,9 мл до 109,7+10,7 мл), длительности операции - в 1,5 раза (с 2,5+0,2 часа до 1,6+0,1часа). При анализе послеоперационного периода в обеих группах имелось по 1 осложнению, связанному с травмой органов мочевыделительной системы, что составило 1% и 2,2% в группах соответственно. В послеоперационном периоде у больных 1-й группы также было отмечено статистически значимое снижение длительности температурной реакции и продолжительности кровянистых выделений из влагалища, однако это не отразилось на длительности пребывания пациентов в стационаре. Применение аппарата «LigaSure» при выполнении радикальных оперативных вмешательств на матке является надежным и безопасным способом мобилизации сосудистых структур, облегчает и ускоряет их выполнение, способствует широкому освоению лапароскопического доступа. Предложенные приемы по совершенствованию техники ЛГ (использование маточного ретрактора, выбор рационального способа мобилизации маточных сосудов, применение аппарата «LigaSure», выполнение интрафасциальной методики) позволили улучшить результаты хирургического лечения больных миомой матки, снизить частоту абдоминальных осложнений за счет уменьшения количества ятрогенных повреждений органов мочевыделительной системы (с 1,8% до 0,4%) и геморрагических осложнений (с 3,6% до 0%) по сравнению с опытом первых 110 ЛГ, выполненных на базе ГУЗ РОКБ за период с 1995 по 1999 г. (табл. 5). Таблица № 5. Сравнительная оценка абдоминальных осложнений ЛГ, выполненных в разные временные периоды освоения метода.
При сравнительной оценке результатов ЛГ и РГ, внедрение в клиническую практику робот-ассистированной гистерэктомии не привело к развитию интраоперационных и послеоперационных осложнений, позволило на 40% снизить интраоперационную кровопотерю (с 158,0+17,5 мл до 115,9±5,8 мл), однако сопровождалось увеличением продолжительность операции по сравнению с лапароскопическим доступом. Кривая обучения РГ демонстрирует, что по мере накопления опыта длительность операции удалось сократить до 80-100 мин. Конверсии имели место при ЛГ в 2 наблюдениях (0,4%), при РГ - в 1 случае (2,6%). При ЛГ конверсионная лапаротомия выполнялась при удалении опухоли 20 и 28 недель беременности, в первом случае клиническая ситуация осложнялась наличием параметрального узла диаметром 10 см, во втором – спаечным процессом брюшной полости IV ст. На этапе выделения сосудистых пучков интраоперационная кровопотеря составила около 500-600 мл, что значительно ограничивало визуализацию операционного поля и затрудняло манипуляции в малом тазу, в связи с чем, было принято решение в интересах больной осуществить конверсионную лапаротомию. При выполнении РГ конверсионная лапароскопия была произведена также на этапе мобилизации маточных сосудов, что было обусловлено большим размером миомы матки (16 недель беременности) и недостаточным смещением точек введения портов. Осложнения отмечались только в группе больных, оперированных с использованием лапароскопического доступа. Частота осложнений при лапароскопической гистерэктомии в данном исследовании была минимальна и составила 1,5%, что сопоставимо или несколько ниже по сравнению с данными, представленными в литературе при использовании традиционного доступа. У 3 пациенток (0,6%) имели место интраоперационные осложнения. У 1 больной при ЛНАМ отмечалась перфорация фиксированной к передней брюшной стенке тонкой кишки при введении 1-го троакара в умбиликальной области. Осложнение было своевременно диагностировано и перфорационное отверстие ушито без изменения доступа оперативного вмешательства. В 2 случаях (0,4%) наблюдались ятрогенные повреждения дистальных отделов мочеточников. Одно из них, повлекшее формирование мочеточниково-влагалищного свища, потребовало повторного оперативного вмешательства в условиях урологической клиники с благоприятным исходом. В другом случае отмечалось краевое термическое повреждение дистального отдела мочеточника. Выздоровление наступило после стентирования мочеточника в течение 2 мес. Внеабдоминальные осложнения наблюдались в 5 случаях (0,9%). Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - наиболее тяжелое осложнение, приведшее в одном случае к летальному исходу, в другом – к переводу больной в специализированный стационар. В 2 случаях осложнения со стороны органов мочевой системы были обусловлены обострением хронического воспалительного процесса. Имело место одно раневое осложнение. Длительность температурной реакции в послеоперационном периоде при робот-ассистированной гистерэктомии была в 1,5 раза короче по сравнению со стандартной лапароскопией и составила 1,6+0,2 дня. У больных после ЛГ температурная реакция наблюдалась в течение 2,4+0,1 дня (р<0,001 между группами, критерий Манна-Уитни). Средняя длительность кровянистых выделений из влагалища после операции была 0,9+0,1 дня при РГ, что в 1,8 раза меньше, чем после ЛГ (1,6+0,1 дня) (р<0,001 между группами, критерий Манна-Уитни). Количество эритроцитов в периферической крови было статистически значимо выше на 1 сутки послеоперационного периода у больных в группе применения роботизированных технологий. Уровень эритроцитов в этой группе составил 4,4+0,1х1012/л. В группе ЛГ количество эритроцитов было 3,9+0,1х1012/л (р<0,001 между группами, критерий Манна-Уитни). Несмотря на различный уровень освоения сравниваемых методов, необходимо отметить, что использование роботизированных технологий обеспечивает более легкое течение послеоперационного периода при его равной продолжительности у данной категории больных (5,0+0,2 дней после РГ и 4,8+0,1 дней после ЛГ). Анкетирование в отдаленном послеоперационном периоде (через 1-2 года) проведено среди 179 пациенток, более 92% женщин оценивали результат лечения как хороший. По данным респондентов, длительность временной нетрудоспособности после ЛГ составила 0,88±0,58 месяцев, после РГ - 1,17±0,62 месяцев. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Использование различных хирургических доступов (лапаротомия, лапароскопия,... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
 |
Обоснование лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии,... Обоснование лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии, транспозиции яичников у больных раком шейки матки ib... |
|
Оптимизация диагностики и лечения больных хроническим гнойным средним отитом Современное состояние вопроса диагностики и лечения больных хроническим гнойным средним отитом (обзор литературы) |
|
Лекарственно-индуцированные поражения печени у больных туберкулезом... |
|
Оптимизация режимов лечения больных с бластным кризом хронического... Оптимизация режимов лечения больных с бластным кризом хронического миелолейкоза с учетом лекарственной чувствительности бластных... |
|
Протокол обследования и хирургического лечения больных со стенозирующими... ... |
|
Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311 "Об утверждении клинического... С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных... |
|
Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311 "Об утверждении клинического... С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных... |
|
Дипломная работа Современное состояние конъюнктивальной микрофлоры пациентов до и после хирургического лечения катаракты |
|
Тема. Организация хирургического кабинета (отделения) стоматологической поликлиники Цель. Изложить принципы организации хирургического кабинета (отделения) стоматологической поликлиники, ознакомить с оборудованием... |
|
Тема. Организация хирургического кабинета (отделения) стоматологической поликлиники Цель. Изложить принципы организации хирургического кабинета (отделения) стоматологической поликлиники, ознакомить с оборудованием... |
|
Приказ от 10 января 2013 г. N 2 О порядке предоставления сведений... Взн), в целях формирования регионального сегмента Федерального регистра больных семью высокозатратными нозологиями (далее по тексту... |
|
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины приобретение студентами теоретических знаний и практических навыков для раннего распознавания, лечения и профилактики... |
|
Инструкция по применению набора для определения гликогемоглобина... Диабета, для ретроспективной оценки декомпенсации больных сахарным диабетом за последние три месяца, оценки состояния больных сахарным... |
|
«Особенности хирургического этапа лечения рака молочной железы после... Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н. Петрова» Министерства здравоохранения... |
|
Сравнительная клинико-биохимическая оценка эффективности применения... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |